Prise en charge des polytraumatisés Mortalité en France Définition
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Prise en charge des polytraumatisés Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Mortalité en France Maladies cardiovasculaires 313 Cancer 196 Traumatismes SIDA 60 5 Pour 100 000 habitants/an Définition classique Définition utile Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic vital Patient ayant subi un traumatisme violent susceptible d ’avoir des lésions menaçant le notion d’associations lésionnelles notion de potentialisation pronostic vital ou fonctionnel 1 Polytraumatisme Les cinq éléments pour apprécier la gravité d’un polytraumatisé Variables physiologiques REPARTITION DES DECES : Mécanismes 0 - 1 heure 1 - 24 heure > 24 heures 50 % 30 % 20 % Lésions anatomiques Réanimation Terrain 70% 75 Mortalité (%) Mortalité (%) 75 50 35% 27% 25 13% 62% 50 25% 25 13% 4% 0 0 3 4-8 9-12 13-14 15 <65 65-90 <90 PAS (mmHg) Score de Glasgow Riou et al., Anesthesiology 2001 Riou et al., Anesthesiology 2001 2 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES 76% Mortalité (%) 75 GCS < 13 50 27% ou PAS < 90 mmHg 25 5% 0 <80 80-90 >90 SpO2 (%) Groupe de Vittel, 2002 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE • Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule) • Chute > 6 m • Victime projeté ou écrasé • Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) • Blast ou SpO2 < 90 % Gravité extrême : GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable) 3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES • Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse • Volet thoracique • Brûlure sévère, inhalation de fumée associées • Fracas du bassin • Suspicion d’atteinte médullaire • Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus • Ischémie aiguë de membre 3 4ème étape - REANIMATION • Ventilation assistée 5ème étape - TERRAIN (à évaluer) • Age > 65 ans • Insuffisance cardiaque, coronarienne, • Remplissage >1000 ml de colloïdes • Insuffisance respiratoire • Catécholamines • Pantalon antichoc gonflé Examen initial • Grossesse (2ème et 3ème trimestre) • Trouble de la crase sanguine Priorité de la réanimation Hémodynamique Respiratoire Détresse ventilatoire Neurologique Détresse circulatoire Détresse neurologique Précis, rapide, examen de référence +++ 4 Principaux Mécanismes des détresses vitales CIRCULATOIRE Hypovolémie RESPIRATOIRE Obstruction des VAS Conditionnement et transport du patient NEUROLOGIQUE Détresse circulatoire Adiastolie Rupture trachéobronchique Détresse respiratoire Lésions cardiaques Atteinte parenchymateuse Lésions SNC Pneumo/hémothorax Lésions SNC Hôpital d’accueil Médecin du SAMU Atteinte pariétale Lésions SNC Régulateur du SAMU Golden Hour APPEL Service spécialisé : le plus adapté, pas le plus proche Plateau Technique Anesthésiste (ETO, fibroscopie) Chirurgie (Neuro, thorax, vasculaire) Radiologie (Echo, TDM, Angio, IRM) Radiologie interventionnelle Laboratoire Hématologie 5 Organisation de l’équipe Multidisciplinaire Trauma Décision à l ’arrivée spécialisée Salle de déchocage leader Distribution Circulation des tâches Bloc opératoire de l’information Délais d’action Les 15 premières minutes Premiers soins (15mn) Voies aériennes La première heure Voies veineuses Les 24 premières heures Pression artérielle invasive Bilan biologique 6 Pression artérielle invasive Alarme (+++) Continue Fiable Prélèvements biologiques Monitorage initial de la réanimation PAM % masse sanguine 30 La température Bilan biologique urgent Mortalité 100 (%) Hémoglobine (ou Ht) 75 Groupe - Rh 50 Hémostase (TP, Fibrinogène, Plaquettes) 25 0 < 32 32-33 33-34 >34 Temp. (°C) Jurkovich et al., J Trauma 1987 7 Relation entre l’hématocrite et l’état hémodynamique % patients en choc Bilan initial (1 h) 100 75 50 Radiographie du thorax 25 Radiographie du bassin Echographie abdominale (Echographie cardiaque) 0 < 20% 20-30% > 30% Hématocrite Carli et al., JEUR 1990 BILAN INITIAL: au lit du patient ! Radiographie du thorax Indication de drainage ? Indication de thoracotomie ? DECISIONS D ’URGENCE 8 RADIOGRAPHIE THORACIQUE Pneumo ? RADIOGRAPHIE THORACIQUE HEMO ? - Pneumothorax ? Radiographie du bassin RADIOGRAPHIE DE BASSIN Disjonction sacro-iliaque Traumatisme du bassin : angiographie ? Fracture du cotyle Possibilité de sondage urinaire Disjonction symphyse Fracture du cadre 9 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Echographie abdominale Hémopéritoine ? Indication de laparotomie Foie Rein HEMOPERITOINE ? Poursuite du bilan lésionnel Bilan osseux (rachis complet) Tomodensitométrie Radio thorax Drainage / Thoracotomie Echo. Abdo Laparotomie - crâne (± face) Rx bassin Angio / Embolisation - thorax - abdomen - pelvis Angiographie 10 Avant une intervention de longue durée Bilan Complet (< 24 heures) Le bilan lésionnel est-il suffisant ? L’évolution potentielle des lésions à-t-elle été prise en compte ? L’ensemble des lésions ont été identifiées L’ensemble des traitements chirurgicaux ont été effectués Exemples : - pression intra-crânienne - échographie abdominale - TDM thoracique Les explorations secondaires ont été planifiées Le passage en USI est possible Pneumothorax antérieur Intérêt de la TDM thoracique Contusion pulmonaire et hémothorax 11 Radiographie de thorax Décision : ETO et/ou TDM ? Rupture sous adventicielle sans hémomédiastin "actif" Rupture avec hémomédiastin "actif" Rupture isthmique 12 Rupture isthmique et angioscanner ETO Flap intimal mobile Rupture sous adventicielle isthmique Flap medial Hématome médiastinal modéré Pas de contusion myocardique FEVG normale Les lésions oubliées ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Lésions intra-abdominales non hémorragiques Extrémités (mains, pieds) Genou Yeux Organes génitaux externes Rectum Examen complet 13 Petits gestes importants Pièges du Polytraumatisme Pansement des plaies Prendre du retard Arrêt des hémorragies externes Sous-estimer ou méconnaître une lésion SAT-VAT Se contenter de l ’examen initial Négliger la surveillance Antibioprophylaxie Stratégie de prise en charge des polytraumatisés Plan pré-établi Possibilité de sortir de ce plan à tout Conclusion Prise en charge spécialisée Equipe multidisciplinaire Plateau technique Continuité des soins et de la surveillance moment Ré-évaluation de la situation Raisonnement risque/bénéfice 14 15
