Débi di t cardiaque Quand et Comment le mesurer ?
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Débi cardiaque Débit di Quand et Comment le mesurer ? D Olfa Dr Olf Hamzaoui H i et Dr D Kais K i Ben B Romdhane R dh Service de réanimation respiratoire CHU A. Mami . Ariana Devant un état de choc Quand mesurer le débit cardiaque? Comment mesurer le débit cardiaque? q Devant un état de choc Quand mesurer le débit cardiaque? Comment mesurer le débit cardiaque? q De routine? Non! 1-L’utilisation d’un monitorage systématique du débit cardiaque q n’ a pas p montré d’amélioration du ppronostic 2-La mauvaise utilisation et interprétation des données d’un d un monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire au pronostic des patients De routine? Non! 1-L’utilisation d’un monitorage systématique du débit cardiaque q n’ a pas p montré d’amélioration du ppronostic 2-La mauvaise utilisation et interprétation des données d’un d un monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire au pronostic des patients De routine? Non! 1-L’utilisation d’un monitorage systématique du débit cardiaque q n’ a pas p montré d’amélioration du ppronostic 2-La mauvaise utilisation et interprétation des données d’un d un monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire au pronostic des patients Elevation of Systemic Oxygen Delivery in the Treatment of Critically Ill Patients Michelle A. Hayes, Andrew C. Timmins, Ernest Yau, Mark Palazzo, Charles J. Aim of the study: We conducted a randomized trial to determine whether boosting oxygen delivery by infusing the inotropic agent dobutamine would improve the outcome in a diverse group of such patients. Volume 330: june 1994 Non! De routine? 1-L’utilisation d’un monitorage systématique du débit cardiaque n’ a pas montré d’amélioration du pronostic 2 La mauvaise utilisation et interprétation des données 2-La d’un monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire u e au pronostic p o os c des patients pa e s Mais 1-La bonne utilisation et interprétation des données au sein d’une équipe experte peut améliorer le pronostic Non! De routine? 1-L’utilisation d’un monitorage systématique du débit cardiaque n’ a pas montré d’amélioration du pronostic 2 La mauvaise utilisation et interprétation des données 2-La d’un monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire u e au pronostic p o os c des patients pa e s Mais 1-La bonne utilisation et interprétation des données au sein d’une équipe experte peut améliorer le pronostic 2-L’utilisation chez les patients réfractaires à une ressuscitation initiale peut améliorer le pronostic Méthode idéale de mesure du débit cardiaque • fiable • automatique • continue ti • affichage temps réel • sans étalonnage avec une autre méthode Hélas, la méthode idéale …. n’existe pas • non o « invasive v s ve » • facile à apprendre • facile f il à utiliser tili • non opérateur-dépendante • peu coûteuse Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) • Thermodilution transpulmonaire → CAP → moniteur PiCCO • Techniques de « pulse contour » → moniteur PiCCO → moniteur FloTrac/Vigileo • Méthodes Doppler → Doppler œsophagien → Echocardiographie Doppler conventionnelle Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) → CAP Thermodilution pulmonaire intermittente B l 10 mll Bolus OD thermistance dans l’AP Thermodilution pulmonaire intermittente C° C indicateur début de recirculation Début de recirculation Temps p Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) → CAP Thermodilution pulmonaire intermittente B l 10 mll Bolus filament thermique thermistance dans l’AP reconstruction d’une courbe de thermodilution Crit Care Med 1995;23:944-9 ; Pourcentage ou ce tage d’erreur d e eu = 2SD/moyenne S / oye e ≈ 20%, 0%, do doncc < 30% limite te sup d’acceptabilité d acceptab té Thermodilution Continue vs vs. Intermittente Avantages g • mesure « continue » • pas d’injection manuelle • meilleure précision et reproductibilité • moins affecté ppar l’IT Thermodilution Continue vs vs. Intermittente Avantages g Inconvénients • mesure « continue » • mesures moyennées • pas d’injection manuelle • moins fiable si haut débit • meilleure précision et reproductibilité • moins affectée par IT Thermodilution Continue vs vs. Intermittente Avantages g Inconvénients • mesure « continue » • mesures moyennées • pas d’injection manuelle • moins fiable si haut débit • meilleure précision et reproductibilité • délai de réponse allongé • moins affectée par IT Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) • Thermodilution transpulmonaire → moniteur PiCCO Thermodilution transpulmonaire Central venous catheter Thermodilution femoral arterial catheter Thermodilution transpulmonaire Accès veineux central Accès artériel fémoral injection de bolus froid détection température OD VD Volume total eau pulmonaire OG Temperature injection time VG Pourcentage d’erreur = 2SD/moyenne ≈ 16%, donc < 30% limite sup d’acceptabilité (L/min) COtherm mo TP (L/min)) COthermo TP - COthermo P + 2SD + 1.92 - 2SD - 0.56 (COthermo TP + COhermo P) / 2 COthermo P (L/min) Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) • Thermodilution transpulmonaire • Techniques de « pulse contour » → moniteur PiCCO → moniteur FloTrac/Vigileo Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) • Thermodilution transpulmonaire • Techniques de « pulse contour » → moniteur PiCCO → moniteur FloTrac/Vigileo Surface = Cal. Cal x Volume d d’éjection éjection Cal = Facteur de « calibration » obtenu par thermodilution transpulmonaire P (mmHg) t (s) PCCO = cal . HR Facteur de calibration Déterminée lors de la Calibration initiale . ∫ ((P(t)/SVR () systole S f Surface d de lla courbe b De la pression artérielle + C(p) (p) . dP/dt)) dt compliance La forme de la courbe De pression Crit Care Med 2002, 30:52-58 Percentage error = 2 SD/mean ≈ 28 % (< 30 % limite sup de l’acceptabilité) CO Opc new - C COtd COpc old - COtd Percentage error = 2 SD/mean ≈ 46 % (> 30 % limite sup de l’acceptabilité) (COpc old + COtd) / 2 PCCO = cal x FC x Surface (COpc new + COtd) / 2 PCCO = cal . FC . ∫ (P(t)/SVR + C(p) . dP/dt) dt Deux questions fréquemment posées 1) au bout de combien de temps, vaut-il mieux recalibrer ? 2) faut-il recalibrer en présence de variations du tonus vasculaire ? Deux questions fréquemment posées 1) au bout de combien de temps, vautvaut-il mieux recalibrer ? 2) faut-il recalibrer en présence de variations du tonus vasculaire ? totalité des mesures (n = 400) Percentage error = 2 SD/mean ≈ 35 % … > 30 % Nous recommandons donc de recalibrer le système si la dernière calibration remonte à plus d’une heure Deux questions fréquemment posées 1) au bout de combien de temps, vaut-il mieux recalibrer ? 2) faut faut--il recalibrer en présence de variations du tonus vasculaire ? n = 129 Percentage error ≈ 2 SD/mean = 36 % … > 30 % Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) • Thermodilution transpulmonaire • Techniques de « pulse contour » → moniteur PiCCO → moniteur FloTrac/Vigileo Technologie FloTrac/Vigileo • Monitorage continu DC à partir du signal de PA • Algorithme complexe K: Compliance/Résistance VES=K X Pulsatilité g les Déterminé initialement en intégrant données démographiques du patient Puis recalculé selon la forme de la courbe de PA (10mins/1min) Pulsatilité: les écarts types de la pression pulsée sur un intervalle de temps de 20s Technologie FloTrac/Vigileo • Monitorage continu DC à partir du signal de PA • Algorithme complexe q • Pas de calibration requise • Cathéter artériel radial possible DC Viigileo - DC thermoo L/miin Percentage error = 2 SD/mean ≈ 43 % ………… > 30 % limite sup de l’acceptabilité (DC Vigileo Vi il + DC thermo) th ) /2 L/min Percentage error = 2 SD/mean ≈ 25 % ………… < 30 % limite sup de ll’acceptabilité acceptabilité 2ème génération Technologie FloTrac/Vigileo • Monitorage continu DC à partir du signal de PA • Algorithme complexe q • Pas de calibration requise • Cathéter artériel radial possible • Validation encore nécessaire • Fiabilité dans choc septique hyperkinétique? Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) • Thermodilution transpulmonaire • Techniques de « pulse contour » → moniteur PiCCO → moniteur FloTrac/Vigileo • Méthodes Doppler → Doppler œsophagien Correlation between doppler aortic blood flow and thermodilution cardiac output JL Boulnois, T Pechoux Thermodillution CO O (L/min)) J Clin Monitor 2000; 16:127-140 n= 311 r= 0.89 0 89 D Doppler l aortic ti blood bl d fl flow (L/min) (L/ i ) Aortic blood flow Cardiac output : 0.73 Diameter Velocity Aortic blood flow ABF = Π D²/4 x V HemoSonic 100 Arrow™ Diameter from nomograms based on patient’s age, gender and body surface CardioQ Deltex™ Velocity Aortic blood flow ABF = Π D²/4 x V Noninvasive cardiac output monitoring by aortic blood flow determination: evaluation of the Sometec Dynemo Dynemo--3000 system. Cariou A, Monchi M, Joly LM, Bellenfant F, Claessens YE, Thebert D, Brunet F, Dhainaut JF Dopp ppler aorticc blood flow w (L/min) Crit Care Med 1998; 26:206626:2066-72 r = 0.8 08 Thermodilution cardiac output (L/min) Méthodes de mesure du DC disponibles • Thermodilution pulmonaire p • Intermittente (manuelle) • Continue (automatique) • Thermodilution transpulmonaire • Techniques de « pulse contour » → moniteur PiCCO → moniteur FloTrac/Vigileo • Méthodes Doppler → Doppler œsophagien → Echocardiographie Doppler conventionnelle DC = FC x surface aortique x ITV Π D²/4 ITV Le choix de la méthode de mesure du DC doit se fonder sur : • les caractéristiques de la mesure du DC pour chaque méthode Thermo Pulm i intermittente i Thermo Pulm continue i Thermo T Transpulm l P contour PiCCO P contour Vi il Vigileo Doppler œsophagien h i Echocardio fiable +++ +++ +++ ++ +/- + ++ automatique non +++ non +++ +++ +++ non continue non +++ non +++ +++ +++ non affichage ffi h tps réel é l +++ non +++ +++ +++ +++ +++ pas d’étalonnage +++ +++ +++ non +++ +++ +++ non « invasive » non non +/- +/- +/- ++ +++ facile à apprendre + +++ + +++ +++ ++ non facile à utiliser + +++ + +++ +++ + + p p non op-dépendante + +++ + +++ +++ +/- non peu coûteuse non non non non non non non Le choix de la méthode de mesure du DC doit se fonder sur : • les caractéristiques de la mesure du DC pour chaque méthode • la situation particulière du patient exigeant ou non le recueil d’informations supplémentaires pour sa prise en charge PAP PAPO, PAP, PAPO POD, POD SvO S O2 GEDV EVLW GEDV, EVLW, CFI CFI, ΔPP, PP SVV, SVV SvO2 SVV,, SvO2 FTc pts au bloc opératoire pts de Réa sepsis, SDRA, ... Le choix de la méthode de mesure du DC doit se fonder sur : fonction cardiaque (droite et gauche gauche, systolique et diastolique) complémentaire aux autres méthodes Merci de votre attention
