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VERITE
DANS
LA SCIENCE,
MORALITE
S o m m a i r e - n ° 5 3 - Vo l X I I I
Avril 2006
EDITORIAL
SISYPHE S’EST NÉCESSAIREMENT MUSCLÉ !
MS. Ben Ammar
59
61
PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES
A. Eddlimi, T. Abouelhassan, A.R.El Adib, H.Oueldbaallal, S. Younouss, M.A. Samkaoui
64
LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS
M. Sodqi, L. Marih, H. Belabbes, A Chakib, K.Marhoum El Filali, N. El M’daghri, H. Himmich
67
FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANT
TRAUMATISÉ CRÂNIEN GRAVE
M.Trifa, Y. Diop, Z. Turki, C. Zeghal, M.J. Dakhlaoui, H. Douiri, S. Ben Khalifa
72
INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTE LABIALE
L.Bouattour, BE.Grab, M. Dhouib, M.Ayedi, S. Belhaj, K.Khemakhem, N.Kallel, H.Cheikhrouhou,
75
M. Abdelmoula, A.Karoui.
EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SUR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
Y.D. Tetchi, P.G. Ndjeundo, N. Boua, Y. Brouh, Y.F. N’guessan, Y. Yapobi.
79
CAS CLINIQUES
RUPTURE POST- INTUBATION DE LA MEMBRANEUSE TRACHÉALE. A PROPOS D’UN CAS
A. Zidane, F. Atoini, A. Arsalane, M.I. Hajouji, L. Belyamani, N.D. Kamili, E. Kabiri.
TOXICITÉ SYSTÉMIQUE DE LA POVIDONE IODÉE : À PROPOS D’UN CAS
M.Bouchnak, N. Ben Cheikh, S. Mahjoub, R. Ben Hmid, A. Skhiri, S. Zeghidi, H. Jaoua, K. Ben Fadhel, F. Zouari,
H. Maghrebi
PAPILLOMATOSE LARYNGÉE DE L’ENFANT : A PROPOS D’UN CAS
Y. Coulibaly, D. Doumbia, M. Sylla, D.M. Diango, M. Dembelé, A. Diallo
82
85
Rédactrice en chef
Salma Ghédira
A. Azzouzi
A. Balma
L. Barrou
Dh. Beltaïfa
F. Ben Salem
M.R. Boubezari
A. Dehdouh
B. Griene
O. Kaabachi
K. Kolsi
I. Labbene
M.S. Mebazaa
M. Trifa
Editeur
Publipresse : 27, Rue Abou El Foutouf Essoussi,
2042 Cité Ettahrir
Tél : 71 663 950 - Fax : 71 663 948
E-Mail : [email protected]
Abonnement :
BP 40 Carthage 2016 - Tunisie
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Mauritanie : SARUM
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Tunisie
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PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CAS ET REVUE
DE LA LITTÉRATURE
M.H. Mtaallah, T. Bouzid, M. Slimen, J. Ben Hassouna, F. Khomsi, R. Chargui, T. Ben Dhiab, M Hechiche,
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H. Boussen, K. Rahal.
CONFERENCE D'EXPERTS
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES ÉTATS SEPTIQUES GRAVES - SFAR 2004
C o m i t é
d e
r é d a c t i o n
virement CCP : 2965-35 21 Carthage - Tunisie
SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LA CHLORPROMAZINE. A PROPOS D’UN CAS.
H. Sbai, M. Harrandou, N. Madani, Y. Essatara, M. Khatouf, N.Kanjaa
91
MISES AU POINT
INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
A. Slama, S. Ghédira, M. Ben Menaa, M. Othmani, A. Daoud.
L’ART
Membres
ARTICLES
EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM
M. Bouchnak, M. Napon, L. Rebaï, M. Laamourou, Y. Kerchaoui, MR. Sallem, N. Madjitouloum, H. Maghrebi
INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CAS
H. Sbai, Y. Mouafak, A. Sedraoui, K. Gaamouch, M. Hadouri, M. I. Alaoui
DANS
102
: STAAR - www.staar.org.tn
Inscription à l’étranger hors UMA : 80 dollars US/an
Le Journal Maghrebin d’AnesthésieRéanimation et de Médecine d’Urgence
ISSN n° 0330-6690
Fondé en novembre 1993 à Tunis.
Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995
Fondateur et Ancien
Rédacteur en Chef
M. S. Ben Ammar
Directeur de
la publication
Abdelmajid Daoud
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 58
EDITORIA
L
L
SISYPHE S’EST NÉCESSAIREMENT MUSCLÉ !
es évolutions épidémiologiques de la population tunisienne ont imposé à nos facultés de médecine des révisions
périodiques des objectifs de formation des médecins. Zarzis en 1978, Sidi Dhrif 1 et 2 en 82- 83 et la réforme
entreprise en 1987 en sont l’illustration.
Les différentes actions entreprises depuis la création des facultés tunisiennes ont eu des adhérents et des opposants,
la réflexion de tous a été le reflet de la vitalité de notre corps. Tous, au-delà de nos divergences, sommes d’accord
sur l’absolue nécessité de réviser périodiquement les décisions prises et les programmes. La campagne électorale
de 2005 pour le décanat a illustré de façon parfois excessive, ce besoin de réviser certains choix désormais inadaptés à nos réalités. Il était d’ailleurs frappant de constater à quel point les revendications des collègues concordaient
avec les conclusions des rapports d’audits de notre faculté de médecine (1993, 1998, 2002, 2005) aussi bien
externes qu’internes.
Pour tous, la formation actuelle est à revoir. Les moyens mis à notre disposition ne sont plus adaptés aux objectifs et
il nous faut revoir nos modalités de formation en fonction des évolutions de la science, de la démographie médicale,
de l’économie de santé, bref adapter les modalités de la formation médicale aux standards internationaux en fonction
des spécificités tunisiennes.
Inconstablement les déviations sont là, le manque de pertinence du contenu de l’enseignement par rapport au profil de poste tel que défini est flagrant. A ce propos, combien d’enseignants sont informés du profil professionnel du
médecin qu’ils sont appelés à former? Ceux qui le sont, ont-ils suffisamment assimilé ce profil pour en déduire les
prolongements qu’il implique dans leurs enseignements ? L’inadéquation des structures et la lourdeur des textes
actuels plombent tous les efforts de réforme. Les relations de la faculté avec ses partenaires (hôpitaux, instances
ordinales, recherche…) sont mal définies et informelles. L’absence depuis plusieurs années de mécanismes de régulation et de suivi pédagogique est aussi incontestable. Trois exemples illustrent la situation actuelle.
1 – L’externat : comment interpréter la dévaluation ces dernières années du rôle de l’externe. Il est passé du
rôle de premier intervenant auprès du malade à celui d’un observateur (encombrant) sans que personne ne
réagisse? Sur 100 observations médicales aujourd’hui combien sont initiées par des externes ? La médecine
étant un métier avant tout, le meilleur étudiant en médecine du monde qui n’expérimente pas la démarche clinique par lui-même et qui ne reçoit pas une rétroaction constructive sur ses efforts par un clinicien chevronné, sera un médecin mal formé. L’externe doit apprendre à faire l’anamnèse du patient, son examen physique,
proposer un diagnostic principal et des diagnostics différentiels, proposer les investigations appropriées et des
suggestions de traitement, le tout doit être porté sur l’observation et validé par un résident puis un AHU et
enfin un senior. Basique! Incontournable, tout comme l’est l’apprentissage des techniques d’examen de base,
pourtant...Oui la formation intégrée a été un leurre qui en a berné plus d’un !
2- La gestion des programmes : Comment concevoir une faculté moderne sans un comité multidisciplinaire
des programmes? La contribution des spécialistes à l’enseignement est essentielle, nécessaire. Il fallait se prémunir, d'une contribution qui de par sa perspective «spécialiste» fait dévier la formation médicale de base de
sa mission première. Malheureusement nous en sommes là. Nous avons fait du programme de formation une
compilation d’enseignement de spécialités, sans fil directeur, ni vision globale. Actuellement les 1er et 2ème
cycles préparent les étudiants au mieux à être de bons spécialistes, s’ils réussissent au résidanat, au pire à être
des généralistes en difficultés. La conséquence de la mise en vielleuse de la structure supra-départementale
de supervision des programmes, relevant directement du conseil de faculté, indépendante des disciplines et
coiffant aussi bien le 1er que le 2ème cycle, a eu des répercussions dramatiques.
3- Les évaluations : Comment justifier l’absence d’un comité de docimologie au sein de notre prestigieuse institution, lorsque tous savent que les modalités d’évaluation sont les premières motivations des apprentissages des
étudiants? La réforme (résidanat inclus) a partiellement échoué car les modalités d’évaluation n’ont pas toujours
été adaptées aux compétences visées. Tous nos étudiants vous le diront d'une manière ou d'une autre, pour eux préparer un examen (surtout le résidanat), c’est se préparer à une vérification isolée d’un savoir de bas niveau taxonomique. Ils l’ont très bien intégré, il s’agit pour eux, purement et simplement d'un processus de sélection.
Il serait polémique et non constructif d’aller plus en avant dans l’inventaire ou sur les raisons qui ont débouché sur cette situation, disons le en un mot les querelles de pouvoir ou de spécialités ont trop souvent pris le
dessous sur les choix pédagogiques et nous avons manqué de vision. Ayant confiance dans l’avenir et mettons
nous au travail.
Aujourd’hui la conjoncture est favorable, nous vivons un changement en profondeur des mentalités et ce pour de
multiples raisons : l’élection de nouveaux conseils de facultés en mai 2005, a revitalisé la dynamique inter facultaire (autre structure longtemps mise en veilleuse). Les quatre institutions affichent une forte volonté d’action et
dans le même sens. Nos deux ministères de tutelle sont demandeurs de changement et pas uniquement en raison de
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 59
la mise en route de la réforme de l’assurance maladie. Enfin l’introduction de la troisième année d’internat, obligatoire, diplômante pour tous ceux qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas faire une spécialité, nous impose une
révision des missions de la faculté de médecine ou du moins celles du premier et deuxième cycle (Autre débat, le
troisième cycle doit-il encore relever dans les textes exclusivement du ministère de la santé, alors que les facultés
dans les textes ne relèvent que de l’enseignement supérieur?)
Sur le plan académique, il nous faut donc réorganiser les trois cycles. Un premier cycle de deux ans, un deuxième cycle
de trois ans et un troisième cycle obligatoire qui correspondra soit à l’actuel résidanat soit à une formation de médecine
générale. La formation spécifique des médecins généralistes ayant fait le choix volontaire ou non de ne pas suivre le résidanat, ne se fera plus par défaut, elle se fera suivant un programme de stage et de formation théorique diplômants.
La mission des deux premiers cycles de la faculté ne sera plus de former des médecins généralistes comme cela a
été préconisé depuis toujours. D’ailleurs, cet objectif était devenu caduque depuis longtemps puisque plus de 50%
(400 sur 800 inscrits chaque année) d’une promotion nationale d’inscrits accède au résidanat (et un spécialiste
n’est pas un super généraliste). La formation offerte à la faculté, au cours des cinq premières années, permettra à
l’étudiant, futur spécialiste inclus, d’acquérir à terme les compétences médicales de base, non différenciées qui
visent le développement des compétences génériques que tout futur médecin doit avoir acquis avant de faire une
spécialité ou un cursus de médecine générale.
La grande nouveauté sera l’enseignement de la médecine générale ou de famille durant un troisième cycle, qui
nous permettra de repenser les programmes des deux premiers cycles en déplaçant certains cours au troisième
cycle et de revaloriser ainsi les stages pratiques notamment l’externat. De bons stages, précoces et diversifiés sont
l’une des clés d’une formation médicale réussie, les nouveaux programmes doivent permettre aux étudiants de passer plus de temps (encadrés de préférence) dans les structures de soins.
Le résidanat, ce concours juste et idéal pour sélectionner (Mais sélectionne-t-il vraiment les meilleurs candidats
pour chacune des différentes spécialités?) a des effets collatéraux très nocifs sur la formation. Reconnaissons le,
ce concours a peu de pertinence pédagogique et il est fortement contreproductif puisqu’il monopolise toute l’attention des internes durant l’internat (seule période offerte au médecin généraliste tunisien d'apprendre les rudiments du métier de médecin, suite à l’absence réelle d’externat). L’investissement est disproportionné par rapport
aux bénéfices. La place et les modalités du résidanat seront revues dans le cadre de la refonte de la formation.
Un tel travail ne peut être fait en quelques semaines.
Déterminer les nouveaux besoins de la population tunisienne en termes de besoins de soins, redéfinir le profil de
poste du médecin tunisien spécialiste ou généraliste et fixer les missions des facultés de médecine tunisiennes,
seront trois étapes incontournables.
Le défi de la réussite de la réforme repose en partie sur le respect de cette méthodologie. Elle ne peut et ne doit se
faire que dans un climat serein de consensus. Cette démarche planifiée, dans ses moindres détails mobilisera beaucoup d'énergie et prendra du temps. La mise en place d’un comité de pilotage de la réforme est une condition sine
qua non à sa réussite.
« Rien n’est jamais vraiment inutile…puisque Sisyphe s’est nécessairement musclé »
[email protected]
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 60
EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM
ASSESSMENT OF THE LEARNING CURVE OF FASTRACH LARYNGEAL MASK
M. Bouchnak, M. Napon, L. Rebaï, M. Laamourou, Y. Kerchaoui, MR. Sallem, N. Madjitouloum, H. Maghrebi
Service d’Anesthésie–Réanimation, Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis.
Résumé
Objectif : Étudier l’apprentissage de la technique d’intubation par le ML-FastrachTM
Type d’étude : Etude clinique prospective.
Matériel et méthodes : Après une formation théorique et manipulation sur mannequin, l’apprentissage de l’intubation
par le ML-Fastrach TM a été étudié chez dix intervenants (six résidents et quatre techniciens supérieurs en anesthésie réanimation). Chaque intervenant devait réaliser au bloc opératoire, et sous anesthésie générale avec curarisation, dix
intubations par cette technique, chez dix patientes consécutives devant subir une chirurgie gynécologique, et ne présentant pas de signes prédictifs d’intubation difficile. Le taux de succès en fonction du nombre de tentatives, le temps mis pour
l’intubation ainsi que les causes d’échec ont été évalués. Le test de chi-2 a été utilisé pour la comparaison des pourcentages, et le test t de Student pour la comparaison des moyennes, un p<0,05 a été considéré comme significatif.
Résultats : Cent patientes ont été incluses dans cette étude. Le taux global de réussite de l’intubation était de 91%,
celui de la ventilation à travers le ML-Fastrach TM était de 99%. Un taux de succès de 100% a été atteint au bout
de la sixième tentative. Le temps moyen d’intubation était moindre chez les techniciens supérieurs que chez les
jeunes résidents (2,3 ±0,4 min versus 2,7±0,6 min) avec une différence statistiquement significative (p=0,002). Neuf
échecs ont été notés dont quatre étaient en rapport avec une durée de la procédure dépassant cinq minutes.
Conclusion : L’intubation à l’aveugle utilisant le ML-Fastrach TM est une technique facile à apprendre et à pratiquer, aussi bien par les médecins que par les techniciens supérieurs en anesthésie- réanimation.
Mots clès : Intubation trachéale - Masque laryngé - Voies aériennes supérieures
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 61
Abstract
Objective : To evaluate training for use of intubating laryngeal mask for intubation.
Type of study : Prospective clinical Study.
Material and methods : After a videotape learning and manikin training, clinical training for intubation by the intubating
laryngeal mask was studied in ten persons (six residents and four nurse anaesthetists). Each person had to do in the surgical
unit, and under general anaesthesia with muscle relaxation, ten intubations by this technique, in ten consecutive patients
undergoing gynaecological surgery. No patient showed clinical signs of difficult airway management. Success rate according
to the number of the attempts, duration of intubation and causes of failure were studied. Test of chi-2 was used for the comparison of percentage, and Test of Student for the comparison of averages. P < 0,05 was considered significant.
Results : One hundred patients were included in this study. The global success rate of intubation was 91%, and success rate of ventilation through the intubating laryngeal mask was 99 %. A rate of success of 100 % was noted since
the sixth attempt. Duration of intubation was lesser with nurse anaesthetists than with young residents (2.3 + 0.4 min
Vs 2.7 + 0.6 min) with a statistically significant difference (p=0,002). Nine cases of failure were noted, and in four
cases, duration of the procedure exceeded five minutes.
Conclusion : Blind intubation using the intubating laryngeal mask is an easy technique to learn. It can be practiced
by doctors as well as by nurse anaesthetists.
Key words : Laryngeal mask - Airway - Intratracheal intubation
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 61
INTRODUCTION
PATIENTES ET MÉTHODES
L’intubation trachéale utilisant le laryngoscope de
Macintosh est une pratique courante en anesthésie, en
réanimation, et en médecine d’urgence. Cependant, dans
certains cas, l’intubation peut s’avérer difficile même en
l’absence de signes prédictifs [1]. Dans ces situations, le
masque laryngé classique, très facile à poser et nécessitant
peu d’apprentissage, constitue une alternative incontournable qui permet souvent de préserver une ventilation efficace. Le ML- Fastrach TM, inventé par Brain en 1997, est
une variante du masque laryngé. Son avantage principal
est de permettre l’intubation trachéale à l’aveugle et pourrait donc occuper une place de choix dans les algorithmes
proposés en cas d’intubation difficile [2]. L’apprentissage
de cette technique d’intubation par les anesthésistes
(qu’ils soient médecins ou techniciens supérieurs) a été
peu évalué. Le but de cette étude était d’évaluer l’apprentissage de l’intubation par cette technique, en dehors du
cadre de l’intubation difficile prévisible, au sein d’un
échantillon d’anesthésistes maîtrisant l’intubation orotrachéale au bloc opératoire.
Après une formation théorique et la réalisation d’une
seule intubation par le ML- FastrachTM sur mannequin,
dix intervenants (six résidents et quatre techniciens supérieurs en Anesthésie- Réanimation) ont été retenus pour
participer à cette étude prospective. Chaque intervenant
devait réaliser dix intubations consécutives chez dix
patientes consentantes, proposées pour une chirurgie
gynécologique réglée. Les critères d’inclusion des
patientes étaient l’absence de signes prédictifs d’intubation difficile avec une classe de Mallampati I ou II, une
distance thyromentonnière supérieur à 6,5cm et une
ouverture de bouche supérieure à 3,5 cm. Les critères de
non inclusion étaient une chirurgie urgente, la présence
d’un estomac plein, les cancers oro pharyngés, une pathologie infectieuse de pharynx, et les antécédents d’irradiation cervicale ou d’intubation difficile. Nous n'avons pas
inclus également les patientes dont le poids est inférieur
à 45 Kg ou supérieur à 70 Kg. Nous avons utilisé pour
toutes les patientes un ML- FastrachTM numéro quatre
avec une sonde d’intubation spécifique numéro sept. La
Correspondance : Dr. Bouchnak Mourad
E-mail : [email protected]
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 61
EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM
manœuvre d’intubation a été réalisée après pré- oxygénation
adéquate et sous surveillance de la fréquence cardiaque de la
pression artérielle et de la saturation pulsée en oxygène. Une
anesthésie de la glotte par de la xylocaîne 5% en spray a été
réalisée 10 min avant l’induction anesthésique. Cette dernière
a été standardisée pour toutes les patientes : Propofol
(3mg/Kg), Fentanyl (3micg/Kg) et Atracurium (0,6mg/Kg).
Une laryngoscopie permettant de noter le grade de Cormack
et Lehane précédait la technique d’intubation par le MLFastrachTM. La durée de l’intubation a été définie comme
étant l’intervalle de temps entre la fin de la ventilation manuelle au masque facial et la vérification de la bonne position de la
sonde d’intubation après retrait du ML-FastrachTM. Le
réajustement de la position du ML-FastrachTM, par des légers
mouvements de « va et vient » et/ou de levier était permis.
L’échec de la procédure a été définie par : l’impossibilité de
ventiler à travers le ML-FastrachTM ou d’insérer la sonde
d’intubation, et ceci après une ou deux tentatives, une baisse
de la saturation pulsée en oxygène inférieure ou égale à 90%
au cours de la technique d’intubation, l’extubation accidentelle lors du retrait du ML-FastrachTM, ou un temps mis pour
l’intubation dépassant 5min. En cas d’échec, l’intubation était
réalisée sous laryngoscopie directe. Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart type, ou en pourcentage. Le test de
chi-2 et le test t de Student ont été utilisés pour la comparaison des moyennes et des pourcentages. Une valeur de p < 0,05
a été considérée comme significative.
M. BOUCHNAK
que chez les médecins résidents (2,7 ± 0,6 min) avec une
différence statistiquement significative (p=0,002).
L’apprentissage de la technique était évalué par le temps
moyen mis pour l’intubation au cours des différentes procédures (Fig. 1) et par le taux de réussite retrouvé selon
le numéro de la procédure (Fig. 2).
Tentative (n)
* : p < 0,05 (comparé à la première tentative)
Fig. 1. Evolution du temps moyen d’intubation en fonction du nombre de tentatives
RÉSULTATS
Cent patientes ont été incluses dans cette étude. L’âge
moyen était de 36 ± 10 ans. L’indice de masse corporelle
était de 27,7 ± 3,9. Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre les taux de réussite de la technique d’intubation par le ML-FastrachTM, qu’il s’agit
d’un Mallampati I ou II (Tableau I).
Tableau I : Succès et echec de la procédure d’intubation par
le ML-FastrachTM selon les critères cliniques d’intubation.
Succès
Echec
p
55
36
75
16
6
3
7
2
1
Mallampati I
Mallampati II
Cormack I ou II
Cormack III ou IV
0,66
De même, ce taux de succès ne semble pas être influencé
par le grade de Cormack et Lehane. Le taux global de
réussite de la ventilation était de 99%, celui de l’intubation
par le ML-FastrachTM était de 91%. Neuf échecs ont été
enregistrés. Dans quatre cas, il s’agissait d’une durée
dépassant cinq minutes, alors que l’extubation au retrait du
masque a été notée dans deux cas. Les autres causes
d’échec étaient une impossibilité de faire passer la sonde
d’intubation (un cas), une désaturation (un cas) et l’échec
de ventilation à travers le ML-FastrachTM (un cas). La
réussite de l’intubation dès la première tentative a été
observée dans 88% des cas. Les 12% des cas restants ont
été intubés à la deuxième tentative.
Par ailleurs, les taux de succès de l’intubation ne différaient pas qu’il s’agissait de résidents ou de techniciens
supérieurs en anesthésie réanimation (88,3% versus 95%,
p= 0,3). Cependant, la durée moyenne d’intubation était
plus courte chez les techniciens supérieurs (2,3 ± 0,4 min)
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 62
Tentative (n)
Fig. 2. Evolution du taux de succès en fonction du
nombre de tentatives
A la première tentative, le taux de succès de l’intubation
était de 80%, avec un temps moyen de 3,1 ± 0,7 min. Les
deux cas d’échec correspondaient à un dépassement des
délais accordés.
A partir de la 6ème tentative, le taux de succès s’est stabilisé à 100%, mais la différence par rapport à celui
observé lors de la première procédure n’est pas statistiquement significative. Par ailleurs, nous avons noté une
durée moyenne d’intubation plus courte dès la 8ème tentative, et ceci comparée à la première tentative avec une
différence statistiquement significative (Fig.1). Enfin,
dans les neuf cas d’échec notés, une intubation sous
laryngoscopie directe a pu être réalisée. Aucun cas de
douleur pharyngée n’a été signalé en postopératoire.
DISCUSSION
Nous avons pu démontrer dans cette étude, qu'à partir de la
6ème tentative, le taux de succés était de 100%.
L’apprentissage de l’intubation par cette technique paraît
donc plus facile que d’autres techniques d’intubation,
notamment par fibroscopie vidéo ou par Trachlight TM,
puisque avec ces techniques, l’intubation devenait aisée
EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM
M. BOUCHNAK
après 10 manipulations [3,4]. Par ailleurs, le nombre de
patients nécessaire pour que l’opérateur maîtrise la technique avec le ML-FastrachTM est apparu inférieur au
nombre de patients préconisé par Messant et al [5]. Ces
derniers, en étudiant l’apprentissage de l’intubation par le
ML-FastrachTM, ont retrouvé des taux de succès de 60%
à la première procédure, et de 100% à partir de la 8ème
procédure. Cette différence des résultats peut être expliquée par le fait que ces auteurs n’ont utilisé une curarisation que chez 77% de leurs patients. D’ailleurs, leurs
intervenants ont eu recours soit à l’augmentation des
doses d’hypnotiques à l’induction, soit à des réinjections
d’hypnotiques afin d’éviter la morsure ML-FastrachTM
lors de son retrait. Nos résultats diffèrent également de
ceux d’une étude multicentrique [6], qui propose un
nombre de 20 intubations pour pouvoir manipuler le dispositif avec facilité. Deux éléments peuvent expliquer
cette différence. D’une part, dans notre étude, les intervenants avaient tous reçu au préalable, un enseignement
théorique et une formation sur mannequin. D’autre part,
notre étude n'a pas porté sur les patients présentant des
critères d’intubation difficile, contrairement à l’étude
multicentrique qui inclus ces patients. En fait, nous
n’avons pas pu démontrer une différence statistiquement
significative des taux de succès de l’intubation, qu’il
s’agit d’une intubation facile ou difficile (selon le grade
de Cormack et Lehane). Chez 33 patients présentant des
critères cliniques d’intubation difficile, Cros et al ont
retrouvé un taux de succès de 88%, soit 76% à la première tentative et 12% à la deuxième [7]. Dans une autre
étude prospective incluant 254 patients présentant des
critères d’intubation difficile, l’intubation par le MLFastrachTM était réussite dans 96,5% des cas [8]. Par
ailleurs, nous avons démontré une diminution significative du temps de mise en place du dispositif lors de la
10ème tentative par rapport à la première, ce temps deve-
REFERENCES
123456-
nant significativement plus court à partit de la 6ème tentative. Une plus grande rapidité de mise en place du MLFastrachTM a été constatée chez les techniciens supérieurs par rapport aux résidents en anesthésie réanimation. Ceci peut être expliquée d’une part par la préparation du matériel d’intubation de façon appropriée, afin de
ne pas perdre de temps, et de manière à anticiper les différentes phases, et d’autre part, à la plus grande expérience en matière d’intubation que nos techniciens supérieurs ont acquis depuis plusieurs années, notamment en
cas d’intubation difficile. Dans leur étude, Messant et al
[5] ont retrouvé une diminution significative du temps
d’intubation dès la 8ème tentative.
Quant au taux d’efficacité de la ventilation avec le MLFastrachTM, et le taux global de réussite de l’intubation,
nos résultats sont comparables à ceux rapportés dans la
littérature [9-11] Enfin, nous n’avons pas constaté d’incidents particuliers liés à l’utilisation du MLFastrachTM. La douleur pharyngée constatée en salle de
surveillance postinterventionnelle chez 10% des patients
rapportée par Messant et al [5], était probablement atténuée chez nos patientes par l’utilisation à l’induction de
Lidocaïne à 5% en spray, et par le respect du volume de
gonflage du coussinet, recommandé par le constructeur.
CONCLUSION
L’intubation à l’aveugle utilisant le ML-FastrachTM est une
technique facile, peu traumatique et d’apprentissage rapide.
Elle peut être réalisée aussi bien par des médecins que des
techniciens supérieurs en anesthésie réanimation. La maîtrise
de cette technique est obtenue dès la 6ème tentative. Les
conditions de l’intubation sont largement facilitées par une
anesthésie profonde voire même une myorelaxation. La
généralisation de son utilisation dans les blocs opératoires
permettrait de mieux évaluer la place de cette technique dans
l’algorithme décisionnel face à l’intubation difficile.
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7-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 63
PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES
BACTERIOLOGICAL PROFILE OF COMMUNITY-ACQUIRED PERITONITES
A. Eddlimi, T. Abouelhassan, A.R.El Adib, H.Oueldbaallal, S. Younouss, M.A. Samkaoui
Service d’anesthésie réanimation - CHU Mohameed VI, Marrakech, Maroc
Résumé
L’étude du profil bactériologique des péritonites communautaires constitue une étape importante dans la prise en
charge de ces affections. Elle permet aussi de fournir des renseignements épidémiologiques précieux d’ordre individuel pour le malade et aussi d’ordre collectif. Le but de ce travail était d’étudier le profil bactériologique des péritonites communautaires au CHU Mohammed VI de Marrakech.
Matériel et méthodes : C’est une étude prospective incluant tous les malades admis pour péritonite communautaire.
Des prélèvements bactériologiques ont été fait en per-opératoire pour culture et antibiogramme.
Résultats : La moyenne d’âge des patients était de 42 ans. Le sex ratio était égal à 2. L’origine de la péritonite était
intestinale dans 49 p. 100 des cas, gastro-duodénale dans 42 p. 100 des cas, biliaire dans 7 p. 100 des cas et génito-urinaire dans 2 p. 100 des cas. Le nombre moyen de germes isolés était de 2 par prélèvement. Le germe le plus
souvent isolé était l’Escherichia Coli (65 p. 100 des cas).Les autres BGN ont étaient isolés dans 22 p. 100 des cas.La
sensibilité de l’Esherichia Coli à l’association amoxicilline- acide clavulanique était de 84 p. 100 et elle était de 46
p. 100 pour les autres BGN vis- à - vis du même antibiotique.
Conclusion : Une prescription rationnelle des antibiotiques utilisés de première intention pour traiter les péritonites
communautaires basée sur une bonne connaissance de la sensibilité de ces germes aux antibiotiques permet d’améliorer le pronostic de ces affections.
Mots clés : Antibiothérapie - Bactéries - Péritonites communautaires - Profil de sensibilité
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 64
Abstract
Study of the bactériological profile of community-acquired peritonites constitutes an important step in the management of this
affection, and provide invaluable information about the patient and the community. The aim of this work is to determine the
bacteriological profile of community-acquired peritonites in Mohammed VI Teaching Hospital of Marrakech (Morocco).
Patients and Methods : This a prospective study including all patients admitted for community-acquired peritonites.
Bacteriological samples were taken preoperatively for culture and susceptibility testing.
Results : Main age of patients was 42 years ; sex ratio 2. The origin was initially intestinal (49%), gastro-duodenal (42%),
biliary (7 %) and génito-urinary (2%). The average number of isolated bacteria per sample was 2. Eschirichia Coli was the
most common isolated germ (65%), whereas the other BGN accounted for 22% of cases. susceptibility to the assiciation
amoxicilline-calvulanic acid was 84% for eschirichia Coli and 22% for the other BGN.
Conclusion : A rational prescription of antibiotics as primary treatment of community-acquired peritonites susceptibility testing of the germs involusd, will help improve the prognosis of this affection.
Keys words : Bacteria - Community peritonitis - Profile of sensitivity
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 64
INTRODUCTION
Les péritonites sont des infections du péritoine pariétal
et/ou viscéral nécessitant un traitement précoce et adapté
basé sur un geste chirurgical immédiat et une antibiothérapie raisonnée. L’étude bactériologie du liquide péritonéal constitue une étape diagnostique importante visant à
adapter l’antibiothérapie donnée en première intention
pour traiter ces infections.
Le but de ce travail était d’étudier le profil bactériologique des
péritonites communautaires au CHU Mohammed VI de
Marrakech.
d’une péritonite secondaire dans 229 cas. L’âge moyen
des patients était de 42 ans. Le sexe ration était égal à 2.
L’origine de la péritonite était intestinale dans 49 p. 100
des cas, gastro-duodénale dans 42 p. 100 des cas, biliaire
dans 7 p. 100 des cas et génito-urinaire dans 2 p. 100 des
cas. Sur les 231 prélèvements réalisés, 100 étaient positifs
(43,3 p.100 des cas) .Le nombre moyen de germes isolés
était de 2 par prélèvement. Le germe le plus souvent isolé
est l’Escherichia Coli (65 p.100 des cas). Les autres BGN
ont été isolés dans 22 p.100 des cas (Figure 1).
MATÉRIEL ET MÉTHODES
C’est une étude prospective réalisée sur une période
d’une année (Novembre 2001- Novembre 2002) ayant
inclus tous les malades admis pour péritonite communautaire. Des prélèvements microbiologiques du liquide
péritonéal ont été fait en per-opératoire à l’aide d’une
seringue stérile en évitant tout contact avec l’air. Un examen direct, une recherche de bactéries aéro- et anérobies
stricts et une étude de la sensibilité aux antibiotiques des
germes prédominants ont été réalisés.
RESULTATS
Durant la période de l’étude, 231 malades ont été inclus.
Il s’agissait d’une péritonite primaire dans deux cas et
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 64
Figure 1 : Répartition des germes isolés
La sensibilité des germes isolés au cours des péritonites
communautaires est très variable vis- à- vis des antibiotiques testés. La sensibilité d’Escherichia Coli à l’assoCorrespondance: Pr. Eddlimi Ahmed
E-mail: [email protected]
PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES
A. EDDLIMI
ciation amoxicilline- acide clavulanique était de 84 p.100
et elle était de 46 p.100 pour les autres BGN (Tableau I).
Tableau I : Sensibilité des germes isolés aux antibiotiques (%)
Amoxicilline
Acide
Céftriaxone Imipénème Genta Ciprofloxacine
clavulanique
E.Coli
84
100
100
90
95
Autres BGN
46
100
100
100
100
Anaérobies
90
11
100
ND*
ND
Streptocoques
80
75
100
100
ND
Staph Méti-R
0
0
0
0
0
Germes
*ND : non déterminé
DISCUSSION
La flore commensale digestive normale est composée
d’une variété d’espèces bactériennes présentes à des
concentrations qui différent selon l’étage considéré [1].
Le nombre de bactéries par gramme de contenu intestinal
varie de 104 au niveau duodénal, 108 au niveau iléal à
1011 au niveau sigmoïdien. Les bactéries qui composent
cette flore sont en majorité des bactéries anérobies strict
[2]. Les aérobies sont infiniment moins abondantes et
correspondent essentiellement aux entérobactéries, dont
l’Escherichia Coli. Comme dans notre série, c’est le
germe le plus isolé au cours des péritonites secondaires
[2-3-4-5-6] (Tableau II).
Tableau II : Fréquence d’isolement des germes (%) au
cours des péritonites
Christou (2) Hopkins (3) Mosdel (4) Notre série
Aérobies
E. Coli
60
63
68
65
19
10
17
10
Klebsiella
Proteus
08
03
10
Enterobacter Cloacae
08
04
06
Autres entérobacteries 08
15
Pseudomonas
16
19
19
02
Enterocoques
28
29
10
Streptocoques
14
45
25
08
Straphylocoques
17
14
1
02
Anaérobies
Bacteroides fragillis
Baceroides
Clostridium
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Autres
31
sp.
17
07
02
13
2
29
06
15
05
23
44
53
06
03
11
Les entérobactéries du genre Klebsiella sont présentes
dans 10 à 20 p.100 des cultures. Les bacilles à gramme
négatif de la famille des Pseudomonas sont isolés chez
environ 20 p.100 des malades. Les bactéries anérobies
strict, isolées dans les liquides péritonéaux au cours des
péritonites communautaires, sont en majorité des bactéries appartenant au genre Bacteriodes avec une nette prédominance du Bacteroides fragillis. Cette dernière espèce
est isolée dans 22 à 44 p.100 des cultures (Tableau II).
Les liquides péritonéaux sont; dans plus de 70 p100 des
cas polymicrobiens [7] ; cela peut être expliqué par la
grande variété des espèces composant la flore digestive.
Le nombre moyen d’espèces isolées est de 2,6 à 3,8 par
prélèvement [8]. Nous avons noté une moyenne de 2
germes par prélèvement dans notre étude.
Il est admis que l’étude bactériologique des bactéries
aérobies ne pose pas de difficultés au laboratoire, mais la
mise en évidence des anaérobies pose le problème de
leurs survie lors du transport du bloc opératoire jusqu’au
laboratoire de bactériologie.
Cela peut expliquer nos résultats (3 p.100 d’isolement de
Bacteroides fragillis). Certains auteurs proposent d’introduire stérilement ; dès que le prélèvement est fait; une
partie du liquide péritonéal dans un flacon pour hémoculture anaérobie ou dans un flacon de milieu de transport
type Protagerme * (Bio Mérieux, Marcy France) [2].
Actuellement, les techniques d’étude des bactéries aérobies sont bien standardisées, mais celles-ci peuvent être
différentes d’un laboratoire à un autre et les concentrations critiques diffèrent d’un pays à un autre [2-9].
Plusieurs publications récentes ont essayé d’établir l’impact des résultas des prélèvements à visée microbiologique sur les décisions thérapeutiques et in fine sur le
devenir des malades. L’étude de Christou [3],sur 154
malades ayant une infection intra-abdominale mis soit
sous Céfotaxime soit sous Imipénème, montre un
échec thérapeutique pour tous les malades chez lesquels
le germe isolé était résistant à l’antibiotique administré de
première intention. Les résultats de l’étude de
Malangoni [10] concordent avec ceux de Christou.
Toutes ces études semblent justifier les prélèvements à
visée microbiologique pour aider à mieux définir les cas
de péritonites faisant craindre un échec thérapeutique.
Ceci est sans doute vrai si on adopte une politique de gestion des antibiotiques basée sur le recours aux molécules
à spectre étroit ou limité [l1].
L’étude des prélèvements microbiologique au cours des
péritonites communautaires aura aussi un intérêt épidémiologique incontestable: il est nécessaire de suivre dans
le temps; et selon les centre; l’évolution de la résistance
aux antibiotiques des différentes espèces bactériennes.
Cela permet de connaître les bactéries responsables d’infections graves nécessitant l’hospitalisation [12-13].
Plusieurs travaux dans ce sens justifient cette recommandation en ce qui concerne les péritonites communautaires.
La sensibilité des germes isolés au cours des péritonites
communautaires a connue une évolution considérable au
fil des années. Plusieurs protocoles thérapeutiques ont été
proposés depuis le début des années 1960. Un schéma
thérapeutique basé sur la gravité clinique de la péritonite,
l’existence ou non d’un facteur de gravité a été élaboré
lors de la Conférence de Consensus de La Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation [14] et qui
doit être réévalué selon les centres et selon les disponibilités thérapeutiques.
CONCLUSION
L’examen bactériologique des prélèvements au cours
des péritonites communautaires a plusieurs intérêts. Il
permet , d’une part, d’établir des données épidémiologiques permettant l’élaboration de protocoles thérapeutiques adaptés et d’autre part la surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 65
PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES
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A. EDDLIMI
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2006
www.euroanesthesia.org
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 66
3-6 June
LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE MENINGITIS IN ADULTS : REVIEW OF 137 CASES.
M. Sodqi 1, L. Marih 1, H. Belabbes 2, A Chakib 1, K. Marhoum El Filali 1, N. El M’daghri 2, H. Himmich 1
1 - Service des Maladies Infectieuses du CHU Ibn Rochd de Casablanca
2 - Laboratoire de Microbiologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca
Résumé
Objectif : La méningite à pneumocoque de l’adulte (MPA) constitue un problème de santé publique tant par l’importance
de la létatlité, de la morbidité et des récidives que par l’émergence des souches de sensibilité diminuée à la pénicilline
(PSDP). Le but de ce travail était, à partir d’une étude de 137 cas colligés dans le service des Maladies Infectieuses entre
janvier 1982 et décembre 2004, d'étudier le profil épidémiologique, clinique, bactériologique et évolutif des MPA.
Matériel et Méthodes : Les critères d’inclusion étaient l’existence d’un syndrome méningé avec mise en évidence de
Streptococcus pneumoniae à l’examen direct et/ou à la culture du liquide céphalorachidien (LCR), à l’hémoculture
et/ou lorsque la recherche d’antigènes pneumococciques était positive dans le LCR.
Résultats : La porte d’entrée était pulmonaire (32 cas), ORL (28 cas) ou en rapport avec un traumatisme crânien (35 cas).
L’examen neurologique a noté des troubles de la conscience dans 71% des cas, des troubles neurovégétatifs dans
25% des cas, des convulsions dans 11% des cas et des signes de focalisation dans 27% des cas. Dans 11 cas, il s’agissait d’une méningite à PSDP (8%). Le traitement de première intention était la pénicilline chez 34 patients (24,8%),
l’amoxicilline chez 57 patients (41,6%), les phénicolés chez 20 patients (14,6%) et les céphalosporines de troisième
génération chez 26 patients (19%). L’évolution était marquée par la guérison chez 68 patients (49.6%), la persistance de séquelles dans 30 cas (22%) et le décès dans 39 cas (28.4%).
Conclusion : En raison de l’augmentation de la prévalence des souches résistantes ou de sensibilité diminuée à la
pénicilline ou aux céphalosporines, il est recommandé, en traitement de première intention, d’associer la vancomycine à une céphalosporine de troisième génération.
Mots Clés : Méningite purulente - Pronostic - Sreptococcus pneumoniae - Traitement.
J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 67
Abstract
Objective : Streptococcus pneumoniae meningitis in adults is a major health problem because of its high mortality and
morbidity rates and of the increasing prevalence of antibiotic-resistant streptococcus pneumoniae. The aim of this study
is to determine the epidemiological andclinical, therapeutic features as well as the outcome of documented cases of streptococcus pneumoniae meningitis in adults.
Patients and Methods : From January 1982 to December 2004, we retrospectively reviewed data of 137 patients with
confirmed pneumococcal meningitis. Diagnosis was based on the presence of clinical signs of meningitis and on the identification of pneumococci in the CSF by culture, gram stain, antigen detection or positive culture blood.
Results : Underlying diseases included pulmonary infections (32 cases), ear or sinus infections (28 cases) or head
trauma (35 cases). Consciousness disorders were found in 71% cases, neurovegetative disorders in 25% cases, seizures
in 11% cases and neurological signs of localization in 27% cases. Decreased susceptibility to penicillin was found in 11
cases (8 %). The patients were treated with penicillin in 34 cases (24.8%), amoxicillin in 57 cases patients (41.6%),
thiamphenicol in 20 cases (14.6%) and third-generation cephalosporin in 26 cases (19%). The outcome was characterised by recovery in 68 patients (49.6%), persistence of neurologic sequelae in 30 cases (22%) and death in 39
cases (28.4%). Conclusion : Given the emergence of streptococcus pneumoniae strains that are resistant or of
decreased susceptibility to penicillin and to cephalosporin, vancomycin added to third-generation cephalosporin is
recommended as primary ttreatment of suspected or proven pneumococcal meningitis, pending results of in vitro susceptibility testing.
Key words : Purulent meningitis - Prognosis - Streptococcus pneumoniae - Treatment.
J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 67
INTRODUCTION
La méningite à Pneumocoque de l’adulte (MPA), la plus
fréquente des méningites graves, pose un problème de
santé publique tant par l’importance de la létalité, de la
morbidité et des récidives que par l’émergence des
souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la
pénicilline (PSDP). Cette étude a pour objectif d’analyser
le profil épidémiologique, clinique, bactériologique et
évolutif des MPA prises en charge dans le service des
Maladies Infectieuses du CHU Ibn Rochd.
PATIENTS ET METHODES
C’est une étude rétrospective de 137 dossiers de MPA colligés
dans le service des Maladies Infectieuses du CHU Ibn Rochd
de Casablanca entre janvier 1982 et décembre 2004. Le diagnostic de MPA a été retenu devant un tableau clinique de
méningite et la mise en évidence de Streptococcus pneumoniae à l’examen direct et/ou à la culture du liquide céphalorachidien (LCR), à l’hémoculture et/ou lorsque la recherche
Correspondance : Dr Mustapha Sodqi
E-Mail : [email protected]
d’antigènes solubles pneumococciques était positive dans le
LCR. Les dossiers ont été exploités à l’aide d’une fiche-type
comportant les renseignements épidémiologiques, cliniques,
biologiques, thérapeutiques et évolutifs. L’identification de
Streptococcus pneumoniae a été réalisée par le Laboratoire de
Microbiologie du CHU Ibn Rochd. La sensibilité du germe
n’a pu être étudiée que récemment sur des souches consevées
par le laboratoire. L’étude de la sensibilité a fait appel, dans un
premier temps, au test du disque d’oxacilline, puis à la détermination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la
Pénicilline G. L’évolution a été jugée sur des paramètres cliniques (obtention de l’apyréxie, disparition du syndrome
méningé, récupération d’un état de conscience normal) et sur
des paramètres biologiques représentés essentiellement par les
données du LCR, lors des ponctions lombaires de contrôle.
Pour l’analyse des facteurs pronostiques, nous avons calculé
le pourcentage de décès pour chacune des variables présumées pronostiques. Pour l’analyse des résultats, le test chi2
était utilisé avec un seuil de signification de 5%.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 67
LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS
RESULTATS
De janvier 1982 à décembre 2004, nous avons colligé 137
cas de MPA. L’âge moyen des patients était de 37,4 ans avec
des extrêmes allant de 15 à 75 ans. Le sexe masculin était nettement prédominant (104 hommes et 33 femmes) avec un
sex-ratio de 3,15. Soixante trois pour cent des MPA sont survenues pendant la saison hiverno-printannière. Le délai entre
les premiers symptomes et l’hospitalisation était inférieur à
48 heures dans 51 cas (37%). Quatorze patients (10 %)
étaient mis sous antibiotiques avant l’hospitalisation (Une
bétalactamine dans 8 cas, un phénicolé dans 5 cas et une
cycline dans un cas). Un terrain pathologique était identifié
dans 33 cas (24%). Les principaux états pathologiques
retrouvés sont résumés dans le tableau I.
Tableau I : Antécédents pathologiques
Alcoolisme
Diabète
Bronchopneumopathie chronique
Cirrhose
Post-partum
Hémopathie
Tumeur cérébrale
Epilepsie
Allergie aux bétalactamines
Tubeculose pulmonaire
Nombre (n = 33)
8
6
5
3
1
2
2
3
2
1
%
24
18
15
9
3
6
6
9
6
3
Sur le plan clinique, un syndrome méningé fébrile
typique était retrouvé dans 82,5% des cas, des troubles de
la conscience dans 71% des cas, des troubles neurovégétatifs dans 25% des cas, des convulsions dans 11% des cas
et des signes de focalisation dans 27% des cas. Les signes
neurologiques de focalisation, qui étaient isolés ou associés chez un même patient, sont cités dans le tableau II.
Tableau II : Signes neurologiques de focalisation
Nombre (n = 37)
Atteinte des nerfs craniens
. Paralysie faciale
. Paralysie oculomotrice
Atteinte sensorielle
. Myosis ou mydriase
. Hypoacousie ou surdité
. Cécité
Hémiplégie ou hémiparésie
%
13
13
35
35
8
4
1
14
21
11
3
38
Une porte d’entrée (PE) était retrouvée dans 71% des cas. Les
principales PE identifiées sont résumées dans le tableau III.
Tableau III : Portes d’entrée
ORL
. Otite
. Sinusite
. Rhinopharyngite
Pulmonaire
Traumatisme cranien
. Avec BOM*
. Sans BOM
Iatrogène (neurochirurgicale)
* Bréche ostéo-méningée
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 68
Nombre (n = 97)
%
14
12
2
32
10,2
8,7
1,4
23,3
12
23
2
8,7
16,7
1,4
M. SODQI
La ponction lombaire a ramené un LCR purulent dans
122 cas ( 89%) avec une cellulorachie supérieure à 1000
éléments/mm3 dans 86 cas (62,7%), à prédominance
polynucléaire neutrophile dans 98% des cas. L’étude chimique du LCR a objectivé une hyperalbuminorrachie
supérieure à 2g/l dans 70 cas (51%) et une hypoglycorrachie inférieure à 0.25g/l dans 95 cas (69,3%). L’examen
direct était positif dans 72,2% des cas, la culture dans
65,5% des cas, la recherche d’antigènes solubles dans le
LCR dans 36,5% des cas et l’hémoculture dans 5,8% des
cas. La détermination du sérotype des souches de pneumocoques n’était réalisée que dans 7 cas. Le sérotype 1 était
prédominant avec 43%. Les valeurs de la CMI de la pénicilline G étaient comprises entre 0.125 mg/l et 1 mg/l. Dans
le cas d’un seul malade, la CMI d’une céphalosporine troisième génération (Céfotaxime) a été déterminée, elle était
de 0.38 mg/l. Les données épidémiologiques et bactériologiques des PSDP sont citées dans le tableau IV.
Tableau IV : Données épidémiologiques des PSDP et
CMI (en mg /l) de la Pénicilline G
Age<18ans
Hospitalisation dans les 3mois
Antibiothérapie antérieure
CMI (mg/l) de la pénicilline G
0,125
0,5
Nombre (n =11)
7
6
7
7
3
Dans notre série, la radiographie pulmonaire effectuée
chez tous les patients, a montré une image de pneumopathie dans 23,3% des cas. Le fond d’œil, pratiqué chez 120
patients, a révélé un oedème papillaire dans 12 cas (10%),
2 cas d’atrophie optique (1,6%) et un cas d’hémorragie
papillaire (0,8%). La tomodensitométrie cérébrale
(TDM) était réalisée dans 61 cas et a montré des anomalies dans 57,4% des cas. Les résultats de la TDM sont
résumés dans le tableau V.
TableauV : Résultats de la TDM cérébrale
Nombre
( n = 35)
%
Complications intracrâniennes
. Œdème cérébral
. Hydrocéphalie
. Empyème
5
5
5
14,3
14,3
14,3
Identification de la PE
. Sinusite ou mastoïdite
. Brèche ostéoméningée
. Hématome extradural
12
12
1
34,3
34
2.8
Sur le plan thérapeutique, l’antibiotique utilisé en première intention était avant la Conférence de Consensus
Nationale de 1996, la pénicilline G à raison de 300 000
UI/kg/j et après 1996 l’amoxicilline à raison de
200mg/kg/j en injection intraveineuse directe (IVD)
LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS
réparties en 6 prises. Le thiamphénicol à la dose de 750
mg toutes les 6 heures en IVD n’était utilisé qu’en cas
d’allergie à la pénicilline (2 cas) ou de signes neurologiques évoquant un abcès du cerveau (18 cas). Les
céphalosporines de troisème génération (C3G) à la dose
de 200 mg/kg/j en 4 injections pour le céfotaxime et 70
à 100 mg/kg/j en 1 ou 2 injections pour la céftriaxone
étaient utilisées devant l’existence de facteurs de risque
de PSDP (14 cas) ou de porte d’entrée oto-mastoïdienne (12 cas). La durée moyenne du traitement variait
entre 10 jours pour les cas non compliqués et sans foyer
ORL ou pulmonaire et 20 jours pour les cas compliqués
ou avec une PE non stérilisée. La corticothérapie était
prescrite dans 32 cas (24%). Elle était indiquée devant
une hypertension intracrânienne et/ou un œdème cérébral. La prise en charge thérapeutique des patients a
comporté, en plus de l’antibiothérapie, le traitement de
la PE notamment une cure chirurgicale pour otite chronique dans 3 cas, pour sinusite chronique dans 5 cas et
pour brèche ostéoméningée dans 8 cas. Les mesures de
soins intensifs étaient de mise avec recours à l’assistance respiratoire dans 23 cas (16.8%), aux anticonvulsivants dans 52 cas (38%) et le remplissage par les
macromolécules dans 11 cas (8%). Sur le plan évolutif,
la guérison sans séquelles a été notée dans 68 cas
(49,6%). Les séquelles à type de déficit neurologique
et/ou surdité étaient observées dans 30 cas (22%).
Trente neuf patients (28,4%) sont décédés. Les décès
sont dus aux pneumopathies infectieuses (15 cas), aux
troubles hémodynamiques (11 cas), aux troubles neurovégétatifs (8 cas), à une acido-cétose diabétique (3 cas)
ou à un engagement (2 cas). Onze récidives de MP ont
été colligées. Celles-ci étaient en rapport avec l’existence d’une BOM (2cas), d’un foyer ORL non stérilisé
(3 cas). Dans les autres cas, la cause de la récidive n’a
pas pu être précisée.
Dans notre étude, les facteurs de mauvais pronostic qui
sont étroitement liés à la mortalité, sont l’âge avancé,
l'existence d'antécédents pathologiques, la présence
d’une PE pulmonaire à l’admission, l'altération de
l’état de conscience, les convulsions et les troubles
neurovégétatifs. Cependant, l’âge inférieur à 18 ans,
l’hospitalisation dans les trois mois précédents et l’antibiothérapie antérieure, constituent les principaux facteurs de risque associés à la survenue des méningites à
pneumocoque de sensibilité anormale à la pénicilline.
L’évaluation des facteurs pronostiques est résumée
dans le tableau VI.
DISCUSSION
La méningite à pneumocoque frappe le sexe masculin
de toutes les tranches d’âge avec une prédominance
aux deux extrêmes de la vie [1, 2, 3, 4]. Dans notre
série, qui ne comprend que les adultes, l’atteinte de
l’adulte jeune de 20 à 39 ans était prédominante,
résultat comparable à celui de Kirk Patrick et Stahl
[5, 6]. Les états pathologiques favorisant la survenue
d’infections pneumococciques sont dominés essentiellement par l’alcoolisme, l’immunodepression, le diabéte et les bronchopneumopathies chroniques [5, 7,
8]. Cependant la splénectomie et la drépanocytose,
non retrouvées dans notre série et signalées par la plupart des auteurs, donnent une particularité à l’épidemiologie de la méningite à pneumocoque [4, 6, 9, 10].
M. SODQI
Tableau VI : Facteurs influençants le pronostic
Nombre de
Malades
Age :
- < 35 ans
- >35 ans
Sexe :
- Masculin
- Féminin
ATCD Pathologiques :
- Oui
- Non
PE pulmonaire :
- Présente
- Absente
Durée d’évolution :
- < 24 heures
- > 24 heures
Etat de conscience :
- Concervé
- Coma
Convulsions :
- Présentes
- Absentes
Signes de focalisation :
- Présents
- Absents
Troubles neurovégétatifs :
- Absents
- Présents
Cytologie :
- > 1000
- < 1000
Protéinorrachie :
- < 2 g/l
- > 2g/l
Glycorrachie :
- < 0,25 g/l
- > 0,25 g/l
Décès
Nombre Pourcentage
P
71
66
9
30
12,7
45,4
<0.001
104
33
31
8
29,8
24,2
NS
33
104
22
17
66,6
16,3
<0.001
32
105
18
21
56,2
20
<0.001
42
95
16
23
38,1
24,2
NS
40
97
3
36
7,5
37,1
<0.001
15
122
9
30
60
24,6
<0.005
37
100
12
27
32,4
27
NS
103
34
15
22
14,5
64,7
<0.001
86
51
25
14
29
27,4
NS
67
70
13
26
19,4
37
<0.025
95
42
26
13
27,3
30,9
NS
Streptococcus pneumoniae est un grand pourvoyeur de
méningite bactérienne associée à des troubles de
conscience [1, 3, 11, 12]. Les manifestations encéphalitiques et le coma en particulier au cours d’une MPA sont,
soit liées à la virulence du germe, soit favorisées par une
tare préexistante, soit qu’elles s’inscrivent dans un
tableau septicémique avec ou sans anoxie cérébrale [10,
11]. Les convulsions sont observées à des fréquences
variables de 15 à 53% [2, 10, 13] contre 11% dans notre
série. Les signes neurologiques déficitaires variables aussi
bien dans leurs manifestations que dans leurs significations sont rapportés dans 10 à 26% des cas [14] contre
27% dans notre série. Les troubles neuro-végétatifs sont
constatés au cours des méningo-encéphalites à pneumocoque dans 29% des cas [7] contre 25% dans notre série.
Ils sont dominés principalement par les troubles ventilatoires avec 19 à 56% des cas selon les séries [4, 5, 6]. La
recherche d’une porte d’entrée est retrouvée dans des proportions variables selon les séries. Une PE pulmonaire est
retrouvée dans 8 à 19% des cas [6, 15] contre 23% des cas
dans notre étude et un traumatisme crânien dans 9 à 23%
des cas [6, 15] contre 25% des cas dans notre étude.
Le LCR est habituellement trouble ou purulent dans la
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 69
LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS
MPA [4, 10, 16, 17]. L’hyperprotéinorachie témoigne de
l’importance de l’inflammation méningée [9, 17]. La
moyenne de la protèinorachie retrouvée par Kirk Patrick
[5] était de 1,6 ± 0,75 g/l. Elle était supérieure à 2g/l dans
42,7% dans l’étude réalisée par Cadoz [2]. Dans notre
série, elle était supérieure à 2g/l dans 51% des cas. La glycorachie est généralement abaissée au cours des méningites à pneumocoques et doit être interprétée en fonction
de la glycemie [7, 11]. Dans la littérature elle varie de 0 à
0.85 g/l [5, 15], résultat comparable à notre étude.
Classiquement, la réaction cellulaire au niveau du LCR est le
plus souvent importante au cours des méningites à pneumocoque, de plus de 1000 éléments/mm3 dans 48 à 75% des cas
[2, 5] contre 86% dans notre série. Elle peut être faible dans
les méningites débutantes, les formes suraigües et les méningites décapitées par une antibiothérapie antérieure [12].
L’examen direct doit être systématique, il permet une orientation bactériologique rapide. Il est positif dans 50 à 90% des
cas [3, 13, 17] contre 72.2% dans notre série. La mise en culture du LCR est indispensable pour établir l’antibiogramme et
la CMI de la pénicilline G des souches de pneumocoque isolées. Elle est positive dans 46 à 84% des cas [10] contre 65.6%
dans notre série. Cependant la culture est significativement
moins contributive au diagnostic en cas d’antibiothérapie
antérieure [5, 7, 10]. La recherche d’antigènes solubles par les
particules de latex ou la contre immunoélectrophorése doit
être préconisée pour pallier l’insuffisance de la bactériologie
classique et en cas de méningite décapitée. Ces méthodes
contribuent au diagnostic dans 38 à 81% des cas [5, 17],
contre 36,5 % dans notre série. L’hémoculture doit être toujours pratiquée et répétée car elle peut contribuer à la confirmation. La fréquence des hémocultures positives est variable
dans la littérature entre 27 et 81% [4, 5, 11] contre seulement
5.8% dans notre série ceci pourrait être expliquer par la prise
d’antibiotiques avant l’hospitalisation ou par le non respect
des conditions de réalisation des hémocultures.
Après la mise en route de l’antibiothérapie, le diagnostic des
complications intracrâniennes ainsi que la recherche d’une PE
repose sur l’imagerie. La tomodensitométrie cérébrale suffit
pour le diagnostic de la plupart des complications intracrâniennes (Hydrocéphalie, abcés, empyème, infarcissement et
ventriculite), des mastoidïtes et des sinusites [7, 17].
Les méningites à PSDP ont les mêmes caractéristiques
cliniques que celles dûes aux pneumocoques sensibles
[18]. Il ressort de plusieurs études qu’une exposition
antérieure aux bétalactamines, une hospitalisation dans
les trois mois précedant l’infection pneumococique, un
terrain immunodéprimé et l’acquisition d’une infection
nosocomiale à pneumocoque constituent des facteurs de
risque associés à la survenue des méningites à PSDP [19, 20].
Au plan bactériologique, sont sensibles à la pénicilline G
les pneumocoques avec CMI ≤ 0,064 mg/l, de résistance
intermédiaire les souches dont la CMI est comprise entre
0,12 et 1mg/l et résistantes les souches à CMI > 1mg/l
[21]. Actuellement, la pourcentage de souches de PSDP
ne cesse d’augmenter, il est passé de 0,5% à 44% en 15
ans [22, 24, 25, 26]. D’autre part, on assiste à une augmentation des souches ayant un haut niveau de résistance (CMI= 4 voire 8mg/l) par rapport aux isolats de sensibilité diminuée [22, 23].
L’antibiothérapie des méningites à pneumocoque se heurte à
deux principales difficultés, d’une part la virulence du germe,
rendant compte de la fréquence des complications, des
séquelles et de la létalité et d’autre part la résistance croissante aux antibiotiques usuellement prescrits dans les méningites purulentes communautaires [17]. Le probléme de la
diminution de la sensibilité de S. pneumoniae à la pénicilline
remet en cause l’antibiothérapie initiale. L’augmentation des
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 70
M. SODQI
doses des aminopénicillines (200-250 mg/kg/j) ou la prescription de C3G (200-300mg/kg/j), plus active sur les PSDP,
peuvent être proposées en présence de facteurs de risque
d’isolement de telles souches [27]. Dans les pays où la prévalence des PSDP isolés dans le LCR est grande, la prescription de la pénicilline G en premiére intention avant le résultat de l’antibiogramme n’est plus de mise. Dans un grand
nombre de cas, l’antibiothérapie probabiliste a été modifiée,
aux vues des donées microbiologiques, cliniques ou en présence d’un retard de stérilisation du LCR [22, 24].
Actuellement le traitement conseillé est l’association d’une
céphalosporine de troisième génération à de la vancomycine
[12, 28]. Au Maroc, le consensus national de 1996 [27]
recommande en première intention une amoxicilline ou à
défaut une ampicilline (200 mg/kg/j) en l’absence de signes
de gravité. En leur présence, on préconise soit une C3G
(200 mg/kg/j pour le céfotaxine et 70 à 100 mg/kg/j pour
la ceftriaxone) s’il existe des facteurs assosiés à la survenue
de PSDP ou des phénicolés en l’absence de ces facteurs. La
durée du traitement préconisée dans le même consensus pour
le traitement des MPA est de 10 jours.
Plusieurs études cliniques, notamment chez l’enfant,
confirment l’intérêt d’un traitement corticoïde court,
administré à la phase initiale des méningites bactériennes
à Haemophilus influenzae et à S. pneumoniae, sur la
réduction de la mortalité et des séquelles neurosensorielles [29, 30]. Cependant, chez l’adulte, il n’existait que
des informations parcellaires en faveur de l’éfficacité de
la corticothérapie [1, 12, 17]. Dans de récentes publications, la dexaméthasone à la dose de 40 mg/j permet de
réduire de moitié la mortalité et l’évolution neurologique
défavorables des méningites à pneumocoque [31, 32].
Dans notre étude, la corticothérapie a été prescrite (La dose
et le moment d’administration n’ont pas pu être exploités
pour la totalité des patients) dans 32 cas (24%) avec une
durée moyenne de 9,6 jours, sans que l’on puisse en tirer
des conclusions fiables. Ainsi, une corticothérapie à base
de dexaméthasone peut être recommandée actuellement en
cas de méningites purulentes à pneumocoque.
Les méningites à pneumocoque sont celles qui entraînent
le plus de décès. Cela tient pour une large part à la gravité de l’état des patients à l’admission, aux caractéristiques
épidemiologiques dont principalement l’âge avancé des
patients, le délai écoulé avant le début du traitement, à
certains sérotypes particuliérement virulants, la coexistance d’une pneumonie à l’admission, mais aussi à la
nature de la thérapeutique. Selon les séries, la taux de
mortalité global varie de 13 à 58% [2,5] contre 28,4%
dans notre série.
La méningite récidivante à pneumocoque témoigne dans
la majorité des cas d’un défaut anatomique ou fonctionnel
des défenses de l’organisme non diagnostiqué lors du premier épisode aigü. Les méningites récidivantes sont observées en cas de BOM mais également lors de certaines
défaillances immunitaires comme le SIDA et la splénectomie [10]. S.pneumoniae est le germe le plus souvent en
cause [3]. La recherche soigneuse et le traitement de toute
PE au cours d’une méningite purulente sont donc les éléments essentiels de la prévention des méningites récidivantes à pneumocoque [10].
La plupart des auteurs s’accordent sur la valeur pronostique de
l’âge des patients, en effet l’âge avancé est un élement de
mauvais pronostic [7, 33, 34, 35]. Le sexe des patients n’intervient pas sur le pronostic pour la majorité des auteurs [1, 2].
Le terrain ou les facteurs prédisposants ont un pronostic péjoratif [2]. Beaucoup d’auteurs [1, 16] accordent à la porte d’entrée pulmonnaire une valeur prédictive péjorative, cependant
pour d’autres séries [2, 6, 18] cette PE ne semble pas être de
LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS
mauvais pronostic. La durée d’évolution de la maladie avant
l’hospitalisation ne semble pas influencer de façcon significative le pronostic de la maladie [2, 14]. Dans la majorité des
études réalisées, l’existance et la profondeur des troubles da la
conscience sont reconnues comme facteurs de mauvais pronostic [2, 3, 14, 16]. L’existence de signes neurologiques de
localisation au cours d’une MPA ne constitue pas un facteur
de mauvais pronostic pour certaines autres études [1, 2]. Les
troubles neuro-végétatifs et les convulsions constituent un
paramétre de mauvais pronostic [5, 6]. Une faible cellularité
dans le LCR au cours des MPA est un indice de gravité [2],
pour d’autre cet élément n’a aucune valeur pronostique [1].
l’hyperprotéinorachie refléte l’inflammation méningée et
signe le degré de l’atteinte encéphalique et donc un pronostic
plus sombre [1]. La valeur de la glycorachie avant le traitement n’a pas de corrélation avec le pronostic [1]. Cependant
REFERENCES
12345-
6-
789101112131415161718192021-
M. SODQI
l’hypoglycorachie majeure est un facteur de gravité rapporté
par Schmit [16]. Les souches de PSDP sont associées au
même pronostic que celles de sensibilité normale [36, 37].
CONCLUSION
De toutes les méningites bactériennes, la méningite à pneumocoque est la plus grave, à la fois en terme de mortalité que
de morbidité. L’accroissement rapide des souches de PSDP a
rendu nécessaire la modification de notre attitude thérapeutique de première intention à fortiori s’il existe des facteurs de
risque de survenue de ces types d’infections. La gravité particulière de ces infections, la fréquence des récidives, l’augmentation progressive du nombre de souches résistantes sont
autant de facteurs incitant à une meilleure prévention basée
essentiellement sur la recherche et le traitement de toute porte
d’entrée et sur la vaccination antipneumococcique.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 71
FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANT TRAUMATISÉ CRÂNIEN GRAVE
BACTERIOLOGIC ASPECTS OF EARLY ONSET PNEUMONIA IN PAEDIATRIC VENTILATED-HEAD-TRAUMA PATIENTS
M.Trifa, Y. Diop, Z. Turki, C. Zeghal, M.J. Dakhlaoui, H. Douiri, S. Ben Khalifa
Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie
Résumé
Introduction : Les pneumopathies précoces (PP) sont définies comme étant les infections pulmonaires survenant
avant le 5-7e jour d'hospitalisation. Très peu d’études se sont intéressées à l’incidence et aux caractéristiques de ces
infections chez l’enfant. Le but de notre travail était de déterminer la flore bactérienne dans les PP chez les enfants
présentant un traumatisme crânien grave.
Matériel et méthodes : Etude prospective descriptive ayant inclus les enfants âgés de moins de 15 ans, admis pour
un traumatisme crânien grave nécessitant le recours à la ventilation mécanique. Le diagnostic de pneumopathie précoce a été retenu devant l’apparition d’infiltrats parenchymateux pulmonaires sur les clichés radiographiques associée à au moins deux des signes suivants : fièvre ≥ 38,5 °C ou hypothermie < 36 °C, hyperleucocytose ≥ 10000·mm–3
ou leucopénie < 4000 mm–3, CRP > 50, aspirations trachéales purulentes, prélèvement distal protégé (PDP) positif à au moins un germe pathogène au cours des 5 premiers jours d'hospitalisation. L’antibiothérapie de première
intention a été à base d’amoxicilline + acide clavulanique et de gentamicine. Nous avons utilisé le test de Chi2 avec
correction de Fisher pour comparer les variables qualitatives. Le seuil de signification a été fixé à 0,05.
Résultats : Trente quatre enfants ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients était de 6 ans. Le traumatisme
crânien était isolé dans la moitié des cas. La notion d’inhalation a été retrouvée chez 5 patients. Dix neuf enfants ont
développé une PP (56%), dont quatre parmi les cinq patients ayant inhalé (p = 0,36). Le PDP était positif chez 14 d’entre
eux. L’Haemophilus influenzae non B était le germe le plus fréquemment isolé. L’antibiothérapie de première intention
était efficace chez 15 enfants. Les quatre autres patients ont été traités par l’association céfotaxime + gentamicine.
Conclusion : L’incidence des PP chez l’enfant traumatisé crânien grave est très élevée dans notre série. Une prise en
charge spécialisée, précoce et respectant les règles d’hygiène devrait faire réduire cette incidence. L’association
Amoxicilline /acide clavulanique + Gentamicine peut être utilisée en première intention en dehors des infections sévères.
Mots clés : Pédiatrie - Pneumopathie nosomicale - Réanimation - Traumatisme crânien.
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 72
Abstract
Background and Goal : Early onset pneumonia is defined as nosocomial pneumonia developping within 5-7 days
of hospitalization. Few studies have evaluated factors associated with this event in children. The aim of our study
was to determine the bacteriologic aspects of early onset pneumonia ventilated children with head injury
Material and Methods : Prospective descriptive study about children with head trauma aged less than 15 years and
requiring tracheal intubation for neurological reasons.
The diagnosis of early onset pneumonia was based on the appearance of pulmonary parenchymatous infiltrates associated with at least two of the following signs : fever > = 38.5 °C or hypothermia < 36 °C7 hyperleukocytosis > =
10000 mm-1 or lewcopenia < 4000.mm-1, C-reactive protein > 5O, infected tracheal suction,positive blinded plugged
telescoping catheter culture with at least a pathogenic germ during the first 5 days of hospitalization. First intention
antibiotherapy was based on amoxicilline/clavulanic acid and gentamicine. Chi-square was used in statistical analysis. A p-value of less than 0.05 was considered statistically significant.
Results : Thirty-four pat~ents were included. Mean age was 6 years. The head trauma was isolatecl in half of the
cases. Aspiration before inhalation was found in 5 patients Nineteen children including four of the five patients who
had aspirated (p=0,36) developed an early onset pneumonia (55.9%). The blinded plugged telescoping catheter culture was positive in 14 patients. Haemophilus intluenzae non B was the most commonly encorentered bacterial
pathogen. The chosen antibiotherap was effective in 15 children. The other four patients were treated with cefotaxime + gentamicine.
Conclusion : The incidence of early onset pneumonia in the ventilated children with head trauma in our study was very
high. Early specialized care, complying with the rules of good sanitation should lower this incidence. Amoxicilline / clavulanic acid + Gentamicine can be used as first intention treatment in the absence of severe infections.
Key words : Head injury - Intensive care - Nosomical pneumonia - pediatry
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 72
INTRODUCTION
Les pneumopathies précoces (PP) sont définies comme étant
les infections pulmonaires survenant avant le 5-7e jour
d'hospitalisation [1]. L’incidence de ces pneumopathies ne
dépend pas de la durée de la ventilation mécanique. Elles
sont associées à une flore bactérienne spécifique [2].
L’épidémiologie des PP de l’adulte est bien décrite
dans la littérature et il est bien établi que celles-ci
compliquent un nombre significatif de patients traumatisés [3-6]. Cependant les résultats obtenus chez
l’adulte sont difficiles à extrapoler à l’enfant du fait
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 72
de ses spécificités anatomiques et physiologiques.
Le traumatisme grave est reconnu comme étant la première cause de morbidité et de mortalité chez l’enfant
âgé de plus de un an dans les pays développés [7,8].
Dotées d’une mortalité et d’une morbidité propres, les PP
peuvent aggraver le pronostic de ces enfants.
Très peu d’études se sont intéressées à l’incidence et aux
caractéristiques des infections pulmonaires chez l’enfant
polytraumatisé. Le but de ce travail a été de déterminer la
flore bactérienne dans les PP chez les enfants présentant
un traumatisme crânien grave.
Correspondance : Dr Mehdi Trifa
[email protected]
FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANT TRAUMATISÉ CRÂNIEN GRAVE
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude prospective descriptive menée dans
une unité de réanimation chirurgicale pédiatrique durant
la période allant de janvier à décembre 2005. Nous avons
inclus les enfants âgés de moins de 15 ans, admis pour un
traumatisme crânien grave nécessitant le recours à la ventilation mécanique. Pour chaque patient inclus, les paramètres suivants ont été relevés : l’âge, le sexe, les lésions
associées et la notion d’inhalation.
Une numération formule sanguine (NFS), l’étude des gaz
du sang artériel, le dosage de la C-Reactive protein
(CRP), une radiographie du thorax et un prélèvement distal protégé (PDP) ont été pratiqués devant l’apparition
d’une fièvre ≥ 38,5°C ou d’une hypothermie < 36°C
durant les 5 premiers jours d’hospitalisation. Le diagnostic de pneumopathie précoce a été retenu devant l’apparition d’infiltrats parenchymateux pulmonaires sur les clichés radiographiques associés à au moins deux des signes
suivants : fièvre ≥ 38,5 °C ou hypothermie < 36 °C,
hyperleucocytose ≥ 10000 mm–3 ou leucopénie < 4000
mm–3, CRP > 50, aspirations trachéales purulentes, PDP
positif à au moins un germe pathogène au cours des 5 premiers jours d'hospitalisation.
Les PDP ont été réalisés selon la technique décrite par
Pham et al, en utilisant de façon stérile un cathéter doublement protégé (Combicath™ 58223.19) [10]. Les prélèvements microbiologiques ont été acheminés au laboratoire de bactériologie pour un examen direct avec coloration de Gram et une mise en culture. Les résultats des cultures bactériennes étaient obtenus en 24 à 72 heures et
quantifiés en unités formants colonies par ml (UFC /ml).
Les seuils des cultures quantitatives retenus pour distinguer les colonisations bactériennes des voies aériennes
des pneumopathies étaient 103 UFC/ml à au moins un
germe pathogène.
L’antibiothérapie de première intention des pneumopathies précoces a été à base d’amoxicilline + acide clavulanique et de gentamicine. L’apparition d’une hypoxie
et / ou d’un état de choc septique a été l’indication de la
mise du patient sous antibiotiques, même en l’absence de
signes patents d’infection pulmonaire.
Les données ont été saisies sur Excel et analysées par le
logiciel SPSS version 10.0. Nous avons utilisé le test de
Chi2 avec correction de Fisher pour comparer les
variables qualitatives. Le seuil de signification a été
fixé à 0,05.
RÉSULTATS
Trente quatre enfants ont été inclus dans l’étude. L’âge
moyen des patients était de 6 ans avec des extrêmes
allant de un an et demi à 11 ans. La sex-ratio était égal à
de 2,8 . Tous les patients ont été ventilés d’emblée du fait
de la défaillance neurologique. Le traumatisme crânien a
été isolé dans la moitié des cas. Une association lésionnelle a été retrouvée chez 17 enfants. Les lésions associées les plus fréquentes ont été orthopédiques, thoraciques et abdominales respectivement chez onze, cinq et
quatre patients. La notion d’inhalation a été retrouvée
dans 15% des cas.
Dix neuf enfants ont développé une pneumopathie précoce (56%). Le nombre d’enfants ayant inhalé était plus
élevé dans le groupe PP (4 vs 1) mais la différence d’était
pas statistiquement significative (p = 0,36).
M.TRIFA
Le prélèvement bactériologique était positif chez 14
enfants. Sur l’ensemble des PDP positifs, l’Haemophilus
influenzae non B était le germe le plus fréquemment isolé.
Deux germes ont été isolés chez 6 patients (tableau I).
Tableau I : Germes isolés au PDP
Germe isolé
Haemophilus influenzae non B
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Branhamella Catarrhalis
Serratia Marcescens
Nombre d’enfants
9
4
3
3
1
L’étude du profil de sensibilité de ces germes a montré
l’efficacité de l’association amoxicilline + acide clavulanique et aminoside chez 9 enfants parmi ceux ayant eu un
prélèvement positif. Les souches résistantes ont été traitées par l’association céfotaxime + gentamicine.
L’évolution était favorable chez 33 patients. Un décès a
été relevé dans notre série, non imputable à l’infection
(hypertension intracrânienne réfractaire).
DISCUSSION
Dans notre série, 56% des enfants ont développé une PP.
Cette incidence est nettement supérieure à celles retrouvées dans la littérature. En effet, les pneumopathies précoces sont peu fréquentes chez les enfants polytraumatisés hospitalisés en milieu de réanimation pédiatrique, le
taux d’infection varie entre 2,9 % [9] et 13% [10] selon
les séries. L’incidence élevée retrouvée dans notre série
pourrait être expliquée par le retard d’acheminement des
patients vers notre unité de réanimation qui représente
l’une des rares structures pédiatriques spécialisées en
Tunisie. Les enfants sont généralement transportés avec
des moyens pas toujours adaptés et sans que leurs voies
aériennes ne soient protégées, ce qui augmente le risque
d’inhalation.
L’Haemophilus influenzae (Hi) non B a été le germe le
plus fréquemment isolé dans notre série. La généralisation du vaccin anti Hi serait à l’origine de la baisse de
l’incidence des pneumopathies à Hi type B dans notre
série. La revue de la littérature montre une grande proportion d’Hi parmi les germes responsables de PP chez
les patients traumatisés [11, 12]. Dans une étude publiée
en 2000 et incluant 523 enfants traumatisés, l’Hi non B a
été responsable de PP dans 30 % des cas [9].
Dans notre série, le Staphylococcus aureus a été isolé chez
trois enfants. Dans l’étude de Patel [9], le staphylocoque a
été responsable de 23% des PP. L’infection à ce type de
germes est généralement à point de départ cutané. Le non
respect des règles d’asepsie, particulièrement au moment
de l’intubation trachéale expliquerait l’isolement du staphylocoque chez les enfants ventilés présentant une PP.
Contrairement à l’adulte, il n’y a pas de consensus sur
l’antibiothérapie de première intention pour les PP en
milieu de réanimation pédiatrique. Dans notre étude,
nous avons opté pour l’association amoxicilline/acide
clavulanique et gentamicine comme antibiothérapie de
première intention en cas d’infection pulmonaire patente.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 73
FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANT TRAUMATISÉ CRÂNIEN GRAVE
Notre choix a été efficace chez 9 des enfants parmi les 14
ayant eu un prélèvement positif. Cette antibiothérapie
empirique a été également efficace chez les cinq autres
enfants ayant développé une PP avec un PDP négatif. La
présence de souches résistantes d’Hi et de Branhamella
catarrhalis à l’amoxicilline + acide clavulanique explique
la majorité des cas d’échec de cette antibiothérapie. La
prescription non raisonnée d’antibiotiques à large spectre
en ville facilite l’émergence de ces souches résistantes.
REFERENCES
12345-
6-
M.TRIFA
CONCLUSION
L’incidence des PP chez l’enfant traumatisé crânien grave
est très élevée dans notre série. Une prise en charge spécialisée, précoce et respectant les règles d’hygiène devrait
faire réduire cette incidence. L’Haemophilus influenzae
non B a été le germe le plus fréquemment isolé.
L’association Amoxicilline/acide clavulanique +
Gentamicine peut être utilisée en première intention en
dehors des infections sévères.
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7-
ème
24
MAPAR
MISES AU POINT EN ANESTHÉSIE - RÉANIMATION
9 et 10 juin 2006
Centre de Congrès de la villette - Paris
www. darbicetre.com
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 74
INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTE
LABIALE
INFRAORBITAL NERVE BLOCK FOR CLEFT LIP SURGERY
L.Bouattour*, BE.Grab*, M. Dhouib**, M.Ayedi*, S. Belhaj*, K.Khemakhem*, N.Kallel*, H.Cheikhrouhou*,
M. Abdelmoula**, A.Karoui*.
* Service d’Anesthésie Réanimation. Hôpital Habib Bourguiba Sfax Tunisie.
** Service de Chirurgie Maxillo-faciale. Hôpital Habib Bourguiba Sfax Tunisie.
Résumé
But : Evaluer l’efficacité du bloc infra-orbitaire dans la réduction de la consommation de morphiniques en per-opératoire et dans l’amélioration de la qualité de l’analgésie postopératoire.
Patients et Méthodes : Etude clinique prospective, randomisée, en double aveugle ayant inclus quatorze patients de
classe physique ASA I ou II, âgés de 6 à 12 mois proposés pour chéiloplastie primaire sous anesthésie générale.
Le protocole anesthésique a été standardisé. Tous les patients ont eu une induction inhalatoire par l’halothane associé à l’alfentanil (20 micg/kg) et du rocuronium (0,6 mg/kg), administrés une minute avant l’intubation trachéale.
Tous les nourrissons ont eu un bloc infra-orbitaire soit avec la bupivacaine 0.5% (groupe bloc) ou une solution saline isotonique (groupe témoin). L’entretien de l’anesthésie a été effectué par de l’halothane dans un mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène. L’alfentanil (10 micg/kg) était réinjecté en cas d’élévation de la pression artérielle et/ou
de la fréquence cardiaque de plus de 20% des valeurs de base.
La consommation per-opératoire d’alfentanil et les paramètres hémodynamiques ont été notés.
L’analgésie post-opératoire a été évaluée par le score OPS. La morphine a été titrée par bolus intraveineux de
0,05mg/kg toutes les 10 minutes jusqu’à un OPS < 4. La consommation totale de morphine et les complications postopératoires ont été également relevées. Le critère de jugement principal était la consommation de morphinique en
péri-opératoire.
Résultats : La consommation d’alfentanil était de 201 ± 64 micg dans le groupe bloc alors qu’elle était de 358 ±
167 micg dans le groupe témoin (P < 0.05). Les scores de la douleur (OPS) étaient inférieurs dans le groupe bloc
mais cette différence n’était significative qu’à 15, 30, 60 et 105 minutes. La consommation de morphine était de
43 ± 11 micg dans le groupe bloc et 557 ± 270 micg dans le groupe témoin (p< 0.01).
Conclusion : L’association d’un bloc infra-orbitaire à l’anesthésie générale lors de la chirurgie de la fente labiale,
permet de réduire la consommation de morphiniques en per-opératoire et offre une meilleure qualité d’analgésie
postopératoire.
Mots clés : Analgésie - Bloc du nerf infra-orbitaire - Chirurgie maxillo-faciale - Fente labiale
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 75
Abstract
Purpose : The efficacy of infraorbital nerve block in reducing opioids consumption and postoperative pain was evaluated in children undergoing primary cleft lip repair under general anaesthesia.
Patients and Methods : Fourteen ASA I-II infants, aged from 6 to 12 months were included in this prospective, randomized, double-blind study. They were randomly split up in either the block group (n=7) or the non block group
(n=7). After the establishment of general anaesthesia with halothane, alfentanil (20 micg/kg) and rocuronium (0,6
mg/kg, the patients received infraorbital nerve block with 0.5 ml of either 0.5% bupivacaine (block group) or normal saline solution (nonblock group) administered into the soft tissue in front of the infraorbital foramen. The anaesthesia was maintained by halothane with nitrous oxide and oxygen. Alfentanil was reinjected if systolic blood pressure or heart rate exceeded more than 20% of the base values. Consumption of alfentanil and morphine was evaluated in both groups. Pain severity was also evaluated on a five-point pain scale (OPS) every 15 min after the end
of anaesthesia.
Results : The consumption of alfentanil was 201 ± 64 micg in the block group and 358 ± 167 micg in the nonblock
group during surgery ( P < 0.05). Postoperative pain severity was lower in the block group than in the nonblock
group. This difference was significant at 15, 30, 60 and 105 minutes. The consumption of morphine was 43 ± 11 micg
in the block group and 557 ± 270 micg in the nonblock group (p< 0.01).
Conclusion : General anesthesia combined with infraorbital nerve block is effective in reducing peroperative
consumption of opioids and postoperative pain in primary cleft lip repair surgery.
Key words : Cleft lip - Infraorbital nerve block - Analgesia
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 75
INTRODUCTION
La réparation de la fente labiale chez les nourrissons se
fait sous anesthésie générale. Cet acte nécessite l’administration d’opioïdes, ce qui majore le risque de dépression respiratoire postopératoire.
Le nerf infra-orbitaire assure l’innervation sensitive de
la surface cutanéo- muqueuse qui s’étend de la lèvre
supérieure à la paupière inférieure. Le bloc de ce nerf
serait une alternative intéressante pour assurer l’analgésie péri-opératoire.
Le but de notre travail était d’évaluer l’efficacité du
Correspondance : Dr. Lotfi Bouattour
E-mail :[email protected]
bloc infra-orbitaire dans la réduction de la consommation de morphiniques en per- opératoire et dans l’amélioration de la qualité de l’analgésie post-opératoire.
PATIENTS ET METHODES
Après accord du comité d’éthique, nous avons mené
une étude prospective, randomisée, comparative, en
double aveugle sur une période de 3 mois.
Seize nourrissons, âgés de 6 à 12 mois, classés ASA I
ou II et programmés pour chéiloplastie primaire ont été
inclus dans cette étude.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 75
INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTE LABIALE
Tous les nourrissons ont eu une consultation pré-anesthésique, l’accord de leurs parents a été obtenu.
Le protocole anesthésique consistait en une induction
inhalatoire avec halothane, protoxyde d’azote (N2O) et
oxygène (O2) puis mise en place d’une voie veineuse
périphérique. L’intubation trachéale par une sonde préformée type oral était faite une minute après l’administration d’alfentanil (20 micg/kg) et de rocuronium (0,6
mg/kg). Les nourrissons ont été ventilés par un respirateur Datex Ohmeda Aliseo. Les paramètres ventilatoires ont été ajustés pour maintenir une PetCO2 entre
35 et 40 mmHg.
L’anesthésie était entretenue par halothane 1 % dans un
mélange de N2O (60%) et O2 (40%).
Le monitorage per-opératoire comprenait une pression
artérielle non invasive, un électrocardioscope et un
oxymètre de pouls. Toutes ces informations ont été
recueillies par un moniteur de surveillance de type
Hewlett Packard 78352. La capnographie a été analysée par l’analyseur de gaz du respirateur.
Le mode d’attribution du protocole anesthésique était fait
par tirage au sort juste à l’entrée au bloc opératoire.
Ainsi, les nourrissons ont été randomisés en deux
groupes :
- Le groupe bloc (groupe B) : la solution utilisée pour
le bloc était la bupivacaine 0,5% (0,5ml/côté).
- Le groupe témoin (groupe T) : la seringue contenait
une solution saline isotonique (0,5ml/côté).
Le bloc du nerf infra-orbitaire était réalisé par voie
transcutanée à la sortie du foramen du même nom situé
à l'aplomb de la pupille centrée. Le doigt repère l'orifice, et l'aiguille (25 Gauge), introduite à côté de l'aile
du nez, vient au contact du foramen sans le pénétrer. La
pointe de l'aiguille prend la direction de l'angle externe
de l'œil. Après un test d’aspiration négatif, l’anesthésique local est injecté (Figure 1).
L.BOUATTOUR
Après l’intervention, les nourrissons ont été transférés
en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)
où ils sont surveillés durant deux heures. Nous avons
relevé les incidents et les accidents secondaires à l’administration péri-opératoire des morphiniques.
L’analgésie post-opératoire a été évaluée par le score
Objective Pain Scale (OPS) [1]. La morphine a été
titrée par bolus intraveineux de 0,05mg/kg toutes les 10
minutes jusqu’à un OPS < 4.
Les données ont été saisies et analysées au moyen du
logiciel SPSS® version 11.0 pour Windows. Nous
avons utilisé le test exact de Fischer pour la comparaison des variables qualitatives et le test t de Student
pour la comparaison des variables quantitatives. Le
seuil de signification a été fixé à 0,05.
RESULTATS
Deux nourrissons ont été exclus, le premier à cause d’une
intubation difficile imprévue et le deuxième à cause du
non respect du protocole de l’étude.
Les paramètres démographiques des quatorze nourrissons
inclus (7 patients dans chaque groupe) et la durée de la chirurgie étaient comparables entre les deux groupes (Tableau. I).
Tableau I: Paramètres démographiques et durée de chirurgie
Groupe B
Groupe T
(n=7)
(n=7)
Age * (mois)
7 ±2
7±2
0.78
Poids * (kg)
7±2
8±1
0.65
Sexe (M/F)
2/5
5/2
0.12
ASA (I/II)
7/0
6/1
0.35
106 ± 32
109 ± 33
0.85
Durée de la chirurgie*(mn)
p
* Moyenne ± déviation standard
Nous n’avons pas constaté de différence significative entre
les deux groupes concernant la PAS, la PAD et la FC.
Nous n’avons pas remarqué de différence significative
entre les deux groupes concernant le délai fermeture –
extubation (p=0,9).
La consommation per-opératoire d’Alfentanil était significativement plus élévée dans le groupe T (p= 0.039) (Tableau II).
Tableau II : Consommation péri-opératoire de morphiniques
Groupe B
Groupe T
( n= 7)
( n= 7)
Dose d’alfentanil* (micg)
201 ± 64
358 ±167
0.039
Dose de morphine* (micg)
43 ± 11
557 ± 270
0.001
Figure 1 : représentation schématique du nerf infraorbitaire et des repères du bloc infra orbitaire.
Les paramètres hémodynamiques ont été recueillis:
pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle
diastolique (PAD), pression artérielle moyenne (PAM)
et fréquence cardiaque (FC) toutes les 10 minutes jusqu’à la sortie de la salle d’opération.
En cas d’élévation de la pression artérielle et/ou de la
fréquence cardiaque de plus de 20% des valeurs de
base, 10micg/kg d’alfentanil étaient réinjectés. En cas
d’échec, nous avons augmenté la concentration de
l’halothane par paliers de 0,25% jusqu’à la stabilisation
des paramètres hémodynamiques.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 76
p
* Moyenne ± déviation standard
En post-opératoire, le groupe B avait des OPS à 15, à 30,
à 60 et à 105 minutes significativement inférieurs au
groupe T (respectivement p= 0.027, p= 0.01, p=0.007 et
p= 0.031) (Figure 2).
INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTE LABIALE
4
3
group e B
OPS
2
group e T
1
0
15 30 45 60 75 90 105 120 135 150
t (minutes)
* p < 0.05 ** p < 0.01
Figure 2 : Evolution du score OPS dans la période postopératoire
Tous les patients du groupe T ont nécessité de doses
supplémentaires de morphine en post-opératoire. Dans
ce groupe, la consommation totale de morphine était
significativement plus élevée que dans le groupe B
(p=0.001). Un cas de dépression respiratoire nécessitant le recours à l’oxygénothérapie au masque a été
constaté chez un nourrisson du groupe T,
Un seul patient du groupe B a nécessité l’administration de morphine.
DISCUSSION
La chirurgie réparatrice de la fente labiale se pratique
souvent à l’âge de 6 mois [2].
Cette chirurgie, réalisée sous anesthésie générale,
nécessite l’administration de morphiniques, ce qui
majore le risque de dépression respiratoire dans cette
population pédiatrique fragile et ayant parfois des anomalies congénitales associées [3].
Dans notre étude, l’utilisation de morphiniques est justifiée par la nécessité de prévenir la réaction physiologique aux stimuli induits par la laryngoscopie, l’intubation trachéale et la chirurgie.
L'alfentanil est essentiellement métabolisé par le foie.
Sa durée d'action dépend principalement de son élimination et très peu de sa redistribution. Chez le nourrisson, l'allongement de la demi-vie est essentiellement lié
à une diminution marquée de la clairance hépatique
(cytochrome P450) [4].
La morphine est principalement métabolisée par le foie,
l'élimination de ses métabolites se fait par voie rénale [5].
Ainsi, l'immaturité des fonctions hépatiques et rénales
dans cette tranche d’âge rend compte en partie des
risques de dépression respiratoire après l’administration de dérivés morphiniques.
Ces particularités pharmacocinétiques des opioïdes
chez le nourrisson font que l’analgésie post-opératoire
est souvent difficile à optimiser, ce qui peut compromettre le résultat de la chirurgie et la qualité de la cicatrisation du fait des pleurs et de l’agitation [6, 7].
Dans notre série, la consommation des morphiniques en
péri-opératoire est significativement plus élevée dans le
groupe T. Ce fait peut expliquer un cas de dépression
respiratoire constatée chez un nourrisson de ce groupe,
nécessitant le recours à l’oxygénation au masque.
L’anesthésie locorégionale peut être une alternative intéressante pour assurer l’analgésie postopératoire [6, 7].
L’infiltration du site opératoire par les anesthésiques
locaux a été décrite mais cette conduite peut gêner le
déroulement de la chirurgie, nécessite l’utilisation de
L.BOUATTOUR
quantité importante d’anesthésiques locaux et n’assure
qu’une analgésie de courte durée [8, 9].
Le bloc des nerfs infra-orbitaires est intéressant à plusieurs titres : la quantité d'anesthésique local nécessaire est faible ; il ne déforme pas les structures anatomiques et ne dilacère pas les tissus puisque l'injection
est réalisée à distance du site opératoire [10].
Ce bloc a été initialement décrit chez l’adulte. Par la suite
plusieurs études ont tenté de l’extrapoler chez l’enfant mais
ils étaient confrontées à la difficulté de réalisation puisque
le foramen infra-orbitaire n’est pas toujours de repérage
facile chez le nourrisson. Bosenberg [11] a mené une étude
anatomique pour déterminer les repères chez le nouveauné. Deux voies sont possibles pour la réalisation du bloc : la
voie percutanée et la voie intra orale. Cette dernière serait
plus efficace mais elle nécessite des volumes plus importants d’anesthésiques locaux [12].
La pharmacocinétique des anesthésiques locaux injectés au niveau de la face n'a rien de spécifique ; cependant, du fait de l'importance de la densité capillaire, de
l'absorption immédiate et massive au niveau des
muqueuses, on atteint très vite un taux plasmatique
similaire à celui d'une injection intraveineuse et de ce
fait la tendance actuelle est l’utilisation de petits
volumes et de faibles concentrations [13]. La lidocaine
1% a été évaluée chez l’enfant ainsi que la bupivacaine, qui est un anesthésique local amide de longue durée
d’action [14, 15]. La dose toxique de bupivacaine
extrapolée des études chez l’adulte est de 2,5 mg/kg
avec un pic plasmatique de 2 micg/ml [9].
Nous avons ainsi choisi de réaliser le bloc par la voie
percutanée, avec une solution de bupivacaine à 0,5 %,
avec une dose totale de 5 mg. Cette dose a un risque
toxique très faible.
Le bloc des nerfs infra-orbitaires a été efficace dans la
réduction de la consommation d’alfentanil en per-opératoire (p=0,039). Ceci est important pour une population pédiatrique à haut risque de complications respiratoires précoces
en rapport avec l’effet résiduel des morphiniques.
Les scores de la douleur étaient inférieurs dans le groupe B mais cette différence n’était significative qu’à 15,
30, 60 et 105 minutes.
Ce bloc a permis aussi de réduire de façon significative la consommation de morphine en post-opératoire
(p=0,001). Cependant un nourrisson du groupe B a
nécessité l’administration de morphine ceci peut être
expliqué par l’échec du bloc, en effet il s’agit d’un bloc
bilatéral et le nerf infra-orbitaire peut avoir plusieurs
variantes anatomiques [16].
Par ailleurs nous n’avons pas relevé de complication
postopératoire dans ce groupe.
CONCLUSION
L’association d’un bloc infra-orbitaire à l’anesthésie
générale lors de la chirurgie de la fente labiale, parait
intéressante. En effet, cette technique de réalisation
simple et rapide permet de réduire la consommation de
morphiniques en per-opératoire et offre une meilleure
qualité d’analgésie post-opératoire. De ce fait, l’analgésie par bloc infra-orbitaire pourrait diminuer l’incidence des complications respiratoires dans cette population à risque tout en offrant un réveil calme, condition
importante pour la qualité de la cicatrisation.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 77
INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTE LABIALE
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Société Algérienne d'Anesthésie, de réanimation,
des soins Intensifs et des Urgences
S.A.A.R.S.I.U
Fédération Arabe des Sociétés
d'Anesthésie-Réanimation
7ème Congrès Panarabe d'Anesthésie-Réanimation
3ème Congrès Maghrébin d'Anesthésie-Réanimation
Palais de la culture Moufdi Zakaria
Alger, Algérie, 15-18 Juin 2006
www.saarsiu.org
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 78
EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SUR
L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
EFFECTS OF THE ADDITION OF MORPHINE TO BUPIVACAINE IN SPINAL ANAESTHESIA
ON POST OPERATIVE ANALGESIA IN TRAUMA-ORTHOPEDIC SURGERY
Y.D.Tetchi, P.G Ndjeundo, N. Boua, Y. Brouh, Y.F. N’guessan, Y. Yapobi.
C.H.U de Cocady - Abidjan
Résumé
Introduction : La chirurgie traumato-orthopédique est réputée douloureuse.
Objectif : Le but de cette étude était d’évaluer l’analgésie post-opératoire en associant la bupivacaine à la morphine en rachianesthésie.
Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective, non randomisée, réalisée pour des patients adultes programmés en chirurgie traumatologique-orthopédique sur une période de 13 mois (avril 2004 – avril 2005). Nous n’avons
pas inclus les contre-indications et les échecs de la rachi-anesthésie. Les produits utilisés étaient la bupivacaine isobare
à 0,5% et le chlorhydrate de morphine. Les paramètres épidémiologiques, le délai de l'anesthésie et de la chirurgie, la
durée de la chirurgie et de l'anesthésie, la douleur post-opératoire et les effets secondaires ont été étudiés.
Résultats : Cinquante patient ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 45 ± 19 ans ; avec un sex ratio égal à
1,72. La taille moyenne de nos patients était de 167 ± 6cm. Le poids moyen était de 67 ± 9kg. La fracture du fémur était
la pathologie la plus fréquente dans notre étude avec un taux de 41%, suivie des fractures de jambes 14,4%. 95,9%
de nos patients étaient de classe ASA I et ASA II. 4,1% était ASA III. La dose moyenne de bupivacaine était de
14,9 ± 2,2mg et de 372 ± 053µg pour la morphine. Le délai anesthésique moyen était de 8 ± 4 min et le délai chirurgical de 24 ± 6min. La durée opératoire était de 75 ± 32 min et la durée anesthésique de 159 ± 28 min. 24,5% des
patients ont présenté une hypotension artérielle. 71,4% patients ont présenté des effets secondaires post-opératoires dont
40,8% de prurit, 28,6% des nausées, 10,2% des vomissements. L’EVA est restée inférieure ou égal à 3 jusqu’à la 12ème
heure post-opératoire. Les pics de douleur avec EVA à 6 se situaient entre la 17ème et la 24ème heure.
Conclusion : Le mélange Bupivacaine/morphine en rachianesthésie a permis d’obtenir une analgésie post-opératoire de bonne qualité jusqu’à la 17è heure, réduisant la prescription d’antalgiques.
Mots clés : Bupivacaine - Morphine - Orthopédie - Rachianesthésie - Traumatologie.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 79
Abstract
Traumato-orthopedic surgery is considered painful.
Objective : The goal of this study is to evaluate the post-operative analgesia by adding bupivacaine to morphine in
spinal anaesthesia.
Patients and methods : This is a prospective study of adult patients admitted for trauma-orthopedic surgery over a
period of 13 months (from April 2004 to April 2005). Contraindications and failures of spinal anaesthesia were
exclusion criteria. We used 0,5% isobaric bupivacaine added to 0,0125% morphine hydrochlorate. The epidemiologic parameters of the peroperative period were recorded and so were the parameters related to post-operative pain
and the side effects of anaesthesia.
Results : 50 cases of spinal anaesthesia were studied (one failure of spinal anaesthesia was excluded). The patients were 45
± 19 years old with a sex ratio of 1,72. Average height of our patients was 167 ± 6 cm. Average weight was of 67 ± 9 kg.
Fracture of the femur was the most frequent pathology ( 41%) ; fracture of legs accounted for 14,4% of cases. 95,9% of our
patients were ASA I and ASA II. 4,1% of them were ASA III. The average dose of bupivacaine and morphine administered
were 14,9 ±2,2 mg and 372 ±53 µg respectively. Average lenght of anaesthetic time was 8 ±3 mn and that of surgical time
24 ±6 mn for surgical time. Duration of surgery was 75 ±32 mn and that of anaesthesia 159 ±28 mn. Arterial hypotension
occured in 24,5% of the patients. 71,4% of patients had post-operative side effects including 40,8% of pruritus, 28,6% of nausea, 10,2% of vomiting. The level of severity of pain assessed by the Visual Analogic Scale remained lower or equal to 3 until
the 12th post-operative hour. The highest level of pain (VAS>6) occured between 17th and 24th hour.
Conclusion : The use of Bupivacaine mixed with morphine in spinal anaesthesia provided a good post-operative
analgesia until the 17th hour and thereby reduced the requirements analgesics.
Keys words : Bupivacaine - Morphine - Orthopedics - Spinal anaesthesia - Traumatology.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 79
INTRODUCTION
La douleur post-opératoire contemporaine de l’acte chirurgical varie avec les patients et le type d’intervention
[1]. La douleur post-opératoire de la chirurgie traumatoorthopédique est le type même de la douleur aiguë par
excès de nociception [2].
L’objectif de cette étude d’évaluer l’analgésie post opératoire en chirurgie traumato-orthopédique sous rachianesthésie avec l’association bupivacaine-morphine.
PATIENTS ET METHODES
Il s’agit d’une étude prospective, non randomisée, analytique réalisée au sein du CHU de Cocody pour des malades
programmés en chirurgie traumatologique et orthopédique
Correspondance : Dr Ndjeundo Patrick G
E-mail : [email protected]
pendant une période de 13 mois (avril 2004 – avril 2005).
Nous avons inclus dans l’étude les patients, âgés de plus
de 15 ans et ayant bénéficié d’une consultation pré anesthésique avec une acceptation éclairée de la rachi-anesthésie.
Nous n’avons pas inclus, les patients présentant une
contre-indication de la rachi-anesthésie, les urgences, les
autres types de chirurgies et nous avons exclus les échecs
de la rachi-anesthésie.
Les produits utilisés étaient la bupivacaine isobare à 0,5% et
le chlorhydrate de morphine. Après un pré-remplissage de
10-15 ml/kg, la ponction dure mèrienne a été réalisée entre
L2-L3 ou L3-L4 avec des aiguilles de 25-26G.
Les paramètres épidémiologiques (âge, sexe, poids, taille,
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 79
EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SUR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
pathologies, classe ASA), les délais (anesthésique et chirurgical), les durées de la chirurgie et de l'anesthésie, la douleur post- opératoire et les effets secondaires ont été étudiés.
La douleur post-opératoire était évaluée par l’Echelle
Visuelle Analogique (EVA) toutes les 30mn les 3 premières heures, toutes les heures les 6 heures suivantes et
toutes les 2 heures pendant 48 heures. Un score d’EVA
inférieur à 3 équivalait à une douleur minime, entre 3 et 6
à une douleur modérée et supérieur à 6 à une douleur
insupportable. La surveillance se faisait dans un espace
aménagé en réanimation aseptique.
RESULTATS
Cinquante rachianesthésies ont été réalisées. Un patient a été
exclus pour échec de la rachianesthésie.
L’âge moyen des patients était de 45±19 ans avec des
extrêmes de 20 et 84 ans. 63,3% était de sexe masculin
avec un sexe ratio de 1,72. La taille moyenne de nos
patients était de 167±6cm avec des extrêmes de 15 cm et
181cm. Le poids moyen était de 67±9 kg avec des
extrêmes de 50 et 88kg
La fracture du fémur était la pathologie la plus fréquente
dans notre étude avec un taux de 41% ( fracture fermée
du fémur 26,6% + fracture cervicale du fémur 14,4%)
suivie des fractures de jambes 14,4% et des autres 44,6%
(genu valgum, cal vicieux bimalléolaire, fracture fermée
de la rotule et bimalléolaire, fracture du plateau tibial,
kyste poplité, ostéite, rupture tendineuse, fracture du
ménisque). Quarante neuf pour cent des patients étaient
classés ASA I, 46,9% ASA II et 4,1% ASA III.
La dose moyenne de bupivacaine était de 14,9 ± 2,2 mg
(Tableau I).
Tableau I : Doses de bupivacaine et de morphine, délai et
durée de l'anesthésie et de la chirurgie
minimale
moyenne
maximale
Dose (mg)
Bupivacaine
Morphine
10
0,250
14,9 ± 2,2
0,372 ± 0,053
20
0,5
Délai (min)
Anesthésie
Chirurgie
4
11
8±4
24 ± 6
20
41
Durée (min)
Chirurgie
Anesthésie
25
93
75 ± 32
159 ± 28
162
205
L’évaluation de la douleur post-opératoire avait permis de
noter une douleur de niveau 3 à partir de la 12ème heure
chez 19 patients (38,77%). Pendant toute la durée de la
surveillance le niveau de la douleur n’avait pas excédé 6.
Les pics observés se situaient entre la 17ème et la 24ème
heure. Quinze patients ont été traités par une monothérapie antalgique soit par un antalgique simple, soit par un
antiinflamatoire non stéroidien (AINS), et 4 patients
avaient été traités par une bithérapie associant antalgique
et AINS. Douze patients (24,5%) avaient présenté une
hypotension artérielle et 35 patients (71,4%) ont présenté
des effets secondaires post-opératoires. Il s'agissait d'un
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 80
Y.D.TETCHI
prurit dans 40,8% des cas, de naussées dans 28,6% des
cas, de vomissements dans 10,2% des cas de rétention
d'urines dans 8,2% des cas et de céphalés dans 4,1% des
cas.
DISCUSSION
L’âge moyen de nos patients était de 45±19 ans. Notre
moyenne d’âge est comparable à celles de DAVID [3] et
HARALD [4] qui trouvent respectivement 43 ans et 45
ans. Il existe généralement 2 pics de fréquence en traumatologie orthopédique selon l’âge :
- un pic dû au traumatisme, se situant autour de 40 ans;
conséquence le plus souvent des accidents de la voie
publique (comparable à notre étude).
- Un pic dû à la fragilité osseuse au delà de la soixantaine. Ce sont en général les fractures cervicales du fémur
rare dans notre étude attestant ici de la faible espérance de
vie dans nos pays en développement.
Notre étude retrouve une prédominance masculine avec un
sexe ratio de 1,72. Il en est de même pour URQUHART et
al qui trouvaient aussi une prédominance masculine [5].
Les pathologies chirurgicales en traumatologie orthopédie
étaient l’apanage du sujet jeune de sexe masculin selon
KOHUT [6]. Cette couche de population constituant la
force ouvrière était la plus exposée aux accidents et aux
agressions diverses. La fracture du fémur était la pathologie la plus fréquente dans notre étude avec un taux de 41%
(fracture fermée du fémur 26,6% + fracture cervicale du
fémur 14,4%) suivie des fractures de jambes 14,4%. Ces
taux sont comparables avec ceux de TETCHI [7] qui
trouvait aussi des fractures du fémur dominantes dans
50% des cas.
95,9% de nos patients étaient classés ASA I et ASA II.
4,1% était classésASA III. AMONKOU en 1993 montrait
déjà l’intérêt de la rachi-anesthésie chez le sujet à risque
en dehors des contre-indications de cette technique [8].
Le délai moyen d'anesthésie était de 8 ± 4 min. MIGNONSIN
quant à lui trouvait un délai anesthésique moyen de 6,20
min [9].
Notre délai pourrait être amélioré par l’hyperbaricité, le
refroidissement ou l’adjonction de certains adjuvants
(fentanyl, clonidine) [9, 10,11,12,13].
L’adjonction du chlorhydrate de morphine à l’anesthésique local ne modifie ni le délai d’action, ni la qualité de
l’anesthésie. Son action est retardée de 60 à 90 min après
l’induction anesthésique et se prolonge [7], améliorant
ainsi la qualité de l’analgésie post-opératoire.
La durée d’action du produit anesthésique est un facteur
limitant les indications de la rachianesthésie à des interventions de courtes durées [14]. La durée moyenne
d'anesthésie de 159 ± 28 min était suffisante pour couvrir
une intervention en traumatologie orthopédie surtout si
cette intervention est pratiquée par un spécialiste et un
matériel chirurgical adapté. Notre durée moyenne anesthésique est inférieure à celle de MIGNONSIN qui trouvait 218,13min [9] ; ceci serait probablement dû à la température basse de la bupivacaine utilisée.
La durée d’action de l’anesthésique local dépend du type de
produit, de la dose administrée, de la baricité, de la température du produit et de l’adjonction de certains adjuvants [9].
Les auteurs ont montré que l’adjonction du chlorhydrate de
morphine n’influençait pas la durée de l’anesthésie [7].
Le délai moyen chirurgical dans notre étude de 24±6 min
EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SUR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
supérieur à celui de TETCHI [7] paraissait long car il constituait environ 15% de la durée d'anesthésie. Ce long délai opératoire était dû à la longue préparation et l’installation du
patient et aussi par le fait que les chirurgiens ne s’apprêtaient
qu’après l’induction voir même après l’installation du bloc
anesthésique. Cet allongement du délai opératoire allongeait
la durée opératoire. Ce temps excessif amenait les anesthésistes à augmenter la dose d’anesthésique avec un risque élevé
d’hypotension artérielle et d’effets secondaires.
24,5% des patients avaient une hypotension artérielle
entre la 20ème et la 45ème minute avec un pic à la 30ème
minute. Ce taux est moins élevé que celui de DOUGE qui
trouvait 48,2% [15]
71,43% des patients avaient présenté au moins un effet
secondaire. Comme dans la série de CHOI [16], le prurit
était l'effet secondaire le plus fréquent. Ceci peut être dû
à la dose élevée de morphine. Les autres effets secondaires étaient liés à l’augmentation de la quantité d’anesthésique local et de morphine.
Avec le protocole marcaine-morphine, l’évaluation de la
douleur post-opératoire avait permis de noter avec l’EVA
une douleur de niveau 3 à partir de la 12ème heure chez
19 patients (38,77%). Pendant toute la durée de la surveillance le niveau de la douleur n’avait pas excédé 6.
Les pics observés se situaient entre la 17ème et la 24ème
REFERENCES
12345678-
Y.D.TETCHI
heure. Nos résultats se rapprochent de ceux de TETCHI
[7] dont les patients du groupe 2 présentaient des douleurs post-opératoire légères et modérées.
Les 24 premières heures post-opératoire sont la période la
plus douloureuse [17]. La majorité de nos patients ont ressenti une douleur qui nécessite un traitement antalgique dès
la 24ème heure post-opératoire. TETCHI affirme que
l’analgésie obtenue avec la morphine par la rachianesthésie
se prolonge jusqu’à la 24ème heure post-opératoire [7].
L’intensité douloureuse au cours de notre étude croissait
selon le site de la pathologie. En effet, nous avons constaté
que les fractures de jambe gêneraient des douleurs post opératoires précoces et plus douloureuses. Ceci est confirmé
par Eyrolle [2] qui affirme que l’intensité douloureuse est
croissance de la racine à l’extrémité du membre inférieur.
CONCLUSION
Cette étude nous a permis de montrer la place de l’association
bupivacaine-morphine par voie intra thècale dans l’analgésie
post-opératoire en chirurgie traumatologique-orthopédique.
L’analgésie post-opératoire a été de bonne qualité jusqu’à la
17ème heure permettant ainsi de réduire la prescription des
antalgiques, donc une réduction du coût de l’acte anesthésique.Aux doses administrées, l’association bupivacaine-morphine présente peu d’effets secondaires.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 81
INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CAS
ACUTE POISONING WITH PARPHENYLENE DIAMINE IN CHILDREN - ABOUT 20 CASES
H. Sbai, Y.Mouafak, A. Sedraoui, K. Gaamouch, M. Hadouri, M. I. Alaoui
Service de réanimation pédiatrique et néonatale, hôpital d’enfants - CHU Ibn Sina, Rabat
Résumé
Objectif : Déterminer le profil épidémiologique de l’intoxication par la paraphénylène diamine (PPD) chez l’enfant.
Matériel et méthodes : Notre étude porte sur 20 cas d’intoxication par la PPD colligés au service de réanimation
pédiatrique polyvalente du CHU Avicenne de Rabat, de janvier 1999 à octobre 2003.
Résultats : L’ingestion a été accidentelle dans plus de la moitié des cas. L’âge moyen de nos malades était de 11 ±3 ans,
dont 12 étaient de sexe féminin. Le délai d’apparition des signes cliniques était de 6 ± 2 heures. La symptomatologie comportait pour l’essentiel une détresse respiratoire aiguë dans 80% de cas. L’intubation orotrachéale était possible chez 11 malades et 6 patients ont été tracheotomisés en catastrophe. Un choc cardiogenique était observé chez
2 malades. Cinq malades ont présenté une insuffisance rénale aigue anurique ayant nécessité le recours à une épuration extra rénale. L’évolution était favorable dans 80% des cas. La mortalité dans notre série était de 20%.
Conclusion : Initialement utilisée comme teinture capillaire, la paraphénylène diamine (PPD) est devenue la principale cause d’intoxication au Maroc. Chez l’enfant, son ingestion est souvent accidentelle et rare. Elle réalise un
tableau de rhabdomyolyse aiguë potentiellement mortelle par ces complications respiratoire, Rénale et cardiaque.
Le pronostic de cette intoxication peut être radicalement modifié par une prise en charge pré hospitalière adéquate.
Mots clés : Intoxication - Paraphénylène diamine - Pédiatrie - Réanimation
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 82
Abstract
Objective : To determine the epidemiological profile of poisoning with paraphenylene diamine in children.
Material and methods : This study is about 20 cases of poisoning with PPD, collected in the intensive care unit of
Avicenne Teaching Hospital of Rabat from January 1999 to October 2003.
Results : The poisonous substance was swallowed accidentally in more than 50% of cases. The patients (12 males
and 12 females) were aged 11 ± 3 years on average. The time interval for the appearance of the clinical features was
6 ± 2 hours, approximately. Respiratory destress was the main clinical sign in 80% of cases. Intubation was possible
in 11 patients, and emergency tracheotomy had to be performed in 6 patients. Cardiogenic shock was diagnosed in
two patients and acute renal failure that required haemodialysis in 5 other patients. The outcome was favorable in
80% of cases ; mortality amounted to 20%.
Conclusion : Initially used as a capillary dye, PPD has become the main cause of poisoning in Morocco. In childhood,
its swallowing is accidental and rare leading to acute rhabdomyolysis and respiratory kidney and heart complications.
Prognosis can be dramatically improved by adequate emergency care.
Key words : Paraphenylene diamine - Poisoning - Resuscitation
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 82
INTRODUCTION
La connaissance de la toxicité de la paraphénylène diamine (PPD) par le public a conduit à son utilisation dans un
but d’autolyse. Cette intoxication est redoutable même à
très faible dose, elle engendre une mortalité élevée [1].
Dans notre pays, ce produit est en vente libre à l’état pur
chez les herboristes contrairement à l’Europe ou elle est
soumise à une réglementation stricte. Chez l’enfant, l’intoxication est souvent accidentelle. La rhabdomyolyse
constitue sa principale manifestation. La symptomatologie clinique initiale est dominée par la détresse respiratoire, le décès peut être du à l’insuffisance rénale, à la
nécrose myocardique et aux complications de réanimation. Le traitement est purement symptomatique.
L’objectif de ce travail était de déterminer le profil épidémiologique de cette intoxication chez l’enfant.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Notre travail est une étude rétrospective portant sur les
cas d’intoxication à la PPD, admis au service de réanimation pédiatrique polyvalente de l’hôpital d’enfants de
Rabat, répertoriés sur une période de 5 ans entre septembre 1999 et octobre 2003.
Le diagnostic a été retenu sur l’histoire d’ingestion de la PPD
rapportée par l’enfant ou sa famille, sur les données cliniques
et para-cliniques et confirmé par l’étude toxicologique.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 82
Les paramètres étudiés étaient : l’âge, le sexe, les circonstances de l’intoxication, les éléments cliniques et
paracliniques, le traitement et l’évolution.
RÉSULTATS
Vingt patients ont été admis en réanimation pédiatrique au
cours de la période concernée par l’étude pour intoxication
à la PPD, ce qui représente 20% de l’ensemble des cas d’intoxications recensés sur la période étudiée. Elle occupe la
2ème place après les intoxications médicamenteuses.
Soixante pour cent des cas étaient de sexe féminin. La
moyenne d’âge était de 11 ± 2 ans avec des extrêmes de 4
et 15 ans. Le niveau socio-économique était jugé bas dans
95% des cas. L’ingestion était accidentelle dans 65% des
cas. La quantité ingérée était indéterminée chez 55% de nos
patients alors qu’elle était variable dans le reste des cas de
2 à 10 grammes. Le diagnostic a été établi sur des aveux
dans 60% des cas. Le délai d’admission était en moyenne
de 6 ± 2 heurs. Le tableau clinique était marqué par l’installation d’œdème de la face et du cou dans les 20 cas étudies, associé à un œdème de la langue chez 16 victimes.
Quatre vingt pour cent des patients ont été admis en détresse respiratoire aiguë dont 70% ont été intubés et 30% trachéotomisés en urgence. Une symptomatologie musculaire
à type de myalgie et/ou de tension musculaire a été observée chez 15 enfants soit 75% des cas.
Correspondance : Dr Sbai hicham
Email : [email protected]
INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CAS
Un collapsus cardiovasculaire était retrouvé à l’admission chez 10 patient. Deux cas de choc cardiogénique ont
été notés (état de choc, troponine Ic élevé, signes d’ischémie électrique) et 35% des patients avaient présentés
des troubles de conscience à type d’agitation ou de confusion. L’aspect noirâtre des urines était noté chez tous nos
malades. Une anurie était observée dés les premières
heures dans 2 cas alors qu’elle survenait plus tardivement
après la vingt-quatrième heure dans 3 cas. Tous nos
malades avaient bénéficié d’un lavage gastrique abondant
par l’eau de robinet, d’un remplissage vasculaire par du
sérum salé 0,9%, de l’alcalinisation dans le but d’obtenir
un pH urinaire supérieur à 6,5. Une corticothérapie était
administrée chez tous les patients. Le recours à un support
hémodynamique par des drogues vasoactifs était nécessaire dans les 2 cas de choc cardiogénique. Cinq malades ont
nécessité plusieurs séances d’épuration extra rénale.
L’évolution était favorable dans 80% des cas avec une
durée d’hospitalisation moyenne de 8 jours.
La durée moyenne de la ventilation artificielle était de 5
jours.Aucun cas de pneumopathie acquise sous ventilation
mécanique n’a été noté. Quatre patients sont décédés : 2
par choc cardiogénique et 2 par hyperkaliémie.
DISCUSSION
La PPD est utilisée dans l’industrie occidentale comme
produit de base pour la fabrication des colorants et pour
la teinture des fourrures. Son usage est strictement réglementé. Au Maroc, son usage s’est répandu depuis 1970
comme poudre à teinture capillaire noire sous le nom de
" Takaout Roumia " en remplacement de " Takaout Beldia ",
produit végétal non toxique tiré de la galle de tamaris
orientalis [2,3] ; utilisé traditionnellement avec le henné
pour colorer les cheuveux.Cette substitution s’explique
par les qualités tinctoriales de la PPD qui donne un bel
éclat noir à la chevelure.
L’intoxication à la paraphénylène diamine (PPD) est fréquente au Maroc [4]. La PPD (1,4diaminobenzène) est préparé par réduction de l’aminobenzene au moyen de l’hydrogène sulfuré.C’est un produit minéral hautement toxique
qui se présente sous forme de cristaux incolores s’oxydant
rapidement à l’air ambiant virant au brun puis au noir.
Au Maroc, le premier cas rapporté date de 1978 et depuis,
plusieurs publications se sont succédées [4,5]. Cette fréquence s’explique par la déviation de l’usage initialement
cosmétique du produit vers un but réputé abortif ou à
visée criminelle ou autolytique.
Chez l’enfant, cette intoxication devient de plus en plus
fréquente et l’ingestion n’est pas toujours accidentelle
[6]. Elle constitue la première cause d’admission en
réanimation pour les intoxications dans notre contexte.
Les effets toxiques apparaissent en moyenne 2 heures
après l’ingestion provoquant l’apparition d’une sensation
de brûlures bucco pharyngées, sialorrhées et myalgies
[7,8]. Cet intervalle libre est extrêmement important, car
une prise en charge précocement entreprise réduit la mortalité et la morbidité.
La symptomatologie initiale est dominée par un œdème
cervical et des voies aériennes supérieures et la macroglossie qui constituent le motif de consultation aux
urgences, responsable d’une détresse respiratoire et
nécessitant le recours en urgence à une intubation trachéale voire une trachéotomie de sauvetage [1, 8,9]. La
H.SBAI
poussée d’œdème dure quelques heures à quelques jours
sans laisser de séquelles [1,10]. Il serait du à l’action
allergique de la substance. Le syndrome musculaire est
diffus et constant. Il se manifeste par des myalgies spontanées aggravées par la palpation. L’examen peut montrer
l’apparition d’un œdème des masses musculaires se traduisant par un durcissement et un gonflement localisé ou
généralisé. Dans les formes graves, il existe une véritable
impotence fonctionnelle hyper-algique [10]. La biopsie
musculaire rapportée par certains auteurs [9,10], montre
des lésions de nécrose des muscles squelettiques confirmant l’affinité de la PPD pour le muscle, fait bien établi
sur le plan expérimental [4,11]. L’atteinte rénale au cours
de l’intoxication n’est pas encore parfaitement élucidée.
L’insuffisance rénale est d’origine multifactorielle :
hypovolemie responsable d’une réduction du débit sanguin, modification de l’hémodynamique intra rénale, obstruction tubulaire par des cylindres et toxicité rénale
directe de la myoglobine et des substances protéolytiques
et vasoactives libérées par les muscles lysés [1,4,5] .
L’évolution de l’insuffisance rénale comporte une phase
anurique et une phase de reprise de la diurèse avec normalisation de la fonction rénale en trois semaines.
L’optimisation de la volémie et le maintien d’une polyurie alcaline pourrait prévenir cette insuffisance rénale.
Le recours aux méthodes d’épuration extra-rénale à la
suite de la détérioration notable de la fonction rénale peut
être nécessaire [1,4].
La rhabdomyolyse du myocarde par la PPD n’a été reconnue qu’en 1996 par Zeggwagh et al qui a rapporté deux cas
de myocardite toxique due à la PPD.Sa traduction clinique
reste essentiellement la défaillance myocardique tandis
que les signes électrocardiographiques à type de lésions
ischémiques ou troubles de rythme sont inconstants.
La fréquence de cette atteinte myocardique est sous estimée, puisque l’étude de la fonction cardiaque n’est pas
toujours réalisée. L’échocardiographie effectuée chez les
deux patients rapportés par Zeggwagh, a montré une hypokinésie globale et un thrombus du ventricule gauche dans
1 cas. Les facteurs prédictifs de la myocardite sont : hypotension artérielle, oligurie, acidose métabolique, élévation
du taux de la créatinine phosphokinase (CPK).La biopsie
myocardique réalisée en post mortem, met en évidence une
dégénérescence des fibres myocardiques [6-11].
En attendant la découverte d’un antidote, la conduite à
tenir devant une intoxication à la PPD peut se résumer à
l’épuration du toxique et au traitement symptomatique. Le
lavage gastrique permet de réduire la toxicité du produit. Il
doit être fait même si le malade est vu tardivement. Le
charbon activé mérite d’être évalué. L’épuration extra
rénale est inopérante vu le caractère hydrophobe de la PPD
et la faible proportion de la forme libre du toxique dans le
sang. L’obstruction des voies aériennes supérieures nécessite le recours à l’intubation le plus précocement possible
devant la moindre suspicion d’intoxication à la PPD [11].
Si l’intubation est impossible, une cricothyroidotomie
voire une trachéotomie s’impose.
La réhydratation est fondamentale et requiert l’utilisation
de grandes quantités de solutés afin de corriger l’hypovolemie et de minimiser les risques de l’insuffisance rénale.
Les diurétiques ne doivent être utilisés qu’en cas d’oligurie persistante après un remplissage adéquat.
L’alcalinisation (pH ≥ 6) est préconisée pour favoriser
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 83
INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CAS
l’élimination rénale de la myoglobine et traiter une éventuelle hyperkaliémie. Certains traitements méritent d’être
évalués [11] : vitamine C ou bleu de méthylène du fait de
leur pouvoir anti-oxydant, corticothérapie et antihistaminique en raison des similitudes entre œdème angioneurotique et œdème cervico-facial observé dans cette intoxication. Une aponévrotomie de décharge est parfois nécessaire devant un syndrome des loges musculaires. Le pronostic vital peut être engagé initialement par la survenue d’une
hyperkaliémie par rhabdomyolyse sévère [8,12 ,13], ou par
la survenue d’une myocardite toxique ou une nécrose myocardique associée à une mortalité lourde [9-13]
L’évolution est favorable dans 60 à 85% selon les séries
(80% dans notre série).La mortalité est de l’ordre de 25 à
35% [4, 6, 9,11]. Dans notre étude, les facteurs de mauvais
pronostic en matière de mortalité étaient la survenue d’une
myocardite toxique et l’insuffisance rénale anurique. Le pronostic dépend de la rapidité et la qualité de prise en charge.
REFERENCES
1234567-
H.SBAI
La prévention de cette intoxication passe d’abord par
l’interdiction de la vente libre de cette substance, l’instauration d’une réglementation stricte quant à l’utilisation
de ce produit dans l'industrie, la prise des précautions
nécessaires au cours de son utilisation professionnelle,
ainsi qu’une information du public à grande échelle.
CONCLUSION
L’intoxication à la PPD est une urgence médicale lourde en
soins, en vies humaines, mais également sur le plan économique. Actuellement de plus en plus fréquente chez l’enfant.
La gravité des manifestations cliniques, ainsi que le nombre
élevé de décès lié à l’ingestion de cette substance, imposent
une meilleure connaissance clinique par le corps médical, une
prise en charge psychiatrique des enfants présentant une fragilité psychique et surtout une gestion administrative de ce
produit quant à l'autorisation d'importation, le contrôle la
vente et la révision de la réglementation.
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ISTANBUL 2006
5th CONGRESS OF THE EUROPEAN
FEDERATION OF IASP CHAPTERS (EFIC)
ISTANBUL, TURKEY, SEPTEMBER 13 - 16, 2006
www.kenes.com.efic
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 84
CA
C
AS
SC l i n i q u e s
RUPTURE POST- INTUBATION DE LA MEMBRANEUSE TRACHÉALE. A PROPOS D’UN CAS
POSTINTUBATION RUPTURE OF TRACHEA . A CASE REPORT
A. Zidane*, F. Atoini*, A. Arsalane*, M.I. Hajouji**, L. Belyamani**, N.D. Kamili**, E. Kabiri*.
* Service de Chirurgie Thoracique.
** Service d’anesthésie réanimation.
Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat, Maroc.
Résumé
La rupture trachéobronchique post intubation est une complication rare de l’anesthésie générale. Un diagnostic précoce et un traitement adéquat sont indispensables pour surmonter cette situation potentiellement fatale.
A travers une observation clinique et une revue de littérature, les auteurs rapportent les différents aspects diagnostiques et thérapeutiques de l’affection.
Mots clés : Intubation - Rupture trachéale - Traitement.
J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIII - P.85
Abstract
Postintubation tracheal rupture is a rare complication of general anaesthesia. Early diagnosis and adequate treatment are very important for the management of this life threatening complication.
Throught a case report and a review of litterature, the authors report the different characteristics of this complication.
Key words : Intubation - Trachea rupture - Treatment
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 85
INTRODUCTION
La rupture trachéobronchique est une affection rare et potentiellement fatale. Elle peut être iatrogène ou post traumatique.
L’intubation trachéale est la cause la plus fréquente des lésions
iatrogènes. Un diagnostic précoce et un traitement adéquat
sont les principaux éléments de la prise en charge de telle
situation. Nous rapportons l’observation d’une rupture de la
membraneuse trachéale après intubation sélective.
OBSERVATION
Il s’agit d’un homme de 59 ans, tabagique chronique à
raison de 10 paquets/année, sevré 20 ans auparavant, présentant depuis six semaines une dyspnée d’effort et une
toux sèche évoluant dans un contexte d’apyrexie et de
conservation de l’état général.
L’examen clinique n’a pas objectivé d’anomalies particulières en dehors de râles bronchiques bilatéraux à l’examen pleuro pulmonaire.
Un bilan radiologique (radiographie de poumon et scanner
thoracique) a objectivé de multiples nodules diffus aux deux
champs pulmonaires ; la fibroscopie bronchique a révélé un
aspect inflammatoire diffus de tout l’arbre bronchique.
L’examen anatomo-pathologique de la biopsie bronchique et
la cytologie du liquide d’aspiration bronchique n’ ont pas été
concluants. Une biopsie chirurgicale par mini-thoracotomie a
été indiquée. Après induction anesthésique, l’intubation orotrachéale a été réalisée sans difficultés par une sonde à double
lumière type Robertshow droite n° 37. L’auscultation des
deux champs pulmonaires a confirmé le bon emplacement de
la sonde d’intubation en montrant une diminution du murmure vésiculaire du côté gauche. L’acte opératoire a consisté en
une wedge résection emportant un gros nodule du lobe supérieur gauche. Les paramètres du monitorage sont restés stables
durant l’intervention.
A J1 post-opératoire, le patient a développé un emphysème
sous cutané cervico-facial s’étendant progressivement au
thorax et aux deux membres supérieurs associé à une dyspnée d’aggravation progressive. La gazométrie artérielle a
objectivé un pH à 7.32, une PaO2 à 142 mmHg et une PCO2
à 43 mmHg. Le diagnostic de rupture trachéobronchique post
intubation a été suspecté et une fibroscopie bronchique a
confirmé la présence d’une brèche de la membraneuse trachéale de 1 cm au niveau de son tiers inférieur. Une TDM
thoracique a montré un triple syndrome aérique : pneumomédiastin, pneumothorax et emphysème sous cutané diffus
(figure 1). Devant cette lésion de petite taille et non compliquée, nous avons opté pour une attitude conservatrice associant une oxygénothérapie, un drainage thoracique aspiratif
et une antibiothérapie à large spectre. L’évolution était favorable avec régression de la symptomatologie à J7 post-opératoire et amélioration des gaz du sang : pH = 7.40, PaO2 = 281
mmHg et PCO2 = 38mmHg.
Figure 1 : coupe scannographique montrant un triple
syndrome aérique : pneumomédiastin, pneumothorax et
emphysème sous cutané diffus.
Correspondance : Dr Abdelfettah Zidane
E-mail : zidaneaf @ Yahoo.fr
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 85
RUPTURE POST- INTUBATION DE LA MEMBRANEUSE TRACHÉALE. A PROPOS D’UN CAS
DISCUSSION
Cliniquement, elle est fortement suspectée en per ou en post
opératoire immédiat devant l’association d’un emphysème
sous cutané, dyspnée, hémoptysie et douleur retrostérnale.
Les signes radiologiques sont représentés par un emphysème sous cutané diffus et un pneumo-médiastin. La
bronchoscopie reste l’examen clef pour confirmer le diagnostic ; elle permet d’apprécier la localisation exacte et
l’étendue de la lésion. [4, 5]
Le traitement n’est pas univoque. Exclusivement chirurgical autrefois, un traitement conservateur, dans certains
cas, a prouvé récemment son efficacité avec de très bons
résultats, comme c’était le cas chez nôtre patient. Ce dernier est indiqué devant une petite lésion (< 2 cm), non compliquée chez un sujet stable. Il consiste en une oxygénothérapie voire une intubation avec gonflement du ballonnet
au delà de la lésion, un drainage thoracique aspiratif si
nécessaire et une antibiothérapie visant la flore trachéobronchique afin de prévenir la survenue d’une infection
respiratoire nosocomiale ou une médiastinite.
La chirurgie sera réservée aux lésions sévères d’emblée
ou devant une aggravation de la symptomatologie tout en
sachant que la réparation est d’autant plus difficile que
l’intervention est retardée. L’approche chirurgicale est
réalisée soit par thoracotomie droite pour les lésions de la
trachée étendues à la membraneuse des bronches souches
soit par abord transcervical, proposé par AngelilloMackinlay en 1995 [6], pour les lésions purement trachéales. Dans ce cas, on réalise une trachéotomie antérieure transverse qui peut être complétée par une incision
longitudinale en cas de lésion atteignant la carène. Cette
approche a l’avantage d’être moins invasive et d’éviter la
dissection latérale de la trachée.
Dans tous les cas, le meilleur traitement reste la prévention. L’expérience de l’opérateur, un matériel adéquat, la
disponibilité d’un bronchoscope flexible en cas de difficultés et un niveau élevé de précaution sont nécessaires.
La rupture trachéobronchique est définie comme une lésion
de la trachée et des bronches localisée entre le cartilage cricoïde et la division des bronches lobaires en leurs branches
segmentaires [1]. Elle complique rarement l’intubation
endotrachéale par sonde à double lumière (0.4%). [2]
Plusieurs facteurs mécaniques et anatomiques sont incriminés : erreur de l’opérateur, matériel inadéquat ou une
pathologie trachéobronchique sous jacente (tableau I).
Chez nôtre patient, la lésion de la membraneuse du tiers
inférieur de la trachée serait due à un traumatisme direct
au cours de l’intubation.
Tableau I: facteurs favorisants la rupture trachéale au
cours de l’intubation [3]
Facteurs mécaniques :
- Tentatives multiples d’intubation.
- Opérateur inexpérimenté.
- Protrusion du guide métallique de la sonde endotrachéale.
- Hyperinflation, inflation rapide, rupture du ballonnet.
- Inflation excentrique du ballonnet.
- Malposition du bout de la sonde.
- Repositionnement de la sonde sans dégonfler le ballonnet.
- Sonde de taille inadéquate.
- Effort de toux du patient au cours de l’intubation.
- Mouvement brusque du cou et de la tête au cours de
l’intubation.
- Mobilisation du patient, le ballonnet étant gonflé.
- Diffusion de l’oxyde d’azote dans le ballonnet.
Facteurs anatomiques :
- Anomalies congénitales de la trachée : trachéomalacie, atrophie de la membraneuse trachéale (sexe féminin, sujets âgés, chirurgie oesophagienne).
- Bronchopneumopathie chronique obstructive.
- Compression de la trachée par une collection médiastinale, adénopathies ou tumeurs.
- Corticothérapie prolongée.
CONCLUSION
La rupture trachéobronchique est certes une complication
rare de l’intubation orotrachéale mais elle doit être prise
en considération. Des mesures préventives, une reconnaissance précoce et une prise en charge adéquate sont
d’une importance vitale.
Méconnue, la rupture trachéobronchique est une complication fatale d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce.
REFERENCES
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TOXICITÉ SYSTÉMIQUE DE LA POVIDONE IODÉE : À PROPOS D’UN CAS
SYSTEMIC POISONING WITH POVIDONE-IODINE: A CASE REPORT
M.Bouchnak 1, N. Ben Cheikh 1, S. Mahjoub 2 , R. Ben Hmid 2, A. Skhiri 1, S. Zeghidi 3, H. Jaoua 3, K. Ben Fadhel 3,
F. Zouari 2 , H. Maghrebi 1
1 : Service d’Anesthésie Réanimation. Centre de maternité et de néonatalogie de Tunis
2 : Service de Gynécologie Obstétrique C. Centre de maternité et de néonatalogie de Tunis. Tunisie
3 : Service d’Anesthésie Réanimation. Hôpital Habib Thameur
Résumé
La Povidone Iodée, antiseptique largement utilisé, peut être responsable d’une toxicité systémique grave. Nous rapportons le cas d’une toxicité systémique grave liée à l’usage intra-utérin de ce produit à une concentration de 10%,
chez une patiente âgée de 37 ans. Un état de choc, une hémolyse aiguë, une insuffisance rénale anurique et une acidose métabolique constituent les principales manifestations de cet accident. L’évolution a été favorable après transfusion sanguine et recours à l’épuration extrarénale.
Mots clés : Acidose métabolique - hémolyse - Insuffisance rénale aiguë - Intoxication - Povidone iodée
J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 87
Abstract
Povidone-Iodine, frequently used as an antiseptic, can be responsible for a severe systemic poisoning. The case
reported in the paper, occurred following an intra-uterine injection of povidone-iodine at 10 %, in a 37 year-old
patient. Shock, acute hemolysis, renal failure and metabolic acidosis were the main clinical features of this accident.
Favourable outcome was obtained after transfusion and dialysis.
Keywords : Hemolysis - Poisoning - Metabolic acidosis - Povidone iodine - Acute renal failure
J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 87
INTRODUCTION
L’utilisation de povidone iodée (PI) en irrigation est classiquement proposée dans les infections profondes, en raison d’une activité bactéricide et fongicide à large spectre.
Bien qu’il s’agit d’un produit très largement utilisé, l’intoxication par passage systémique massif de ce produit
demeure méconnue du fait d’une symptomatologie peu
spécifique. Nous rapportons une complication grave liée
au passage systémique de la PI. L’intérêt de notre observation réside non seulement dans la rareté de cet accident
mais aussi dans la particularité du tableau clinique dominé par l’hémolyse aiguë jusqu’alors jamais décrite.
OBSERVATION
Mme H.M. âgée de 37 ans, suivie pour une infertilité primaire, a été admise au service de Gynécologie-Obstétrique C, au
Centre de Maternité de Tunis. Une cœlioscopie diagnostique
lui a été indiquée. La patiente a bénéficié d’une consultation
préanesthésique, et ne présentait aucun antécédent pathologique particulier notamment allergique. L’examen clinique
ainsi que les résultats des examens biologiques pré-opératoires
(numération formule sanguine et numération plaquettaire,
urée et glycémie à jeun) étaient sans anomalies. L’anesthésie
générale a été réalisée sans incidents, avec une induction selon
une séquence rapide (Propofol, Succinylcholine) devant la
présence de signes prédictifs d’intubation difficile
(Mallampati 3, et un cou court). L’entretien de l’anesthésie a
été réalisé par du fentanyl, atracurium et halothane (véhiculé
par un mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène). L’insufflation intrapéritonéale de CO2 ainsi que la mise en
position de Trendelenburg n’ont pas entraîné d’effets hémodynamiques ni respiratoires notables. Trente minutes après le
début de l’intervention, et dans le but de vérifier la perméabilité tubaire, une injection intra-utérine de 50 ml de PI à 10%
(Bétadine ® ; Laboratoires Viatris) via une canule transcervicale a été réalisée. Cette injection s’est compliquée immédiatement d’un état de choc avec chute tensionnelle profonde. La
pression artérielle systolique est passée de 130 à 40 mm Hg.
Correspondance : Dr. Bouchnak Mourad
E-mail : [email protected]
La pression télé-expiratoire de CO2 (Pet CO2) est passée de
34 à 27 mmHg. La fréquence cardiaque est passée de 85 bpm
à 53 bpm. Une pâleur cutanéo-muqueuse intense a été également constatée. Quatre bolus d’éphédrine de 6 mg chacun
associés à une expansion volémique par un litre de sérum physiologique ont permis de stabiliser l’état hémodynamique.
L’intervention a été alors écourtée, et la patiente a été réveillée
et extubée sur la table d’opération. Aucune séquelle neurologique n’a été notée. En postopératoire immédiat, la patiente a
présenté une hématurie totale franche en rapport avec une
hémolyse aiguë intravasculaire. En effet, le bilan biologique a
montré une hémolyse intense au niveau de tous les prélèvements sanguins, une chute du taux d’hémoglobine de 13.3g/dl
à 7.6g/dl, la présence de schizocytes ainsi qu’une hyperleucocytose à 33.103 éléments/mm3. Le test de Coombs direct est
revenu négatif. L’évolution dès les premières heures postopératoires a été marquée par l’installation d’une part d’un subictère conjonctival avec un taux de bilirubinémie à 46µmol/l à
prédominance libre, et d’autre part, d’une oligurie avec élévation des chiffres de créatinémie (106 µmol/l à h1, et 138
µmol/l à h12). Une acidose métabolique profonde a été également notée avec un pH à 7.22 et un taux de réserves alcalines
à 12 mmol/l. Le recours au furosémide à la dose de 1 g/j a permis de restituer initialement une diurèse de 50ml/h environ.
Cependant, dès le deuxième jour postopératoire, une insuffisance rénale aiguë anurique s’est installée associée à des
signes de surcharge hydrique. La biologie a montré une élévation du taux de créatinémie à 209µmol/l. Une séance d’hémodialyse a été alors réalisée avec transfusion de deux culots globulaires phénotypés, suivie par quatre autres séances, à raison
de deux séances par semaines. L’évolution clinique a été marquée par la persistance d’un état général conservé et la reprise
d’une diurèse entraînée par les diurétiques dès la 2ème semaine et d’une diurèse spontanée à partir de la 4ème semaine. Les
chiffres de créatinémie ont observé une cinétique croissante
jusqu’à 1000µmol/l au 7ème jour puis un retour progressif à la
normale, pour se stabiliser à 110µmol/l après un mois d’évolution.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 87
TOXICITÉ SYSTÉMIQUE DE LA POVIDONE IODÉE : À PROPOS D’UN CAS
M.BOUCHNAK
DISCUSSION
La PI est un complexe hydrosoluble d’iode et de polyvinylpyrrolidone. Ce complexe, ne possédant aucune activité
antimicrobienne intrinsèque, est doté d’une grande affinité
pour les membranes cellulaires lui permettant de délivrer de
l’iode libre (I2), bactéricide et fongicide, à la surface de la
bactérie. La PI est utilisée très largement comme antiseptique depuis 1950, pour son activité bactéricide et fongicide
à large spectre [1]. Son usage se fait à des concentrations très
variables (de 0.1% à 20%). Les indications de la PI sont les
plaies cutanéo-muqueuses et la désinfection de la peau au
niveau du site opératoire. En l’absence d’étude d’efficacité
et d’innocuité, elle est utilisée hors AMM en usage interne
dans les infections profondes. Dans notre observation, la PI
a été utilisée devant la non disponibilité du bleu de méthylène, classiquement utilisé pour vérifier la perméabilité tubaire. La toxicité systémique de la PI est expliquée par l’absorption excessive d’iode libre par les tissus ou exceptionnellement par une anaphylaxie vraie [2]. En effet, la toxicité
de l’iode libre sur une culture de fibroblastes humains a été
prouvée puisque l’activité des fibroblastes est inhibée à
partir d’une concentration de PI de 1 % [3] voire à partir
de 0,1 % [4]. L’absorption d’iode libre dépend de la voie et
de la vitesse d’administration, ainsi que de la concentration
de la PI. Selon les données rapportées dans la littérature, la
toxicité systémique de ce produit serait rare, mais toujours
grave. Pietsch et al. [5] ont rapporté la survenue d’une acidose métabolique profonde associée à une insuffisance rénale aiguë anurique chez trois patients traités pour brûlure
grave et ayant bénéficié d’un traitement topique à base de
PI . L’acidose métabolique qui a précédé l’apparition de l’insuffisance rénale est expliquée par la consommation de
bicarbonates suite à leur fixation à de l’iode libre et à leur
excrétion rénale. D’ailleurs, leurs taux d’iodémie étaient très
élevés. L’évolution a été fatale chez les trois patients. A l’autopsie, il n’existait pas de lésions rénales spécifiques, seuls
deux cas de nécroses tubulaires aiguës ont été rapportés. Un
traitement topique à base de PI à 10% a été envisagé chez un
homme de 65 ans présentant des brûlures de 2ème degré
profond et de 3ème degré. Au 16ème jour du traitement, une
bradycardie avec hypotension persistantes se sont installées,
associées à une acidose métabolique et une défaillance rénale. L’iodémie a atteint 20600µg/dl (normale :2-9µg/dl). Une
hémodialyse a été proposée mais refusée par la famille du
patient. Ce dernier décède à J44 d’admission [6]. Un autre
cas d’intoxication au PI chez un homme de 68 ans, après des
irrigations tégumentaires d’une solution de PI à une concentration de 20 % pour une cellulite diffuse de la cuisse a été
rapporté [2]. La symptomatologie était variée : des troubles
de conduction cardiaque à type de bloc sino-auriculaire avec
échappement nodal, une acidose lactique modérée, une
insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée, une hypocal-
REFERENCES
12345-
CONCLUSION
La toxicité systémique de la PI est rare mais grave, pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients. Sa survenue dépend étroitement de la concentration et de la
voie d’administration de ce produit. Le tableau clinique
est dominé par l’acidose métabolique et la défaillance
rénale. L’épuration extrarénale précoce pourrait améliorer le pronostic.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 88
cémie et une dysthyroïdie. Cette dysthyroïdie est d’évolution biphasique (hyperthyroïdie suivie d’une hypothyroïdie)
et associée à une baisse de la triiodothyroxine au profit de la
tétraiodothyroxine. L’intoxication à l’iode a été confirmée
par des iodémies et des ioduries supérieures à la normale.
Malgré la correction des troubles métaboliques quelques
jours après l’arrêt des irrigations, le patient est décédé d’une
rupture septique d’un anévrysme de l’aorte abdominale suite
à l’extension de la cellulite. Ryan et al. [7] ont décrit une
insuffisance rénale (oligurie, créatinémie à 330 µmol/L et
hyperkaliémie à 7.2 mmol/L ) en rapport avec une néphrotoxicité, secondaire à des irrigations médiastinales de PI à
une concentration de 1 % seulement. Il s’agit d’un patient
hypertendu, diabétique et dyslipidémique ayant présenté une
médiastinite dans les suites d’un pontage aorto-coronaire.
L’évolution a été favorable après une séance d’hémodiafiltration continue. Enfin, un décès par acidose métabolique
sévère et rapide suite à des irrigations médiastinales par la PI
à une concentration de 5 % à raison de 2 L/j a été rapporté
[8]. D’autres symptômes de cette toxicité ont été décrits. Ils
sont représentés essentiellement par une fièvre, des nausées
et des diarrhées, une confusion mentale, une hyperosmolarité plasmatique et une insuffisance hépatique [2].
Dans notre observation, en plus de l’acidose métabolique
sévère et de l’insuffisance rénale aiguë, nous rapportons la
notion d’hémolyse aiguë intravasculaire jamais décrite dans la
littérature. Le mécanisme serait une interaction de l’iode libre
avec la membrane des globules rouges. Malheureusement, le
dosage de l’iodémie n’a pu être réalisé chez notre patiente.
En l’absence d’un traitement spécifique, la réanimation symptomatique doit être entamée systématiquement devant la suspicion d’une toxicité systémique liée à la PI. L’usage du produit doit être arrêté immédiatement. L’épuration extrarénale
précoce devrait améliorer le pronostic. D’ailleurs, la présence
de l’hémolyse aiguë massive serait une bonne indication à la
dialyse avant même l’installation de l’insuffisance rénale.
Pour réduire le risque de toxicité systémique de la PI, il a été
suggéré d’utiliser des solutions très diluées quand elles sont
appliquées sur des muqueuses ou en irrigation profonde. La
concentration optimale de PI serait alors de 0,1 à 1 % [9] ; ceci
permet de diminuer la concentration d’iode sérique et donc sa
toxicité, mais pas son activité antimicrobienne [2].
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PAPILLOMATOSE LARYNGÉE DE L’ENFANT : A PROPOS D’UN CAS
LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS IN CHILDREN : A CASE REPORT
Y. Coulibaly 1, D. Doumbia 1, M. Sylla 2, D.M. Diango 3, M. Dembelé 4, A. Diallo 1
1- Service d’Anesthésie-Réanimation , Hôpital du point G
2- Service de Pédiatrie, Hôpital Gabriel Touré
3- Service ORL, Hôpital Gabriel Touré
4- Service d’Anesthésie-Réanimation , Hôpital Gabriel Touré
Résumé
L’approche étiologique d’une dyspnée laryngée de l’enfant est difficile du fait de la multiplicité et de la variabilité des
lésions causales. Nous rapportons le cas d’un enfant sans antécédents personnels ni familiaux d’asthme, ayant présenté
des accès récidivants de dyspnée .Ces crises considérées comme d’origine asthmatique ont toujours cédé sous traitement à base de corticoïdes, de bases xanthiques et de bêta 2 mimétiques. Les récidives étaient suffisamment rapprochées pour motiver la consultation en milieu spécialisé. Le diagnostic de papillomatose laryngée a été possible grâce
à l’examen endoscopique et anatomopathologique. L’évolution a été favorable après exérèse chirurgicale.
Mots clés : Dyspnée laryngée - Papillomatose laryngée - Pédiatrie - Réanimation
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 89
Abstract
Assessement of etiologic factors of laryngeal dyspnea is difficult due to the multiplicity and diversity of the possible
a cusal agents. This case is about child, without personal of family history of asthma, who had recurrent episodes of
dyspnea. The asthma - like attacks always subsided to treatment with corticosteroids, xanthine-based drugs and beta
2 memetics. The increasingly frequent attacks warranted the referral of the child to a specialist who made the diagnosis of papillomatosis based on endoscopy and pathology. The outcome was favourable after surgical excision.
Key words : Laryngeal dyspnea - Laryngeal papillomatos - Pediatry - Intensive care
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 89
INTRODUCTION
La dyspnée laryngée est un trouble ventilatoire secondaire à une réduction de la filière laryngée au niveau de l’un
de ses trois étages : sus-glottique, glottique et sous-glottique. Ses étiologies sont multiples et peut nécessiter des
gestes d’urgence lorsqu’elle est aiguë. Sa prise en charge
pose deux problèmes essentiels :
- l’appréciation de sa gravité, nécessitant de rétablir la
perméabilité des voies respiratoires
- la détermination de son étiologie.
Nous rapportons une observation de dyspnée laryngée
aiguë secondaire à une papillomatose laryngée sus glottique chez un enfant de 8 ans qui illustre les difficultés du
diagnostic étiologique de la dyspnée obstructive de l’enfant et l’intérêt de disposer de moyens d’investigations
radiologiques et endoscopiques appropriés.
OBSERVATION
GB, garçon de 8 ans, non scolarisé, demeurant à
Yélémani située environ à 450 Km de Bamako, a été
admis le 19 /03/ 2004 en réanimation polyvalente de l’hôpital du point G pour détresse respiratoire aiguë. Dans ses
antécédents, on note la notion d’accès de dyspnée récidivants, évoluant depuis plusieurs mois et traités comme
des crises d’asthme (aminophylline, corticoïdes) dans le
centre de santé communautaire de sa résidence puis à
l’hôpital du district. Des troubles de la phonation se sont
surajoutés une semaine avant son hospitalisation.
A l’admission, l’enfant était fébrile à 39°C, agité, couvert
de sueurs avec une altération de l’état de conscience
(Glasgow à 13). Il présentait une dyspnée inspiratoire et
expiratoire avec orthopnée (fréquence respiratoire à 40
cycles par minute), des signes de lutte respiratoire avec
battement des ailes du nez et balancement abdominal, un
stridor et une dysphonie. Les conjonctives étaient bien
colorées. L’auscultation cardio-pulmonaire a révélé des
Correspondance : Dr. Coulibaly Youssouf
[email protected]
râles sibilants discrets sur fond de crépitants.
L’auscultation cardiaque était normale hormis une tachycardie à 120 battements par minute.
Devant ce tableau, le diagnostic d’Asthme Aigu Grave
(AAG) a été évoqué et le recours à la ventilation mécanique a été indiqué. Au cours de l’intubation, nous avons
visualisé une tumeur bourgeonnante, blanchâtre, friable,
recouvrant en partie la glotte et rendant l’intubation difficile. Un fragment a été prélevé pour l’examen anatomopathologique.
Nous avons institué un traitement à base de céftriaxone
500 mg par 24 heures, méthylprédnisolone 20 mg toutes
les 08 heures et paracétamol injectable 15 mg/kg de poids
toutes les 08 heures associé au sel de quinine à raison de
10 mg/kg de poids corporel. Aucun bilan biologique n’a
été réalisable à l’hôpital au moment de la réception de
l’enfant. La radiographie standard du thorax non réalisable au lit du malade n’a pas été demandée.
Un examen endoscopique a été effectué le même jour par
un médecin oto-rhino-laryngologiste et a retenu le diagnostic probable de papillomatose laryngée sus glottique.
La décision de l’exérèse chirurgicale a été prise.
L’enfant a été opéré dans une clinique privée le 20/ 03/
2004 sous anesthésie générale. Les suites opératoires
immédiates ont été simples. Le diagnostic de papillomatose a été confirmé secondairement par l’examen anatomo-pathologique. L’enfant a été mis sortant de la clinique
au troisième jour postopératoire après un contrôle endoscopique.
DISCUSSION
Reconnaître et décrire une dyspnée reste classique, mais
la rattacher à une étiologie lorsqu’ elle est obstructive
chez l’enfant est très difficile en raison des causes multiples et variées de l’obstruction des voies respiratoires
supérieurs à cet âge. En effet, une dyspnée par obstruc-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 89
PAPILLOMATOSE LARYNGÉE DE L’ENFANT : A PROPOS D’UN CAS
Y. COULIBALY
tion des voies aériennes supérieures peut simuler un
bronchospasme chez l’enfant [1]. A cela s’ajoute dans nos
conditions difficiles d’exercice l’insuffisance des moyens
d’exploration. Devant une dyspnée aigue de l’enfant, les
entités étiologiques rares doivent toujours êtres présentes
à l’esprit : trachéite bactérienne, abcès rétro-pharyngé,
corps étrangers, angiome sous glottique, papillomatose
laryngée [2].
La papillomatose laryngée est une prolifération tumorale
bénigne de type papillaire, de nature malpighienne généralement observée chez l’enfant [3]. Il s’agit d’une
tumeur d’étiologie virale, due au Human Papilloma Virus
de type 6 et 11. Cette tumeur bénigne peut être grave en
raison de sa localisation. En effet, des accidents d’arrêt
respiratoire, voire de mort subite par chute de papillomes
dans la trachée ont été décrits [3].
Notre observation, la première en milieu de réanimation
polyvalente au Mali, a concerné un enfant de 8 ans, qui
présentait depuis plusieurs mois une dysphonie. Ce
symptôme, présent dans 90 % des cas [3], aurait du faire
évoquer le caractère organique et non pas fonctionnel de
la lésion et amener à une consultation spécialisée.
Notre patient a été vu tardivement au stade de dyspnée
laryngée aiguë, retrouvée chez dans 41% des cas selon
Traissac et al [3].
A l’admission, le diagnostic d’asthme aigu grave a été
évoqué chez notre patient. Reeber et al [2] ont rapporté le
cas d’une jeune fille traitée en ambulatoire comme étant
asthmatique et qui a fini par faire un arrêt respiratoire. Le
diagnostic de papillomatose laryngée a été porté ultérieurement. Devant toute dyspnée d’allure asthmatiforme
chez l’enfant, d’autres diagnostics, en dehors de l’asthme,
doivent être évoqués : laryngite, compression de la trachée d’origine vasculaire, réaction anaphylactique [4].
La papillomatose laryngée est une affection ubiquitaire qui
REFERENCES
123-
CONCLUSION
Notre observation de dyspnée aigue obstructive par papillomatose laryngée chez cet enfant de 8 ans fait ressortir:
- la difficulté du diagnostic positif de cette pathologie
chez l’enfant, faisant souvent retenir à tort le diagnostic
d’une crise d’asthme.
- la nécessité de réaliser une endoscopie (laryngoscopie
directe ou indirecte) pour étayer le diagnostic.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 90
revêt des aspects particuliers dans les pays en voie de développement du fait du retard de diagnostic, le malade étant souvent pris en charge comme un asthmatique [5]. La prise en
charge thérapeutique en urgence comporte plusieurs volets :
- Le traitement symptomatique :
Assurer l’oxygénation et la liberté des voies aériennes
supérieures (intubation trachéale ou trachéotomie). La
trachéotomie est souvent l’apanage du retard de diagnostic comme on le voit sous les tropiques. Elle est de réalisation fréquente en Afrique Subsaharienne. Sa fréquence
varie entre 50 et 74% selon les séries [5,6]. Il s’agit d’une
alternative de sauvetage en cas d’intubation impossible.
Malgré la composante bronchique, les broncho-dilatateurs ne sont pas préconisés dans la prise en charge des
papillomatoses laryngées.
- Le traitement étiologique : à base d’Interféron et de
Cidofovir (premier traitement antiviral efficace ; il inhibe
la réplication du papilloma virus 11 et est actif sur l’ensemble des virus de la famille).
- Le traitement chirurgical : l’exérèse de la papillomatose
laryngée se fait à la pince sous anesthésie générale.
- Les vaccins sont en cours d’étude mais ils suscitent peu
d’intérêt car la pathologie est rare et ils sont coûteux.
Les récidives sont fréquentes quelque soit le traitement
proposé. Une surveillance régulière des patients est alors
nécessaire.
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SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LA
CHLORPROMAZINE. A PROPOS D’UN CAS.
NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME AS A CONSEQUENSE OF TREATMENT WITH
CHLORPROMAZINE : A CASE REPORT
H. Sbai, M. Harrandou, N. Madani, Y. Essatara, M. Khatouf, N.Kanjaa
Service d’Anesthésie Réanimation Polyvalente, CHU Hassan II Fes, Maroc
Résumé
Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une complication rare mais grave du traitement par les neuroleptiques (NL), pouvant engager le pronostic vital. Un diagnostic précoce améliore le pronostic, mais est assez difficile devant une symptomatologie pauvre ou incomplète. Nous rapportons un cas de SMN secondaire à un traitement
par la chlorpromazine ( Largactil ® ).
Mots clés : Hyperthermie - Neuroleptiques - Syndrome malin
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 91
Abstract
During treatment with neuroleptics, malignant syndrome is a rare but nonetheless life treatening complication. Early diagnosis improves the prognosis, but is rather difficult in the absence of very characteristic symptoms and signs. This study is about
a case of Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) which occurred following treatinent with chlorpromazine (Largactil ® ).
Key words : Malignant syndrome - Neuroleptic - Hyperthermia
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 91
INTRODUCTION
Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est l’un
des effets indésirables pouvant survenir lors de traitement
par les psychotropes. Bien que rare (incidence d’environ
1 %) [1] et d’apparition progressive, le SMN présente
souvent un pronostic grave et une mortalité élevée de
l’ordre de 15 à 20 % [1,2]. Tous les neuroleptiques (NL)
peuvent potentiellement déclencher ce syndrome. La
symptomatologie n’est pas toujours typique et complète
[2]. De ce fait tout signe clinique ou biologique permettant d’évoquer un SMN doit retenir particulièrement l’attention. Son évolution fatale dans certains cas, par les
troubles neurovégétatifs ou les complications respiratoires, justifie l’importance d’une surveillance étroite des
malades sous NL et la nécessité d’une indication bien
réfléchie et non abusive de cette classe thérapeutique.
Nous nous proposons de décrire un cas de SMN secondaire à un traitement par la chlorpromazine (Largactil ®)
chez un patient suivi pour schizophrénie.
OBSERVATION
M..A, âgé de 22 ans, issu d’un milieu socio-économique
défavorable, suivi depuis l’âge de 20 ans pour schizophrénie mis sous : Largactil® 75 mg par jour, HaldoI®
gouttes : 160 gouttes par jour soit 14 mg et Lysanxia® :
120 gouttes par jour soit 60 mg avec une mauvaise observance thérapeutique. Le patient avait arrêté lui-même
l’Haldol® et le Lysanxia® 2 mois après le début du traitement et il a continué le Largactil® à une posologie non précisée. Selon sa famille, le malade présente toujours des
moments de recrudescence délirante au cours desquels il
voit son père ou les autres membres de sa famille venir le
frapper et le tuer avec des expériences de déréalisation, une
certaine discordance et une dépression marquée par un
apragmatisme douloureusement vécu, une grande tristesse
des affects et des idées suicidaires nettement exprimées.
Le début de la symptomatologie remontait à 4 jours avant
l’admission du patient au service de réanimation, par
l’installation de troubles de conscience à type d’agitation
et de confusion associés à un syndrome fébrile, sans autre
signe d’appel. L’examen clinique à l’admission a trouvé
un patient inconscient avec un score de Glasgow égal à
Correspondance : Dr. Hicham Sbai
E-Mail : [email protected]
11, une raideur de la nuque avec une hypertonie généralisée, sans déficit sensitivo-moteur. La tension artérielle
était à 90/55rnmHg, la fréquence cardiaque à 120 battements/minute, la fréquence respiratoire à l9 cycles/minute sans signes de lutte et la température à 41°C avec des
sueurs profuses. Le reste de l’examen somatique n’avait
pas révélé de foyer infectieux évident. Le scanner cérébral était sans particularités et l’examen cyto-bactériologique du LCR était normal. La radiographie pulmonaire
n’avait pas montré de foyer parenchymateux. Le bilan
biologique a montré un taux d’hémoglobine = 11 g/dl, un
taux de plaquettes = 250.000 /rnm3, des globules blancs
à 20.000 /mm3, une, natrémie = l42rnmol/l,une kaliémie
= 4mmol/l,une urée = 0, 56g/l,une créatinérnie = l6mg/l,
un taux de créatinines phosphokinases (CPK) =
12.000UI/l, un taux de SGOT = 135Ul/l et de SGPT =
38UI/L. Le reste du bilan biologique était normal. Le traitement avait consisté en une hydratation par du sérum
salé isotonique, une oxygénothérapie, une alimentation
par sonde gastrique, un myorelaxant (Coltramyl® 3comprimés par jour), un traitement par la Bromocriptine
(Parlodel® : 25mg par jour) et une prophylaxie thromboembolique par une héparine à bas poids moléculaire.
L’évolution était marquée par la normalisation de l’état
de conscience, la régression de l’hyperthermie et de l’hypertonie avec une normalisation de la fonction rénale et
des enzymes musculaires. La durée d'hospitalisation était
de 4 jours. Le malade a été transféré au service de psychiatrie puis perdu de vue.
DISCUSSION
Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication grave d’un traitement neuroleptique. Il touche deux
fois plus d’hommes que de femmes et 80% des patients
atteints sont âgés de moins de 40 ans [3]. Il s’observe
chez 1% des malades traités par les NL et il peut survenir
avec toutes les catégories de neuroleptiques [1,4] et cela
quel que soit leur mode d’administration. Le SMN peut
survenir à n’importe quel moment de 1a cure neuroleptique, que ce soit après quelques heures comme après plusieurs années. Par contre, le risque de développer cette
complication augmente lorsque le traitement neuroleptique
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 91
SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LA CHLORPROMAZINE. A PROPOS D’UN CAS.
débute avec des doses élevées et quand les doses sont augmentées rapidement [5]. La chlorpromazine (Largactil ®) est
un antipsychotique neuroleptique type phénothiazine à chaîne aliphatique. Elle possède des propriétés antidopaminergiques auxquelles sont imputés l’effet antipsychotique
recherché en thérapeutique, et les effets secondaires (syndrome extrapyramidal, dyskinésies, hyperprolactinémie). La
molécule possède également des propriétés antihistaminiques (à l’origine d’une sédation, en général recherchée en
clinique), adrénolytiques et anticholinergiques marquées. La
posologie minimale efficace sera toujours recherchée. Si
l’état clinique du patient le permet, le traitement sera instauré à dose faible, puis augmentée progressivement par paliers
pouvant aller de 25 à 300 mg par jour [6]. La majorité des
auteurs s’accordent sur le fait que les pathologies organiques
cérébrales, la déshydratation, l’épuisement physique et l’altération de l’état général peuvent constituer des facteurs prédisposant au SMN[6,7]. Dans l’état actuel des données, la
physiopathologie du SMN n’est pas bien élucidée [8]. Deux
mécanismes physiopathologiques sont proposés :
* la théorie périphérique repose sur des analogies retrouvées
entre SMN et hyperthermie maligne aux anesthésiques. Le
mécanisme actuellement admis est une libération massive de
calcium par le réticulum sarcoplasmique musculaire. L’excès
de calcium est à l’origine d’une contraction musculaire prolongée avec thermogenèse et acidose lactique.
* La théorie centrale est expliquée par un effondrement
de la fonction dopaminergique par blocage des récepteurs
dopaminergiques centraux. Cet effondrement peut être du
soit à l’arrêt d’un traitement antiparkinsonien, soit à l’administration d’un médicament dépléteur en dopamine.
En fonction de la structure anatomique concernée, on
observe une dérégulation thermique (au niveau hypothalamique), une rigidité et une hypertonie (au niveau de la
voie nigro-striée) et des troubles de la conscience (au
niveau méso-limbique).
Toute hyperthermie inexpliquée chez un patient sous neuroleptiques doit faire suspecter l’apparition d’un SMN et
faire interrompre le traitement neuroleptique jusqu’à la
mise en évidence d’une étiologie précise. Le tableau clinique associe des signes de dérèglement neurovégétatif
central à des signes d’imprégnation neuroleptique. On
distingue une phase prodromique (Tableau I) où apparaissent les signes clinique précurseurs précédant ou non
l’apparition de la fièvre. Ils ne sont en fait que l’accentuation des manifestations liées à l’imprégnation neuroleptique qui ne doit pas être confondue avec une aggravation des symptômes psychiatriques conduisant à une
augmentation néfaste des traitements neuroleptiques.
Tableau I : Phase prodromique du SMN
Syndrome extra-pyramidal
Rigidité en tuyau de plomb
Akinésie avec mutisme
Aggravation des troubles de comportement
Signes neurovégétatifs
Tachycardie > l20 battements/min
Hypersialorrhée
Sudation profuse
Polypnée
Hyperthermie sans signes infectieux
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 92
H. SBAI
La phase d’état s’installe rapidement en 24 à 48 heures,
dominée par des troubles neurovégétatifs, des troubles de
la conscience et des troubles musculaires (Tableau II).
Tableau II : Phase d’état du SMN
Signes neurovégétatifs
Hyperthcrrnie durant plus de 24heures (>40°C)
Tachycardie> 1 20battements/min
Labilité tensionnelle
Incontinence urinaire
Sudation profuse
Déshydratation
Signes neurologiques
Rigidité et hypertonie (dyspnée, dysphagie, dysarthrie)
akinésie
Mouvements involontaires
Troubles de la vigilance (stupeur, coma)
Un certains nombre d’examens para- cliniques peuvent
être anormaux mais de manière non spécifique :
Augmentation de la vitesse de sédimentation hyperleucocytose (15000 à 30000/mm3), augmentation de la créatinine phosphokinase (CPK), signes électrolytiques de
déshydratation, anomalie du bilan hépatique (SGOT,
SGPT, phosphatase alcaline) et myoglobinurie.
Le SMN est très hétérogène et des auteurs tels que Pope
[9], Levenson [l0] et Addonzio [11] ont proposé plusieurs
systèmes de critères diagnostiques. Les critères actuellement les plus utilisés sont : association chez un patient
sous traitement neuroleptique d’une rigidité musculaire
sévère, d’une élévation de la température et de deux au
moins des signes suivants : sueurs, tremblements,
troubles de la conscience, tachycardie, leucocyturie, dysphagie, incontinence urinaire, mutisme, tension artérielle labile ou élevée, signes paracliniques d’atteinte musculaire (élévation des CPK).
Le diagnostic différentiel constitue une étape capitale du
diagnostic du SMN. On veillera tout d’abord à éliminer une
infection concomitante, une allergie médicamenteuse ou
une cause organique (encéphalite, tétanos). La catatonie
aigue létale est une affection caractérisée par une excitation
psychomotrice suivie par un état de stupeur catatonique
accompagné d’une hyperthermie et d’une hypertonicité
musculaire. Castillo [3,12] suggère que le mode de début de
l’affection pourrait aider au diagnostic différentiel. En effet,
il souligne que la catatonie aigue commence par un état
d’excitation extrême, épuisant et entraînant secondairement
de la fièvre et un état de déshydratation tandis que le SMN
débuterait par une rigidité extrapyramidale. Il faut cependant bien différencier ces deux syndromes car l’approche
du traitement est radicalement opposée : arrêt du neuroleptique dans le SMN, augmentation ou introduction d’un traitement neuroleptique dans la catatonie létale aigue.
L’hyperthermie maligne est liée à l’anesthésie générale utilisant des curares dépolarisants comme la succinylcholine
ou un anesthésique volatile comme l’halothane.
L’hyperthermie type coup de chaleur survient chez des
patients sous traitement neuroleptique dans des conditions
de climat ou la température et l’humidité est très élevée. Le
syndrome anticholinergique central survient dans les intoxications par les antidépresseurs tricycliques ou les antipar-
SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LA CHLORPROMAZINE. A PROPOS D’UN CAS.
kinsoniens anticholinergiques et comporte une hyperthermie, une confusion, une tachycardie, une sécheresse buccale, une peau sèche, une rétention d’urine et une agitation qui
s’oppose à l’akinésie du SMN. L’évolution est habituellement très rapide, le tableau devenant gravissime en quelques
heures et représente une urgence médico-psychiatrique au
diagnostic différentiel particulièrement difficile. En cas
d’absence de diagnostic ou d’un diagnostic trop tardif l’évolution est fatale dans la plupart des cas. La mortalité est estimée en moyenne de 10 à 30% des cas [1,2 ,9], survenant
dans les 3 à 30 jours après le début des symptômes.
Traité précocement, le SMN évolue vers la guérison sans
séquelles en 5 à l0 jours. Le risque de décès ou d’évolution grave serait plus élevé avec l’utilisation des neuroleptiques retard du fait de leur plus longue demi-vie.
Plusieurs complications peuvent assombrir le pronostic
du SMN respiratoires (hypertonie des muscles thoraciques, fausses routes, infections, embolie pulmonaire),
rénales (insuffisance rénale aigue secondaire à la déshydratation, au collapsus cardio-vasculaire et à la rhabdomyolyse) et thromboemboliques. La première mesure à
prendre est d’arrêter le traitement neuroleptique et de
transférer le patient dans une unité de soins intensifs. Un
traitement symptomatique comportera une réhydratation
parentérale par des solutés isotoniques, l’utilisation des
antipyrétiques e t de solutions réfrigérantes, l’hémodialy-
REFERENCES
1234567-
H. SBAI
se en cas d’insuffisance rénale aigue et une assistance
ventilatoire en cas de complications respiratoires. Le traitement spécifique repose sur le Dantrolène qui agit sur
l’hyperthermie et la myolyse, administré par voie orale
ou parentérale à la dose de 3 à l0 mg/Kg/j [l3].
L’hépatotoxicité constitue le principal de ses effets secondaires. La bromocriptine a une action agoniste dopaminergique, prescrite à des doses très variables allant de 7 à
6Omg/l [13]. D’autres approches thérapeutiques ont été
préconisées, notamment les benzodiazépines et l’amantadine [14]. Si la réintroduction de NL est nécessaire pour
traiter la pathologie psychiatrique sous-jacente, un certain nombre de règles doivent être respectées les NL non
incisifs et non retard seront les seuls NL prescrits; la réintroduction sera lente et progressive et enfin, la posologie
adoptée sera la posologie minimale efficace.
CONCLUSION
Le SMN est une complication rare mais grave du traitement par les neuroleptiques. Son pronostic s’est considérablement amélioré ces dernières années grâce â une prise
en charge précoce et â la mise en route d’un traitement
efficace en unité de réanimation. La prévention repose sur
la surveillance de tous les malades sous traitement antipsychotique et la prescription mesurée des neuroleptiques.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 93
Mises Au
Mises Au P o i n t
INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
UTILITY OF GABAPENTIN IN POST-OPERATIVE ANALGESIA
A. Slama, S. Ghédira, M. Ben Menaa, M. Othmani, A. Daoud.
Service d’Anesthésie-Réanimation , C.H.U Charles Nicolle - Tunis
Résumé
La douleur postopératoire est un facteur majeur qui intervient dans la récupération après l’anesthésie et la chirurgie.
Elle est habituellement considérée comme une douleur par excés de nociception consécutive à la stimulation de mécanorécepteurs périphériques, mais d’autres facteurs peuvent intervenir incluant les mécanismes inflammatoires, neurogéniques et viscéraux. La gabapentine, utilisée initialement comme anti-convulsivant, a été utilisée dans la douleur neuropathique avec succès. La douleur postopératoire étant considérée comme une douleur neuropathique transitoire et
réversible, l’utilisation de la gabapentine dans cette indication peut être efficace. Une revue des travaux ayant étudié
l’intérêt de la gabapentine en péri-opératoire montre une diminution de la consommation des morphiniques ; toutefois d’autres études sont nécessaires afin de préciser ses indications ainsi que ses modalités de prescription.
Mots clés : Analgésie post-opératoire - Gabapentine.
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 94
Abstract
Postoperative pain is a major factor that affects recovery from anesthesia and surgery. Although it is typically considered as a type of nociceptive pain involving peripheral mechanoreceptor stimulation, other factors can be involved
including inflammatory, neurogenic and visceral mechanisms. Gabapentin ,initially prescribed as an anticonvulsivant drug, was successfully used in neuropathic pain management. As postoperative pain can be associated with a
transient, reversible type of neuropathic pain, the use of gabapentin in this context can be effective. A review of the
studies about gabapentin as an adjuvant to opiod analgesia demonstrates the utility and safety of this drug, through
more work is needed before recommending it for routine clinical use.
Key words : Gabapentin - Postoperative analgesia
J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 94
INTRODUCTION
La morphine est le principal antalgique utilisé pour traiter la
douleur postopératoire. Son association à d’autres produits
permet de réduire les doses et ainsi la fréquence des effets
secondaires. Toutefois, la plupart de ces molécules présentent
des inconvénients. Les anti-inflammatoires (AINS) sont gastro-agressifs, majorent le saignement et peuvent induire une
insuffisance rénale. Les anesthésiques locaux présentent une
toxicité cardiaque et neurologique, leur utilisation nécessite
l’apprentissage des techniques d’anesthésie locorégionale
souvent difficiles à maîtriser.
Une meilleure connaissance des mécanismes de développement
et de maintien de la douleur postopératoire a permis l’utilisation
de nouvelles classes de médicaments dits « antihyperalgiques ».
En effet, en plus de la douleur provoquée directement par lésion
périphérique, la période postopératoire est caractérisée par une
sensibilisation du système nerveux qui amplifie les phénomènes
douloureux [1]. Des molécules n’ayant pas d’effet analgésique
propre mais permettant de s’opposer à ces phénomènes ont
alors été utilisées principalement la kétamine et le magnésium
et récemment la gabapentine.
PHARMACOLOGIE [2]
La gabapentine, [1-(aminométhyl)cyclohéxane acide acétique], a été initialement synthétisée comme analogue à l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) pour traiter la spasticité.
Par la suite, ses effets anticonvulsivants et analgésiques ont
été successivement découverts. Elle est disponible sous forme
de comprimés (dosés à 600 et à 800 mg) et de gélules (dosées
à 100 , 300 et 400 mg). Après absorption au niveau du grêle,
elle est transportée vers la circulation générale grâce à un
transporteur non encore identifié. Ce transporteur étant saturable, la biodisponibilité de la gabapentine est inversement
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 94
proportionnelle à la dose ingérée. Le pic plasmatique survient
3 heures après l’ingestion. La concentration cérébrale et celle
dans le liquide céphalo-rachidien représentent respectivement
80% et 20% du taux sanguin. La gabapentine n’est pas métabolisée, elle est éliminée dans les urines sous forme inchangée. La demie- vie d’élimination est comprise entre 4,8 et 8,7
heures. Contrairement à la majorité des autres anticonvulsivants, elle n’a pas d’effets inducteur ou inhibiteur enzymatique. Les interaction médicamenteuses sont peu nombreuses
et cliniquement peu importantes. Les effets secondaires les
plus fréquents sont la somnolence (20%) et le vertige (18%).
MECANISME D’ACTION
Le mécanisme d’action exact de la gabapentine est inconnu.
Malgré son analogie structurale avec le GABA, elle n’agit pas
à travers les récepteurs au GABA [2]. L’action antihyperalgique de la gabapentine serait expliquée par sa liaison à la
sous unité α2δ du canal calcique voltage dépendant [3] inhibant ainsi les influx calciques et la libération des neuromédiateurs excitateurs des voies de la douleur.
La douleur postopératoire est classiquement considérée
comme une douleur par excès de nociception, mais des
phénomènes inflammatoires, neurogéniques et viscéraux
peuvent intervenir. Une lésion périphérique provoque une
inflammation locale et une sensibilisation du récepteur
périphérique conduisant à une augmentation des influx
nociceptifs afférents. Ceci provoque une sensibilisation
des deuxièmes neurones nociceptifs de la corne dorsale
de la moelle. Toute stimulation ultérieure des fibres nociceptives ou même non nociceptives sera amplifiée provoquant hyperalgie et allodynie. La gabapentine va s’opposer à l’état d’hyperexcitabilité de la corne dorsale de la
moelle provoquée par la lésion périphérique [1].
Correspondance : Dr. Slama Anis
[email protected]
INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
A. SLAMA
UTILISATION CLINIQUE EN PERI-OPERATOIRE
tomie). Son utilisation a permis la réduction des scores de
douleur et la consommation d’antalgiques en post-opéraLa gabapentine a été utilisée dans plusieurs types de chitoire. Le tableau I résume les études publiées à propos de
rurgie (mastectomie, hystérectomie, chirurgie du rachis,
l’utilisation péri-opératoire de la gabapentine.
ligamentoplastie du genou, cholécystectomie, thyroïdecTableau I : Etudes cliniques randomisées sur l’utilisation péri-opératoire de la gabapentine
Auteur
Type de chirurgie
Technique
anesthésique
Nombre
de patients
Dose
Critères
de jugement
Dirks [4]
mastectomie
Propofol
/rémifentanil
31
gaba/34 placebo
Gaba 1h pré-op
1200mg/placebo
EVA repos/mvt
Repos :NS,
2 et 4 h postop,
Mvt :EVA 41
consommation
vs 22mm à 2h,
de morphine en
21 vs 9mm
PCA 0 -4h post-op à 4h post-op
Réduction de la
consommation de
morphine en PCA
de 29 à 15mg
NS
Fassoulaki [5]
mastectomie
Sévoflurane/
22 gaba/24
protoxyde d’azote placebo
Gaba 1200mg/j
ou placebo
pendant 10 j
EVA repos/mvt
Consommation
codéïne/paracétamol
j0-j10post-op
Repos : score
EVA inférieurs
à j3 Mvt : score
EVA inférieurs
à j2-j5
Réduction de la
consommation de
codéïne et de
paracétamol entre
j2-j10
NS
Dierking [6]
Hystérectomie par
voie abdominale
Propofol/
rémifentanil
Gaba 1200mg 1h
avant la chirurgie
puis gaba 600mg
ou placebo à h8,
h16 et h24
EVA repos/mvt à
2,h4, h22 et h24h
Consommation de
morphine en PCA
à h0-h24 post-op.
NS
Réduction de la
consommation de
morphine de 63
à 43mg
NS
Pandey [7]
Cholécystectomie par Propofol/fentanyl 153 gaba/
voie coelioscopique
153 placebo
Gaba 300mg/
EVA 0-24h post-op Scores EVA
placebo 2h pré-op. Besoins en fentanyl inférieurs 0-24h
0-24h post-op.
post-op.
Réduction de la
consommation de
fentanyl de 356
à 221 mcg
Sédation , nauséesvomissements
majorés par
la gabapentine
Turan [8]
Hystérectomie par
voie abdominale
Sévoflurane
/protoxyde
d’azote/fentanyl
25 gaba/25
placebo
Gaba 1200mg ou EVA en position
placebo 1h pré-op assise/couchée à h1,
h4, h8, h12, h16, h20
et h24 post-op.
Consommation de
tramadol en PCA
0-24h post-op.
Scores EVA
inférieurs en
position couchée
et assise
Réduction de la
consommation de
tramadol en PCA
de 420 à 270 mg
NS
Turan [9]
Chirurgie du rachis
Propofol/
sévoflurane/
rémifentanil
25 gaba/
25 placebo
gaba 1200mg ou EVA à h1,
placebo 1h pré-op h2, h4, h6, h12
et h24 post-op.
Consommation de
morphine en PCA
0-24h post-op.
Scores EVA
inférieurs à h1,h2
et h4 post-op.
Réduction de la
consommation de
morphine en PCA
de 43 à 16 mg
Moins de
vomissement et de
rétention urinaire
avec la gabapentine
Turan [10]
Chirurgie nasale
Sédation au
propofol/
fentanyl/
infiltration à
la lidocaïne
25 gaba/
25 placebo
gaba 1200mg ou EVA peropératoire,
placebo 1h pré-op et EVA à 30 mn,
h2, h4, h6, h8,
h12, 16, h20 et h24
post-op.
EVA peropératoire
inférieures après
45mn et en
post-op
Réduction des
besoins en
fentanyl perop
et en diclofenac
en postop
Rorarius [11]
Hystérectomie
par voie vaginale
Propofol/
fentanyl/
sévoflurane
38 gaba/
37 placebo
gaba 1200mg/
oxazepam 15mg
2,5h pré-op
ScoresEVA
repos/mvt à h1,
h2, h4, h8, h12
et h20 post-op.
Consommation de
fentanyl en PCA
0-20h post-op.
NS
Réduction de la
consommation de
fentanyl en PCA
de 1150 mcg
à 700 mcg
Tendance non
significative à la
baisse de l’incidence des nausées/
vomissements
Ménigaux [12]
Ligamentoplastie
du genou sous
arthroscopie
Propofol/
rémifentanil
20 gaba
/20 placebo
gaba 1200mg/
placebo 1 à
2h pré-op
Flexion maximale
active du genou
à j1 et j2 post-op,
scores EVA et
consommation de
morphine en PCA
à j1 et j2
Augmentation de
l’angle de flexion
active du genou
de 64 à 76° à j1
et de 77 à 84° à j2
scores EVA
identiques sauf à h0
Réduction de la
consommation de
morphine en PCA
de 48 à 21 mg à j1
et de 69 à 29 mg
à j2.
NS
Pandey [13]
Néphrectomie
par lombotomie
Propofol/protoxyde 20 pré-incision/
d’azote/fentanyl 20 post-incision/
20 placebo
600mg de gaba
Scores EVA h0, h6,
h12, h18, h24
post-op.
Consommation de
fentanyl en PCA
Scores EVA
inférieurs dans
les deux groupes
gaba/placebo
Reduction de la
consommation de
fentanyl de 924
à 563 mcg dans le
groupe pré-incisions
le groupe postincision
NS
Chirurgie
du rachis
Isoflurane/protoxyde 30 gaba/30
d’azote/fentanyl/ placebo
infiltration
pré-incisionnelle
par de la xylocaïne
400mg la veille et Scores EVA h2, h4,h6, Scores EVA au
400mg 1h pré-op h8. Consommation
repos et au
de morphine en PCA mouvement
identiques dans
les deux groupes
Besoins en morphine
en mode PCA
identiques dans
les deux groupes
(21mg)
NS
Radhakrishnan [14]
39 gaba/32
placebo
Effets sur
les scores
de douleur
Besoins
analgésiques
Effets
secondaires
24 % de vertige
dans le groupe
gaba
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 95
INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
A. SLAMA
Tableau I (suite)
Pandey [15]
Chirurgie
du rachis
Propofol/fentanyl/ 20 par groupe
protoxyde d’azote (80 au total)
Fassoulaki [16]
Mastectomie
Sévoflurane/
25 gaba + infiltration 400 mg/6h de
protoxyde d’azote à la ropivacaïne/25 j0 à j8 post-op
placebo
Turan [17]
Chirurgie du
membre inférieur
Sévoflurane/
protoxyde
d’azote/fentanyl
+ péridurale
Al-Mujadi [18]
Thyroidectomie
Isoflurane/fentanyl/ 41 gaba/
protoxyde d’azote 37 placebo
1200mg ou
placebo h2 pré-op
Scores EVA au
Réduction des
repos et durant
scores EVA au
la déglutition à h0, repos et durant
h2,h6, h12, h18,
la déglutition
et h24 Consommation
de morphine h0-h24
Réduction de la
consommation de
morphine de
29 à 15 mg
NS
Turan [19]
Hystérectomie par
voie abdominale
Sévoflurane/
100
fentanyl/
protoxyde d’azote
Placebo, 1200mg
gaba, ou rofecoxib
ou la combinaison
des deux à j0, j1, j2
consommation de
morphine en mode
PCA
Douleur
postopératoire
selon une échelle
verbale simple,
le groupe gaba,
effet synergique
gaba rofecoxib
Diminution des
besoins analgésiques
dans les groupes
gaba
NS
20 gaba/
20 placebo
Placebo/300/600/ Score EVA au
900/ ou 1200mg repos et
consommation
de fentanyl en
PCA
Scores EVA post-op
et douleur
chronique à
3 et 6 mois
Score EVA
inférieurs dans les
groupes gaba/
placebo Pas
d’interêt pour les
doses supérieurs
à 600mg
Consommation de
fentanyl en PCA
plus élevée dans
le groupe placebo,
pas de réduction
des besoins pour
les doses supérieures
à 600mg
NS
Score EVA
inférieurs et
moindre incidence
de la douleur
chronique à 3 mois
Consommation de
paracétamol+codeïne
inférieure dans
le groupe gaba
NS
1200 mg ou
Scores EVA
Scores EVA
Diminution des
Incidence plus
placebo 1h
Consommation
inférieurs pendant besoins analgésique élevée du vertige
avant la chirurgie d’analgésiques
les premières 24h par voie péridurale dans le groupe gaba
par voie péridurale
en mode PCA
Scores de douleur
et consommation
de morphine
inférieurs dans
Gaba : gabapentine, EVA : échelle visuelle analogique, mvt : mouvement, pré-op : préopératoire, post-op : postopératoire, PCA : analgésie contrôlée par le patient, NS : pas de différence significative par rapport au placébo
Dans la majorité des études, la gabapentine a été utilisée à
la posologie de 1200 mg. Radhakrishnan M. et al n’ont pas
retrouvé d’effet bénéfique de la gabapentine administrée à
la dose de 400 mg avant une cure de hernie discale [14].
Les auteurs ont émis deux hypothèses pour expliquer leurs
résultats : une dose insuffisante ou l’infiltration préopératoire systématique du site de l’incision par la lidocaïne
pouvant masquer l’effet de la gabapentine. Une étude s’est
intéressée à l’interaction dose-effet en administrant des
posologies croissantes à cinq groupes de patients (placebo,
300, 600, 900, 1200 mg). Elle n’a pas trouvé d’intérêt aux
posologies supérieures à 600 mg. La dose de 600 mg paraît
donc la dose optimale à administrer [15].
L’effet bénéfique de la gabapentine a été plus net dans les
études ayant utilisé le rémifentanil pour l’analgésie peropératoire. L’explication est probablement dans le mécanisme d’action de la gabapentine. En effet elle prévient
l’hyperalgie postopératoire très marquée après une anesthésie au rémifentanil [12].
Pour la ligamentoplastie du genou, la gabapentine a permis, en plus de son effet antalgique, une anxiolyse et une
meilleure flexion du genou à la 24ème et à la 48ème
heures postopératoires. La prolongation de l’effet au delà
de la demie vie d’élimination (6 h en moyenne) conforte
l’hypothèse de l’analgésie préventive [12].
La prévention de la chronicisation de la douleur postopératoire a été étudiée après mastectomie pour cancer du sein.
Dans le groupe gabapentine, le nombre de malades se plai-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 96
gnant de douleurs trois mois après l’intervention était statistiquement plus bas. Cet effet s’est estompé à six mois [16].
La combinaison gabapentine-AINS paraît synergique [19].
Elle permet une épargne morphinique et une récupération
rapide après hystérectomie par voie abdominale [20].
Une seule étude s’est intéressée à l’interaction analgésie péridurale gabapentine. Elle a montré une diminution des scores
de douleur ainsi qu’une diminution de la consommation d’antalgiques par voie péridurale en mode contrôlé par le patient
après chirurgie du membre inférieur [17]. L’association gabapentine bloc périphérique pourrait être intéressante, Il n’ y a
pas de données publiées concernant ce sujet.
La gabapentine ne paraît pas adaptée à la chirurgie ambulatoire. L’incidence élevée du vertige et de la somnolence
sont un frein à l’utilisation dans ce cadre [10].
CONCLUSION
L’arsenal thérapeutique du traitement de la douleur postopératoire s’enrichit avec une nouvelle molécule : la
gabapentine. Elle n’a pas d’effet antalgique propre mais
elle prévient l’hyperalgie postopératoire. En plus, elle
permet une sédation et une anxiolyse souvent utiles.
Toutefois, beaucoup de questions restent sans réponses :
modalités d’administration (dose et durée optimales),
indications dans les différents types de chirurgie, utilisation en ambulatoire, intérêt comme adjuvant à une analgésie locorégionale. Plusieurs études sont nécessaires
avant d’émettre des recommandations concernant l’utilisation en pratique clinique de la gabapentine comme
adjuvant dans le cadre d’une analgésie multimodale.
INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
REFERENCES
A. SLAMA
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d’Anesthésie-Réanimation
et de Médecine d’urgence
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 97
PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CAS
ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PHEOCHROMOCYTOMA. ABOUT 05 CASES AND
LITERATURE REVIEW
M.H. Mtaallah *, T. Bouzid *, M. Slimen *, J. Ben Hassouna *, F. Khomsi *, R. Chargui *, T. Ben Dhiab *,
M Hechiche *, H. Boussen **, K. Rahal *.
* : Service de Chirurgie Carcinologique
** : Service de Carcinologie Médicale
Institut Salah Azaïz
Résumé
la prise en charge péri- opératoire de cinq cas de phéochromocytomes a été étudiée.
Le diagnostic de phéochromocytome a été évoqué en préopératoire chez deux patients. Chez les trois autres, il s’agissait d’un
incidentalome. La localisation de la tumeur était surrénalienne chez deux patients et extra surrénalienne chez les trois autres.
La période peropératoire était marquée par une augmentation de la pression artérielle essentiellement au moment de la manipulation de la tumeur. La ligature du pédicule a entraîné une stabilisation des chiffres tensionnels. La chirurgie a permis de
faire une exérèse complète chez quatre patients. Chez le cinquième malade, il y avait un envahissement tumoral de la veine
cave inférieure imposant une résection incomplète. L’évolution post-opératoire était favorable chez trois patients avec normalisation des chiffres tensionnels. La patiente avec antécédents de toxémie gravidique a gardé une HTA malgré l’absence
de phéochromocytome résiduel ou ectopique à la scintigraphie à la Méta-Iodo-Benzyl-Guanidine (MIBG) marquée à l’iode
131. Le cinquième patient est décédé d’une embolie pulmonaire néoplasique massive au deuxième jour postopératoire.
Mots clés : Anesthésie - Chirurgie - Phéochromocytome
J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 98
Abstract
Perioperative management of five patients with pheochromocytoma was studied.
Preoperative diagnosis of pheochromocytoma was considered in only two patients. The tumor was located within the
adrenal gland in two patients and in the retroperitoneal region in the other three patients. Hypertension was noted
in all patients during intubation or manipulation of the tumour. A sudden decrease in arterial pressure was observed
in all patients immediately after had been ligated. Complete adrenalectomy was performed in four patients. In the
fifth patient, the tumour invaded the inferior cava vein and was incompletely excised. During the post operative period the arterial pressure returned to normal limits in three patients. Residual non paroxysmal hypertension was found
in the patient with a history of toxemia of pregnancy with a negative metaiodobenzylguanidine scan. The fifth patient
died two days after surgery of pulmonary embolism.
Key words : Anaesthesia - Pheochromocytoma - Surgery
J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 98
INTRODUCTION
Le phéochromocytome est une tumeur rare développée à
partir des cellules chromaffines de la crête neuronale primitive qui, chez l’adulte, siège dans 90 % des cas au niveau de
la médullosurrénale et chez l’enfant, dans 35 % des cas, est
de localisation extra surrénalienne. L’expression clinique de
cette affection est liée à l’hypersécrétion des catécholamines qui en résulte fréquemment [1].
Outre les problèmes habituels posés par une chirurgie le
plus souvent rétro-péritonéale, cette maladie pose des
problèmes spécifiques, dus aux complications cardiovasculaires de l’hypersécrétion de catécholamines qui nécessite, de ce fait, une prise en charge en milieu spécialisé.
OBSERVATIONS
Cinq patients, 4 femmes et un homme, ont été opérés d’un
phéochromocytome. L’âge moyen était de 57,6 ans. L’HTA
était présente chez quatre malades. Une seule malade avait
des antécédents de diabète. Une malade avait des ATCD de
toxémie gravidique compliquée d’OAP. Les quatre malades
hypertendus recevaient un traitement antihypertenseur en
préopératoire. La tumeur était extra surrénalienne chez trois
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 98
malades. Le diagnostic préopératoire n’a été fait que chez les
deux malades ayant une localisation surrénalienne de la
tumeur avec des VMA positifs. Chez les trois autres malades,
le diagnostic de phéochromocytome a été évoqué en per opératoire devant les accès hypertensifs secondaires à la manipulation de la tumeur et la normalisation de la tension artérielle après ligature du pédicule vasculaire. La confirmation
diagnostique était faite par l’histologie. La résection de la
tumeur était réalisée par laparotomie médiane sous anesthésie générale. Le protocole anesthésique était modifié en peropératoire devant l’apparition des troubles de rythme sous
halothane. Les accès hypertensifs, apparus au moment de
l’intubation ou de la manipulation de la tumeur, ont été
contrôlés par l’approfondissement de l’anesthésie et la perfusion continue de nifédipine. Les suites opératoires étaient
compliquées d’une embolie pulmonaire néoplasique mortelle chez un malade. La résection de la tumeur a permis la guérison de l’HTA chez trois malades. La malade ayant des antécédents de toxémie gravidique a présenté en postopératoire
tardif une HTA maligne avec insuffisance rénale chronique et
un accident vasculaire cérébral transitoire (Tableau I).
Correspondance : Dr Mohamed Habib Mtaallah
Email : [email protected]
PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
M.H. MTAALLAH
Tableau 1 : Caractéristiques et prise en charge péri-opértoire des patients
Âge (ans)
Antécédents
Siège
Taille
VMA
Type histologique
Diagnostic
Préparation pré
opératoire
Anesthésie
Cas 1
Cas 2
Cas 3
Cas 4
Cas 5
53
70
66
37
62
HTA labile
Aucun
HTA labile
TG avec IC et HTA
résiduelle
HTA équilibrée
et diabète
Racine du Mésentère
12 cm,
VMA (-)
Rétro pancréatique
12cm,
VMA non fait
Surrénale D + thrombus VCI
8 cm,
VMA (+)
Surrénale D
9 cm,
VMA (+)
Rétro péritonéale
15cm,
VMA non fait
Paragangliome
Per opératoire
Paragangliome
Per opératoire
Phéochromocytome
Pré opératoire
Phéochromocytome
Pré opératoire
Paragangliome
Per opératoire
Métoprolol
Aucun traitement
Nifédipine
Nifédipine, Captopril,
Urapidil
Nifédipine,
Amiodarone, Enalapril
Thiopental / Halothane Thiopental / Halothane
Puis
Puis
Midazolam / Fentanyl Propofol / Fentanyl
Br de Rocuronium
Br de Rocuronium
Thiopental/ Isoflurane
Puis
Fentanyl / Atracrium
Etomidate/ Propofol
Thiopental/ Halothane
Puis
Puis
Fentanyl / Vécuronium Propofol / Rémifentanil
Br de Rocuronium
Incidents
per opératoires
Accès hypertensifs
Transfusion massive
Accès hypertensifs
Transfusion
Accès hypertensifs
Accès hypertensifs
Accès hypertensifs
Accès hypertensifs
Traitement
de l’HTA
Nicardipine en PSE
Nicardipine en PSE
Nicardipine en PSE
Nicardipine en PSE
Nicardipine en PSE
Suites opératoires
Simples
Simples
EP tumorale mortelle à J2
Simples
Simples
Evolution tardive
Normalisation
de l’HTA
Normalisation
de l’HTA
Décédé
HTA maligne,
IR et AVC
Normalisation
de l’HTA
TG : toxémie gravidique, IC : insuffisance cardiaque, VMA : acide vanilyl mandélique, Br : Bromure, PSE : pousse
seringue électrique, IR : Insuffisance rénale, EP : embolie pulmonaire, HTA : hypertension artérielle.
DISCUSSION
L’hypertension artérielle est le signe révélateur du phéochromocytome chez 85% des patients dans la série de
Prys-Roberts [1]. Chez la femme jeune, le phéochromocytome se révèle fréquemment au cours de la grossesse
sous forme d’une toxémie gravidique. Chez les patientes
non préparées, l’accouchement par voie basse risque de
compromettre le pronostic fœto-maternel. Une préparation préopératoire par un alpha bloquant est nécessaire. A
un stade précoce de la grossesse, le risque d’avortement
péri- opératoire est élevé . A un stade avancé, un traitement alpha bloquant par voie orale (phénoxybenzamine)
est nécessaire jusqu’à maturité fœtale. L’accouchement
par césarienne avec tumeur en place est associé à un plus
faible risque de mortalité foeto-maternel que l’accouchement par voie basse [2]. Dans certains cas, le phéochromocytome est suspecté en per-opératoire, par des accès
hypertensifs concomitant à l’intubation et surtout à la
manipulation d’une tumeur abdominale. Le diagnostic de
certitude repose sur le dosage des catécholamines sanguines et urinaires. Le dosage de l’acide vanilyl mandélique urinaire (VMA) a une plus faible sensibilité. Le diagnostic de localisation se fait par la TDM, l’échographie
abdominale et l’IRM. Le diagnostic des localisations ecto-
piques et des métastases se fait par la scintigraphie à la
métaiodobenzylguanidine marquée à l’iode 131 (MIBG).
La mortalité péri - opératoire est passée de 4 % dans les
années 60 à 0% actuellement. La préparation pré- opératoire est considérée comme le facteur principal qui
explique cette réduction de la mortalité [3].
L’exploration cardiaque à la recherche d’une cardiopathie
secondaire à l’imprégnation chronique de catécholamines
est nécessaire. L’hypertrophie ventriculaire gauche complique souvent l’évolution du phéochromocytome.
L’importance de cette hypertrophie est influencée par le
taux plasmatique des catécholamines, la sévérité et l’ancienneté de l’HTA. Cette cardiomyopathie s’améliore
après quelques semaines de traitement par alpha bloquants et après la résection complète de la tumeur [1].
L’échocardiographie permet de rechercher une dysfonction cardiaque, d’évaluer l’effet du traitement et de déterminer le moment idéal de la chirurgie. Des signes électriques d’hypertrophie ventriculaire gauche sont souvent
rencontrés au cours du phéochromocytome [3].
La phénoxybenzamine est l’alpha bloquant le plus fréquemment utilisé pour la préparation pré opératoire des
patients en raison de son faible effet alpha 2 bloquant et plus
longue durée d’action après administration par voie orale.
Les alpha 1 antagonistes sélectifs (doxazosine, prazosine et
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 99
PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
térazosine) comportent plusieurs avantages par rapport à la
phénoxybenzamine. Ils n’entraînent pas de tachycardie
réflexe, ils ont une plus courte durée d’action permettant
d’ajuster rapidement la posologie en préopératoire et de
réduire la durée de l’hypotension postopératoire [1, 4].
Les critères d’un traitement alpha bloquant préopératoire
adéquat, recommandés par Roisen sont : une pression
artérielle inférieure à 160/90 mm Hg pendant 24 h précédant la chirurgie, une pression artérielle supérieure à 80/45
mm Hg lors du passage en position debout, l’absence de
modification du segment ST pendant au moins une semaine; et moins d’une extra-systole ventriculaire pendant 5
mn [5]. Le non respect de ces critères expose à un risque
plus élevé de complications péri- opératoires [6].
Les bêta-bloquants semblent prévenir les complications cardiaques au cours du phéochromocytome [7]. Cependant, leur
administration isolée est formellement contre indiquée vu le
risque de survenu d’hypertension artérielle avec œdème aigu
des poumons par libération des effets alpha [8, 9].
Les inhibiteurs calciques (la nifidipine et la nicardipine)
peuvent être utilisés chez les patients normotendus présentant une HTA paroxystique sans risque d’hypotension
orthostatique. Ils diminuent l’élimination urinaire des
catécholamines et permettent de prévenir le spasme coronaire induit par les catécholamines [3, 10, 11].
Les catécholamines augmentent la sécrétion de rénine qui
active le système rénine-angiotensine inhibé par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. La Saralasine utilisée
pour traiter un phéochromocytome compliqué d’une
HTA maligne a permis seulement une correction partielle
de la pression artérielle [12].
Le magnésium utilisé en association avec le labétolol a permis
un contrôle préopératoire rapide de la tension artérielle [13].
Les benzodiazépines constituent le médicament de choix
pour la prémédication. Ils diminuent l’anxiété et préviennent
les fluctuations tensionnelles avant l’induction. La morphine
est à éviter du fait du risque d’histamino-libération.
La voie d’abord traditionnelle de l’adrénalectomie pour
phéochromocytome est rétropéritonéale postérieure ou
postéro-latérale. La voie abdominale antérieure trans
péritonéale est réservée aux tumeurs malignes ou de
grandes tailles nécessitant une dissection étendue.
Récemment, la laparoscopie est devenue la voie de référence. Elle réduit le retentissement respiratoire, la douleur et par conséquent la durée d’hospitalisation postopératoire [14, 15]. Cependant, le nombre des épisodes
hypertensifs, ainsi que, la sévérité des pics hypertensifs
ne sont pas différents au cours des laparotomies et des
laparoscopies [16]. Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, la manipulation de la tumeur est responsable
d’une hypersécrétion de catécholamines à l’origine d’une
instabilité hémodynamique peropératoire chez les
malades mal préparés.
Un monitorage continu de la pression artérielle par voie
sanglante est essentiel pour la chirurgie de phéochromocytome. Le cathéter artériel doit être mis en place avant
l’induction de l’anesthésie. En plus d’un abord veineux
périphérique réservé aux drogues anesthésiques et au
remplissage, un deuxième abord veineux, de préférence
central, peut être réservé exclusivement aux médicaments
anti-hypertenseurs . Le monitorage de la pression capillaire pulmonaire est indiqué surtout en cas de phéochromocytome compliqué de cardiomyopathie adrénergique.
L’échocardiographie trans-oesophagienne a été utilisée
par Matsuura pour guider le remplissage et ajuster les
doses de catécholamines après exérèse tumorale [17].
La mesure de la variation de la pression systolique respiratoire a permis aussi de guider le remplissage vasculaire, de prévenir et de traiter l’hypotension artérielle suivant la résection d’un phéochromocytome [18].
En plus du monitorage hémodynamique, la surveillance
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 100
M.H. MTAALLAH
per-opératoire doit comporter un monitorage électrocardiographique continu de la dérivation CM5.
L’anesthésie générale est le plus souvent utilisée pour la
chirurgie du phéochromocytome. Une anesthésie profonde
est essentielle pour inhiber la réponse adrénergique. Le
Sévoflurane et l’Isoflurane représentent les agents de choix
dans l’anesthésie du phéochromocytome. L’halothane doit
être évité à cause des troubles de rythme ventriculaires dont
il est responsable en présence d’adrénaline [19].
Le thiopenthal et le propofol peuvent être utilisés pour
l’induction de l’anesthésie. L’étomidate est recommandé
en cas d’atteinte cardiaque [20].
Les agents qui entraînent une élévation du taux des catécholamines (kétamine, éphédrine) sont à éviter. La rémifentanil a
permis de contrôler les accès hypertensifs secondaires à l’intubation et à l’incision chirurgicale mais n’a pas permis de
prévenir l’instabilité hémodynamique au cours de la manipulation des phéochromocytomes avec un risque d’hypotension
et de bradycardie après résection tumorale surtout chez les
patients préparés par alpha bloquants [21, 22].
Du fait des fasciculations qu’elle entraîne avec risque de
libération de catécholamines, la Célocurine est contre indiquée. L’atracurium doit être évité en raison de ses
propriétés histaminolibératrices. Le Vécuronium qui est
dénué de toutes propriétés histamino- libératrices et sympathicomimétiques indirectes est le curare de choix.
L’anesthésie locorégionale entraîne une réduction significative des résistances vasculaires systémiques qui est
bénéfique pour la stabilité hémodynamique avant l’exérèse de la tumeur. Elle réduit de façon significative les
besoins en antihypertenseurs. Cependant, le risque d’hypoventilation alvéolaire per-opératoire chez les patients
sédatés ainsi que le risque de collapsus après exérèse de
la tumeur sont importants [23]. L’association de l’anesthésie péri médullaire à l’anesthésie générale constitue la
technique de choix pour ce type de chirurgie [1].
Le moment choisi pour la résection de la tumeur, au cours
de la grossesse, dépend de l’âge gestationnel au moment
du diagnostic, de la croissance fœtale et de la réponse au
traitement des symptômes chez la mère. Il est recommandé de réséquer la tumeur avant 24 semaines de gestation.
Après 24 semaines, il est raisonnable de continuer la grossesse sous traitement alphabloquant et surveillance jusqu’à maturité fœtale. La césarienne est le mode d’accouchement privilégié lorsque la tumeur est toujours en place
[24]. L’anesthésie locorégionale a été utilisée de façon préférentielle au cours de la césarienne. Elle permet une augmentation de la perfusion utéro-placentaire, et diminue le
risque de souffrance foetale. Les risques d’intubation difficile et des poussées hypertensives de la laryngoscopie, de
l’incision et l’extubation sont aussi évités [2, 25]. Le sulfate de magnésium est considéré l’agent de choix pour la prévention des crises hypertensives peropératoires au cours de
la grossesse. Ces effets bénéfiques sont expliqués par l’inhibition de la libération des catécholamines par la tumeur,
le blocage des récepteurs adrénergiques périphériques et
par son effet vasodilatateur direct et antiarythmique.
L’hypotension transitoire observée chez le nouveau-né
après césarienne pourrait être secondaire au passage transplacentaire de la phentolamine [2].
Le traitement per-opératoire des poussées hypertensives
secondaires à la manipulation de la tumeur repose sur des
vasodilatateurs artériels puissants de courte durée d’action
administrés par voie intraveineuse. La phentolamine (2 mg
IV) est aussi recommandée avant la manipulation de la
tumeur associée à un bêta-bloquant pour éviter la tachycardie
réflexe de ce médicament. En pratique trois vasodilatateurs
ont été utilisés : le nitroprussiate de sodium (0,5 à
50µg/kg/mn), la nicardipine à la pousse seringue électrique (2
à 6 µg/kg/mn) et le sulfate de magnésium (dose de charge : 40
à 60 mg /kg, suivie d’une perfusion continue de 1 à 2g/h ). Le
PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
nitroprussiate de sodium, grâce à son très court délai d’action
est bien adapté au contrôle des poussées hypertensives secondaires à la manipulation de la tumeur. L’association à une perfusion continue d’esmolol (0.1 à 0.3 mg/ kg/ mn) permet une
meilleure stabilité hémodynamique avec des doses moins
importantes de nitroprussiate. Les inhibiteurs calciques (nifédipine ou nicardipine) ont été utilisés pour contrôler la vasoconstriction et l’hypertension artérielle secondaires à la manipulation de la tumeur. L’utilisation exclusive de nicardipine en
pré et peropératoire nécessite de fortes doses allant de 10.5 à
30.5 mg/h pour contrôler l’hypertension artérielle [11, 26, 27].
L’urapidil, un alpha-1 bloquant périphérique et central, a été
aussi utilisé pour contrôler les poussées hypertensives peropératoires. Mais les doses nécessaires (150 à 300 mg/h) pour une
bonne stabilité hémodynamique peropératoire étaient responsables d’une chute importante et prolongé des résistances artérielles après ablation de la tumeur [28]. L’utilisation de plus
faibles doses d’urapidil (10 à 15 mg/h) associés à des bolus de
nicardipine a permis un contrôle facile et efficace des variations hémodynamiques péri opératoires [29, 30].
L'association au traitement antihypertenseur du sulfate de
magnésium améliore le contrôle de la tension artérielle et
des troubles du rythme cardiaque. Une bonne stabilité
hémodynamique peropératoire a été assurée chez 12 sur
17 patients préparés par alpha bloquant et traités par le
sulfate de magnésium à des doses permettant une concentration de 2 à 4 mmol/l [31]. Le sulfate de magnésium a
REFERENCES
1234567891011-
12-
1314151617-
M.H. MTAALLAH
été aussi utilisé avec succès en association avec une anesthésie péridurale chez un patient porteur d’une maladie
coronarienne, chez deux patients présentant une encéphalopathie hypertensive et un patient ayant un phéochromocytome compliqué d’une cardiopathie adrénergique [32].
Le collapsus après ligature du pédicule veineux de la
tumeur peut révéler une hypovolémie masquée dont le
traitement repose sur le remplissage vasculaire et parfois
l’administration de la dopamine. Une hypotension réfractaire au traitement peut être secondaire d’une part à une
suppression de la fonction de la glande surrénale controlatérale et une down-régulation des adrénocepteurs et
d’autres parts à l’effet résiduel du traitement alpha bloquant pré et peropératoire.
Les suites postopératoires sont en général simples. La persistance de l’hypertension artérielle au cours de la première
semaine pourrait être en rapport avec l’élimination des stocks
accumulés de catécholamines au niveau du système nerveux
sympathique. Au delà du dixième jour, une persistance de
l’hypertension devrait faire rechercher une localisation métastatique ou ectopique du phéochromocytome.
CONCLUSION
Les problèmes posés par l’anesthésie pour cure chirurgicale du phéochromocytome sont de nature hémodynamique, nécessitant une bonne préparation pré-opératoire
ainsi qu’un monitorage hémodynamique complet.
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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 101
CONFERENCE
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE
DES ÉTATS SEPTIQUES GRAVES
SFAR 2004
L’antibiothérapie dite “ probabiliste ” correspond à une
prescription d’antibiotique(s) réalisée avant que ne soient
connues la nature et/ou la sensibilité du ou des microorganismes responsables de l’infection. Elle doit alors
correspondre au traitement admis pour être régulièrement
efficace dans la situation en cause. Il ne s’agit pas d’une
antibiothérapie “ à l’aveugle ” mais au contraire d’une
prescription raisonnée prenant en considération tous les
éléments disponibles pour effectuer le meilleur choix
possible.
L’hypothèse microbiologique est facilitée par les données
épidémiologiques pour les infections communautaires,
traitées à l’hôpital du fait de leur gravité. A l’opposé, la
grande diversité des pathogènes potentiellement responsables des infections nosocomiales et leur grande variabilité de sensibilité aux antibiotiques, imposent une documentation la plus exhaustive possible de l’agent causal,
avant tout traitement d’une infection survenant à l’hôpital. Ainsi, la connaissance de l’épidémiologie de la résistance des bactéries aux antibiotiques et son évolution
dans le temps en fonction de la progression ou de l’apparition des mécanismes de résistance, est une étape indispensable pour établir des propositions d’antibiothérapie
probabilistes des sepsis sévères
L'examen microscopique à l'état frais et après coloration
de routine (Gram, May-Grünwald-Giemsa, Ziehl,...) permet de caractériser la morphologie des bactéries, de diagnostiquer une infection dans un grand nombre de circonstances et donne ainsi rapidement au clinicien des
premiers résultats importants pour la prise en charge diagnostique du patient. Cependant, cet examen direct, dont
les résultats sont importants pour le choix de l’antibiothérapie initiale, doit toujours être confronté secondairement aux résultats des cultures.
La prescription d’une antibiothérapie probabiliste répond
aux règles de bonnes pratiques de toute antibiothérapie.
La prise en compte notamment des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des différentes
classes d’antibiotiques prescrites est indispensable pour
permettre d’obtenir un traitement optimisé. Ainsi l’efficacité temps-dépendante des bêtalactamines plaide pour
leurs administrations répétées, pouvant dans certains cas
aboutir à justifier une perfusion continue. A l’opposé, les
aminosides, dont l’efficacité est concentration-dépendante, justifient plutôt d’une modalité d’administration permettant l’obtention d’un pic élevé, autorisant un schéma
d’administration privilégiant une pleine dose unique quotidienne, dans la majorité des situations.
L’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste initiale visà-vis du ou des germes responsables de l’infection a
démontré son impact sur l’amélioration du pronostic vital
des patients en sepsis grave, notamment en cas de bactériémies, de péritonites et de pneumopathies. Dans cette
dernière pathologie, la précocité du traitement antibiotique a démontré un impact favorable sur le pronostic.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 102
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Ainsi, une fois la décision de traitement prise en fonction
de la gravité éventuelle et du type d’infection suspectée,
il est nécessaire d’effectuer une synthèse des différents
éléments décisionnels constitués par le pari microbiologique en fonction du site infecté, par le terrain et par le
caractère nosocomial ou communautaire de l’infection.
La connaissance de l’écologie bactérienne de l’unité où
l’on travaille, de la flore colonisante du patient et des
données fournies par l’examen direct des prélèvements
bactériologiques s’intègrent dans cette évaluation. Leur
synthèse va permettre la prescription raisonnée de l’antibiothérapie probabiliste.
Spécificité chez l’immunodéprimé
La prise en charge des infections chez l’immunodéprimé
a été individualisée, en raison de leur fréquence chez ces
patients, de leur lourde mortalité en cas de retard thérapeutique, de la difficulté d’obtenir un diagnosticmicrobiologique et des données pharmacocinétiques particulières concernant l’antibiothérapie, notamment chez les
neutropéniques.
Les indications à une antibiothérapie urgente au cours des
différents types de déficits immunitaires, concernent
essentiellement les sepsis sévères survenant chez le sujet
neutropénique ou splénectomisé. Dans ces deux situations, le pronostic vital peut être mis immédiatement en
jeu en cas de retard à la mise en route d’une antibiothérapie probabiliste lors d’un épisode hyperthermique d'étiologie bactérienne.
Au cours des autres types de déficits immunitaires et
notamment des déficits de l’immunité cellulaire, les
agents infectieux sont multiples et responsables de
tableaux cliniques variés. Les causes de fièvre chez ces
patients ne sont pas toujours d’origine infectieuse.
Spécificité pédiatrique
L’évolution d’un processus infectieux sévère est souvent
plus rapide que chez l’adulte, avec le risque d’apparition
souvent précoce d’une insuffisance circulatoire.
L’administration urgente d’une antibiothérapie probabiliste est dans ce contexte essentielle. Cette prescription
doit tenir compte de la variation des paramètres pharmacocinétiques en fonction de l’âge. Avant 6 mois, le volume de distribution est augmenté et la demi-vie allongée.
De 6 à 12 mois, ces valeurs s’abaissent puis de 5 à 6 ans,
les caractéristiques sont proches de celles de l’adulte
jeune. Les posologies, rapportées au poids sont proportionnellement plus élevées que chez l’adulte. Cependant
chez le grand enfant et l’obèse, les posologies utilisées
chez l’adulte ne doivent pas être dépassées. Une association d’antibiotiques peut être justifiée dans les sepsis
sévères. L’adjonction d’un aminoside est, dans ce contexte, le choix le plus fréquent. Néanmoins, la sensibilité de
l’enfant à l’ototoxicité et la néphrotoxicité induites par
ces antibiotiques, doit rendre cette prescription prudente
et réfléchie. Le risque toxique sur le cartilage de conjugaison, provoqué par les fluoroquinolones, les contreindique pendant la croissance.
CONFERENCE D'EXPERTS
QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE ?
Lors des méningites communautaires
Les signes de gravité d’une méningite bactérienne imposant l’hospitalisation en réanimation sont la présence d’un
état de choc (purpura fulminans), de signes de localisation
ou de troubles graves de la conscience (Score de Glasgow
< 8). En cas de purpura fulminans un traitement par céfotaxime ou céftriaxone est instauré le plus précocement
possible dès la prise en charge, avant même la ponction
lombaire. En cas de méningite avec signes de localisation
le traitement antibiotique, associant céphalosporine de 3e
génération (C3G) (céfotaxime ou céftriaxone) et vancomycine, est débuté avant la TDM cérébrale qui précède la
ponction lombaire. En cas de méningite comateuse la
ponction lombaire est réalisée avant l’antibiothérapie.
L’examen direct du liquide céphalorachidien doit être pris
en compte pour le choix de l’antibiothérapie probabiliste.
Proposition d’antibiothérapie probabiliste :
• Pupura fulminans = C3G (céfotaxime ou céftriaxone) iv
immédiat
• Méningite avec signes neurologiques de localisation :
- C3G + vancomycine
- Puis TDM cérébral et PL
• Importance de l’examen direct du LCR
- Cg + (pneumo) ➭ C3G + vancomycine (40 à 60
mg/kg/j)
- Cg - (méningo) ➭ C3G ou amoxicilline
- Bg + (Listeria) ➭ amoxicilline (200mg/kg/j) + gentamicine (3à 5 mg/kg/j)
- Bg – (H. influenzae) ➭ C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg/j)
• Si examen direct négatif, l’antibiothérapie est fonction
de la cellularité et et de la biochimie du LCR
- Liquide trouble (PNN), glycorachie basse ➭ C3G + vancomycine
- LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse ➭ amoxicilline + gentamicine + antibiothérapie antituberculeuse
- LCR lymphocytaire, glycorachie normale ➭ aciclovir
Lors des méningites nosocomiales et abcès cérébraux
postopératoires
Les infections méningées iatrogéniques ou traumatiques
sont des pathologies graves dont la fréquence est en
constante augmentation. Elles sont en général consécutives à une intervention neurochirurgicale, à un traumatisme touchant le système nerveux central, à la mise en
place d’une dérivation du liquide céphalorachidien et
plus exceptionnellement à une anesthésie péridurale ou
une ponction lombaire. Le diagnostic clinique et biologique est souvent difficile en raison de la faible spécificité des signes évocateurs. La documentation bactériologique par culture du LCR est indispensable dans ce
contexte nosocomial. Du point de vue microbiologique,
les staphylocoques (dont Staphylococcus epidermidis) et
les bacilles à Gram négatif (dont les entérobactéries et P.
aeruginosa) sont le plus souvent rencontrés dans les
méningites iatrogènes.
Le pneumocoque est en première ligne des méningites
post-traumatiques.
Proposition d’antibiothérapie probabiliste :
• Méningites postopératoires :
- L’examen bactériologique du LCR doit être systématique avant toute antibiothérapie.
- Céfotaxime + Fosfomycine en première intention. Mais
aussi en fonction de la bactérie suspectée : céftazidime,
imipénème, fluoroquinolones ou vancomycine.
• Méningites post-traumatiques : amoxicilline.
Lors de pneumopathies communautaires
La conférence de consensus sur les pneumopathies communautaires permet de recommander le schéma thérapeutique suivant :
• Association d’antibiotiques administrées par voie intraveineux :
- amoxicilline acide clavulanique (2g/8h) ou céfotaxime
(2g/8h) ou céftraxone (2g/j) + érythromycine (1g/8h) ou
ofloxacine (200x2) ou lévofloxacine (500x2)
• En cas d’allergie prouvée à la famille des pénicillines et
aux C3G : glycopeptide + ofloxacine
• Risque de P.aeruginosa (AtbTT fréquente, DDB, corticothérapie au long court) : bêtalactamine antipseudomonas + ciprofloxacine (400 mg/8h)
Lors de pneumopathies nosocomiales
Une antibiothérapie précoce adéquate diminue la mortalité
des pneumonies acquises sous ventilation mécanique. Le
début du traitement antibiotique probabiliste doit se faire rapidement, des prélèvements bactériologiques fiables ayant été
réalisés pour adaptation antibiotique ultérieure indispensable.
Les schémas antibiotiques doivent intégrer l’écologie microbienne locale, le profil de sensibilité des principales bactéries
nosocomiales d’un service de réanimation, le type de recrutement de patients propres à chaque service de réanimation, la
notion d’épidémie à une bactérie particulière avec un profil de
sensibilité spécifique et la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient à des bactéries multirésistantes
(BMR) ou non. La connaissance de la durée d’hospitalisation
antérieure, de la durée de ventilation mécanique avant la pneumonie nosocomiale, des antibiothérapies antérieures avant la
réanimation doit être pris en compte.
Devant une pneumonie nosocomiale tardive sévère, l’antibiothérapie probabiliste doit être à « large spectre » pour ne
pas faire « d ’impasses microbiologiques », tout en tenant
compte de la présence ou non de facteurs de risque de BMR
pour orienter le choix des antibiotiques.
Ainsi, deux situations peuvent être schématisées :
1) Pneumopathie précoce acquise sous ventilation mécanique < 7 jours de ventilation, sans antibiothérapie, ni
hospitalisation dans un service à risque : le traitement
repose alors sur une bêtalactamine sans activité antiPseudomonas aeruginosa en monothérapie.
2) Pneumopathie tardive acquise sous ventilation mécanique ≥ 7 jours de ventilation mécanique ou pneumopathie précoce mais avec antibiothérapie ou hospitalisation
antérieure dans un service à risque : Le traitement comporte un bêtalactamine à activité anti-P.aeruginosa associé à un aminoside ou à la ciprofloxacine selon les risques
d’effets secondaires. La vancomycine ne sera associée
que s’il existe des facteurs de risque d’isolement de
SDMR. Les résultats de la culture avec antibiogrammes
de prélèvements fiables permettront une « désescalade
thérapeutique » secondaire indispensable.
Proposition d’antibiothérapie pour les pneumpathies nosocomiales acquises sous ventilation artificielle (PAV) :
• PAV précoce < 7 jours, sans antibiothérapie préalable : céfotaxime ou céftriaxone ou amoxicillineacide clavulanique ;
• PAV tardive > 7 jours, ou PAV précoce mais avec antibiothérapie préalable ou hospitalisation antérieure dans
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 103
CONFERENCE D'EXPERTS
un service à risque
- Bêtalactamine anti-P.aeruginosa + amikacine ou ciprofloxacine ;
- En association avec la vancomycine si facteurs de risque
de SDMR ;
• Prise en compte de legionella si facteurs de risque et/ou
antigènes urinaires positifs ;
• Retour à l’antibiothérapie la plus simple efficace, dès
que possible. Cette stratégie nécessite des :
- Des prélèvements fiables et réalisés avant tout traitement
- La réalisation d’un antibiogramme quand la culture est
positive
Lors des infections urinaires communautaires et nosocomiales
Les infections urinaires (IU) parenchymateuses (pyélonéphrites et prostates) peuvent être responsables d’un syndrome septique grave, dans lequel les signes urinaires
sont très rarement au premier plan. Le diagnostic repose
sur l’ECBU, les hémocultures (15 à 20 % sont positives)
et l’imagerie (échographie et tomodensitométrie). Les
entérobactéries (E. coli +++) sont de très loin les bactéries le plus souvent isolées dans les urines. Les cocci à
Gram positif sont retrouvés essentiellement après 50 ans
et dans les IU nosocomiales. Le caractère nosocomial
et/ou les traitements antibiotiques antérieurs augmentent
le risque de survenue d’une bactérie résistante notamment : Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Serratia sp,
Citrobacter sp, cocci à Gram positif et Candida sp.
Le traitement des IU avec atteinte parenchymateuse
nécessite une bonne pénétration tissulaire et une élimination urinaire sous forme active. Au regard de l’évolution
de la résistance d’E. Coli et de l’arsenal thérapeutique, le
choix de l’antibiothérapie des pyélonéphrites communautaires repose sur les fluoroquinolones (ofloxacine ou
ciprofloxacine) et sur les C3G (céfotaxime ou ceftriaxone). Une bithérapie est nécessaire dans les formes graves
avec retentissement hémodynamique. Pendant la grossesse, les fluoroquinolones sont contre-indiquées et l’association amoxicilline/gentamicine au netilmicine peut être
une alternative, surtout si un entérocoque est suspecté
(importance de l’examen direct de l’ECBU).
En cas d’infection nosocomiale, et en particulier dans les
suites d’une intervention urologique, le choix d’une antibiothérapie doit être discuté au cas par cas en fonction de
l’existence d’une éventuelle colonisation, de l’écologie
du service et du résultat de l’examen direct de l’ECBU.
Dans le cadre des IU chez l’homme, une localisation
prostatique doit toujours être recherchée. Le traitement
repose sur les molécules à forte diffusion prostatique
(fluoroquinolones ou cotrimoxazole).
Proposition d’antibiothérapie :
• IU communautaires
- Fluoroquinolones ou C3G (céfotaxime ou ceftriaxone)
- Bithérapie dans les formes graves avec hypotension
➢ C3G + fluoroquinolones ou aminoside (netilmicine
ou gentamicine)
➢ Fluoroquinolones + aminoside en cas d’allergie aux
bêtalactamines
➢ Pendant la grossesse : les fluoroquinolones sont
contre-indiquées; amoxicilline-acide clavulanique +
aminoside (surtout si entérocoque)
• IU nosocomiales
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 104
- Discussion au cas par cas en fonction de :
➢ la colonisation du patient, de l’écologie du service et
de l’examen direct de l’ECBU
➢ Chez l’homme, des antibiotiques à forte diffusion
prostatique doivent être proposés, en cas d’infection du
tissu prostatique : fluoroquinolones ou cotrimoxazole
Lors des infections intra-abdominales communautaires et nosocomiales (péritonites, angiocholites,
angiocholites post-CPRE, infection du liquide d’ascite, pancréatite)
Différents schémas d’antibiothérapie sont possibles en
fonction du caractère communautaire ou nosocomiale de
l’infection. Le traitement médical sera toujours associé au
traitement chirurgical quand il est réalisable :
• Péritonites communautaires:
- Amoxicilline-acide clavulanique (2g x 3/j) + aminoside
(gentamicine ou netilmicine 5 mg/kg)
- Ticarcilline-acide clavulanique (5g x 3/j) + aminoside
- Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé
- Entérocoque : rôle pathogène reconnu. Pas de consensus pour le traitement
• Péritonites nosocomiales et postopératoires :
- Pipéracilline-tazobactam (4,5g x 4/j) + amikacine (20
mg/kg x 1 /j)
- Imipénème (1g x 3/j) + amikacine (20mg/kg)
- ± vancomycine (15 mg/kg en dose de charge puis administration continue ou discontinue pour atteindre une
concentration à l’équilibre ou résiduelle d’environ 20
mg/l) si SAMR ou entérocoque résistant à l’amoxicilline
- ± fluconazole (800 mg/j)
• Péritonites primaires du cirrhotique
- Amoxicilline-acide clavulanique (1,2g / 6h) ou céfotaxime (2g / 8h) ou céftriaxone (2g/j)
Lors de pancréatites
La stratégie de prise en charge a été proposée par le
conférence de consensus de 2001.
• Il n’y a pas d’indication à proposer une antibioprophylaxie (cf. consensus).
• L’antibiothérapie est débutée après ponctions sous TDM
ou prélèvements per opératoire, réalisés devant la survenue d’un état septique.
• La faible diffusion des antibiotiques dans la nécrose
pancréatique impose de tenir compte de données pharmacocinétiques, quand elle sont disponibles, pour guider le
choix de l’antibiothérapie.
• En l’absence d’antibiothérapie préalable, le choix se
porte sur l’imipénème ou les fluoroquinolones ou l’association céfotaxime et métronidazole.
• En cas d’antibiothérapie préalable, d’hospitalisation
prolongée, de manoeuvres endoscopiques ou de nécrosectomie antérieure, le choix se porte sur l’association
imipénème, vancomycine et fluconazole.
• L’antibiothérapie sera adaptée secondairement à l’antibiogramme des bactéries retrouvées dans les prélèvements peropératoires ou par ponction percutanée.
Lors des angiocholites aiguës
Différents schéma d’antibiothérapie probabiliste sont
possibles en fonction du caractère communautaire ou
nosocomial de l’infection.
• Angiocholite aiguë communautaire :
CONFERENCE D'EXPERTS
• Amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou
nétilmicine
- Ticarcilline-acide clavulanique
- Pipéracilline + métronidazole
- Céfoxitime
- Céfotaxime ou ceftriaxone + métronidazole
- Si signes de gravité association de gentamicine ou nétilmicine
• Angiocholite nosocomiale ou post CPRE :
Cette situation représente un facteur de risque identifié
d’infection à entérocoque
- Pipéracilline-tazobactam + amikacine
- Imipénème + amikacine
- Ceftazidime + métronidazole + amikacine
Lors des infections cutanées et des tissus mous, gangrène et cellulite
La conférence de consensus française de janvier 2000 sur
l’érysipèle et les fasciites nécrosantes permet de guider la
stratégie de prise en charge de ces infections. Elle a proposé une classification des infections graves des parties
molles. Les formes nécrosantes (dermo-hypodermites
bactériennes nécrosantes ou DHBN et les fasciites nécrosantes ou FN) différent essentiellement par la profondeur
de l’atteinte alors qu’elles ont en commun de compromettre le pronostic fonctionnel et vital. Le groupe des
DHBN – FN sont de véritables urgences médico-chirurgicales. Dans 40 à 80 % des cas, toutes localisations
confondues, c’est une flore mixte qui est retrouvée : anaérobies, entérobactéries, streptocoques, entérocoques et
Staphylococcus aureus.
Streptococcus pyogenes est retrouvé dans près de la moitié des prélèvements et dans 50 % des hémocultures prélevées chez des patients en choc septique. Le traitement
antibiotique n’est qu’un adjuvant du traitement chirurgical qui repose sur des excisions larges.
Le choix de l’antibiothérapie probabiliste (dont la diffusion tissulaire est très médiocre dans ces conditions)
repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les données de l’examen direct :
- atteinte des membres et de la région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou nétilmicine ;
- gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/ceftriaxone + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associé avec de la gentamicine ou de la nétilmicine ;
- gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ou
imipénème associé à de l’amikacine.
L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré, de façon
méthodologiquement satisfaisante, son efficacité. Le
retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des évolutions
défavorables. Les DHBN – FN restent avant tout des
urgences chirurgicales.
Synthèse de la stratégie de pris en charge :
• L’antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent
• Antibiothérapie :
- membres et région cervico-faciale: amoxicilline-acide clavulanique (2g x 3 /j) + gentamicine ou nétilmicine (5 mg/kg/j)
- gangrène périnéale communautaire: C3G + métronidazole ou
amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou nétilmicine
- gangrène postopératoire: pipéracilline-tazobactam
(16g/j) ou imipénème (1g x 3 /j) + amikacine (20 mg/kg/j)
Lors des endocardites
Le choix d’une antibiothérapie probabiliste pertinent est
un élément essentiel de la prise en charge des endocardites infectieuses (EI) et des infections sur prothèse vasculaire (IPV). Les situations imposant une antibiothérapie en extrême urgence correspondent aux rares formes
d'EI subaiguës avec sepsis grave ou insuffisance cardiaque, aux EI aiguës et aux cas d'IPV avec menace de
rupture ou sepsis grave. Si les EI sur valve native sont
majoritairement acquises en ville, les EI sur valves prothétiques et les IPV sont fréquemment dues à des germes
hospitaliers, le risque étant d'autant plus élevé que l’infection se révèle précocement après l’intervention. Le
schéma antibiotique optimal devant les EI aiguës doit être
à spectre très large englobant les germes délabrant les
plus fréquemment rencontrés. Dans les IPV et quelle que
soit la localisation de la prothèse, il faut prendre en compte les staphylocoques résistants à la méticilline et les
bacilles à Gram négatif aérobies nosocomiaux. Pour les
prothèses de localisation intra-abdominale, le spectre doit
être élargi aux germes anaérobies intestinaux. La documentation de l'infection implique une réévaluation de ces
schémas, dès que possible.
Propositions d’antibiothérapie probabiliste devant une
endocardite :
• Valve native
- Suspicion de staphylocoque communautaire : Cloxacilline
(2g /4h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétilmicine (3
mg/kg/12h)
- Sans élément d’orientation : amoxicilline-acide clavulanique (2 g/4h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétilmicine (3 mg/kg/12h)
- Si allergie vrai aux pénicillines : vancomycine
(15 mg/kg/12h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétilmicine (3 mg/kg/12h)
• Valve prothétique quelle que soit l’ancienneté de la chirurgie:
- Cas général : vancomycine (15 mg/kg/12h) + rifampicine 600 mg/12h + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétilmicine (3 mg/kg/12h)
- Si échec ou contexte particulier : vancomycine
(15 mg/kg/12h) + ceftazidime 2g/8h + gentamicine
(1,5 mg/kg/12h) ou nétilmicine (3 mg/kg/12h)
Lors d’infection sur cathéter
Il s’agit quasiment toujours d’une infection nosocomiale
exposant à un risque élevée d’infection par une bactérie
multirésistante. La stratégie thérapeutique doit comporter
les étapes suivantes :
• L’ablation du cathéter est l’étape la plus importante du
traitement. Elle permet une culture quantitative du cathéter
et la réalisation d’hémocultures après l’ablation de celui-ci.
• L’antibiothérapie probabiliste est débutée devant :
- un état septique grave et/ou une immunodépression
- la présence d’une prothèses vasculaires ou articulaires
ou d’un pace-maker
• L’antibiothérapie doit être anti stapyloccocique et anti BGN.
• Un sepsis sur cathéter périphérique impose la discussion
d’une ligature-excision de la veine en cause notamment
s'ils existent des signes locaux importants, une thrombophlébite ou sepsis sévère associé à des hémocultures toujours positives sous traitement adapté.
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 105
CONFERENCE D'EXPERTS
Les schémas suivants peuvent être proposés :
• vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine
• vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine
• vancomycine + imipénème + amikacine
• si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de
l’amphotéricine B
• adaptation à l’antibiogramme est impérative lors du
retour de la culture du cathéter et des hémocultures
Lors d’un sepsis sans porte d’entrée suspectée
Le choix de l’antibiothérapie probabiliste tient compte du
caractère communautaire ou nosocomial de la situation
justifiant le traitement :
• Infection communautaire : C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) + gentamicine ou nétilmicine + métronidazole
• Infection nosocomiale (y compris les patients en institution ou hospitalisés dans les 30 jours précédents) :
- Imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine +
vancomycine ± métronidazole (inutile si imipénème).
Réévaluation impérative de l’antibiothérapie initiale
probabiliste
L’objectif est de limiter l’utilisation des antibiotiques aux
seules situations qui la justifient et donc de faire un choix
raisonné de l’antibiothérapie, permettant d’obtenir une
efficacité optimale, tout en induisant un impact sur l’écologie hospitalière et sur la flore barrière des patients le
plus faible possible. Ainsi, la nécessaire discussion du
bien fondé d’une association et le retour lorsqu’il est pos-
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 106
sible, à une molécule plus simple et/ou de spectre plus
étroit, s’intègre dans les recommandations pour le bon
usage des antibiotiques à l’hôpital. Il est sûrement plus
délétère de laisser de façon prolongée une antibiothérapie
empirique que de débuter de façon raisonnée et documentée une antibiothérapie probabiliste même à spectre
large, puis de la simplifier secondairement, après l'avoir
réévaluer. La nécessaire maîtrise de l’accroissement des
résistances bactériennes impose cette stratégie de réévaluation du schéma antibiotique, afin d’adapter au mieux
le traitement en terme de spectre, à la bactérie responsable de l’infection.
Cette réévaluation doit intervenir entre le deuxième et le
troisième jour, date à laquelle l’identification des bactéries responsables et leur profil de sensibilité est disponible le plus souvent, à condition d’avoir effectué initialement les prélèvements bactériologiques adéquats. Il
faut parfois savoir décider d’un arrêt de l’antibiothérapie
probabiliste quand l’ensemble des données microbiologiques est négatif et orienter la recherche diagnostique
vers une étiologie non infectieuse. Une deuxième réévaluation doit être effectuer vers le 10e jour pour apprécier
l’efficacité du traitement entrepris et pour juger de la
nécessité éventuelle de le poursuivre. Dans cette alternative, une réévaluation régulière est justifiée.
De plus, le coût du traitement, même s’il ne représente
pas un critère prépondérant, doit être intégré dans la discussion, de façon à orienter le choix vers un moindre
coût, à efficacité équivalente.
Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence
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PRÉMÉDICATION À L’HYDROXYZINE ET INDUCTION INHALATOIRE CHEZ L’ENFANT
S. BLIDI, M. TRIFA, Z. HAJJEJ, H. DOUIRI, M. DRIRA, Y. DIOP, S. BEN KHALIFA - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 3
Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie
Introduction : L’induction inhalatoire est très utilisée en anesthésie pédiatrique. La prémédication de l’enfant permet de diminuer l’anxiété préopératoire et améliore la tolérance du masque facial. L’hydroxyzine est une molécule utilisée en pratique quotidienne dans cette indication sans qu’il y
ait de travaux démontrant son efficacité. Le but de cette étude était d'évaluer l'intérêt de la prémédication à l’hydroxyzine dans l'acceptation du
masque facial lors d’une induction inhalatoire chez l'enfant.
Matériel et méthodes : Etude prospective, randomisée en simple aveugle, incluant les enfants âgés de 1 à 9 ans proposés pour chirurgie ambulatoire sous
anesthésie générale. Les enfants ont été tirés au sort pour recevoir une heure avant une induction inhalatoire, soit 1 mg/kg d’hydroxyzine sirop (G1), soit la
même quantité de sérum glucosé à 5 % (G2). Le critère de jugement étudié était l’acceptation du masque facial. L’étude statistique a utilisé le test t de Student
et le test de Chi2.
Résultats : 100 patients ont été inclus (G1 = 49, G2 = 51). Les critères démographiques sont similaires dans les deux groupes. L’acceptation du
masque facial a été significativement meilleure dans G1.
Conclusion : L’hydroxyzine permet une meilleure tolérance du masque facial en comparaison avec le placebo.
Mots clés : Enfant - Hydroxyzine - Induction inhalatoire - Prémédication
FAUT-IL PRATIQUER UN SCANNER CEREBRAL CHEZ TOUT TRAUMATISE CRANIEN BENIN ?
M.BELHAJ AMOR*, M.BEN SALAH**, H.BABAY**, H. IBRAHIM**, I.TANFOUS**, A. BALMA** - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 5
* : Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis
** : Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Militaire de Tunis
Objectif : Le but de ce travail est de préciser l’intérêt de la tomodensitométrie cérébrale chez le TCB admis aux urgences en analysant le profil anamnestique, clinique et évolutif afin de sélectionner les patients à risque de complications secondaires et d'éviter les hospitalisations inutiles.
Patients et méthode : C’est une étude rétrospective, descriptive, incluant 104 patients présentant un TCB admis au service d’accueil des urgences
(SAU) de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis durant 18 mois. Les patients inclus ont un score de Glasgow supérieur à 13 avec ou sans
perte de conscience initiale (PCI) avec absence de signes de localisation et absence de fracture osseuse de la base du crâne ou d’embarrure. Les
patients pris en charge initialement dans une autre structure sanitaire ou ne répondant pas aux critères suscités ne sont pas inclus.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 36 ans avec des extrêmes allant de 2 à 70 ans. L’accident domestique représentait la principale cause de TCB
(59%). L’accident de la voie publique était présent dans 15% des cas. La PCI est retrouvée dans 40% des cas. La majorité des patients (97%) avaient un score
de Glasgow égal à 15. Le scanner a été pratiqué chez 35 patients dont la principale indication était la PCI. Le scanner était anormal dans 8 cas (23%). Les
patients ont été gardés sous une surveillance pendant 48 heures soit au SAU, soit au service de neurochirurgie avec une évolution favorable.
Conclusion : Tout traumatisé crânien doit être classé selon son risque d’évolution d’après la classification de Master. Une PCI est une indication au scanner cérébral dans la mesure où près de 25% des patients ont un scanner anormal.
Mots clés : Tomodensitométrie cérébrale - Traumatisme crânien bénin.
EPIDEMIOLOGIE DE LA MORTALITE MATERNELLE AU CHU DE MONASTIR
F. BEN SALEM, A.JMAL, C. ARFAOUI, M.H. RMIZA, L. MANSALI, S. FÉKI, N.ZILI, M. GAHBICHE - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 8
Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire de Monastir, Tunisie
Objectif : le but de notre travail a été de déterminer l’incidence et les causes de décès maternel dans un Centre Hospitalo-Universitaire.
Type d'étude : étude rétrospective
Patients et Méthodes: Entre janvier 1999 et décembre 2002, ont été inclues toutes les femmes décédées au cours de la grossesse ou en péri-partum pour
une cause déterminée ou aggravée par la grossesse. L’étude a été basée sur le recueil des données à partir du registre de décès maternel et sur les dossiers des femmes hospitalisées en gynécologie obstétrique et en réanimation
Résultats : Sur 17381 accouchements ayant eu lieu durant les quatre années de l’étude, 11 patientes sont décédées pendant la grossesse ou en péripartum. Deux patientes ont été exclues, car porteuses d’affections n’ayant aucun rapport avec la grossesse (lymphome et traumatisme) ; ainsi la mortalité maternelle serait de 51,8 pour 100000 naissances vivantes. Les décès de causes obstétricales directes étaient secondaires à une hémorragie (2
cas), une prééclampsie (2 cas), un échec d’intubation (1cas), une thrombophlébite cérébrale (1cas) et une suspicion d’embolie amniotique (1cas).
Deux causes obstétricales indirectes ont été à l’origine de décès maternels (oedème pulmonaire cardiogénique dans un cas et Hépatite E dans un autre cas)
Conclusion : Les résultats de cette étude montrent que le taux de décès maternel dans le CHU avoisine les statistiques nationales. Par ailleurs 3 décès
(33%) ont été jugés inévitables, (thrombophlébite cérébrale, embolie amniotique et hépatite E).
Mots clés : Centre hospitalier universitaire - Epidémiologie - Mortalité maternelle
TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFÉRÉE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 70 CAS À L’HÔPITAL SAINT JEAN DE DIEU
D’AFAGNAN (TOGO).
K. TOMTA 1, F. OURO-BANG’NA 1, T. LOKOSSOU 2, N. OUÉDRAOGO 3, M.CHOBLI 2 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 11
1- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Lomé Tokoin
2- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Cotonou
3- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Ouagadougou
Objectif : Evaluer la faisabilité de la transfusion autologue différée (TAD) dans le contexte de l’Afrique subsaharienne.
Matériel et méthodes :Etude prospective descriptive menée sur une période de deux mois (Septembre-Octobre 2000). Nous avons inclus les patients
ASA I et II, ayant un taux d'hémoglobine > 10 g/dl et proposés pour chirurgie réglée potentiellement hémorragique. Les patients présentant des marqueurs positifs pour l'hépatite B et le SIDA ont été exclus de l'étude. Le volume de sang prélevé a chaque séance a été de 7 ml/kg (maximum 450 ml)
L'intervalle minimal entre deux prélèvements était de 5 jours La transfusion des unités autologues a été faite en fonction des pertes sanguines et de
l'état clinique du patient.
Résultats : 70 patients dont 62,9% de sexe féminin ont bénéficié d’une TAD. L’âge des patients varie entre 13 et 80 ans (moyenne 33,2). Le taux d’hémoglobine initial était en moyenne de 11,7 g/dl ; 15,3% des patients avaient une hémoglobinopathie. Les principales interventions étaient les hystérectomies (21,4%), les ostéosynthèses (15,7%), et les prostatectomies (11,4%). Une unité a été prélevée chez 63 patients et deux unités chez 7 patients.
Des vertiges (5) et céphalées (1) on été notés.
Au cours des périodes per et postopératoires, 41 patients ont été transfusés de 45 unités (58% du sang prélevé). Le pourcentage de patients transfusés a
été de 48% en chirurgie gynécologique, de 75% en orthopédie et de 88% en urologie. Un seul patient a nécessité un apport complémentaire de sang homologue. Le taux d’hémoglobine était en moyenne de 10,2 g/dl le lendemain de la chirurgie. Aucun incident en rapport avec la TAD n’a été enregistré.
Conclusion : La TAD est une technique réalisable, efficace et sûre dans le contexte d’un petit hôpital africain. Elle peut contribuer à la solution des
problèmes de pénurie de produits sanguins et de sécurité transfusionnelle. Une formation et une motivation du personnel sont nécessaires pour sa
mise en œuvre.
Mots clés : Afrique - Chirurgie - Transfusion autologue différée
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 107
LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ INFECTION LIEE AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX
M. BELHADJ AMOR *, R. BELLAEJ **, R. GORDAH *, A. BALMA ***, A. JEBALI * , M. FERJANI *. - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 15
* : Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis
** : Service d’Hygiène Hospitalière, Hôpital Militaire de Tunis
*** : Service d’Acceuil des Urgences, Hôpital Militaire de Tunis
Objectif : le but de l’étude était de déterminer l'incidence de l’infection liée aux cathéters veineux centraux (ILCVC) et de mettre en évidence les circonstances favorisantes.
Matériel et méthodes : étude prospective incluant 19 patients. L’infection liée au cathéter intra-veineux a été retenue lorsque la culture du cathéter était positive ( ≥ 10 3 UFC/ml) et qu'il existait une bactériémie dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter avec un micro-organisme identique à celui isolé sur
le cathéter. La culture des cathéters était réalisée selon la méthode quantitative décrite, en 1987, par Brun-Buisson.
Résultats : 25 cathéters veineux centraux (CVC) sont posés chez 19 patients d’âge moyen égal à 44 ± 22 ans avec une prédominance masculine. Les
valeurs moyennes du score APACHE II et du score IGS II sont respectivement de
15 ± 8 et de 35 ± 11. La durée moyenne de cathétérisme était de
10±9 jours. Les signes locaux d’ ILCVC étaient rares à l’exception de la rougeur (29%). La fièvre prédomine les signes généraux (62%). Les hémocultures
étaient positives dans 15 cas. Le résultat de la culture était positif dans 10 cas. Nous dénombrons 6 cas d’ILCVC chez 5 patients. La densité d’incidence
spécifique de l’ILCVC était de 22 bactériémies pour 1000 jours de cathétérisme. Nous trouvons comme facteurs de risque d’ILCVC l’admission secondaire
et une fréquence de changement du pansement au delà de 24 heures.
Conclusion : La surveillance épidémiologique continue et l'élaboration de protocoles de pose et de soins des CVC révisés périodiquement au sein
d’une unité est d’importance majeure.
Mots clés : Cathétérisme intravasculaire - Facteurs de risque - Incidence - Infection nosocomiale.
EVALUATION D’UN NUTRIMENT POUR LA NUTRITION ENTERALE AU SERVICE DE REANIMATION DE L’HÔPITAL
GABRIEL TOURE DE BAMAKO
D. DIANGO 1, A. DIALLO 1, Y. COULIBALY 3, C. DIARRA 1, G. DIALLO 2, B. SAMAKE 1, A. DIALLO 3 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 19
1. Service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital Gabriel Touré. Bamako. Mali
2. Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Gabriel Touré. Bamako. Mali
3. Service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital du Point G. Bamako. Mali
Objectif : Le but de cette étude était d'évaluer l’efficacité d’un nutriment composé de produits locaux afin de le mettre à la disposition des services
de réanimation du Mali.
Type d’étude : Etude prospective non randomisée sur un an.
Patients et méthodes : Le nutriment appelé « vitaforce* », dont 100g contiennent : riz (25,316g), maïs (25,316g), mil (25,316g), arachide (04,O50g),
haricot (04,O50g), pain de singe (06,580g), œuf (01,520g), sel (00,506g), tomate (02, 026g), pollen de miel (03,800g), bouillon de viande (01,520g)
a été administré à 150 patients de réanimation dont le séjour était supérieur à 7 jours selon une technique de gavage discontinue. Les patients étaient
suivi individuellement par la mesure de la circonférence brachiale(CB),de la circonférence musculaire brachiale(CMB), du plis cutané(PL) et par la
recherche de complications.
Résultats : La mesure de la CMB a mis en évidence respectivement 17% et 35% de dénutrition sévère(DS) et modérée(DM) avant l’alimentation. Après alimentation 8% et 25,33% des patients présentaient respectivement une DS et DM.
Nous avons noté 7% de diarrhées et 5% de pneumopathies.
Le coût moyen de la prise en charge journalière chez 60,6% de nos patients était estimé entre 1800 et 2300 FCFA (2,75 et 3,50 euro). Ce coût comparé à la nutrition parentérale réalisée dans la même structure(15,24 – 16,30 euro) nous parait abordable.
Conclusion : un nutriment (Vitaforce*) composé de produits locaux, conservé en conditionnement industriel près à l’emploi semble mieux adapté aux
patients de réanimation au Mali. Ce ci de part sa disponibilité, sa facilité d’utilisation, son risque de complication faible et son coût abordable.
Mots clés : Nutrition entérale - Réanimation
RÉSULTAT DE LA RÉANIMATION ET DU TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX HÉMORRAGIQUES DE L’HYPERTENDU CHRONIQUE AU CHU DE YOPOUGON À ABIDJAN
L.SORO*, A. AMONKOU*, A. HAÏDARA**, Y. BROUH*, T. YÉO*, Y.D. AYÉ*, C BABO*, P. MAWANDZA*, Y.PETE*,
K. ZUNON**, F. KOUAKOU**, G. VARLET **, V. BA ZÉZÉ** - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 23
* service de Réanimation CHU Yopougon Abidjan
** service de Neurochirurgie CHU de Yopougon Abidjan
Le pronostic des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques avec un score de Glasgow inférieur à 7 est globalement mauvais en Afrique et particulièrement dans le service de réanimation au CHU de Yopougon. Pour améliorer l'état de ce type de patients, les auteurs ont eu recours à la chirurgie pour réduire le plus tôt possible l'hypertension intracrânienne conséquente de l'hémorragie cérébrale. Une série de 14 patients a été ainsi traitée. Les résultats obtenus amènent les auteurs à préconiser la crâniectomie de décompression et éventuellement le drainage des hématomes cérébraux
de l'hypertendu chronique. L'objectif principal de cette chirurgie est de réduire l'hypertension intracrânienne le plus tôt possible pour réduire la souffrance cérébrale. L'évacuation de l'hématome intracérébral n'est pas obligatoire.
Mots clés : Chirurgie - Hémorragie cérébrale - Crâniectomie - Hypertension artérielle
MALADIE DE CREUTZFELDT JAKOB : À PROPOS D'UN CAS
B. CHARRA 1, A. HACHIMI 1, M. A.RAFAI 2, A. BENSLAMA 1, S. MOTAOUAKKIL 1 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 25
1- Service de Réanimation médicale, CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc
2- Service de Neurologie, CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc
Les auteurs rapportent le premier cas confirmé au Maroc de la maladie de Creutzfeldt Jacob sporadique. I1 s'agit d'un patient de 62 ans, sans antécédents pathologiques, présentant une ataxie cérébelleuse avec myoclonies d'installation progressive. Le motif d'admission en réanimation était un
état de mal convulsif réfractaire. L'électrœncéphalogramme (EEG) montrait le complexe triphasique caractéristique. L'étude des marqueurs de maladies à prion était positive. L'étude anatomopathologique effectuée en post-mortem a confirmée l'aspect d'une encéphalopathie spongiforme en rapport avec une maladie de Creutzfeldt Jacob sporadique.
Mots clés : Diagnostic - Maladie de Creutzfeldt Jacob
DÉFICIT EN PROTÉINE S LORS DE LA GROSSESSE. A PROPOS D'UN CAS.
A. MESSAS*, K. SFINEGA*, M. MIGUIL** - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 27
* Service d'Anesthésie Réanimation CHU Mohammed VI Marrakech-Maroc
** Service d'Anesthésie Réanimation Maternité Lalla Meryém CHU Ibn Rochd Casablanca
La protéine S est un facteur vitamino-K dépendant cofacteur de la protéine C. Les déficits héréditaires en protéine S représentent le prototype des états
d'hypercoagulabilité favorisés par la grossesse. Nous rapportons le cas d'une jeune femme sans antécédents pathologiques dont le déficit quantitatif
en protéine S fut révélé par une thrombophlébite cérébrale survenant sur une grossesse de 39 semaines d'aménorrhée. Nous envisageons dans la discussion la prise en charge de ces femmes à haut risque thrombotique durant le péripartum.
Mots clés : Déficit en protéine S - Grossesse - Thrombophlébite
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 108
LE PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE. FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE. A PROPOS DE 5 CAS
R. JEDDI, MEDDEB, B. R. BEN LAKHAL, L. AISSAOUI, H. BEN ABID, A. BEL HADJ, A. HAFSIA. - J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIII - P. 29
Service d’Hématologie Clinique Hôpital Aziza Othmana - Tunis
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT ) est une microangiopathie caractérisée par un déficit en métalloprotéase (ADAMTS13) spécifique du clivage du facteur Von Willebrand. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique, puisqu’il faut démarrer sans délai les échanges
plasmatiques devant la constatation d’une anémie hémolytique mécanique associée à une thrombopénie.
Le but de ce travail est une évaluation rétrospective des facteurs pronostiques et du traitement de 5 cas de PTT pris en charge au service d’hématologie de l’hôpital Aziza Othmana de Tunis entre 1990 et 2002. Il s’agit de 5 adultes (3 hommes et 2 femmes) d’âge moyen égal à 36 ans. Le diagnostic de PTT retenu de façon formelle chez 4 patients,
a posé un problème de diagnostic différentiel avec un syndrome d’Evans chez une patiente. Le
délai diagnostique a été assez long avec en moyenne 11 jours par rapport à la date de l’hospitalisation. L’analyse du profil clinico-biologique retrouve un tableau classique de PTT dans tous les cas avec une anémie hémolytique, une schizocytose constante, des troubles neurologiques labiles et un
syndrome fébrile. L’atteinte rénale initiale a été notée chez un patient.
La prise en charge thérapeutique a été hétérogène. Tous les patients ont reçu une corticothérapie. Quatre patients ont bénéficié de séances irrégulières d’échange plasmatiques avec un nombre moyen de 4 séances. Trois patients ont eu des perfusions de PFC seul avant ou en association avec les
échanges plasmatiques.
Les antiagrégants plaquettaires ont été utilisés chez deux patients.
Sur le plan évolutif trois réponses complètes ont été observées sans rechute. La mortalité est de 40 % ( 2/5). L’amélioration du pronostic du PTT est basée
sur un diagnostic rapide et une prise en charge thérapeutique immédiate par échanges plasmatiques quotidiens à raison de 30 à 60ml a PFC /kg/j.
Mots clés : Echanges plasmatiques - Métalloprotéase - Purpura thrombotique thrombocytopénique - Schizocytes
CARDIOMYOPATHIE DU PERIPARTUM. A PROPOS D'UN CAS
B. CHARRA, H. NEJMI, A.HACHIMI, A. BENSLAMA, S. MOTAOUAKKIL - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 32
Service de Réanimation Médicale, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
La cardiomyopathie du péripartum est une cardiomyopathie dilatée rare et d'étiologie encore obscure.
Nous rapportons un cas survenant chez une femme primipare sans antécédents cardiologiques et sans pathologie obstétricale associée, admise dans
un tableau d'oedème aigu du poumon. La radiographie trouve un rapport cardiothoracique à 0,65 et 1'échocardiographie des cavités gauches dilatées avec une diminution nette de la performance systolique.
Une analyse appuyée sur les données de la littérature, des particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques a permis de déduire qu'il s'agit d'une
entité comparable aux autres cardiomyopathies.
Mots clés : Cardiomyopathie - Grossesse
INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES
I. LABBENE, M. BELHADJ AMOR, A. LEBBI, M.A. JEBALI, M. FERJANI - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 34
Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis
Le lévosimendan agit par une sensibilisation des protéines au calcium et par une ouverture des canaux potassiques ATP- dépandants entraînant une amélioration de
la contractilité myocardique, une vasodilatation et un effet cardioprotecteur. Le lévosimendan augmente la force myocardique sans augmenter la concentration intramyocytaire de calcium. En plus, il entraîne une vasodilatation coronaire et périphérique permettant une augmentation de la perfusion coronaire et une réduction de
la postcharge.
Une revue des essais cliniques les plus pertinents réalisés avec le lévosimendan montre que cet agent est bien toléré et que son utilisation abaisse la
pression artérielle pulmonaire occluse et augmente le débit cardiaque de façon plus prononcée que la dobutamine. Il améliore selon certaines études
la mortalité à 6 mois par rapport à la dobutamine ou au placebo. Son utilisation est bénéfique pour les patients en décompensation aigue d’une insuffisance cardiaque chronique, en insuffisance ventriculaire gauche, en choc cardiogénique après infarctus du myocarde ou en post opératoire. Par
ailleurs certaines publications récentes suggèrent que le lévosimendan peut prévenir les dommages myocardiques surtout post ischémiques. Les éléments pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et les doses recommandées sont discutés dans cette mise au point.
Mots clés : Choc cardiogénique - Insuffisance cardiaque aigue - Lévosimendan - Pharmacocinétique - Sensibilisateurs au calcium
EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE PÉRIOÉRATOIRE POUR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE
O.DAOUD, S.BEN AMMAR , S. GHEDIRA ,A.DAOUD - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 39
Service d’Anesthésie Réanimation - CHU Charles Nicolle, Tunis-Tunisie
Les complications cardio-vasculaires sont fréquentes en péri-opératoire chez les patients à risque cardio-vasculaire. Elles majorent la mortalité à
court et long terme. Une évaluation préopératoire cardio-vasculaire s’impose non seulement pour donner un avis médical mais surtout pour identifier les investigations appropriées et les stratégies thérapeutiques pour optimiser la prise en charge des patients et faire une évaluation du risque cardiaque à court et long terme.
Une stratégie d’ investigations préopératoires pour évaluer le risque cardiaque doit tenir compte des marqueurs cliniques, de l’état coronarien et du
traitement éventuel ainsi que du risque spécifique de la chirurgie.
Des explorations pré-opératoires complémentaires comme l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche(FVG) de repos, l’épreuve d’effort, l’échocardiographie de stress, le holter rythmique ou une angiocoronarographie sont réservées à certains patients et pour des circonstances particulières.
Le test de choix reste l’épreuve d’effort qui peut donner une estimation de la capacité physique et détecter une ischémie myocardique. Lorsque elle
est impossible , l’échocardiographie de stress est alors indiquée.
Une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal tolérée nécessite une évaluation non invasive de la FVG.
Mots clés : Chirurgie non cardiaque - Complications cardiovasculaires périopératoires - Evaluation cardiovasculaire
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 109
R E C O M M A N D A T I O N S
A U X
A U T E U R S
Le Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation FMSAR) publie des mémoires originaux,
des revues générales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, des lettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence.
Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dérivées des
normes de présentation des manuscrits proposées par le comité international des rédacteurs
des joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver (International
Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals. N E ngl J MED 1997; 336 : 309-316.
Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclaration
d’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique.
Quand un travail a été soumis à cette institution, il doit en être fait mention dans le texte.
S’il s’agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avant
publication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépend (ent) l’(les) auteur (s),
conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en relation avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au ministère de la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux).
ENVOI DES TEXTES
Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et trois
photocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscrit une version sur MAC ou PC
(saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompagné d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de téléphone, le numéro de télécopieur, I’E.mail de l`auteur avec lequel communiquera la rédaction. Dans cette
lettre, I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scientifique en vue de publication. Il déclare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’article dans tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de la propriété littéraire telle
que protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs après
avoir obtenu leur accord.
PRÉSENTATION DU MANUSCRIT
Le texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4
(210 x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numérotées dans le coin supérieur droit. Le manuscrit est rédigé en français, en anglais ou en
arabe.
Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées:[1] la page de titre, [2] le résumé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (non
obligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] les
référence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français et
anglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglais
groupées sur une feuille séparée).
■ Page de titre
La page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes:
• Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abréviations.
• La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe.
• L ‘(les) initiale (s) du (ou) des prénoms et le nom du (ou) des auteurs; un nom est donné en
lettres minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des services différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le service
d’origine.
• Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs.
• Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondance concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part.
• Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention de
l’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pour
L’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail.
• Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figurer
en haut de chaque page de l’article imprimé.
■ Résumé et mots clés
Le résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pour
les mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparing
structured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titre
pour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3]
Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5]
Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main outcome measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions).
Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double interligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indispensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparaît au moins quatre
fois.La première apparition est notée en tous lettres et l’abréviation est donnée entre
parent héses. les conclusions répondent clairement aux questions posées au début de
l’étude. Les mots clés pertinents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus:
medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumés
au nombre de cinq au maximum.
■ Texte
Il débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répété
en haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sans
verbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spécialité ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est pas
licite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Les
évènements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel est
le cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discussion au commentaires (présentation de l’expérience rapportée par d’autres auteurs). Pour ne
pas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette restriction
ne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appareil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte, s’ils ne sont que
deux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur est suivi de la
mention: et collaborateurs.
On ne doit employer que des abréviations courantes. Le terme en entier doit précéder
l’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit
d’une unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et,
si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénomination
commune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre parenthèses, du nom de spécialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firme
pharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte le
sigleTM et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur.
Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis
J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 110
d’une unité de mesure abrégée. Au début d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en toutes
lettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, une
figure ou une parenthèse.
Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule,
le nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avec
la masse atomique en exposant à gauche du symbole.
■ Références bibliographiques
Les références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les références
sont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte,
les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uniquement dans les légendes, les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façon
qu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Les
numéros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et
par un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait
d’union quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alors
cités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes qui
ont été consultés pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessibles
aux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’index Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des articles
princeps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste des références
et vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont acceptés et
la mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référence est en langue
française ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre] ou [letter]
après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être référencés. On cite
le journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références à des communications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumis
à des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans le texte par un
numéro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par les auteurs
avec les documents originaux.
La présentation des références est conforme aux règles suivantes:
• référence d’un article de revue périodique
Lister tous les auteurs. Si leur nombre est supérieur à six, citer les six premiers suivi de al.
Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro.
Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article en
langue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation du
titre de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, première et dernière pages. Il n’y a pas d’espaces avant ou après les signes de ponctuation du groupe numérique de la référence. Un point termine la référence.
Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstruction
during manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341.
• référence d’un article de revue périodique publié en deux ou plusieurs parties
Depaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants qui
naissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178.
• référence d’un article du supplément d’une revue périodique
Homadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilation
during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85.
• référence d’un livre
Nom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition
(à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et
dernière pages à consulter.
Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs.
2e éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215.
• référence du chapitre d’un livre ou du volume d’une collection, le ou les auteurs
n’étant pas les éditeurs
Nom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitre
éditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, année
de parution, première et dernière pages à consulter
Morch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applications of ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61.
■ Tableaux
Chaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double interligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plus
de 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unités
sont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave les
figures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais.
■ Illustrations
Les figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles seront
éditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photographies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuille
A,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucun
caractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucun
caractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm de
large. Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservés
aux operations mathématiques.
Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte
(en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Le
haut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous forme
de photographies, bien contrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuvent
être reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes des
figures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Une
figure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte.
REVUE DES MANUSCRITS
Les manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obligatoirement à la discipline et par le rédacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas les
auteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifications sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de trois
semaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné après
accord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur (bon
à tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve le
droit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscrits
qui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver un
exemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette.