Le système de santé belge et le rôle de l`INAMI
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Le système de santé belge et le rôle de l’INAMI Thomas Rousseau 14 novembre 2016 1. INTRODUCTION Les principales caractéristiques du système de soins de santé en Belgique Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient 2. L’ASSURANCE SOINS DE SANTÉ ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME Assurance maladie (soins de santé) • Assurance maladie obligatoire (solidarité et équité) 1. 2. Affiliation auprès d’une mutualité Payer des cotisations sociales (par l’employeur) 1. Presque toute la population est couverte: > 99% 2. Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et curatifs) 3. Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l’assurance obligatoire Les services médicaux • Un système de prestation essentiellement privé de soins – La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants – Une liberté diagnostique et thérapeutique – Rémunération par acte – Libre choix (de son médecin et accès direct à un spécialiste) – Mêmes règles de financement pour des institutions privées sans but lucratif (± 72%) et institutions publiques Les mutualités Mutualité • Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif – Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. 2. 3. 4. 5. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes Union Nationale des Mutualités Neutres Union Nationale des Mutualités Socialistes Union Nationale des Mutualités Libérales Union Nationale des Mutualités Libres – Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire • Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités • Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité • Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding • La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités Le fonctionnement quotidien du système (1) Assuré / Patient Médecin généraliste Honoraire : 20,92 € Attestation de délivrance Mutualité Remboursement (19,42 € ou 14,92 €) = Honoraire (20,92 €) – Quote-part personnelle du patient (1,5 € ou 6 €) Le fonctionnement quotidien du système (2) Hôpital Assuré / Patient Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie Facture le système du tiers-payant l’intervention de l’assurance Mutualité 3. L’INAMI L’INAMI: Qu’est-ce que c’est ? • Depuis 1963 • Une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales – une autonomie de gestion étendue – un contrat d’administration Déclaration de mission de l’INAMI • SOINS DE SANTE Nous veillons à ce que chaque assuré social, quelle que soit sa situation, ait effectivement accès aux soins de santé de qualité qui sont nécessaires (accessibilité) et obtienne un remboursement. Ces soins de santé doivent être efficaces et dispensés aux tarifs convenus (sécurité tarifaire). Sa place dans la sécurité sociale Sa place dans le système de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Office national de sécurité sociale INAMI Fonds INASTI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales Les instances publiques • Préparation et réalisation des politiques de santé publique SPF Santé Publique L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L’aide médicale urgente Ministère INAMI Institution publique de sécurité sociale • Gestion et contrôle de l’assurance maladie et invalidité Une institution publique fédérale de sécurité sociale avec une autonomie de gestion étendue et un contrat d’administration Ses taches et ses missions dans l’assurance soins de santé (1) • Elaborer les règles et les conditions pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments • Déterminer les tarifs de remboursement et les tickets modérateurs • Adapter la réglementation actuelle • Elaborer le budget et contrôler ses dépassements • Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation • Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins • Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes ou externes (ministre, assuré social, organismes assureurs, prestataires de soins, …) Ses taches et ses missions dans l’assurance soins de santé (2) • Gérer l’ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins , les conventionnements individuels des dispensateurs de soins , l'accréditation des médecins/dentistes, … • Veiller à ce que les mutualités appliquent la réglementation de façon correcte et uniforme • Gérer et contrôler les données sur la base desquelles les assurés sociaux obtiennent le droit aux prestations de santé • Déterminer quelles preuves les mutualités doivent utiliser pour accorder des droits aux assurés sociaux • … La structure administrative de l’INAMI ± 1 200 agents 4. LA CONCERTATION La concertation en assurance soins de santé • Les objets Les orientations de politique générale et l’objectif budgétaire global La réglementation générale Les prestations de soins – la nomenclature Les tarifs de remboursement et les honoraires La concertation en assurance soins de santé • Les acteurs Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants des employeurs Représentants du gouvernement Représentants des travailleurs/ indépendants La concertation en assurance soins de santé • Les organes Passage devant les organes de gestion générale Ministre des affaires sociales Comité de l’assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Concertation préparatoire Commissions de conventions et conseils d’agrément Conseils techniques Groupes de travail Honoraires, prix et remboursements • Les représentants des professionnels de la santé, des mutualités et des pouvoirs publics fixent les prix ou les honoraires par convention. • Les professionnels de la santé peuvent adhérer à cette convention. Ils s’engagent alors à respecter les honoraires ou les prix réglementaires. • Les professionnels de la santé individuels qui n’adhérent pas à la convention peuvent, en plus des honoraires/prix réglementaires, facturer des suppléments. Ces suppléments sortent du cadre de l’assurance soins de santé et sont totalement à charge du patient. 5. LA REGULATION ET LA GOUVERNANCE Régulation et gouvernance: pourquoi? • • • • Libre choix pour le patient Pratique médicale indépendante Rémunération par acte Pas d'échelonnement des soins • Des variations médicales • Des soins non nécessaires / surconsommation • Une fragmentation des services de santé Régulation et gouvernance (sur base de négociations) Régulation et gouvernance: pourquoi? Régulation et gouvernance: pourquoi? Les objectifs du système de soins de santé (belge) Augmenter l’accessibilité (financière) Durabilité financière Garantir la qualité des soins Régulation et gouvernance : comment? • Concertation et négociations (parfois imposées) – Budget, tarifs, nomenclature, économies, … • Un système de suivi-évaluation solide (système d'information) – Dépenses, consommation, les pratiques médicales des prestataires de soins, … • Evaluation, information et inspection • Améliorer le soutien scientifique de la politique de soins de santé – Conseil scientifique à l’INAMI – Centre fédéral d'expertise des soins de santé • Mesurer la performance du système de soins de santé • Accroître la responsabilité des principaux acteurs Régulation et gouvernance: exemples Accessibilité Durabilité financière Qualité • Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés • Le maximum à facturer • Le régime du tiers payant a été élargi • Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits •… • Diminution de la norme de croissance pour les dépenses de l’assurance soins de santé • Favoriser le recours aux médicaments les moins chers • L’introduction d’un système de prix de référence des médicaments •… • Accréditation des médecins • Feedback • Dossier médical global • Formations e-learning • Trajets de soins • Partage électronique de données de santé • Campagnes de sensibilisation • EBMPracticeNet •… Merci pour votre attention ! 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