Stratégie de l`imagerie dans la prise en charge des polytraumatisés

POLYTRAUMATISE
STRATEGIE DE L’IMAGERIE DANS LA PRISE EN
CHARGE DES POLYTRAUMATISES
E. Peytel, B. Riou, Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU Pitié-Salpêtrière,
47 Boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France.
INTRODUCTION
La nécessité d’un bilan lésionnel complet et rapide rend souhaitable la prise en
charge des polytraumatisés dans des centres disposant d’un plateau technique complet
car celle-ci ne s’improvise pas et nécessite une équipe particulièrement rodée et entraînée. Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès chez des traumatisés
auraient pu être évités par une meilleure prise en charge [1, 2]. La stratégie de demande
des examens complémentaires d’imagerie est au centre de cette prise en charge. Ce
chapitre décrit cette stratégie telle qu’elle est pratiquée dans notre unité d’accueil des
polytraumatisés.
1. DEFINITION DE LA GRAVITE
A la phase initiale, un traumatisé grave est un patient dont l’une des lésions menace
le pronostic vital ou fonctionnel, ou dont le mécanisme ou la violence du traumatisme
laisse penser que de telles lésions existent. Il est donc très important d’inclure la notion
de mécanisme et de violence du traumatisme dans la notion de traumatisme grave, au
moins dans la phase initiale de l’évaluation. Les caractéristiques principales du traumatisé grave peuvent être résumées ainsi :
• la gravité des lésions ne s’additionnent pas mais se multiplient, par potentialisation
de leurs conséquences respectives ;
• la sous-estimation de la gravité est dangereuse ;
• l’oubli de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ;
• le temps perdu ne se rattrape pas ;
• les solutions thérapeutiques rendus nécessaires par certaines lésions peuvent être contradictoires rendant important les choix stratégiques.
2. IMPORTANCE DU BILAN LESIONNEL
Le médecin responsable recueille l’ensemble des informations obtenues par l’équipe préhospitalière. Pendant ce temps, la réanimation doit se poursuivre sans discontinuité.
C’est au moment de l’accueil qu’une décision importante doit parfois être prise : conduire directement le patient au bloc opératoire sans aucun bilan supplémentaire. Cette
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décision doit être prise lorsque l’état hémodynamique du patient est critique malgré la
réanimation préhospitalière et que la cause de la détresse circulatoire est évidente (plaie
par balle, plaie par arme blanche, amputation traumatique). C’est dire que pour un
traumatisme fermé, un bilan lésionnel et une réanimation sont pratiquement toujours
nécessaires.
3. BILAN INITIAL
Le bilan initial vise à déterminer si une intervention urgente (drainage thoracique,
laparotomie ou thoracotomie d’hémostase, embolisation d’un traumatisme du bassin)
est nécessaire [3]. Ce bilan est aussi destiné à vérifier les gestes effectués en préhospitalier dans des conditions difficiles (intubation sélective, vérification d’un drainage
thoracique). L’examen clinique évalue les détresses circulatoires, respiratoires, et neurologiques, et dresse un rapide bilan lésionnel qui complète celui effectué par l’équipe
préhospitalière. Très rapidement, trois examens essentiels doivent être obtenus : radiographie du thorax, radiographie du bassin, et échographie abdominale. Ces examens de
débrouillage sont effectués sans délai, sur le brancard, et sans mobiliser le traumatisé.
3.1. RADIOGRAPHIE DU THORAX ET DU BASSIN
La radiographie thoracique est souvent de qualité médiocre, mais elle ne vise à
répondre qu’à une seule question : y a-t-il un pneumothorax nécessitant un drainage
thoracique en urgence ? On lui adjoint un cliché du bassin, qui permet d’éliminer une
fracture du bassin. Ce cliché a deux fonctions :
• en l’absence de fracture du bassin, il autorise le sondage urinaire chez l’homme (risque d’aggravation des lésions de l’urètre),
• et surtout, devant un choc hémorragique ne trouvant pas d’explication abdominothoracique et une fracture grave du bassin, il permet d’envisager une artériographie
pour embolisation [4].
3.2. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
L’échographie abdominale est devenu l’examen de référence pour le diagnostic des
hémopéritoines et elle a progressivement remplacé la ponction-dialyse péritonéale [5].
L’échographie abdominale permet de rechercher un épanchement intrapéritonéal et de
quantifier grossièrement son importance. En urgence, la précision diagnostique de l’origine de cet hémopéritoine (splénique, hépatique, autres ?) est insuffisante, mais ce
diagnostic précis est effectué au cours de la laparotomie. Pour être efficace, cette échographie abdominale doit être immédiatement disponible 24 heures sur 24, être effectuée
par un médecin qualifié, et éventuellement répétée à brève échéance, devant une modification hémodynamique par exemple. C’est essentiellement sur le résultat de
l’échographie abdominale que la décision de laparotomie immédiate doit être prise.
Dans les centres qui ne disposent malheureusement pas d’échographie, la ponctiondialyse péritonéale reste indiquée. Nous avons pu montrer que ce bilan initial sommaire
était particulièrement pertinent dans la prise de décision urgente à l’accueil
(Tableau I) [3].
3.3. ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSŒSOPHAGIENNE (ETO)
De plus en plus, nous introduisons l’échographie cardiaque transœsophagienne (ETO)
dans ce bilan initial, en particulier pour les patients en choc sévère et pour les traumatismes graves du thorax, car l’ETO apporte des renseignements essentiels [6-8]. Elle
permet bien sûr de rechercher un épanchement péricardique (hémopéricarde) et d’évaluer son retentissement hémodynamique (tamponnade), mais aussi d’évaluer sans délai
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la volémie du traumatisé, de rechercher une contusion myocardique et une rupture éventuelle de l’isthme aortique.
Tableau I
Décisions urgentes prises et pertinence de ces décisions au cours du bilan lésionnel
initial de 175 polytraumatisés. Ce bilan a comporté une radiographie thoracique (décision de drainage thoracique et/ou thoracotomie d’hémostase), une radiographie du
bassin (décision d’embolisation) et une échographie abdominale (décision de laparotomie). D’après Peytel et al [3].
Dé cisions prises
Dé cisions pertinentes
Radiographie du thorax
35 (20 %)
35 (100 %)
Echographie abdominale
24 (14 %)
24 (100 %)
5 (3 %)
2 (40 %)
Radiographie du bassin
3 .4. TOMODENSITOMETRIE
A notre sens, la tomodensitométrie (TDM) ne fait pas partie de ce bilan initial. En
effet, il faut mettre en balance la relative rareté des urgences neurochirurgicales (2,5 %
des cas) par rapport à la fréquence des laparotomies et thoracotomies d’hémostase (21 %),
bien soulignée par l’étude de Thomason et al. [9].
4. BILAN SECONDAIRE
Une fois ce premier bilan effectué, qui permet de décider d’une intervention chirurgicale urgente, un bilan complémentaire est entrepris. La première partie de ce bilan est
clinique, comportant un examen soigneux, de la tête au pied, du traumatisé. C’est à ce
stade que des lésions minimes, au pronostic fonctionnel parfois redoutable, doivent
être diagnostiquées, ou au moins suspectées (lésions des mains et des pieds, organes
génitaux externes, lésions oculaires, rectales, articulations en particulier le genou, lésions cutanées cachées du dos ou du plancher pelvien, etc.). La deuxième partie de ce
bilan complémentaire comporte un bilan radiographique du rachis et une TDM, toujours nécessaires, et d’autres examens décidés en fonction de l’examen clinique et/ou
des premiers résultats du bilan lésionnel entrepris.
4.1. RADIOGRAPHIE DU SQUELETTE AXIAL
L’examen radiographique standard de tout le squelette axial comporte des clichés
du rachis cervical de face et de profil, un cliché de C1-C2 bouche ouverte, des clichés
du rachis lombaire et dorsal de face et de profil. Il est important de bien dégager les
vertèbres C6 et C7 sur le cliché de rachis cervical de profil ce qui impose généralement
une traction des membres supérieurs pendant la réalisation de ce cliché. Ce n’est qu’à
ce prix que toutes les fractures du rachis peuvent être diagnostiquées avant qu’elles ne
provoquent des lésions médullaires irréversibles [10]. Lors de ce bilan radiographique,
on refait une radiographie thoracique qu’il convient d’analyser soigneusement [11] et
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un cliché de bassin de bonne qualité, car les premiers clichés obtenus sur le brancard
sont généralement de qualité médiocre. D’autres clichés osseux sont demandés en fonction des orientations de l’examen clinique.
4.2. T DM
La TDM occupe une place essentielle dans ce bilan complémentaire : TDM cérébrale pour diagnostiquer les rares urgences neurochirurgicales (2,5 % des cas) et pour
préciser les lésions cérébrales très fréquentes chez ces polytraumatisés, TDM abdominale permettant de compléter les données de l’échographie sur les organes pleins, et de
diagnostiquer les hématomes rétropéritonéaux, TDM thoracique permettant un diagnostic
précis des pneumothorax (10 à 20 % des pneumothorax traumatiques sont méconnus à
la radiographie) [12], une évaluation des contusions pulmonaires et des hémothorax de
faible abondance, et une évaluation du médiastin ; TDM du rachis en cas de fractures
vertébrales. Bien entendu, ces TDM ont tout intérêt à être effectuées en un seul temps,
notamment lorsqu’une TDM cérébrale est pratiquée précocement.
Dans les centres disposant de la TDM avec acquisition spiralée rapide, la TDM a
pris une place majeure, devenant l’examen initial premier qui permet de diagnostiquer
les lésions cérébrales, thoraciques, abdominales, et pelviennes, et même de localiser les
saignements actifs. La séquence habituelle est alors une TDM cérébrale sans injection,
puis une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, complétée si besoin de coupes vertébrales (C6-C7, vertèbres fracturées), ce qui peut être
réalisé en 40 min environ [13]. Toutefois, il nous semble prudent de conserver les examens de débrouillage (radio de thorax, échographies) avant de déplacer un traumatisé
grave vers la salle de TDM [3]. Chez les patients qui présentent un traumatisme crânien
grave, une TDM crânienne est indiquée. Cette notion de gravité du traumatisme crânien reposait essentiellement sur un score de Glasgow inférieur à 8. Actuellement cette
notion doit être modifiée pour deux raisons : premièrement de nombreux traumatisés
sont maintenant sédatés dès la phase préhospitalière, et le score de Glasgow devient
inopérant; deuxièmement, des travaux récents ont clairement montré l’intérêt de la TDM
précoce chez des traumatisés crâniens dont le score de Glasgow est supérieur à 8 mais
pour lesquels le traumatisme crânien a été jugé violent [14].
4.3. PAR QUOI COMMENCER : RADIOGRAPHIE STANDARD OU TDM ?
Si le patient est hémodynamiquement stable, il est préférable de débuter par le bilan
osseux puis poursuivre avec la TDM qui permet alors des explorations additionnelles
sur les vertèbres fracturées. Si le patient est instable sur le plan hémodynamique ou
grave sur le plan neurologique, il convient de débuter par la TDM. Le risque est alors,
après un bilan radiologique montrant des fractures vertébrales ou ne permettant pas de
visualiser la charnière cervico-dorsale, d’être obligé de retourner en TDM pour un complément de bilan.
Certaines équipes ont proposé de réaliser, au cours de la TDM, des topogrammes de
face et de profil, afin d’éviter cette situation. En effet, dans 85 % des cas, le topogramme est jugé suffisant pour éliminer des lésions rachidiennes et il peut être complété par
des coupes TDM sur des vertèbres douteuses [15]. Cette attitude nécessite toutefois
une validation sur un grand nombre de patients avant de pouvoir la proposer largement.
4.4. AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
D’autres examens complémentaires peuvent être nécessaires. L’artériographie joue
un rôle important : aortographie pour le diagnostic des ruptures de l’isthme de l’aorte,
ou pour l’embolisation des traumatismes graves du bassin [4]. Devant un traumatisme
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thoracique, la fibroscopie bronchique doit être largement pratiquée, et devenir systématique lorsque le patient est intubé. Elle permet en effet de diagnostiquer l’inhalation
bronchique très fréquente en cas de perte de conscience, des hémorragies intrabronchiques en rapport avec une contusion pulmonaire, et les ruptures trachéo-bronchiques qui
peuvent se révéler tardivement.
De plus, la fibro-aspiration permet parfois de désobstruer une bronche (sécrétions,
caillots) et donc de prévenir une atélectasie. Hara et al. [16] ont ainsi montré que la
fibroscopie bronchique systématique avait permis un diagnostic utile chez 28 sur 53
(53 %) traumatisés. Plus tard, devant un SDRA, il sera difficile de faire la part respective de la contusion pulmonaire, de l’inhalation bronchique, de l’embolie graisseuse, et
des conséquences du choc chez un polytraumatisé, en l’absence de fibroscopie bronchique initiale.
Le bilan lésionnel complet et la chirurgie urgente qui s’en dégage doivent être terminés au plus tard dans les 24 heures qui suivent l’admission. Eventuellement, des
investigations complémentaires et des gestes chirurgicaux complémentaires peuvent
être différés, mais ceux-ci doivent être idéalement planifiés pendant ces 24 premières
heures.
5. TRANSPORT DU POLYTRAUMATISE
Chaque fois qu’un examen complémentaire s’avère nécessaire, il faut transporter ce
traumatisé. Ces transports comportent des risques non négligeables et il convient donc
de bien peser le rapport risque/bénéfice de l’examen envisagé, le moment où cet examen peut être effectué de façon optimale, et d’apprécier correctement l’état du traumatisé,
notamment ventilatoire et hémodynamique.
Ce transport nécessite la poursuite et la continuité des manœuvres de réanimation et
il impose donc le plus souvent l’accompagnement par une partie de l’équipe (médecin,
infirmière). Pendant toute la durée du transport et de réalisation de l’examen, le patient
est sous la responsabilité de cette équipe [17]. Avant le transport, l’équipe doit donc
préparer soigneusement le traumatisé : mise en place d’un ventilateur de transport avec
une autonomie d’oxygène suffisante et la possibilité d’une ventilation manuelle, mise
en place d’un monitorage de transport (pression artérielle sanglante, ECG, SpO2, ETCO2)
vérification des lignes veineuses et artérielles, provision de produits de remplissage et
de médicaments vasoconstricteurs, prévision de l’analgésie, de la sédation, et de l’immobi-lisation, mise en place de valve anti-retour en cas de drainage thoracique. Avant
de débuter le transport, il faut s’assurer qu’il n’y aura pas de retard à la réalisation de
l’examen (ascenseur prêt et immobilisé, salle de radiographie disponible, véhicule pour
le brancardage prêt, etc.).
Au retour du patient d’un examen ou du bloc opératoire, un nouveau bilan clinique
et biologique doit être effectué :
• le médecin vérifie la stabilité cardiovasculaire, ventilatoire, et neurologique,
• l’infirmière vérifie particulièrement les lignes veineuses et artérielles, les drains et
redons mis en place, les sondes trachéales, thermiques, et œsophagiennes, les pansements,
• une nouvelle radiographie thoracique est faite,
• et un nouveau bilan biologique est le plus souvent nécessaire.
6. ORGANISATION DE L’EQUIPE
Les conditions d’urgence parfois extrêmes et la multiplicité des intervenants autour
d’un traumatisé peuvent altérer considérablement la qualité et la rapidité de prise en
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charge de ces patients. Les équipes multidisciplinaires qui prennent en charge de tels
patients doivent impérativement réfléchir à l’organisation appropriée qu’il convient de
mettre en place pour optimiser cette prise en charge [18]. Les points suivants nous
semblent particulièrement importantes tout en sachant que des modifications majeures
peuvent être rendues nécessaires par les conditions locales.
La répartition des tâches doit être évidente pour l’ensemble de l’équipe (médecins,
infirmières, aides-soignants) avant l’arrivée du traumatisé. Un médecin (et un seul)
doit assurer le rôle de «leader» et prendre l’ensemble des décisions, coordonnant dans
le temps et l’espace les intervenants médicaux multiples (anesthésistes, chirurgiens de
diverses spécialités, radiologues). La spécialité du médecin responsable (anesthésisteréanimateur, chirurgien, médecin) est un élément finalement secondaire sous réserve
qu’il ait une formation suffisante en traumatologie et qu’il maîtrise les techniques de
réanimation. C’est ainsi qu’il s’agit plutôt d’un chirurgien aux Etats-Unis, d’un médecin réanimateur en Belgique, ou d’un anesthésiste-réanimateur en France. Toutefois, en
France, du fait des cursus actuels de formation de ces différentes spécialités, l’anesthésiste-réanimateur nous semble le plus apte pour ce rôle. De plus, l’anesthésisteréanimateur peut conduire la réanimation initiale et la réanimation per et postopératoire, et est souvent bien placé pour définir, en arbitre neutre, les priorités d’imagerie et
d’intervention entre plusieurs spécialités chirurgicales. Du fait de l’importance de la
réanimation dans la prise en charge des traumatismes fermés, les plus fréquents en
Europe (80 à 90 %), le choix de l’anesthésiste-réanimateur y est logique. Du fait de
l’importance de la chirurgie dans la prise en charge des traumatismes pénétrants, les
plus fréquents aux Etats-Unis (70 à 90 %), le choix du chirurgien y est logique.
L’accueil d’un traumatisé se fait habituellement dans des structures qui ont d’autres
tâches à accomplir (salle de réveil, urgences). Il est donc important que l’ensemble de
l’équipe ne se focalise pas sur ce traumatisé, mais qu’une partie au contraire s’occupe
des autres patients qui nécessitent soins et surveillance. Le rôle des aides-soignants et
agents hospitaliers ne doit pas être négligé car il peut s’avérer crucial (acheminement
d’examens urgents, récupération de radiographies ou de produits sanguins, brancardage, etc.).
CONCLUSION
La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une équipe multidisciplinaire
médicale (anesthésistes, chirurgiens, radiologues) et paramédicale, entraînée à cette
pratique, et un plateau technique important (bloc opératoire d’urgence disponible 24
heures sur 24, disciplines chirurgicales multiples en particulier neurochirurgie et chirurgie cardio-thoracique et vasculaire, radiologie vasculaire interventionnelle,
tomodensitométrie, centre de transfusion, laboratoires multidisciplinaires d’urgence).
Cette compétence ne peut être acquise que si un grand nombre de traumatisés est accueilli par ces équipes, ce qui souligne l’importance du regroupement des polytraumatisés
dans de tels centres bien équipés humainement et matériellement, et par conséquent
peu nombreux [19]. Ce regroupement n’a de sens qu’avec un renforcement des moyens
préhospitaliers permettant effectivement de diriger rapidement les polytraumatisés vers
de tels centres. La prise en charge d’un traumatisé ne s’improvise pas et doit être préparée à l’avance. De telles urgences mal prises en charge conduisent obligatoirement à
des décès et des handicaps indus.
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