Testsrapides lors d`infection respiratoire : une aide à la non

le point sur…
Tests rapides lors d’infection
respiratoire : une aide à la
non-prescription d’antibiotiques ?
En raison d’une surconsommation, nous sommes en passe d’ar­
river à la fin de l’ère des antibiotiques. Chacun d’entre nous
porte la responsabilité de limiter leur utilisation au strict néces­
saire. Les infections respiratoires représentent la première
cause de prescription d’antibiotiques. L’utilisation de quelques
tests simples disponibles au lit du patient, appelés aussi pointof-care tests (POCT), peut se révéler très utile dans ce contexte.
Le développement d’outils diagnostiques moléculaires sophis­
tiqués, sous forme de panels «multigermes», risque de révolutionner notre approche des infections respiratoires. L’essentiel
sera d’interpréter correctement les résultats, en tenant bien
compte de l’adage : «on traite un patient, pas un résultat de
laboratoire».
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 2137-41
S. Emonet
A. Cherkaoui
A. Riat
G. Greub
J. Schrenzel
Rapid tests during respiratory infection :
an aid to non-prescription of antibiotics ?
Due to overuse, we are about to reach the end
of the antibiotic era. Each of us is responsible
to limit their usage to a minimum. Respiratory
infections are the first cause of antibiotic pres­
criptions. The use of new simple tests availa­
ble at the bedside can be very useful in this
context. The development of sophisticated
molecular diagnostic tools, such as «multiorganism» panels, may revolutionize our approach to respiratory infections. The key will
be to interpret the results correctly, with due
consideration of the statement, «Treat patients,
not lab results».
0
introduction
Lorsqu’on effectue un examen complémentaire, on se demande
toujours si son utilisation, plus ou moins coûteuse, aura un impact sur la prise en charge du patient. Les tests rapides effectués «au lit du patient», appelés aussi point-of-care tests (POCT),
ont un sens uniquement si leur utilisation résulte en un impact immédiat sur la prise en charge. Ils sont particulièrement
développés dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires (troponine,
D-dimères) et infectieuses. Là, leur impact peut être contributif en termes d’isolement (virus respiratoire syncytial – VRS), d’hypothèses diagnostiques (VIH) ou
de traitement (malaria).1,2
Lorsque nous sommes confrontés à un patient fébrile, il nous faut répondre à
quatre questions :
1. quelle est la source de la fièvre ? Est-ce une infection ? De quel organe ?
2. Une antibiothérapie est-elle nécessaire ?
3. Suis-je confronté à un germe résistant ?
4. Une hospitalisation est-elle nécessaire ?
Une anamnèse et un examen clinique minutieux associés à un bon sens clini­
que permettent de répondre aux première et dernière questions dans la majorité
des cas, mais sont moins fiables lorsqu’il s’agit d’évaluer la nécessité d’une antibiothérapie.3 L’augmentation constante des résistances aux antibiotiques en
Suisse 4 et de manière globale5 est clairement liée à la surconsommation d’antibiotiques 6 et montre à quel point il est indispensable que l’on se pose systématiquement la deuxième question et régulièrement la troisième.
Depuis une dizaine d’années, l’offre de «tests rapides» à disposition des médecins a augmenté régulièrement. Ces POCT présentent de nombreux avantages,2
dont le principal est la disponibilité immédiate du résultat. Ceci permet un impact sur la prise en charge, tant globale (ambulatoire ou hospitalière) que thé­ra­
peuti­que (antibiothérapie). L’envers de la médaille est essentiellement leur coût,
et parfois leurs performances. Cet article va revoir les POCT actuellement disponibles pour la prise en charge des infections respiratoires, tant au niveau du cabi­
net médical (POCT simples) que du centre d’urgence d’un hôpital (POCT sophistiqués).
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infections des voies respiratoires
et antibiothérapie
Les infections des voies respiratoires sont la première
cause de prescription d’antibiotiques en ambulatoire,7 pou­
vant représenter de 27 à 75% de leur usage selon les pays.8
Il est donc essentiel, dans ce contexte, de pouvoir distinguer
entre une grippe, une bronchite virale, versus une broncho­
pneumonie (BPN) bactérienne nécessitant une antibiothérapie. La clinique reste l’outil principal pour faire cette distinction et décider d’un traitement. Toutefois, de nombreu­
ses études ont montré les limites d’une approche purement
clinique.9 L’utilisation de tests simples, comme la procalcitonine ou la CRP, améliore nettement notre pronostic, tant
quant à la nature bactérienne de l’infection qu’au besoin
d’hospitalisation.
Procalcitonine (PCT)
La procalcitonine est une pro-hormone clivée en calcitonine par nos cellules neuroendocrines. Sa production
aug­mente nettement en cas d’infection bactérienne respiratoire10,11 et est bloquée par la production d’interférongamma lors d’infections virales,12,13 ce qui la rend plus spé­
cifique que la CRP. Nos collègues bâlois ont montré que
l’utilisation de la procalcitonine dans un contexte ambulatoire permettait une diminution de 72% des prescriptions
d’antibiotiques pour une infection des voies respiratoires,
sans qu’il n’y ait de différence d’évolution des patients.14
Une analyse Cochrane publiée en 201213 conclut également
que l’utilisation de la PCT dans ce contexte permet une
­diminution de l’utilisation d’antibiotiques sans augmenter
les échecs de traitements.
Il est important de noter qu’en plus d’être le meilleur
marqueur d’une étiologie bactérienne aux infections respiratoires,11,15 la PCT est également plus apte à prédire la
nécessité d’une hospitalisation lors de BPN que le score
CURB-65.15 Toutefois, c’est la combinaison du CURB-65 et
de la PCT qui donne les meilleurs résultats prédictifs du
risque d’hospitalisation lors de pneumonie.
Cependant, toutes les études ont été effectuées avec
une mesure précise intralaboratoire de la PCT. Il n’y a pour
l’instant pas de POCT suffisamment fiable pour que la PCT
puisse être effectuée directement au cabinet médical.10 Il
faudra donc envoyer le sang (ou le patient) dans un laboratoire pour obtenir ce résultat, le tout avec un coût non
négligeable, ce qui explique l’utilisation encore faible de ce
marqueur en ambulatoire.
En médecine de premier recours, l’utilisation d’antibiotiques n’est pas recommandée en dessous de 0,25 mg.16
C-reactive protein (CRP)
La CRP, disponible en «POCT simple», est un peu moins
spécifique que la PCT pour le diagnostic de la pneumonie
bactérienne, mais probablement plus sensible. En tous cas,
c’est un meilleur prédicteur d’une infection bactérienne que
les symptômes et signes cliniques.17 De nombreuses études
ont montré l’utilité de la CRP en POCT pour diminuer la
a Petite cassette carrée que l’on utilise pour effectuer le diagnostic du streptoA par
exemple.
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prescription «superflue» d’antibiotiques dans les infections
respiratoires.18,19 La mise à disposition d’un POCT CRP se
révèle même être la mesure la plus efficace dans un lot de
mesures comprenant des cours sur la prescription rationnelle d’antibiotiques, des recommandations (guidelines) et
des feuillets informatifs pour les patients.20 Par ailleurs,
l’utilisation du POCT CRP se révèle coût-efficace. Dans une
étude hollandaise, l’utilisation du POCT CRP a permis une
diminution de la prescription d’antibiotiques de 68 à 39%
des cas, sans augmentation des coûts globaux de la consultation (37 euros au lieu de 36 euros par cas).21 L’utilisation
du POCT CRP est également appréciée par les patients22 et
facilement adoptée par les médecins généralistes23 qui peu­
vent ainsi confirmer leur impression clinique et convaincre
plus facilement leurs patients de renoncer à une antibiothérapie.
Les sociétés européennes d’infectiologie et de pneumo­
logie évoquent des valeurs seuils dans leurs recommandations : au-dessous de 20 mg/l et avec une évolution de plus
de 24 heures, une pneumonie est improbable, alors qu’audessus de 100 mg/l, une pneumonie est probable.24 Dans
l’étude de Jakobsen et coll., une CRP supérieure à 50 mg/l
se révèle être un fort incitatif à prescrire une antibiothérapie.7
POCT virus respiratoires
Une autre façon de limiter les antibiothérapies lors de
toux et d’état fébrile est d’identifier une cause virale à l’origine de la symptomatologie. Bien entendu, celle-ci peut se
surinfecter dans un deuxième temps, mais un résultat positif permet, lors d’état général conservé, d’adopter initialement une attitude expectative avec un traitement purement symptomatique. Par ailleurs, certains groupes de patients peuvent bénéficier d’un traitement antiviral spécifique.
Même si leur efficacité pour le traitement d’infections à Influenza est actuellement remise en cause,25 les inhibiteurs
de la neuraminidase restent recommandés pour la prophylaxie et le traitement d’Influenza chez les patients à haut
risque de complications. Il existe de nombreux «POCT sim­
ples» antigéniques pour l’identification d’Influenza ou de
VRS qui sont rapides et faciles d’emploi (savonnettes),a per­
mettant de poser le diagnostic en 15 minutes au cabinet
médical.
Pour la grippe, les sensibilités des POCT antigéniques
varient entre 40 et 60% si l’on tient compte des différents
types d’Influenza.26,27 Ces performances sont faibles et représentent avant tout une limitation lors de faibles charges
virales.27 Concernant le VRS, les tests antigéniques effectués
chez les enfants semblent un peu plus sensibles (60-80%),
surtout dans les premiers jours de l’infection.28,29 Un test
positif permet en général d’éviter une antibiothérapie initiale, mais pas d’exclure une infection bactérienne concomitante ou secondaire.
Les centres d’urgence peuvent également avoir accès à
des «POCT sophistiqués» ciblant de multiples virus respiratoires en même temps, soit antigéniques avec de meilleures sensibilités,30-32 soit basés sur la détection de l’ADN
viral, avec des performances comparables aux PCR faites
en laboratoire, mais à un coût plus important.33-36
La limitation principale des POCT «simples» (immunoRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 12 novembre 2014
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chromatographie, par exemple) pour les virus respiratoires
est leur sensibilité limitée, qui les rend utiles uniquement si
ces tests sont positifs. Celle des POCT «sophistiqués» (basés
sur une PCR miniaturisée, par exemple) est le prix et la nécessité de former le personnel paramédical à l’utilisation de
l’outil de diagnostic moléculaire délocalisé.
POCT «bactéries CAP»
En raison de l’augmentation de la résistance du pneumo­
coque aux macrolides, les nouvelles recommandations euro­
péennes de traitement des pneumonies acquises en communauté (CAP)24 ne proposent plus cette classe d’antibiotiques en première intention, sauf en cas d’allergie aux
pénicillines et de contexte épidémiologique local avec un
faible taux de résistance, ce qui n’est pas le cas en Suisse.
Les macrolides ne sont proposés qu’en adjonction éventuelle aux bêtalactames, surtout lors de pneumonies néces­
sitant une hospitalisation, pour couvrir les germes atypiques.
Ces derniers ne sont cependant pas si rares en ambulatoire,
le mycoplasme se positionnant en deuxième ou troisième
position selon le pays 37,38 et causant chaque année des
épidémies communautaires dans le courant de l’automne,
notamment chez les enfants d’âge scolaire et leurs proches.
Les critères cliniques ne permettent malheureusement pas
de prédire de manière adéquate l’étiologie (par exemple,
pneumocoque vs légionelle).16 L’identification rapide du
pathogène bactérien de la CAP permettrait de mieux cibler
le spectre antibiotique39,40 (par exemple, pénicilline pour
BPN à pneumocoque). Il en est de même avec la mise en
évidence d’un Mycoplasma pneumoniae ou d’une Legionella spp.
Antigène urinaire de S. pneumoniae
Ce «POCT simple» peut être effectué de manière très
rapide (15 min) sur un prélèvement d’urine. Ses performan­
ces sont cependant modérées,41 avec environ 70% de sensibilité et L 90% de spécificité chez l’adulte.42 De plus, la
sensibilité décroît lorsque la maladie est moins sévère et
est donc moindre dans un contexte ambulatoire.40 Chez l’en­
fant, en raison d’un fréquent portage pharyngé du germe,
la spécificité du test diminue à moins de 70%.43 Il faut donc
interpréter avec prudence un test positif en pédiatrie.
Antigène urinaire de L. pneumophila
Il existe également des POCT «simples» antigéniques
pour la détection de ce pathogène important en termes de
sévérité et nécessitant un traitement antibiotique particulier (macrolides ou quinolones). Ce test est particulièrement utile au vu de la fréquence de pneumonies avec toux
non productive rendant l’accès à un échantillon respiratoire
impossible sans bronchoscopie.40 Les performances de ces
tests sont globalement bonnes, avec une sensibilité d’environ 80% et une très bonne spécificité (99%),44 permettant
une antibiothérapie ciblée. A noter toutefois des différences
importantes de sensibilité selon le POCT utilisé et la moin­
dre sensibilité du test lors de fièvre de Pontiac (bronchite
due aux légionelles).45,46
Les POCT «simples» antigéniques urinaires lors de CAP
sont plus adaptés aux centres d’urgence pour des pneumo­
nies modérées à sévères nécessitant une hospitalisation,
qu’au cabinet du médecin de premier recours. Il n’y a mal-
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heureusement pas de POCT «simple» pour l’identification
de Mycoplasma pneumoniae, qui reste probablement sousdiagnostiqué dans les étiologies des CAP non hospitalisées.
Multiplex-PCR et «panels respiratoires»
L’évolution très rapide des techniques de PCR ces dernières années a permis l’apparition d’outils sophistiqués
capables de mener à bien toutes les étapes nécessaires
(extraction/amplification/détection) sans intervention humai­
ne, hormis la préparation initiale du prélèvement. Ce type
d’outils a pu être mis en place en POCT pour la détection
de l’agent de la tuberculose et de la résistance à la rifampicine avec d’excellents résultats.47 On voit déjà apparaître
des outils du même type capables de détecter jus­qu’à vingt
pathogènes respiratoires en une heure.48-51 Ces outils, développés par l’industrie avec une logique économique et
technique plutôt que «clinique», regroupent parfois des
agents étiologiques de syndromes cliniques totalement dif­
férents. Ces «panels respiratoires» sont si vastes que leur
utilité risque bien d’être limitée aux patients fortement immunosupprimés. En tout cas, vu leur prix, leur usage devra
être limité aux situations permettant d’obtenir un impact
clinique réel.52 De plus, la multiplication des tests risque de
complexifier leur interprétation, vu le risque accru et cumu­
latif de faux positifs.
conclusions
Quelques tests rapides simples permettent aux médecins de premiers recours de confirmer leur impression clinique quant à la nécessité d’une antibiothérapie ou d’une
hospitalisation. Dans les centres d’urgence, des tests plus
élaborés, mais toujours POCT, permettent d’affiner encore
la prise en charge de nos patients. Cette évolution est un
atout incontestable dans notre pratique et pour le bien de
nos patients.
Cependant, le développement rapide des technologies
de PCR avec l’apparition de «panels moléculaires» de diag­
nostic est à double tranchant. D’un côté, c’est une évolution
passionnante qui nous permettra peut-être de mieux comprendre la pathogenèse de certaines infections et co-infections,53 mais qui nous demandera également un apprentissage pour interpréter avec prudence les résultats. De l’autre,
l’évolution rapide des techniques de diagnostic moléculaire
(et radiologique), risque fort d’appauvrir notre métier. Lequel d’entre vous voudra encore pratiquer «l’art» de la médecine, lorsqu’un patient admis aux urgences aura passé par
le «superscanner» et le «panel moléculaire diag­nos­tique»
avant même que vous ayez pu faire sa connaissance ? Finalement, notre rôle se limiterait à simplement devoir interpréter des résultats d’examens complémentai­res, alors que
chacun sait que la probabilité clinique prétest est la clé
d’une interprétation correcte de résultats paraclini­ques : «on
traite des patients, pas des résultats de laboratoire» !
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
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Adresses
Implications pratiques
> Les infections respiratoires représentent la première cause
de prescription d’antibiotiques, qu’il est possible de limiter
par l’utilisation de POCT (point-of-care tests) simples
> La probabilité clinique prétest est la clé d’une interprétation
correcte de résultats paracliniques
Pr Jacques Schrenzel
Laboratoire de recherche génomique
Drs Stéphane Emonet
Service des maladies infectieuses (JS)
Département des spécialités de médecine
Drs Abdessalam Cherkaoui et Arnaud Riat
Laboratoire de bactériologie (JS, SE)
Département de médecine génétique et de laboratoire
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
Pr Gilbert Greub
Institut de microbiologie
Université de Lausanne et CHUV
1011 Lausanne
[email protected]
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* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 12 novembre 2014
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