Cancers cavité buccale et oropharynx
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Cancers cavité buccale et oropharynx 1er NARCCO Le 01/10/11 Marie-Odile Fouché Plan Anatomie TNM et indications de la chirurgie. Voies d’abord chirurgicales et la reconstruction Épidémiologie Cavité buccale: 35% des K des VADS taux de 2ème loc synchrone 10-15% 25% de loc métachrones OH-Tabac. HPV16 chez patient jeune sans intox: K moins différenciés et plus radiosensible. Type histologique Carcinomes épidermoïdes – – différenciation variable lésions précancéreuses : leucoplasie, érythroplasie, lichen Autres histologies carcinomes glandulaires – Mucoépidermoïdes – adénoïdes cystiques – Adénocarcinomes sarcomes: tissus mous, osseux lymphome Particularité du bilan Palpation de la base de langue TDM: atteinte osseuse corticale, IRM: envahissement en profondeur de la base de langue, IRM: extension intraosseuse de la médullaire. ANATOMIE Cavité buccale – Lèvres muqueuses – Commissure intermaxillaire – Plancher – Face int de Joue – Langue mobile face dorsale et pelvienne – Region basimandibulaire interne – Sillon pelvilingual – Vestibule – Palais osseux Anatomie Limites cavité buccaleoropharynx: – Bord libre du voile – Pilier antérieur – Zone de jonction linguale – V lingual Anatomie Oropharynx: – Voile – Piliers et ogive – Sillon glossoamygdalien – Base de langue – Paroi pharyngée postérieure – Région sous amygdalienne – Vallécule – Epiglotte sus hyoidienne Drainage lymphatique Cavité buccale – plancher buccal, langue, gencive infr, vestibule : bilatéral les lésions du 1/3 antérieur unilatéral pour les lésions des 2/3 post – joue: unilatéral sous réserve de ne pas déborder les lèvres – lèvre : peu lymphophile, bilatéral – infrastructure: réputation faible lymphophilie? Drainage lymphatique Oropharynx: – Unilatéral si latéralisé – NB: drainage croisé dans 5-15% des K amygdaliens. TNM T1 : < ou = à 2 cm T2 : > 2 et < ou = 4 cm T3 : > 4 cm – T4a : envahissement muscles profonds extrinsèques os sinus maxillaire cutané – T4b:envahissement espace masticateur ptérygoïde base du crâne englobe carotide interne muscles profonds : génioglosse, palatoglosse, hyoglosse, styloglosse TNM Clinique et scanner ou IRM – N0: pas d’ADP palpable – N1: 1 ADP de moins de 3 Cm – N2: a : ADP unique homolatérale de 3 et 6 Cm b : multiples homolatérales c : controlatérale – N3 : ADP supérieure à 6 cm Traitement chirugical – Place centrale dans l’arsenal thérapeutique contrôle local exclusif traitement des aires ganglionnaires traitement lésions précancéreuses associées progrès de la chirurgie réparatrice : des séquelles radiothérapie : – cancer de la cavité buccale: pour les T3 –T4 – cancers de l’oropharynx : systématiquement, soit seul ou en post chirugical curiethérapie : séquelles douloureuses chimiothérapie : (néo)adjuvant, concomitant Mandibule ORN Traitement chirugical – Techniques d’exérèse langue – plancher buccal – plancher postérieur, CIM, trigone rétromolaire – face interne de joue – gencive sup, palais osseux : infrastructure – Lèvres Langue mobile a) tumeur résécable : . Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité < 1 cm, N0 :. Glossectomie partielle . Surveillance ganglionnaire . T1 > 1cm, T2 : . Glossectomie partielle + Curage ganglionnaire systématique (groupe I, II, III, IV) uni ou bilatéral en fonction de la localisation tumorale - . Radiothérapie post-opératoire sur N : - si tumeur très infiltrante ++ (cliniquement) - si N+ NB : . Radiothérapie systématique sur terrain particulier non éthylo-tabagique (jeunes +++) . T3 et T4 : . Glossectomie partielle avec reconstruction + Curage ganglionnaire systématique bilatéral . Radiothérapie post-opératoire+/- Chimiothérapie concomitante NB : Si exérèse insuffisante :Reprise chirurgicale ou Curiethérapie si reprise chirurgicale Impossible b) tumeur non résécable : . Radiothérapie+ Chimiothérapie concomitante si la tolérance le permet. Technique chirurgicale Glossectomie partielle hemiglossectomie Glossectomie subtotale Glossectomie transversale antérieure Pelviglossectomie Pelvi-glosso-mandibulectomie interruptrice ou non Bucco-pharyngectomie trans mandibulaire BPTM interruptrice ou non voies d ’abord……….. Endobuccale mandibulotomie: pull-through LANGUE EXERESE Réparation par suture directe LANGUE : glossectomies partielles LANGUE EXERESE Voie de pull through GLOSSECTOMIE ÉTENDUE DE LANGUE MOBILE: GLOSSECTOMIE TRANSVERSALE ANTÉRIEURE HEMIGLOSSECTOMIE LANGUE EXERESE Voie de mandibulotomie Réparation de langue Il faut conserver au minimum 1/3 de base de langue et un XII But: mobilité de langue restante, volume et sensibilité Choix: lambeau musculocutané pédiculé (grand dorsal) ou lambeau libre (antébrachial) RECONSTRUCTION LANGUE Lambeau libre antebrachial Glossectomie étendue de langue mobile: lambeau chinois RECONSTRUCTION LANGUE Lambeau de grand dorsal Glossectomie transversale antérieure: lambeau volumineux pour bon contact palatin lors de la déglutition Plancher buccal Sillon pelvi lingual Plancher buccal et sillon pelvi lingual . Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité < 1 cm, N0 : Résection-suture et Surveillance ganglionnaire . T1 > 1cm, T2 : . Chir T et N . Radiothérapie post-opératoire en fonction T et N+ . T3, T4 résécable : chir T et N . Radiothérapie post-opératoire +/- Chimiothérapie concomitante tumeur non résécable : . Radiothérapie externe+ Chimiothérapie concomitante si la tolérance le permet Plancher buccal pelvectomies pelviglossectomies pelvimandibulectomie buccopharyngectomie transmandibulaire =BPTM Plancher buccal Voies d’abord : – endobuccale – Mandibulotomie ou mandibulectomie – pull-through Réparation – suture simple +réhabilitation secondaire – lambeau local, locorégional, libre PLANCHER EXERESE (par pull-through) Pelviglossomandibulectomie non interruptrice K PROCHE OU AU CONTACT DE LA MANDIBULE sans lyse osseuse Pelvimandibulectomie non interruptrice Anterieur par pull-through Reconstruction immédiate par lambeau nasogénien Réparation immédiate par lambeau de Facial Artery MusculoMucosal Réparation par lambeau de buccinateur Incision musculomuqueuse, , centré sur la CIM, 1 cm en arrière de la commissure Lambeau de Martin Lambeau de peaucier du cou Lambeau de M. sous hyoidien Reconstruction secondaire du plancher buccal par GPT Carcinome pelvilingual ou gingivomandibulaire avec lyse osseuse (T4) Pelvimandibulectomie interruptrice Reconstruction osseuse obligatoire car disparition attaches linguales Reconstruction pas obligatoire Pelvimandibulectomie antérieure ou antérolatérale interruptrice incontinence salivaire troubles élocution troubles alimentation troubles respiratoires aspect Andy Gump PLANCHER EXERESE Pelvimandibulectomie interruptrice antérieure: reconstruction immédiate osseuse obligatoire K PELVIEN AVEC ENVAHISSEMENT OSSEUX Buccopharyngectomie trans mandibulaire: BPTM Indications : carcinomes du – – – – – plancher postérieur Sillon glossoamygdalien T3 amygdalien CIM RBMI Résection de l’angle mandibulaire si envahissement osseux Lambeau de grand pectoral qd défect muqueux important REGION AMYGDALIENNE a) tumeur résécable : . T1, T2 amygdalien « pur » : . Radiothérapie externe exclusive T et N ou . Amygdalectomie élargie+ Curage homolatéral . T1,T2 amygdale +: . Chir T (endobuccale ou avec mandibulectomie en fonction de l’extension)+ chir N + Radiothérapie post-opératoire : si T infiltrant, si N+ . T3,T4 résécable : BPTM (+/- interruptrice).+ Curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie post-opératoire+/- Chimiothérapie concomitante b) tumeur non résécable : radio chimiothérapie FACE INTERNE DE JOUE a) tumeur résécable : . Tis et T1 < 1 cm, N0 : chir T. Surveillance N . T1 > 1cm, T2, T3, T4 résécables : . Chir T et N +reconstruction risque de rétraction, limitation de l’ouverture buccale, difficulté de surveillance par greffe de peau – lambeau musculocutané lambeau libre . RTE homolat si T>T1 et N+ +/- Chimiothérapie concomitante b) tumeur non résécable : . RTE+ chimio Exérèse des tumeurs de la gencive supérieure et de l ’infrastructure Chirurgie plus ou moins étendue : – Dents – ouverture : sinus fosses nasales Réparation – Par lambeau local pour les petites PDS Boule de bichat Lambeau de FAMM Exérèse des tumeurs de la gencive supérieure et de l ’infrastructure Résection hémi-infrastructure Exérèse des tumeurs de la gencive supérieure et de l ’infrastructure Réparation par – prothèse obturatrice pour les PDS moyennes – •nécessité de dents restantes au maxillaire supérieur gencive supérieure et de l’infrastructure Réparation par – lambeau libre • pour les exérèses subtotales – • chez les patients édentés – • musculocutané – • ou composite (implants LEVRES Chir T, chir N si N+ ou T3. Si chir impossible: RTE+chimio. L. Eslander L. Hemi Camille Bernard Paroi pharyngée postérieure de l’oropharynx Tumeur résécable : T1, T2 accessibles : laser, pharyngotomie, Radiothérapie post-op sur N.(ADP inaccessible ) Tumeur non résécable RTE+ chimio VOILE DU PALAIS a) tumeur résécable : . Tis et T1 < 1 cm, N0 :. Exérèse endo-buccale. Surveillance ganglionnaire . T > 1 cm, T2 : . RTE sur T et N avec éventuellement :Curiethérapie sur T et curage de rattrapage sur N ou . Chir T et N bilat+ RTE b) tumeur non résécable et T3 et T4 : . RTE+chimio Base de langue Tumeur résécable : T1 ou T2 bien limitée et latérale : RTE T et N, ou Résection par mandibulotomie ou pharyngotomie puis RTE +/chimio en fonction T et N+ Tumeur non résécable : T lêchant la ligne médiane : RTE+ chimio
