pathologies du larynx et du pharynx.

MODULE SPECIALITES
Pathologies du larynx et du pharynx
Dr
Mercredi 8 Mars 2006
I) LES ANGINES
A) Définition
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Infection des amygdales (amygdalite)
fréquente, tous les âges (enfants et ados)
virale 60 à 80 %, bactériennes : streptocoque
B) Signes
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Douleur
dysphagie
fièvre
asthénie
C) Examen
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Inflammation diffuse des amygdales
D) Complications
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Général :
o glomérulonéphrite
o arthrite
o localisations cardiaques valvulaires
local :
o flegmon péri-amygdalien
o adénites, adénophlégmon
o récidive
E) Traitement
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En pleine discussion actuellement
antibiotique si certitude qu'elles soient bactériennes (prélèvements) ou si risques
particuliers pénicilline, Macrolides
traitement symptomatique :
o antalgiques
o réhydratation
o traitement local antiseptique
amygdalectomie :
o si + 4 épisodes d'angines par an depuis 2 ans
o si obstruction des voies aériennes supérieures
o si complications ou risques de complications :
 insuffisance rénale
 valvulopathies
 flegmon péri-amygdalien
technique :
o anesthésie générale
o attention aux suites opératoires (hémorragie...)
II) DYSPHONIE DE L’ADULTE
A) Définition
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Troubles de la voix parlée
B) Interrogatoire
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Ancienneté des troubles
facteur déclenchant
signes associés (dysphagie, dyspnée, douleur...)
Antécédents de chirurgie cervicale ou thoracique
antécédents d'intubation
profession
habitudes de vie : tabac, chant...
C) morphologie, physiologie
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Liée à une atteinte de la corde vocale :
o morphologie
o mobilité
anatomiquement : deux rubans blancs réunis en avant au niveau du cartilage
thyroïdien, mobile par les aryténoïdes et par le nerf laryngé inférieur récurrent (X)
caractères de la voix : fréquence fondamentale, timbre, intensité
D) Diagnostic
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Recherche des signes associés :
o dysphagie
o dyspnée
o douleur
o otalgie réflexe
o toux
o tuméfaction cervicale
E) Méthode d'examen : larynx, hypopharynx
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Inspection : son but est de visualiser les structures anatomiques concernées
laryngoscopie faite en consultation (grâce au miroir, au fibroscope)
endoscopie O.R.L. sous anesthésie générale ou laryngoscopie direct (endoscope
rigide) :
o indispensable pour le diagnostic des cancers
o moyen thérapeutique
F) Étiologie
1) Atteintes inflammatoires
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Laryngite aiguë :
o contexte d'infection des voies aériennes, toux
o aspect inflammatoire des cordes
o régression rapide
laryngite chronique :
o contexte du tabagisme
o laryngite rouge
o laryngite oedémateuse ou oedème de Reincke
o laryngite blanche avec dyskératose (cancer ?)
2) Troubles de la mobilité
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Paralysie récurrentielle uni ou bilatéral :
o atteinte le long du trajet d'une récurrent
 thyroïde, oesophage, médiastin
o atteintes du X : base du crâne au cou
o ankylose crico-aryténoïdienne post intubation, traumatisme
o neurologique :
 AVC du tronc, sep, Guillain Barré
 atteinte des nerfs
 névrites : toxiques au plomb, grippe, diphtérie
 dysphonie spasmodique
3) Tumeurs bénignes
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Chondrome
Schwannomes
4) Anomalies congénitales
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Infection :
o tuberculose
o syphilis
o papillomatose laryngée
lésions organiques secondaires à un trouble de la voix
o kystes sous muqueux
dysphonie sans anomalies morphologiques :
o dysphonie dysfonctionnelle
o terrain psychologique particulier
o bilan phonatique qui évalue le retentissement fonctionnel
5) Tumeurs malignes
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Le cancer de la corde vocale
toujours y penser, le cancer de cordes vocales a le meilleur pronostique
dysphonie précoce et isolée au début
G) Traitement
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III)
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Avant toute étiologique
suppression des facteurs de risque où facteurs favorisant
chirurgie endoscopique des lésions organiques bénignes
rééducation orthophonique si troubles fonctionnelle (nodules, polypes)
toutes dysphonies de plus de 2 semaines imposent un examen laryngoscopique indirect
toutes lésions organiques des cordes vocales = laryngoscopie direct + biopsie
examens complémentaires :
o stroboscopie laryngée
o scanner surtout utiliser au diagnostic et bilans d'extension des cancers du
larynx
o électromyographie laryngée
o analyse acoustique de la voix
o examen dans le cadre du bilan étiologique si trouble de la mobilité
LES CANCERS DES VOIES AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES (VADS)
Incidence annuelle pour 100 000 habitants : 37 en France
A) Signes cliniques
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Signe d'appel :
o dysphagie
o dysphonie
o dyspnée
o douleur, otalgie réflexe
o tuméfaction cervicale
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examen clinique :
o dentaire +++
o examen du cou (palpation)
o endoscopie
B) Examens paracliniques
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Imagerie :
o scanner et/ou I.R.M.
o échographie cervicale
anatomie pathologique :
o ponction à l'aiguille fine puis cytologie
o biopsie tumorale (jamais ganglionnaires)
biologie :
o bilan de base + nutritionnel
o pas de marqueurs tumoraux (sauf EBV)
bilan cardiaque, hépatique, pulmonaire si indiqué
C) Modalités thérapeutiques
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Chirurgie tumorale et/ou ganglionnaires
radiothérapie
chimiothérapie
1) Chirurgie
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Par voie naturelle (transorale, endoscopique, laser CO2, bistouri électrique)
par voie externe (isolée ou associée à un curage avec ou sans chirurgie réparatrice
avec ou sans appareillage prothétique)
rééducation post chirurgie :
o déglutition
o élocution
o phonation (voix oesophagienne, prothèses phonatoires, vibrateurs)
2) Radiothérapie
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Seule ou associée à la chimiothérapie
exclusive, préopératoires, postopératoire
3) Chimiothérapie
D) Décision thérapeutique
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Obligatoire
rassemblement des pièces du bilan
évaluation de l'état général, de l'état psychologique, des souhaits du patient
préparation bucco-dentaire et nutritionnelle
prise en compte des aspects médico-sociaux
elle doit être pluridisciplinaire
elle doit prendre en compte :
o référentiel de traitement validé
o études cliniques en cours
E) Surveillance
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Éventuelle récidive
séquelle des traitements
éventuel cancer ultérieur
surveillance clinique +/- imagerie médicale
les co-morbidités (État hépatique, cardio-vasculaire, pulmonaire, nutritionnel)
prévention des séquelles (hygiène bucco-dentaire)
les possibilités de réinsertion et de réhabilitation (orthophonique, kinésithérapie,
sevrage) ainsi que les problèmes sociaux.