Récidives cervicales ganglionnaire cervicale

Journée d’Endocrinologie
Alger, 17 Avril 2008
Cancer Thyroïdien Différentié
Traitement Chirurgical des Récidives
Pr. J.L.Peix
Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne
Centre Hospitalier Lyon-Sud
Récidives biologiques (Thyroglobuline)
Récidives radiologiques (echo cervicale,
scanner, pet scan)
Récidives cliniques
Récidives locales
lit de la thyroïdectomie
Récidives régionales
ganglions cervico-médiastinaux
Récidives à distance
poumon, os, etc…
Diagnostic:
Les étapes
1/ Thyroglobuline
2/ Scintigraphie I* corps entier
3/ Imagerie conventionnelle (echo, scanner)
4/ Pet scan
(intérêt + si les autres données de l’imagerie sont négatives)
SCINTIGRAPHIE IODE 131
• Détecte le tissu thyroidien fonctionnel résiduel
ou métastatique
• Peut être diagnostique et/ou thérapeutique
• Mais apparaît négative dans 1/3 des cas
IMAGERIE MORPHOLOGIQUE
US
TDM
IMAGERIE MORPHOLOGIQUE
US
• GGs cervicaux très fréquents
• Critères morphologiques insuffisants
• Cytoponction
• Dosage intra-ganglionnaire de la TG
IMAGERIE MORPHOLOGIQUE
TDM
• GGs cervicaux très fréquents
• Critères morphologiques insuffisants
• Cytoponction des lésions difficile
• Imagerie d’interprétation délicate
FINALEMENT…
• Scintigraphie I 131 positive dans 2/3 des cas uniquement
• Imagerie morphologique d’interprétation difficile
Intérêt de la TEP-TDM au 18 FDG ?
TEP : imagerie fonctionnelle dressant une cartographie
des zones de haute activité métabolique
Récidive KC Thy = hypermétabolisme = hypercaptation de 18 FDG
I 131
TDM
TEP
TEP-TDM
ADP métastatique
ADP métastatique
Métastase osseuse
Ganglion non métastatique
« Le choix des armes »
Chirurgie (bénéfice/risques)
abord cervical (greffe et ADP), thoracique, osseux
Iode radioactif (si fixant et poumon > os)
Irradiation externe (antalgique)
Chimiothérapie (variantes histo agressives)
Traitement freinateur
Récidives cervicales
Thyroïdienne
Volume
Atteinte trachéale , oesophagienne , nerveuse.
Signes compressifs locaux ?
Récidives cervicales
Thyroïdienne
Volume
Atteinte trachéale , oesophagienne , nerveuse.
Signes compressifs locaux ?
Si petit volume et fixation I*, Irathérapie
Récidives cervicales
Thyroïdienne
Volume
Atteinte trachéale , oesophagienne , nerveuse.
Signes compressifs locaux ?
Si volume important et/ou pas de fixation I*, Chirurgie
Récidives cervicales
ganglionnaire cervicale
Topographie: Central (risque nerveux +) ou
Latéral
Petit ganglion unique fixant : Irathérapie
Récidives cervicales
ganglionnaire cervicale
Topographie: Central (risque nerveux +) ou
Latéral
Ganglion supra cm. ou multiple ou non fixant :
Chirurgie
Récidives cervicales
ganglionnaire cervicale
Topographie: Central (risque nerveux +) ou Latéral
Ganglion supra cm. ou multiple ou non fixant :
Chirurgie
La reprise est facilitée par l’absence de dissection antérieure.
Toujours difficile au niveau central elle plus simple au niveau
latéral d’autant plus qu’il n’y a pas eu de curage incomplet ou
de picking
Récidives cervicales
ganglionnaire médiastinale
Récidive ou adénopathie oubliée lors du geste
cervical initial ?
Indications de sternotomie exceptionnelles
Ganglion volumineux, unique, non fixant : Chirurgie
Conclusions
La prise en charge chirurgicale des récidives de
cancers différenciés du corps thyroïde succède a une
évaluation clinique, biologique et d’imagerie.
Le geste de base est la réalisation d’un curage après
geste initial incomplet
Les réinterventions dans le lit de la thyroïdectomie
doivent être discutés compte tenu du risque évolutif et
de leur morbidité propre
Conclusions
L’exerese des métastases osseuses ou pulmonaires
sera discutée en fonction de leurs caractéristiques .
Un geste palliatif peut parfois être proposé.
Dans tous les cas l’indication opératoire sera discutée
en fonction de la possibilité ou non d’un traitement par
Irathérapie. L’association des 2 traitements est
fréquente, la réduction tumorale renforçant l’éfficacité
de l’iode radio actif administré secondairement
Conclusions
Chez les sujets à faible risque
(cancers différenciés du jeune), la survenue d’une
récidive en particulier ganglionnaire cervical ne
constitue pas un élément péjoratif en terme de survie
Chez les sujets à haut risque,
la survenue d’une récidive en particulier pulmonaire
ou osseuse est le reflet de l’agressivité de la maladie
et constitue un élément pronostic péjoratif à moyen
terme