Troubles anxieux - Site de l`IFSI

Psychoses chroniques:
les schizophrénies
Dr A. HASSAЇNE
CHI Clermont de l’oise
Plan
Histoire
Épidémiologie
Clinique
Formes cliniques
Etiopathogénie
Diagnostic différentiel
Traitement
Histoire du Concept de schizophrénie : 1
• E. Kraepelin , fut le premier à établir entre 1896 et 1899 une entité pathologique
unique : la démence précoce
• Caractérisée par l’atteinte profonde de la vie affective et de la volonté;
• et une évolution progressive vers un affaiblissement de la personnalité d’aspect
déficit
décrit trois variations:
-hébéphrénie
-catatonie
-paranoïde
Histoire du Concept de scz : 2
• E. Bleuler ,attribue la dénomination définitive de « schizophrénie » ,pour
désigner en 1911 dans son traité « les démences précoces ou le groupe des
schizophrénies » :
• Évolution démentielle avec trouble de l ’association des idées ,de l’affectivité
,perte de contact avec le réel ,et le refuge dans une vie imaginaire
• Dissociation
• Déségrégation de la personnalité.
skhizein
Phren
séparé, fendre
esprit, pensée
• E. Bleuler :
spaltung
• Caractérisé par La dissociation ;cad la perte de cohésion ,(d’harmonie )et
d’unité entre les différentes composantes de la vie psychique ,ainsi qu’a
l’intérieur de chacune d’entre elles
( la pensée ,l’action et de l’affectivité )
Au niveau clinique :
discordance = inadéquation ,bizarrerie, ambivalence
Concept de schizophrénie
• CIM 10 : F 20- F29
schizophrénie ,troubles schizotypiques et troubles délirants
F 20.0:schizophrénie paranoïde
F 20.1:schizophrénie hébéphrénique
F 20.2: schizophrénie catatonique
F 20.5: schizophrénie résiduelle
• DSM IV :
schizophrénie et autres troubles psychotiques
Epidémiologie :
•
•
•
La sx existe depuis que l’homme existe et la description des symptômes est retrouvée
dans des anciens textes …
Rencontrée dans toutes les civilisations ,toutes races ,toutes cultures ;
Prévalence : 1 % ; / 600 000 personnes en France (3M +familles); 45.M dans le monde;
•
•
•
Touche l’adulte jeune (débute entre 15 et 35 ans)
+ précoce chez l’homme que chez la femme ;
Sex-ratio : 1
•
Le mot « sx » fait peur ,il évoque le fou ,le criminel ,la violence ,l’incapacité , la honte
,…catégorie qui stigmatise les gens
•
Au japon terme remplacé par « trouble de l’intégration neurocognitive et émotionnelle »
(2004)
(-trouble intégré- )
Étude clinique 1
Mode de début :
•
1- Aigu : le diagnostic est souvent rétrospectif
il faut + 6 mois d’évolution pour poser le diagnostic:
. BDA : aucun élément sémiologique ne permet d’établir sur le dgc de sx
au début de l’épisode délirant aigu;
.troubles thymiques atypiques : existence d’hallucination ,d’idée délirante ,de bizarrerie
, non congruent à l’humeur ,d’une froideur des affects avec détachement ,ou d’une
excitation sans réelle euphorie
.état confusionnel :
.trouble des conduites : surtout chez l’ados ,automutilations ,fugues ,actes médicolégaux
Étude clinique 2
Mode de début :
• 2 -Début insidieux : rupture avec le fonctionnement antérieur ,
la symptomatologie s’installe progressivement sur au - 6 mois.
-un fléchissement scolaire inexpliqué ,un engouement récent pour les phénomènes
paranormaux , thèmes philosophiques ,spirituels ..
-un retrait social ,une modification de l’affectivité ,une froideur du contact ou une
Indifférence;
-des troubles du comportement inhabituels ou bizarre (négligence corporelle ,fugue
,marginalisation ,modification du comportement alimentaire ,sexuel..)
-apparition de conduites addictives
-apparition de symptômes pseudo-névrotiques
-sentiment de dépersonnalisation (dysmorphophobie , angoisse de morcellement avec peur
de perte de l’intégrité corporelle ),ou de façon moins importante ,de déréalisation
(impression d’étrangeté et parfois d’hostilité du monde environnant)
Étude Clinique 3:
•
•
il faut souvent du temps avant de porter le dgc de sx .
Les symptômes peuvent être difficiles à déceler jusqu’à une phase avancée de la maladie,
d’autant plus que le mode d’apparition des symptômes peut varier d’un patient à un autre.
- Rechercher une altération significative du fonctionnement social et des occupations
L’analyse sémiologique s’organise autour de trois entités cliniques :
le syndrome dissociatif
,,
délirant
,,
autistique
Étude clinique 4
• Caractéristiques du trouble :
-A-dissociation: rupture des processus assurant la cohérence du psychisme;
1 - intellectuelle
2- affective
3- comportementale
---- il en résulte des pensées , des sentiments ou des actions :
- incohérentes
- contradictoires
-exprimées au même moment.
Étude Clinique 5
•
1-Dissociation intellectuelle :
-dans le cas de la sx non compliquée ,les opérations intellectuelles de base
:attention ,mémoire ,..ne sont pas déficitaires ,mais sont mal exploitées.
-
Troubles du cours de la pensée et du raisonnement logique :
-altération du débit idéique et des associations
-pensée abstraite ,vague ,flou ,(les idées semblent partir dans tous les sens)
-persévération
-rationalisme morbide (raisonnement pseudo logique )
-pensée magique :prendre une idée pour une réalité
-incapacité de répondre correctement à une question précise (réponse à coté)
Étude Clinique 6
• Trouble du langage :
-Mutisme ,conversation impossible ,ou entrecoupé d’impulsions verbales : injures ,blasphèmes
-Monologue :soliloquie
-Néologisme ,schizophasie ,
-Fading :ralentissement du débit verbal qui devient presque inaudible
-Barrage (quasi pathognomonique) : arrêt du discours sans raison apparente , le patient est
indifférent au trouble et reprend sur le même sujet (ou sur un autre sujet)
-Tachyphémie ,persévération verbale ;,,
-écritures ,,,dessins ,productions graphiques altérées,,,
Étude Clinique 7
• Diffluence :lorsque le discours zigzague entre des sujets sans connexion
apparente ( pensée tangentielle) , discours dissocié
• « je n’ai pas de nom, j’ai tous les ages,le fluide éternel qui coule dans mes
veines ;le l’or; je vois ce que vous pensez ,j’ai un troisième œil qui tourne
dans mon cerveau,, Je sais que vous voulez m’appauvrir ,comme les
totems qui hurlent ,mais vous ne m’aurez pas car je sais me liquéfier »
Étude Clinique 8:
• Le syndrome dissociatif est un syndrome exprimant une forme de désorganisation
psychique .
• Troubles dissociatifs transitoires:
• Dissociation anxieuse : se voit par exemple fréquemment après une catastrophe
naturelle, accident de voiture ,moins tragiquement cet état est voisin de celui de
l’amoureux qui au moment de déclarer sa flamme à l’élu(e) de son cœur ,se met à
dire n’importe quoi puis s’en va en courant,,
Étude Clinique 9
•
2-Dissociation affective : 2 niveaux d’atteinte affective :
- Altération des relations affectives :
- athymormie :indifférence et émoussement affectif (perte de l’élan vital)
- ambivalence affective
- rires immotivés
- Régression instinctivo affective :
-masturbation compulsive
-conduites perverses :zoophilie ,sadomasochisme ,..
-automutilation
-absence de vie sexuelle (froide)
Étude Clinique 10
• 3-Dissociation comportementale :
-bizarrerie du comportement :parasitisme mimique ,bizarrerie posturale ;
,..
-Echomimie ;écho praxie
actes absurdes
-hyper kinésie : impulsivité gestuelle ,stéréotypie ,gestes médico légaux
-apragmatisme :absence d’activité efficace ,pouvant aller jusqu’à la clinophilie
,la négligence corporelle ou le refus de s’alimenter
-syndrome catatonique :
-inertie motrice :tableau de stupeur
-négativisme psycho moteur : refus actif ,oppositionisme
-catalepsie: absence de mouvement spontané , maintien « cireux » des attitudes
imposées
Étude Clinique 11
-B-production délirante:
délire paranoïde
•
Pas de particularités spécifiques en ce qui concerne thèmes et mécanismes des
manifestations délirantes des schizophrénies;
•
Fréquent ,pas toujours manifeste ( sujet réticent à exprimer son délire)
Étude Clinique 12 :
production délirante
• Ancienneté : chronique ; > 6 mois
• Thèmes polymorphes ; syndrome d’influence (++), persécution ,mégalo ,mystiques
- dit paranoïde : bizarre ,flou ,incohérent,
• Habituellement syndrome d’automatisme mental : (intrusion dans la pensée)
la pensée est entravée ,volée ,contrariée ,répétée en écho ou parasitée par des
commentaires méprisants;
les actes sont commentés ou imposés par des ordres émanant de tiers connus ou
inconnus.
• hallucinations psychosensorielles :auditives verbales surtout ,mais aussi olfactives
,visuelles et fréquemment cénesthésiques ;sensation étrange de courant électrique
,de douleur ,d’attouchement …
-non systématisé : flou ,incohérent
-participation affective :angoisse majeure réactionnelle ,idées dépressives ,
-adhésion totale
Étude Clinique 13
délire paranoïde
• Ne pas confondre avec le délire paranoïaque :
- systématisé en réseau
-thème souvent unique : persécution
-mécanisme souvent unique : interprétation
-participation affective intense
-adhésion totale.
Étude Clinique 14:
• -C- Syndrome autistique :
Survient à un stade + ou – avancé de la maladie;
•
•
•
•
Repli sur soi ( évolution déficitaire)
Perte de contact vital avec la réalité
Indifférence au monde
Impénétrabilité ,,,,hermétisme , source d’isolement social,
Schizophrénie
•Dissociation :
-sphère intellectuelle
Activité délirante
-sphère affective
-sphère comportementale
Repli autistique
Schizophrénie
Symptômes( + ): « productifs »
-activité délirante(distorsion)
• Symptômes ( – ): »déficitaires »
{Dissociation affective
Repli autistique}
- Désorganisation : (intellectuelle)
-trouble de la pensée,idéation,langage
-bizarreries (comportementales)
-
Athymormie
Pauvreté du discours
Incapacité à éprouver des
émotions
retrait
Apathie ,perte d’énergie
Formes cliniques :
• Sx paranoïde: forme la plus fréquente
-Où prédomine le délire paranoïde
la dissociation est au 2eme plan
• Sx hébéphrénique ou désorganisée;
-syndrome dissociatif majeur ,éléments délirant pauvres ou pas productif
• Sx catatonique :
-prédomine le syndrome catatonique ,rare ,,,forte indication ECT
• Sx indifférenciée:
-forme type de la scz ,sans qu’un champs symptomatique prédomine sur l’autre.
Formes cliniques :
• Héboïdophrénie :
-caractérisée par l’importance des troubles du comportement type (impulsivité
,hétéro agressivité ..)
. Sx résiduelle : (simple)
-pauci symptomatique ,évolution naturelle du trouble, ou sous ttt
disparition des éléments délirants et persistance des symptômes (–)
.Trouble schizo-affectif ou schizophrénie dysthymique :
Eléments thymiques associés ,(maniaque ,dépressif ou mixte) ,parfois au 1er plan
de la symptomatologie
Étiopathogénie :
probablement multifactorielle
• Hypothèses biologiques :
-facteurs génétiques :famille ,mutation génétique.
-altération de la neurotransmission
- neurodéveloppementale
-neurocognitives
. Socio-démographique:
-statut familial, urbanicité, migration, stress maternel et stress en période
infantile
évolution :
• Très hétérogène
• Certains sujets présentent des exacerbations et des rémissions (50%),alors que
d’autres restent malades de façon chronique( 25% Forme déficitaire) ,
• Les facteurs reconnus comme étant de meilleur pronostic sont:
Le début tardif des troubles ,le sexe féminin ,une bonne adaptation sociale et
professionnelle pré morbide ,une durée brève du 1er épisode psychotique ,le
recours rapide au soins et une bonne observance thérapeutique
• Rôle de l’environnement socioculturel : solidarité du groupe familial ,tolérance
vis-à-vis de la maladie ,moindre exigence de rendement et d’efficacité *
évolution :pronostic
À noter :
• les Effets délétères connus de l’ institutionnalisation hypo stimulante et
sans projet d’avenir ;
• le rôle joué dans les rechutes par un milieu familial pathogène .
•
•
•
•
•
Des complications :
Etats dépressifs ,symptômes négatifs ;risque suicidaire important (10%)
Conduites addictives
Co morbidité somatique ;lié aux addictions ,iatrogénie ,effets métaboliques
Mauvaise qualité d’adaptation sociale ,handicap fonctionnel,
désocialisation
Dgc différentiel
-
Délire chronique
-
Troubles bipolaires
-
PHC
-
Psychopathie
-
Trouble de la personnalité.
-
Pharmaco-psychoses
-
TED
orientations thérapeutiques :
- moyens :( bio psychosocial )
les structures de soins ,les thérapeutiques biologiques ,psychologiques et prise
en charge social
1.L’hospitalisation est parfois nécessaire:
diagnostic positif ,mise en route d’un ttt ,risque suicidaire ,contrainte
,….réajustement d’un ttt médicamenteux ..
Mesure de protection judiciaire.
2.Réseau de soins : sectorisation
suivi médico psychologique sur le CMP ,HDJ,
médecin traitant ,infirmière ,ergothérapeute ,psychomotricien ,psychologue,
structures d’aide à l’insertion : CATTP ,ESAT ,UPSR
organismes sociaux ,médico sociaux ,
l’entourage familial ,,,les associations
Traitement :
•
1-Médicamenteux: débuté en milieu hospitalier ,le plus précocement possible
, prévoir examen somatique et bilan complémentaire complet
: recherche étiologique ,de pathologie somatique ,éliminer les ci aux
psychotropes.
a -en première intention : les antipsychotiques atypiques
bon profil de tolérance neurologique
ex: quetiapine (xeroquel),risperidone (risperdal ) ,aripiprazole (abilify)
,olanzapine (zyprexa)
surveillance clinique et biologique de la tolérance et de l’efficacité
-en cas de mauvaise observance : voie parentérale IM
( NAP ,APLP)
traitements adjuvent :anxiolytique ,hypnotique ,thym régulateur ,antidépresseur ,
Traitement :
b-ttt non pharmacologique:
Le recours à l’isolement
La contention
ECT
rTMS
2. Psychothérapie : complément du ttt médicamenteux
Psychothérapie de soutien
TCC , psychoéducation , réhabilitation psychosociale
Thérapie familiale
3. Mesures de resocialisation:
Pour faciliter la réinsertion sociale ,familiale et professionnelle
Intégration du patient dans le dispositif du secteur (rôle du CMP ,HDJ ,CATTP , CPC
,MTC, ART)
Aides financières : ALD , AAH
Insertion professionnelle :CDAPH ,ESAT ,..
Logement ,appartement relais ,foyer occupationnels,,,
Cas clinique :
Kévin C., 18 ans, inquiète ses parents qui l’amènent en consultation :
il triple sa seconde, lui qui était auparavant un élève brillant ; du reste depuis quelques
mois il va de moins en moins souvent au collège, préférant passer ses journées
reclus dans sa chambre, il semble ne plus s’intéresser à rien si ce n’est à sa
collection de kleenex usagés.
Il est dans l’ensemble passif et indifférent, avec parfois des accès de colère
inexplicables mais très violents. Il n’a pas d’autre antécédent extra-psychiatrique
que des crises convulsives hyperthermiques dans l’enfance.
A l’examen, le contact et le discours sont pauvres, Kévin exprime toutefois la
conviction qu’un de ses sinus est bouché par un nerf, lui-même irrité du fait de son
alimentation trop riche en acides gras Ω-3 : c’est cette théorie qu’il essaie de
vérifier en examinant minutieusement ses mouchoirs en papier.
Cas clinique :
1ère question : Quels sont les éléments sémiologiques présents dans cette
observation ?
Jeune homme de 18 ans ; fléchissement scolaire ; apragmatisme , apathie,
indifférence ; bizarreries (collections incongrues) ; isolement, retrait ; irritabilité
; affect inadapté , appauvrissement idéique, du contact et du discours ; éléments
délirants a priori intuitifs et/ou imaginatifs et/ou interprétatifs, de thème
hypocondriaque
; rationalisme morbide .
2ème question : Un diagnostic semble probable, lequel ? Quels sont les trois axes
sémiologiques essentiels au diagnostic à la phase d’état ?
Schizophrénie ( ), de type hébéphrénique ( ).
Rechercher à la phase d’état : syndrome dissociatif ( ), syndrome délirant ( ),
autisme ( )
[même notation si « symptômes positifs, symptômes négatifs, désorganisation »].
Cas clinique :
• 3ème question :
• Relevez les éléments pronostiques défavorables dans cette observation, et
indiquez quels sont ceux qu’il faudrait rechercher.
• Début précoce et insidieux ( ),
• absence de facteur déclenchant ( ),
• prédominance des signes négatifs (froideur, isolement, autisme) ( ),
• prise en charge tardive ( ) ;
• rechercher en outre ( ) antécédents familiaux ( ), isolement familial ( ),
niveau socioculturel défavorisé ( ) ;et ultérieurement ( ) évolution ( ),
réponse au traitement ( ), qualité de la relation thérapeutique ( ).
.Merci de votre attention .