LE SUPPORT VENTILATOIRE NON
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Historique LE SUPPORT VENTILATOIRE NONNON-INVASIF Premiè Première description par Barach, Barach, 1938 Usage ‘redé redécouvert’ couvert’ depuis ~15 ans pour traiter l’insuffisance respiratoire aiguë aiguë Plusieurs études physiologiques depuis 1990 Premiè Première étude contrôlé contrôlée en 1991 Pierre Aslanian, Aslanian, MD Intensiviste, Intensiviste, CHUM Nombreuses publications prospectives et randomisé randomisées dans diffé différentes situations Objectifs principaux de la VNI Effets physiologiques Offrir les avantages d’un support ventilatoire… ventilatoire… ) amé améliorer ) réduire les échanges gazeux le travail respiratoire Pattern ventilatoire Échanges gazeux en évitant les inconvé inconvénients de l’intubation ) infections nosocomiales local ) inconfort Travail musculaire respiratoire Sensation de dyspné dyspnée Performance cardiaque ) trauma Carrey et al, Chest 1990 Carrey et al, Chest 1990 Brochard et al, N Engl J Med 1990 Bersten et al, N Engl J Med 1991 Diaz et al, Am J Resp Crit Care Med 1997 Brochard et al, N Engl J Med 1990 Antonelli et al, N Engl J Med 1998 Diaz et al, Am J Resp Crit Care Med 1997 Lenique et al, Am J Respir Crit Care Med 1997 Appendini et al, Am J Respir Crit Care Med 1994 Bott et al, Lancet 1993 Lenique et al, Am J Respir Crit Care Med 1997 Application pratique de la VNI Positionner la tête du lit à 45 degré degrés ou plus Choisir le bon masque et le brancher au ventilateur Allumer le ventilateur et éteindre les alarmes Commencer avec PEEP 0 et AI 55-10 cmH2O Expliquer la technique et rassurer le patient Une SNG n’est pas habituellement nécessaire Appliquer le masque délicatement (proté protéger le visage au sites de pression) pression) ad confort et synchronie Attacher le masque avec les sangles (pas trop serré serré) Meduri, Clin Chest Med 1996 Application pratique de la VNI Augmenter PEEP graduellement ad 55-10 cmH2O Augmenter AI pour optimaliser VT Réglages Ventilatoires Mode ) Tous et FR sont potentiellement disponibles Éviter PPeak > 2525-30 cmH2O et tolé tolérer petites fuites Régler les alarmes et paramè paramètres d’apné apnée Classiquement S’assurer que le patient puisse signaler des difficulté difficultés ) PSV+PEEP Monitoriser la SaO2 ) CPAP et sevrer FiO2 < 60% si possible Pré Prévoir retrait intermittent du masque pour repos et hydratation/alimentation hydratation/alimentation (si (si jugé jugé approprié approprié) Assurer une surveillance adé adéquate pour défaillance hypercapnique ou PSV+PEEP pour défaillance hypoxé hypoxémique Aucune superiorité superiorité bien démontré montrée d’un mode ou d’un type de masque particulier Mehta & Hill, Am J Respir Crit Care Med 2001 Mehta & Hill, Am J Respir Crit Care Med 2001 ContreContre-indications principales Absolues ) Alté Altération importante de la conscience hémodynamique/é modynamique/électrique ) Risque élevé levé d’aspiration ou HDH active ) Incapacité Incapacité à dégager sécré crétions abondantes ) Trauma facial ) Instabilité Instabilité Relatives ) Angine instable/infarctus instable/infarctus agité agité/non/non-coopé coopératif ) Problè Problèmes techniques (fuites (fuites importantes, importantes, etc) ) Patient Carrey et al, Chest 1990 Bénéfice variable MPOC décompensé compensée OAP cardiogé cardiogénique PostPost-opé opératoire (até atélectasie, lectasie, résection pulm.) pulm.) IRA sur pathologie restrictive/neurorestrictive/neuro-musculaire PCP ALI chez patients immunosupprimé immunosupprimés Influence de la VNI sur la morbidité morbidité et la mortalité mortalité hospitaliè hospitalière vs... vs... Pneumonie communautaire sévère ARDS Post échec d’extubation Asthme Mehta & Hill, Am J Respir Crit Care Med 2001 Mortalité - toutes études Peter et al, Crit Care Med 2002 Peter et al, Crit Care Med 2002 Mortalité MPOC Peter et al, Crit Care Med 2002 Mortalité populations mixtes Risque d’intubation - toutes études Peter et al, Crit Care Med 2002 Peter et al, Crit Care Med 2002 Carlucci et al, Am J Resp Crit Care Med 2001 Carlucci et al, Am J Resp Crit Care Med 2001 VNI après extubation précoce (MPOC) Mehta & Hill, Am J Respir Crit Care Med 2001 Nava et al, Ann Intern Med 1998 Conclusions La VNI a des effets physiologiques bénéfiques bien démontré montrés. Constitue le traitement de choix dans certaines formes d’insuffisance respiratoire aiguë aiguë. Réduit le taux d’intubation, intubation, la duré durée de séjour et la mortalité mortalité hospitaliè hospitalière chez des patients sélectionné lectionnés avec une exacerbation aiguë aiguë de MPOC. Il faut mieux identifier les patients susceptibles d’en bénéficier et tenter d’amé améliorer l’interface patient/ventilateur patient/ventilateur.. Gladwin & Pierson, Intensive Care Med 1998
