L`assurance soins de santé en Belgique : une introduction
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L’assurance soins de santé en Belgique : une introduction Thomas Rousseau 12 juin 2014 Introduction L’assurance maladie obligatoire L’assurance soins de santé L’assurance indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption) L’assurance soins de santé en Belgique 1. UNE PROTECTION SOCIALE UNIVERSELLE 2. LE FINANCEMENT DE L’ASSURANCE DE SOINS DE SANTÉ 3. L’ORGANISATION DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTÉ ET L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE - INVALIDITÉ 4. LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE 6. RÉSUMÉ LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 1. Une protection sociale universelle Protection sociale universelle Qui bénéficie de la protection ? Que couvre la protection ? Dans quelle mesure la personne est-elle protégée ? Protection sociale universelle 1. Qui bénéficie de la protection ? • Presque toute la population est couverte: > 99% • Une assurance obligatoire: – Toutes les personnes qui travaillent sont obligées de payer des cotisations de sécurité sociale – Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité Protection sociale universelle 2. Que couvre la protection ? • Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et curatifs): – – – • • Repris dans une nomenclature (les visites et consultations des médecins, prestations techniques spéciales, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses, appareillages, …) Figurant sur la liste des médicaments admis Intervention pour séjour hospitalier ou pour traitement dans un établissement de soins Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, préstations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement, … Le développement du paquet de soins est un processus dynamique Protection sociale universelle 3. Dans quelle mesure la personne est-elle protégée ? • Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l’assurance obligatoire LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 2. Le financement de l’assurance soins de santé La sécurité sociale en Belgique • La sécurité sociale est un système public d’assurances sociales, principalement basé sur la qualité de travailleur [prestations contributives]. • 7 branches de la sécurité sociale – – – – – – – L’assurance maladie-invalidité ; Les pensions de retraite et de survie ; Le chômage ; L'assurance contre les accidents du travail ; L'assurance contre les maladies professionnelles ; Les prestations familiales ; Les vacances annuelles. • Des organismes parastataux sont compétents pour une ou plusieurs branches. – gérés paritairement par les partenaires sociaux (organisations des travailleurs et des employeurs) La sécurité sociale en Belgique Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement Qui récolte et gère l'argent? 2 organismes percepteurs l'Office national de sécurité sociale (ONSS) Travailleurs salariés et fonctionnaires l'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) Travailleurs indépendants Les travailleurs salariés Les travailleurs salariés Secteurs Office National de Sécurité Sociale Cotisation du travailleur (%) Cotisation patronale (%) Total (%) Soins de santé 3,55 3,80 7,35 Indemnités 1,15 2,35 3,50 Chômage 0,87 1,46 2,33 Pensions 7,50 8,86 16,36 Prestations familiales 0,00 7,00 7,00 Accidents du travail 0,00 0,30 0,30 Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00 TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84 Les travailleurs salariés Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif BUT: Subventions gouvernementales ↓ Cotisations de l'employeur ↓ Globalisation de tous les moyens financiers et gestion des moyens financiers entrants Office National de Sécurité Sociale INAMI Répartition des moyens financiers entre les secteurs suivant les besoins réels Financement de la sécurité sociale Ressources 2013 (000 €) % Les cotisations sociales Des subventions directes de l’État Le financement alternatif (partie de la TVA et des accises) Autres contributions Autres recettes Total 47.844.623 59% 12.592.365 15% 15.540.020 19% 982.467 1% 4.675.316 6% 81.634.791 100% Financement de l'assurance soins de santé Recettes 2013 000 en € Cotisations sociales + subventions directes de l’État + 27.067.227 financement alternatif 971.377 Cotisations de pensionnés (3,55%) 500.501 Assurances automobiles 169.797 Assurances incendies 267.611 Cotisations chiffre d'affaires firmes pharmaceutiques 125.379 Assurances hospitalisation 396,340 Conventions internationales 685.379 Autres recettes 29.787.271 TOTAL Les dépenses de l’assurance soins de santé Dépenses 2013 en Soins de santé (000 €) 27.901.537 remboursements soins de santé 566.538 conventions internationales 891.438 frais d'administration mutualités 105.890 frais d'administration INAMI autres dépenses 321.868 29.787.271 total dépenses Dépenses de santé Comparaison entre la Belgique et la Suisse Les dépenses de l’assurance soins de santé Calcul du budget Remboursements soins de santé Calcul du budget Budget T-1 X norme de croissance réelle T (%) X Inflation T (%) = Budget T La norme de croissance réelle Evolution de la norme de croissance réelle 1995 - 2000 1,50% 2001 - 2004 2,50% 2005 - 2011 4,50% 2012 - 2013 2,00% 2014 3,00% Initiatives et économies Inventaire des initiatives et des économies en Soins de santé Années 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Initiatives Economies Effet net Effet net cumulatif 121,770 -221,988 -100,218 -100,218 44,108 -399,761 -355,653 -455,871 270,836 -132,172 138,664 -317,207 156,846 -38,016 118,830 -198,377 415,356 0 415,356 216,979 191,842 -139,317 52,525 269,504 393,955 -201,825 192,130 461,634 109,883 -100,000 9,883 471,517 6,505 -494,857 -488,352 -16,835 696 -269,816 -269,120 -285,955 20,318 -286,948 -266,630 -552,585 Le financement des mutualités 70% sur les dépenses INAMI 30% sur une clé normative Mutualités (7) Assurés belges (± 11.000.000) LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 3. L’organisation de l’assurance soins de santé et l’Institut national d’assurance maladie - invalidité L’organisation de l’assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds INAMI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales L’organisation de l’assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds INAMI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Mutualité Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient • 2 obligations: 1. affiliation auprès d’une mutualité 2. payer des cotisations sociales (par l’employeur) • Le libre choix: – du prestataire de soins (+ droit à un deuxième avis) – de la mutualité Le fonctionnement quotidien du système Mutualité • Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif – Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. 2. 3. 4. 5. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes Union Nationale des Mutualités Neutres Union Nationale des Mutualités Socialistes Union Nationale des Mutualités Libérales Union Nationale des Mutualités Libres – Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire • Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités • Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité • Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding • La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités Le fonctionnement quotidien du système Dispensateur de soins • La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants – Les médecins généralistes : travaillent surtout dans le secteur privé. – Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé. • Une liberté diagnostique et thérapeutique • Rémunération des médecins et paramédicaux par acte • Pas d’instauration d’un système généralisé d’échelonnement de soins Le fonctionnement quotidien du système Hôpital • Institutions privées sans but lucratif (± 72%) • Institutions publiques – Les hôpitaux publics sont gérés par un organisme public (p.ex. CPAS ou Intercommunale). • Les mêmes règles de financement s’appliquent aux hôpitaux publics et privés • Pas de système de référence formelle entre les soins primaires et secondaires • Les listes d'attente sont dans les hôpitaux belges assez rares Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Mutualité Remboursement = Honoraire – Quote-part personnelle du patient Le fonctionnement quotidien du système Hôpital Assuré / Patient Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie Facture le système du tiers-payant l’intervention de l’assurance Mutualité L’organisation de l’assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds INAMI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales L’organisation de l’assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds INAMI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales Les instances publiques • Préparation et réalisation des politiques de santé publique SPF Santé Publique L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L’aide médicale urgente Ministère INAMI Institution publique de sécurité sociale • Gestion et contrôle de l’assurance maladie et invalidité Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de santé et des médicaments, et déterminer les tarifs Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l’assurance obligatoire Contrôler la bonne application des règles INAMI Attention! • INAMI = gère l’assurance • Mutualités = exécutent l’assurance INAMI Ses taches et ses missions • Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments • Déterminer les tarifs de remboursement. • Réalise au niveau national les estimations techniques en vue de fixer annuellement le budget prévisionnel (objectif budgétaire global) des remboursements des soins de santé. • Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation et leurs groupes de travail • Compiler et analyser les informations stratégiques et de gestion qui lui permettent de prendre en permanence la « température » de l’assurance maladie. INAMI • Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins • Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes (cellules stratégiques, ministre, …) ou externes (assuré social, organismes assureurs, …). • Adapter la réglementation actuelle (loi, arrêtés royaux et arrêtés ministériels, circulaires) • Gérer l’ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins , les conventionnements individuels des dispensateurs de soins , l'accréditation des médecins/dentistes, … • Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l'assurance obligatoire • … INAMI ± 1 400 agents LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 4. La concertation en assurance soins de santé La concertation en assurance soins de santé • Les acteurs Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants des employeurs Représentants du gouvernement Représentants des travailleurs/ indépendants La concertation en assurance soins de santé • Les objets Les orientations de politique générale et l’objectif budgétaire global La réglementation générale Les prestations de soins – la nomenclature Les tarifs de remboursement et les honoraires La concertation en assurance soins de santé • Les organes Passage devant les organes de gestion générale Ministre des affaires sociales Comité de l’assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Concertation préparatoire Commissions de conventions et conseils d’agrément Conseils techniques Groupes de travail La concertation en assurance soins de santé • Les conventions et accords • Négociations sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé. • Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs. Organismes Dispensateurs assureurs • Adhésion d'un minimum de prestataires de de soins soins (60%) pour qu’il y ait accord. • Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement. La concertation en assurance soins de santé • Les organes Passage devant les organes de gestion générale Ministre des affaires sociales Comité de l’assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Concertation préparatoire Commissions de conventions et conseils d’agrément Conseils techniques Groupes de travail La concertation en assurance soins de santé Le comité de l’assurance Président Les acteurs de terrain de l’assurance soins de santé Les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins 3 représentants des travailleurs salariés 21 représentants des organismes assureurs 3 représentants des employeurs 21 représentants des dispensateurs de soins 4 représentants du Gouvernement La concertation en assurance soins de santé Le conseil général Président Les instances qui subsidient l’assurance soins de santé obligatoire Les orientations de politique générale en matière de soins de santé 8 représentants des dispensateurs de soins 3 représentants du Gouvernement 5 représentants des organismes assureurs 5 représentants des employeurs et des travailleurs indépendants 5 représentants des travailleurs salariés La concertation en assurance soins de santé • Le rôle du Ministre des Affaires sociales La tutelle sur les organes de concertation • Peut refuser des décisions qui proviennent de la concertation Défendre en Conseil des Ministres Initier la concertation à l’intérieur de l’INAMI • Les projets qui proviennent de la concertation et avec lesquels il a marqué son d’accord • Peux demander qu’on lui fasse des propositions dans un cadre qu’il peut définir lui-même LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 5. Régulation et gouvernance Régulation et gouvernance: pourquoi? • • • • Libre choix pour le patient Pratique médicale indépendante Rémunération par acte Pas d'échelonnement des soins • Des variations médicales • Des soins non nécessaires/ surconsommation • Une fragmentation des services de santé Régulation et gouvernance (sur base de negotiations) Régulation et gouvernance: pourquoi? Autres raisons : – Les inégalité sociales en matière de santé restent importantes en Belgique – L'augmentation de modes de vie dangereux pour la santé – L'importance des maladies chroniques croissante – Une population vieillissante – Introduction continue de technologies innovantes – Des dépenses de santé en constante augmentation – Un grand nombre de prestataires de soins de santé – Importance limitée pour la prévention et la promotion de la santé Régulation et gouvernance: pourquoi? Les objectifs du système de soins de santé (belge) Durabilité financière EFFICIENCE Augmenter l’accessibilité (financière) Garantir la qualité des soins Régulation et gouvernance: exemples Accessibilité Durabilité financière Qualité • Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés • Le maximum à facturer • Le régime du tiers payant a été élargi • Un Plan cancer et un Plan malades chroniques • Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits • Des programmes spécifiques en faveur de groupes socialement vulnérables •… • La norme de croissance pour les dépenses de l’assurance soins de santé a été fixée à 3 % au lieu de 4,5 % à partir de 2014. • un nouveau système de rémunération des pharmaciens • l’introduction d’un système de prix de référence des médicaments et d’un budget fermé pour le secteur pharmaceutique •… • les trajets de soins pour malades chroniques • le soutien aux médecins généralistes sur le plan administratif et dans le cadre des services de garde • Dossier médical global géré par le médecin généraliste • une plateforme e-health pour permettre l’échange électronique de données entre dispensateurs de soins •… Plus d'efficience: amélioration de la qualité et en réduisant les coûts • Rémunération des médecins généralistes Par acte Par un forfait ANNEE En millions € En % En millions € En % 2000 650 97,4 17,2 2,6 2010 1032,8 79,9 259,9 20,1 Se concentrer sur le vrai débat Des dépenses réduites Croissance des alternatives privées Des dépenses élevées Extension et l'amélioration du système collectif • Accroître la sensibilisation aux coûts des acteurs • Améliorer l'accessibilité et l'efficacité • Récompenser la qualité • L'augmentation de la prévention • L'amélioration du système d'information LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 6. Résumé Résumé Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient Nous apprécions vos questions, suggestions, commentaires! [email protected]
