Cancers du Cavum Dr Pierre BLANCHARD Département de Radiothérapie – Gustave Roussy Particularités des cancers du cavum Les cancers du cavum constituent une sous-entité rare des cancers des voies aérodigestives supérieures. Ils s’en distinguent par plusieurs facteurs : - étiologie : liée au virus Epstein Barr (EBV) histologie : majoritairement indifférenciés, on distingue les carcinomes non kératinisant (type OMS 2 et 3) et les kératinisant (type OMS 1, souvent liés au tabagisme, se rapprochant des épidermoïdes classiques des VADS) distribution géographique : rare chez les français autochtones, ils sont plus fréquents chez les originaires d’Asie du Sud-Est (région de Canton – Vietnam) ou d’Afrique du Nord traitement : non chirurgical en première intention (association radiothérapie et chimiothérapie) Histoire naturelle La localisation anatomique tumorale et les voies d’extension expliquent la symptomatologie et les traitements proposés. Ainsi, les cancers du cavum s’étendent spontanément : - - vers les fosses nasales et l’oropharynx : obstruction nasale, épistaxis, anosmie en arrière et en haut vers la base du crâne et le sinus caverneux : douleur, paralysie des nerfs crâniens (V, VI, VII) latéralement vers les espaces parapharyngés et la fosse infratemporale : atteinte du V3, trismus l’envahissement intra-crânien est le fait des tumeurs localement évoluées l’envahissement ganglionnaire est fréquent (75% au diagnostic), avec une prédilection particulière pour les ganglions rétropharyngés et cervicaux postérieurs : palpation attentive cervicale et des aisselles Bilan paraclinique Ce bilan paraclinique comprend un scanner et une IRM cervicofaciaux, une TEP au FDG et une biopsie, éventuellement réalisée sous AG. Un bilan préthérapeutique avant chimiothérapie (fonction rénale, hépatique et cardiaque, audiogramme) et radiothérapie (hormonal) est également réalisé. Traitement : radiothérapie Le traitement doit être réalisé en centre spécialisé compte tenu de la rareté de ces cancers. Sa pierre angulaire est la radiothérapie. Celle ci doit être réalisée en modulation d’intensité (RCMI, ou IMRT en anglais) en raison du risque élevé de complication à long terme en cas de traitement conventionnel. La radiothérapie délivre classiquement une dose de 70 Gy en 35 fractions de 2 Gy sur le volume tumoral macroscopique et une dose intermédiaire sur les volumes à risque intermédiaires et faibles (50 à 60 Gy selon la technique et la modalité de prescription). Concernant la tumeur primitive, les zones à risque d’extension microscopique comprennent au moins : - en avant : tiers postérieur des fosses nasales, des sinus maxillaires et fosses ptérygomaxillaires latéralement : espaces parapharyngés bilatéraux en arrière : moitié antérieure du clivus, voire totalité en cas d’envahissement, partie inférieure du sinus caverneux homolatérale en haut : tiers inférieur du sinus sphénoïde en bas : paroi pharyngée postérieure et latérale jusqu’à l’oropharynx au minimum L’utilisation d’IMRT permet de protéger les glandes parotides, les structures de la déglutition, les muscles masticateurs et les articulations temporomandibulaires, les lobes temporaux, les cochlées, la moëlle épinière et le tronc cérébral… limitant ainsi de manière importante la toxicité à long terme des traitements. Traitement : Chimiothérapie Le bénéfice lié à l’ajout d’une chimiothérapie concomitante a été démontré pour la première fois par l’essai Intergroup 00-99 qui a comparé chez 193 la radiothérapie seule à la radiothérapie associée à du cisplatine concomitant (100 mg/m2) et à 3 cycles de chimiothérapie adjuvante (association cisplatine-5FU toutes les 4 semaines). Il a été observé une augmentation significative de la survie globale à 3 ans (de 47% à 78%) et de la survie sans récidive (de 24% à 69%) en faveur du bras chimiothérapie. Ce bénéfice a été confirmé par la réalisation d’une méta-analyse sur données individuelles publiée par l’équipe de méta-analyse de Gustave Roussy (8 essais – 1753 patients). L’ajout de chimiothérapie est associé à une augmentation de la survie globale, sans événement, du contrôle locorégional et métastatique. Le bénéfice en survie est limité à l’utilisation de la chimiothérapie en concomitant (+/- adjuvant, il n’y avait pas de sous groupe spécifique concomitant + adjuvant), avec une réduction de 40% du risque instantané de décès. L’actualisation de la méta-analyse en 2014 (4798 patients) a confirmé le bénéfice de la chimiothérapie concomitante. Un essai récent (Chen et al, Lancet Oncol 2012) a évalué l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante après radiochimiothérapie. Il n’a pas mis en évidence de différence significative en survie globale, mais une tendance NS pour la survie sans récidive. Le suivi de cet essai est court, et une analyse avec un suivi plus long est attendue pour voir si cette tendance se confirme. Actuellement le bénéfice lié à la phase adjuvante est discuté. La chimiothérapie d’induction avant radiochimiothérapie n’a pas démontré son bénéfice dans les cancers du cavum et ne constitue pas un traitement standard, mais la grande chimiosensibilité des cancers du cavum explique sa large utilisation. De nombreux essais thérapeutiques sont en cours pour évaluer cette stratégie. Surveillance La surveillance est clinicoradiologique. Elle recherche les récidives et les toxicités du traitement. Elle doit être poursuivie à très long terme. Une IRM est réalisée de manière annuelle. Les autres examens ne sont pas actuellement recommandés, mais la surveillance de la PCR de l’EBV (avant et post traitement) ainsi que la réalisation de TEP régulières sont en cours d’évaluation. En cas de rechute locale ou régionale un nouveau traitement local doit être discuté. Stade métastatique Les cancers du cavum sont très chimiosensibles. Les schémas habituellement utilisés sont à base de taxane, sel de platine, 5FU, gemcitabine, anthracycline,… Les principaux messages à la phase métastatique sont les suivants : - Possibilité d’avoir des réponses très prolongées (10% de longs survivants) Intérêt au traitement de la maladie locale Intérêt au traitement local des oligométastases Problème fréquent : tolérance hématologique Références : - Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1310-7. PubMed PMID: 9552031. Baujat B, Audry H, Bourhis J, et al; MAC-NPC Collaborative Group. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jan 1;64(1):47-56. Lee AW, Ng WT, Chan YH, Sze H, Chan C, Lam TH. The battle against nasopharyngeal cancer. Radiother Oncol. 2012 Sep;104(3):272-8.