Traumatologie Maxillofaciale et plaies de la face
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TRAUMATOLOGIE MAXILLOFACIALE ET PLAIES DE LA FACE. 1 TRAUMATOLOGIE MAXILLOFACIALE 1.1. Examen clinique d’un traumatisé de la face. Important car : diagnostic, oriente les examens radiographiques, appel ou non du spécialiste. 1.1.1. Interrogatoire : - circonstances du traumatisme : accident de la voie publique, chute, rixe, accident de sport…, date et horaire, mécanisme du traumatisme, point d’impact, direction. Perte de connaissance à rechercher de façon systématique. Symptomatologie fonctionnelle : douleur spontanée ou à la mobilisation, gène pour serrer les dents, diplopie, hypoesthésie, limitation d’ouverture buccale. Antécédents du sujets, généraux et faciaux, traitement habituel, allergies. 1.1.2. Bilan général : Examen du rachis : tout traumatisé facial est un traumatisé du rachis. Examen neurologique : tout traumatisé facial est un traumatisé crânien. Examen général : abdominal, thoracique, membres… 1.1.3. Examen externe : - Inspection : écoulement (LCR, sang : otorragie, épistaxis, cavité buccale) ; plaies ; déformations des reliefs osseux de face, de profil et vue d’en haut et en arrière ; hématomes ; œdème ; motricité faciale. - Palpation de tous les reliefs osseux : recherche de douleur, de rupture de la continuité. - Manœuvres plus spécifiques : appui mentonnier (recherche d’une douleur des ATM), appui sur les angles mandibulaires(recherche d’une douleur symphysaire ou parasymphysaire). - Recherche de la sensibilité de tous les territoires (V). - Mobilité du globe oculaire dans toutes les directions, énophtalmie, exophtalmie. - Motricité faciale (VII). 1.1.4. Examen endocavitaire : - Inspection cavité buccale : hématomes, plaies, fractures dentaires, articulé dentaire, trismus. - Palpation : reliefs osseux, mobilité dentaire, mobilisation mandibulaire (mobilité d’un foyer) et maxillaire (recherche d’une fracture de Lefort). - Cinétique mandibulaire : ouverture buccale, diduction, propulsion. - Examen du nez, oreilles, orbite. A l’issue de l’examen clinique le diagnostic doit être réalisé, une observation doit être faite avec les dégâts dentaires (médico-légal ++). 1.2. Bilan radiographique. Demandé pour confirmer le diagnostic et évaluer les déplacements. Pas de radiographies dans tous les sens ! une incidence ↔ une localisation. Après bilan rachis. Il vaut mieux un bon examen clinique qu’un tas de clichés : si pas de bonnes conditions (appareils, manipulateur…), ne pas en faire. Crâne face et profil n’apportent rien ! - - Pour la mandibule : o Orthopantomogramme : si appareil disponible, si sujet peut tenir assis. o Défilés maxillaires droits, gauches, si orthopantomogramme impossible. Préciser ce que l’on veut voir : condyles, branches horizontales, angles. o Incidence face basse. o Pour la symphyse : incidence de Dautrey. Pour le cintre maxillo-malaire : - o Incidence de Waters o Incidence de Louisette (seulement à Lyon !) o Incidence de Blondeau o Incidence de Hirtz latéralisée Radiographie des os propres du nez. Face de profil (différent du crâne de profil). Autres : Paoli, Gosserez Scanner : si (suspicion) de fracture du plancher de l’orbite symptomatique, après avis spécialisé. En coupes fines, coupes axiales, coronales, sagittales avec reconstruction 3D. Pas en urgence. 1.3. Fracture de la mandibule Interrogatoire. Souvent rixe ou accident de sport. Faire préciser la sensibilité du nerf alvéolaire inférieur (observation). Fractures de la portion dentée : région symphysaire, branches horizontales, angle ; fractures de la portion non dentée : fractures condyliennes (sous condylienne haute et basse, fractures articulaires), branche montante et coroné. - Fractures symphysaire, parasymphysaire : Œdème, hématome, point douloureux exquis, manœuvres spécifiques, trismus, rupture alignement dentaire (écart, chevauchement ou angulation entre 2 dents), béance homolatérale à l’occlusion, recherche mobilité. - Fractures condyliennes : Trismus, latérodéviation à l’ouverture buccale et à la propulsion, diduction controlatérale impossible, contact molaire prématuré homolatéral, béance controlatérale. Si fracture bilatérale, béance antérieure, contact molaire bilatéral prématuré. - - Traitement : pour les fractures de la portion dentée et de la branche montante : rétablir un bon articulé dentaire. Réduction et contention de la fracture. Plaque d’ostéosynthèse, blocage maxillomandibulaire (BMM). Pour les fractures condyliennes : rééducation en diduction et propulsion, 5 minutes toutes les heures pendant, au moins, trois semaines. BMM éventuel pour guidage élastique si trouble de l’articulé dentaire. NB : chez l’enfant, risque de troubles de croissance, surtout pour les fractures condyliennes. 1.4. Luxation de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) Elle peut être uni ou bilatérale. Le patient se présente la bouche ouverte avec impossibilité de la refermer. Les condyles sont perceptibles en avant de la cavité glénoide. Après clichés radiographiques (pour éliminer une fracture), réduction par manœuvre externe (Nélaton) : Sujet assis sur une chaise, dos et tête contre un mur. Compresses sur les molaires du bas et appuyer doucement en bas et en arrière. Le patient doit être bien relâché, +/_ anxiolytiques ou myorelaxant avant, lui dire d’ouvrir la bouche. Quand bilatéral, souvent réduction d’un côté puis l’autre. Contention +++ (Nilexogrippe*) (œuf de Pâque). Pas d’ouverture buccale forcée, alimentation molle pendant 15 jours. Consultation avec un stomatologue pour bilan. 1.5. Fracture du malaire Douleur lors du traumatisme, puis minime. Ecchymose périorbitaire, aplatissement de la pommette, palpation margelle infraorbitaire et suture frontozygomatique (symétrique et comparative, vue d’en haut et en arrière), epistaxis homolatérale, limitation d’ouverture buccale, anesthésie du V2. Articulé dentaire normal. Fractures isolées du plancher de l’orbite (blow out) ou associées à une fracture du malaire. Hématome périorbitaire, anesthésie du V2, limitation de l’élévation du globe, diplopie dans le regard vers le haut. 1.6. Disjonctions crânio-faciales ou fractures de Lefort : Traumatisme violent, séparant la face de la base du crâne, risque de brèche ostéoméningée. - Fracture de Lefort I : Elle sépare le plateau palato-dentaire des maxillaires. Le trait de fracture passe au dessus des apex dentaires, coupant horizontalement les sinus, et le 1/3 inférieur des apophyses ptérygoides. Hématome palatin et vestibulaire, trouble de l’articulé dentaire discret, mobilité de l’arcade dentaire. - Fracture de Lefort II : Un trait de fracture passe à la partie moyenne des os propres du nez et de la branche montante du maxillaire, en arrière du canal lacrymal. Il passe dans le plancher de l’orbite obliquement jusqu’à la suture maxillo-zygomatique, qu’il suit jusqu’à l’apophyse pyramidale. Il s’incurve pour suivre la face postérieure du sinus et coupe l’apophyse ptérygoide à mi hauteur. Il revient à son point de départ en sectionnant obliquement la paroi interne des sinus. Douleurs diffuses, hématome en lunette, aplatissement facial par rétrusion, énophtalmie, epistaxis +/_ écoulement de LCR, œdème, points douloureux au niveau des traits de fracture, trouble sensibilité V2, recherche d’une diplopie, trouble de l’articulé dentaire : béance antérieure avec contact molaire prématuré bilatéral, inversion de l’articulé, mobilité de l’étage moyen par rapport au crâne et aux zygomatiques. - Fracture de Lefort III : Un trait part de la suture naso-frontale, traverse la paroi interne de l’orbite jusqu’à la fente sphéno-maxillaire, sous le canal optique, et coupe en arrière les ptérygoides en haut (1/3 supérieur). Un 2ème trait va de la fente sphéno-maxillaire à la suture fronto-zygomatique le long de la face externe de l’orbite. Un 3ème trait sectionne le prolongement zygomatique du temporal. Même tableau que pour le Lefort II. Différence aux points douloureux et mobilité de l’ensemble de la face par rapport au crâne (zygomatiques compris). 1.7. Fractures du tiers médian de la face C’est-à-dire les os propres du nez et leurs éléments de soutien : zone de jonction : fractures de complexe naso-ethmoido-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO). Traumatismes violents, TC souvent associé. Douleurs naso-frontales vives, épistaxis (rechercher LCR), diplopie (poulie du grand oblique), élargissement de la pyramide nasale, télécanthus, rétrusion du nez. 1.8. Traumatismes dentaires Fréquents, surtout chez l’enfant. Bloc incisif supérieur > inférieur. Contusion : dent douloureuse après un traumatisme. Surveillance clinique et radiologique par dentiste (traitement en fonction de la conservation de la vitalité pulpaire). Fracture dentaire : coronaire, radiculaire, alvéolaire (avec et sans exposition pulpaire). Subluxation dentaire : ingression (dent rentrée dans l’alvéole), égression (dent sortie en partie de l’alvéole), version linguale, palatine, juguale. Luxation dentaire : dent hors de l’alvéole Traitement d’une contusion, fracture, subluxation ou luxation sur une dent lactéale : Abstention thérapeutique en urgence, hygiène endobuccale, antibiothérapie (amoxycilline) et consultation dentaire rapidement. Traitement d’une contusion et fracture d’une dent permanente : Abstention thérapeutique en urgence, hygiène endobuccale, antibiothérapie (amoxycilline) et consultation dentaire rapidement. Traitement d’une subluxation d’une dent permanente : Réduction sous anesthésie locale, contention provisoire, hygiène endobuccale, antibiothérapie (amoxycilline) et consultation dentaire rapidement. Traitement d’une luxation d’une dent permanente : - si la dent a été conservée dans de mauvaises conditions (air, eau) : réimplantation différée par le dentiste. - Si la dent a été conservée dans de bonnes conditions (salive, lait, sérum) : réimplantation IMMEDIATE si le délai ne dépasse pas 4 heures, sinon, réimplantation différée. Dans tous les cas, hygiène endobuccale, antibiothérapie (amoxycilline) et consultation dentaire rapidement. 2 PLAIES DE LA FACE Spectaculaire. Laver !. Urgence vitale peu fréquente (sauf scalp). La suture primaire donne toujours un meilleur résultat qu’une reprise. Rechercher une lésion des organes nobles : nerf facial, nerf trijumeau, canal de Stenon, canal lacrymal. Pour la lèvre : jonction lèvre blanche-rouge, suture plan par plan. Pour le sourcil : pas de décalage, pas de rasage. Pour l’oreille : pas de suture des cartilages, suture cutanée uniquement. Antibiothérapie pour prévenir une chondrite. Principes : - être bien installé, bonne anesthésie (tronculaire), aspiration, aide, TEMPS. - Parage économe, lavage, suture (plan par plan). - Soins postopératoires : ablation des croûtes, vaseline, ablation des fils à J6, prévention solaire, antibiothérapie 48 h si sale (amoxicilline et acide clavulanique), glace, alimentation molle. - Morsures : suture après lavage abondant. - Pare-brise : ablation des corps étrangers. - Goudron : enlever les particules, brossage si besoin : risque de tatouages. Informations complémentaires sur le site internet : http://stomatonantes.free.fr
