CNAM-2003.asso.med.CI - URPS ML PAYS DE LA LOIRE

DIRECTION DES RISQUES MALADIE – DIRECTION DU SERVICE MEDICAL
ONZE ASSOCIATIONS
MEDICAMENTEUSES
FORMELLEMENT
CONTRE-INDIQUEES
Situation en 2000
JANVIER 2003
l'Assurance Maladie
des salariés - sécurité sociale
caisse nationale
2
Onze associations
médicamenteuses formellement
contre-indiquées
Situation en 2000
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
3
MAITRISE D’OUVRAGE
Daniel LENOIR – Directeur
MAITRISE D’OUVRAGE DELEGUEE
Professeur Hubert ALLEMAND – Médecin Conseil National
Docteur Pierre FENDER – Médecin Conseil National Adjoint
CONDUITE DE PROJET
Emmanuel GOMEZ – Département Réglementation et Information Opérationnelle,
Direction Déléguée aux Risques
CHEF DE PROJET DELEGUE
Docteur Sophie PEPIN - Département des Produits Sanitaires - Direction du Service Médical
AVEC LA PARTICIPATION DE
Docteur Catherine CHATELLIER
Département des soins de ville, Direction du Service Médical
Cécile FONTANILLE
Département Réglementation et Information Opérationnelle, Direction Déléguée aux Risques
Docteur Michelle RICATTE
Département des produits sanitaires, Direction du Service Médical
Docteur Philippe RICORDEAU
Département des soins de ville, Direction du Service Médical
Docteur Anne BAZUS-DESFARGES
Echelon Local du Service Médical de Lyon
Pour la réalisation des requêtes sur le système d’informations :
Laurence GAUFFRIAU
Direction des Systèmes d’Information, CENTI
Richard REYS
Direction des Systèmes d’Information, MIDAM
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4
TABLE DES MATIERES
1.
CONTEXTE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE .....................................................................................................................7
1.1.
1.2.
2.
MATERIEL ET METHODES ..................................................................................................................................................7
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
LES RÉFÉRENTIELS ..................................................................................................................................................................... 7
LES MODALITÉS DE RECUEIL DE L’ INFORMATION .................................................................................................................. 8
LE CHAMP DE L’ÉTUDE ............................................................................................................................................................... 8
L'EXPLOITATION DES DONNÉES ................................................................................................................................................ 9
RESULTATS............................................................................................................................................................................. 10
3.1.
3.2.
4.
LE CONTEXTE.............................................................................................................................................................................. 7
LES OBJECTIFS DE L’ÉTUDE....................................................................................................................................................... 7
LES RÉSULTATS POUR LES 11 AFCI CONFONDUES ........................................................................................................... 10
LES RÉSULTATS POUR CHACUNE DES 11 AFCI CIBLÉES .................................................................................................. 13
DISCUSSION............................................................................................................................................................................ 19
4.1.
4.2.
4.3.
LES CHOIX MÉTHODOLOGIQUES DE L’ÉTUDE ....................................................................................................................... 19
LA PLACE DE L’ÉTUDE .............................................................................................................................................................. 20
LA NATURE DES RISQUES POTENTIELS ET LES CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES ILS PEUVENT SURVENIR ..... 21
TABLE DES ANNEXES ................................................................................................................................................................. 28
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RESUME
Objectifs :
Cette étude a pour objectif d’évaluer l’importance du risque évitable de iatrogénie médicamenteuse lié
à certaines Associations Formellement Contre Indiquées (AFCI). Les résultats permettront d’engager
avec les professionnels de santé concernés une réflexion sur la prévention possible de ce risque, et
sur la mise en œuvre de mesures susceptibles de le réduire.
Matériel et méthodes :
L’étude a porté France entière et par région URCAM, sur les facturations de médicaments établies au
cours de l’année 2000 par des pharmaciens d’officine, et présentées au remboursement entre le 1er
janvier 2000 et le 30 septembre 2001.
Elle a concerné les bénéficiaires du régime général d’assurance maladie stricto sensu c’est à dire
sections locales mutualistes exclues.
Les couples de médicaments correspondant à des AFCI ont été identifiés dans la base de données
des remboursements par exploitation du codage des médicaments.
L’étude a porté sur onze AFCI1, sélectionnées pour le caractère incontestable que leur reconnaissent
des experts du réseau de pharmacovigilance, et pour la fréquence avec laquelle elles ont été
identifiées dans des études régionales antérieurement menées par l’assurance maladie.
Résultats :
Sur près de 300 millions de délivrances remboursées, 58 823 (1,9 pour 10 000) comportaient au
moins l’une des onze AFCI ciblées. Ces délivrances correspondaient à 52 062 prescriptions
destinées à 38 402 patients.
Parmi les prescripteurs toutes spécialités confondues (médecins généralistes inclus), 15 % avaient
prescrit au moins une fois l’une des onze AFCI ciblées. Cette proportion était de 31 % des médecins
généralistes seuls. Parmi les prescripteurs d’AFCI, 88 % étaient des médecins généralistes.
Une délivrance de l’une des onze AFCI a été identifiée au moins une fois pour plus de 70 % des
pharmacies d’officine.
Cinq AFCI représentaient plus de 85 % des AFCI identifiées :
- l’association d’un anti-migraineux de la famille des triptans et d’un dérivé de l’ergot de seigle
(21 299 prescriptions, 25 836 délivrances, 15 522 patients concernés),
- l’association de lévodopa ou d’agonistes dopaminergiques, et de neuroleptiques anti-émétiques
(7 979 prescriptions, 8 994 délivrances, 4 653 patients concernés),
- l’association d’un antibiotique de la famille des macrolides à un dérivé de l’ergot de seigle
(7 022 prescriptions, 7 045 délivrances, 6 531 patients concernés),
- l’association du cisapride à un antibiotique de la famille des macrolides
(6 446 prescriptions, 6 507 délivrances, 5 806 patients concernés),
- l’association du cisapride avec un anti-fongique azolé
(2 469 prescriptions, 2 523 délivrances, 2 128 patients concernés).
La répartition des patients par tranche d’âge est très différente d’une AFCI à l’autre (la prévalence
des pathologies traitées varie également en fonction de l’âge).
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Discussion :
L’étude reposait sur l’exploitation du codage des médicaments (taux de codage supérieur à 90 % en
2000). La recherche des onze AFCI sélectionnées a été effectuée entre les médicaments facturés sur
une même feuille de soins. Les AFCI impliquant des médicaments non codés et/ou des médicaments
figurant sur des feuilles de soins différentes établies pour un même patient, n’ont pas été prises en
compte.
Il n’y a pas eu de retour à l’ordonnance papier : les conseils écrits, -a fortiori les conseils formulés
oralement-, du prescripteur et du pharmacien pour éviter la prise concomitante de deux médicaments
dont l’association est contre indiquée, n’ont pas été appréhendés.
La méthode utilisée a mis en évidence des situations de danger potentiel pour les patients dont les
remboursements de médicaments comprenaient une ou plusieurs AFCI. Ces situations peuvent être
rattachées à trois circonstances de prescription : association de médicaments destinés au traitement
d’une même pathologie ; association du traitement d’une pathologie chronique à un traitement antiinfectieux ; association du traitement d’une pathologie chronique à un traitement symptomatique.
Les prescriptions et délivrances des AFCI les plus fréquemment identifiées ne peuvent pas être
attribuées à quelques professionnels isolés : sur une année, elles ont concerné une forte proportion
des médecins généralistes et plus forte encore des pharmacies d’officine.
C’est avec l’ensemble de ces professionnels que ce problème doit être évoqué.
Face à la diversité des médicaments disponibles, le recours à la seule mémoire humaine, et/ou
l’utilisation de dictionnaires papier ne semblent plus complètement adaptés aux conditions actuelles
d’exercice de la médecine et de la pharmacie.
La généralisation des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation devrait permettre de mieux
prévenir le risque lié aux AFCI, et le risque iatrogène de manière plus générale.
Si certaines situations justifient la présence sur une même ordonnance de médicaments dont
l’association est contre indiquée, tous les conseils nécessaires doivent être donnés au patient pour
éviter la prise concomitante de ces médicaments. La remise d’un document écrit reprenant les
conseils formulés semble être l’un des moyens les mieux adaptés à la prévention du risque.
1-
1 - Macrolides (spiramycine exclue) avec les dérivés de l’ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine),
2 - Anticoagulants oraux avec le miconazole, 3 - Sulfamides hypoglycémiants avec le miconazole, 4 - Cyclines avec les
rétinoïdes,5 - Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase (IMAO) avec certains morphinomimétiques : péthidine, tramadol et
dextrométorphane, 6 - Triptans avec les dérivées de l’ergot de seigle : ergotamine, dihydroergotamine, méthysergide,
7 - Cisapride avec les azolés : fluconazole, itraconazole, kétoconazole, miconazole, 8 - Cisapride avec les macrolides à
l’exception de la spiramycine, 9 - Deux fibrates,10 - Statines : atorvastatine, simvastatine, avec le kétoconazole,
11-Lévodopa (L Dopa) et agonistes dopaminergiques, avec les neuroleptiques antiémétiques (alizapride,
métoclopramide, métopimazine).
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1. CONTEXTE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
1.1.
Le contexte
Lutter contre les accidents iatrogènes est un enjeu majeur de Santé Publique : ce thème
a été jugé prioritaire dès la 1ère Conférence Nationale de Santé en 1997. Cet axe de la
politique de santé est réaffirmé dans le rapport annexé à chacune des lois de
financement de la sécurité sociale parues depuis 1998.
1.2.
Les objectifs de l’étude
Cette étude a pour objectif d'évaluer l'importance du risque évitable de iatrogénie
médicamenteuse (cf. définitions en annexe 1) lié à certaines associations
médicamenteuses formellement contre-indiquées (AFCI).
Les résultats permettront d’engager avec les professionnels de santé concernés une
réflexion sur la prévention possible de ce risque, et sur la mise en œuvre de mesures
susceptibles de le réduire.
2. MATERIEL ET METHODES
2.1.
Les référentiels
Deux instances, au sein de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé (AFSSAPS) gèrent les risques liés aux associations médicamenteuses :
-
-
le Groupe Technique Interactions Médicamenteuses (GTIAM) établit la liste des
associations présentant un risque. Il classe ces associations en quatre niveaux,
selon la nature et la gravité du risque : à prendre en compte, précautions d’emploi,
déconseillée, contre indiquée. Il actualise en permanence la liste et le classement
en fonction des données de pharmacovigilance.
La Commission d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) intègre les données
produites par le GTIAM aux annexes de l’AMM : Résumé des Caractéristiques du
Produit (RCP) destiné à l’information des professionnels de santé, notice destinée
aux patients.
Le référentiel est la liste des associations formellement contre indiquées établie
par l’AFSSAPS.
L’AFSSAPS ne met pas directement ces données à disposition des professionnels de
santé. Elle les communique à des éditeurs de bases de données et de dictionnaires
tels Vidal® ou Thériaque®.
Pour la période de l’étude, la liste et le libellé des AFCI constituant le référentiel étaient
reprises à l’identique dans les bases et dictionnaires consultés : Vidal® ; Thériaque® ;
Base de Données des Médicaments (BDM), outil interne à l’assurance maladie,
intégrant la base de données Thériaque®.
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2.2.
Les modalités de recueil de l’information
Le Régime général dispose, avec le Système d’Information de l’Assurance Maladie
(SIAM), d’une base de données où sont enregistrées pour chaque Caisse Primaire
d’Assurance Maladie (CPAM) toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux.
Cette base de données contient des informations administratives et comptables sur les
bénéficiaires de ces prestations, sur les professionnels de santé et sur les montants
remboursés.
Elle contient également l’identification précise, sous forme de codes, des médicaments
inscrits sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et délivrés par
des pharmaciens d'officine1. Chaque fois qu'une spécialité pharmaceutique est
remboursée, son code CIP (Club Inter-Pharmaceutique), code unique de 7 chiffres
attribué lors de son autorisation de mise sur le marché, est enregistré.
Sur l’année 2000, le taux de codage des médicaments remboursés par le régime
général stricto sensu, c’est à dire sections locales mutualistes exclues, était de 90,2 %,
hors Départements d’Outre-Mer (DOM).
L’étude a reposé sur l’exploitation des données du codage des médicaments. Il n’y a
pas eu de retour aux feuilles de soins et ordonnances sous leur forme papier ni de
recueil d’informations auprès des malades ou des professionnels de santé.
2.3. Le champ de l’étude
L'étude concerne les assurés du régime général stricto sensu, c'est-à-dire hors assurés
des sections locales mutualistes, pour l’ensemble des régions françaises (DOM
compris).
Dans un premier temps, l’interrogation du SIAM a permis la sélection des bénéficiaires
ayant présenté au remboursement, entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001,
une facturation de médicaments établie au cours de l’année 2000.
Dans un deuxième temps, ont été recherchés :
§
§
§
Les remboursements à ces bénéficiaires de feuilles de soins comportant les codes
de médicaments correspondant à l’une au moins des AFCI,
les prescripteurs libéraux de ces AFCI et la date de chaque prescription,
les pharmacies d’officine ayant délivré ces prescriptions d’AFCI et la date de chaque
délivrance.
Dans la suite de l'exposé, on appellera « patient » le bénéficiaire ayant présenté au
remboursement une facturation de médicaments ; on appellera « prescription » d'AFCI,
un couple de codes CIP lié dans le SIAM à un prescripteur à une date donnée ; on
appellera « délivrance » d'AFCI, un couple de codes CIP, lié dans SIAM à un
pharmacien d'officine à une date donnée de délivrance. Une même prescription peut
correspondre à plusieurs délivrances.
1
Le codage des médicaments ne concerne, à ce jour, ni les médicaments délivrés par les pharmacies
hospitalières, ni les médicaments non remboursables.
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9
Dans une approche pragmatique, compte tenu du mode de recueil de l’information sans
retour à l’ordonnance ni contact avec les professionnels de santé concernés (Cf. 2.2), il
a été décidé de faire porter l’étude sur un nombre restreint d’AFCI. Les AFCI retenues
devaient répondre aux critères suivants :
-
contre indication incontestable,
effet indésirable induit grave,
médicaments relevant essentiellement d’une pratique de ville,
existence d’alternatives thérapeutiques.
Ces critères conduisaient à écarter :
-
-
les associations dont le niveau de contre indication est en cours de réévaluation
et/ou dont la prescription peut être envisagée avec un suivi clinique ou biologique
adapté (diurétiques épargneurs de potassium associées entre eux ou avec des
médicaments à teneur élevée en potassium, Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
(IMAO) et antidépresseurs sérotoninergiques…),
les associations dont la contre indication est liée à un niveau de posologie (salicylés
avec les antivitaminiques K, salicylés et méthotrexate…),
les associations impliquant des médicaments destinés à des pathologies nécessitant
une réévaluation périodique en milieu hospitalier et/ou dont la gravité et la
complexité peuvent conduire un médecin à prendre un risque qu’il estime mesuré :
cancers, infections à VIH, psychoses, insuffisance cardiaque grave…
Au total, onze AFCI ont été retenues, à savoir les associations de :
-
Macrolides, à l’exception de la spiramycine, avec les dérivés de l’ergot de seigle :
ergotamine, dihydroergotamine,
Anticoagulants oraux avec le miconazole,
Sulfamides hypoglycémiants avec le miconazole,
Cyclines avec les rétinoïdes,
Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase (IMAO) avec certains morphinomimétiques :
péthidine, tramadol et dextrométorphane,
Triptans avec les dérivées de l’ergot de seigle : ergotamine, dihydroergotamine,
méthysergide,
Cisapride avec les azolés : fluconazole, itraconazole, kétoconazole, miconazole,
Cisapride avec les macrolides à l’exception de la spiramycine,
Deux fibrates,
Statines : atorvastatine, simvastatine, avec le kétoconazole,
Lévodopa (L Dopa) et agonistes dopaminergiques, avec les neuroleptiques
antiémétiques (alizapride, métoclopramide, métopimazine).
Pour chacune de ces AFCI, le mécanisme de l’interaction, le risque potentiel et les
médicaments entrant dans le champ de l’étude, font l'objet d'une fiche descriptive en
annexe 2.
En juin 2001, ces 11 AFCI correspondaient à 2 918 couples de codes CIP, dont la
présence sur une même feuille de soins remboursée a été recherchée dans le SIAM,
par requête informatique anonyme.
2.4.
L’exploitation des données
La présentation des résultats a été organisée autour de 3 thèmes : les prescriptions et
délivrances, les patients, les professionnels de santé. Les résultats sont présentés
France entière et par région.
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10
L'analyse est faite pour les 11 AFCI confondues, puis pour chacune des AFCI.
Les indicateurs produits visent à comparer les régions entre elles ou à apprécier la
fréquence relative des AFCI :
§
Pour les prescriptions et délivrances :
-
le nombre de délivrances comprenant au moins l’une des AFCI ciblées, rapporté au
nombre total de délivrances de médicaments, afin d’en déduire la fréquence des
délivrances d’AFCI, France entière et par région ; le nombre de délivrances pour
chacune des AFCI,
le nombre de prescriptions correspondant aux délivrances d’AFCI dénombrées, afin
d’en déduire la part des renouvellements d’ordonnance.
§
Pour les patients :
le nombre et l’âge des patients concernés par les AFCI ciblées, rapporté au nombre
de bénéficiaires ayant présenté au remboursement au moins une feuille de soins
mentionnant un médicament, ce qui a permis de calculer la fréquence des
bénéficiaires concernés par les AFCI France entière et par région ; la répartition des
patients par tranche d’âge et par nature d’AFCI.
§
Pour les professionnels de santé :
-
le nombre de prescripteurs toutes spécialités confondues (la liste des spécialités de
prescripteurs figure en annexe 3), et le nombre de médecins généralistes ayant au
moins une fois porté sur une ordonnance l’une des onze AFCI ciblées,
le nombre de pharmacies ayant délivré au moins une fois l’une des onze
AFCI ciblées.
-
Ces différents effectifs ont été rapportés au nombre total de professionnels de santé
répertoriés sur la période considérée2,ce qui a permis de calculer la proportion de
professionnels ayant prescrit ou délivré les AFCI ciblées.
3. RESULTATS
3.1.
Les résultats pour les 11 AFCI confondues
3.1.1.
La fréquence de la délivrance des AFCI ciblées
Sur près de 300 millions de délivrances de médicaments présentées au
remboursement, 58 823 délivrances, soit 1,9 pour 10 000, contenaient au
moins l’une des 11 AFCI ciblées (tableau 1).
Cette fréquence était très variable d’une région à l’autre : les résultats extrêmes
allaient de 1,2 délivrance pour 10 000 en Bretagne à 2,4 délivrances pour
10 000 en région Centre.
_________________________
2
Fichier national des professionnels de santé 2000 de la CNAMTS : 152 100 prescripteurs toutes spécialités confondues,
64 590 généralistes, 23 270 pharmacies
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Tableau 1 : Délivrances de médicaments effectuées au cours de l’année 2000, et
présentées au remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001.
Résultats France entière et par région URCAM
Région
URCAM
Délivrances de
médicaments
présentées au
remboursement
Effectifs
Centre
Bourgogne
Poitou-Charentes
Limousin
Auvergne
Ile-de-France
Picardie
Franche-Comté
Provence-Alpes -Côte d'Azur
Nord-Pas-de-Calais
Haute-Normandie
Alsace
Corse
Aquitaine
France
Champagne-Ardenne
Midi-Pyrénées
Lorraine
Languedoc-Roussillon
Basse-Normandie
Rhône-Alpes
Pays-de-la-Loire
Bretagne
*
11 240 004
7 371 697
7 869 006
3 302 629
5 840 147
53 880 976
10 184 707
5 613 126
25 471 131
25 061 862
9 938 437
9 782 896
1 085 554
14 211 015
299 923 446
6 730 954
13 107 029
12 763 440
11 631 306
6 580 987
24 448 326
14 889 881
12 952 741
Délivrances de médicaments
comprenant au moins l'une des 11
AFCI ciblées
Effectifs
Fréquence pour 10 000
2 777
1 710
1 795
733
1 281
12 922
2 233
1 203
5 311
5 139
1 979
1 946
217
2 773
58 823
1 281
2 434
2 219
1 925
1 002
3 714
2 320
1 614
2,4
2,3
2,3
2,2
2,2
2,1
2,1
2,1
2,1
2,0
2,0
1,9
1,9
1,9
1,9
1,9
1,9
1,7
1,7
1,5
1,5
1,5
1,2
Réunion*
2 777 126
203
n.c
Martinique*
1 609 453
57
n.c
Guadeloupe*
1 298 152
25
n.c
Guyane*
280 864
10
n.c
La montée en charge du codage des médicaments a été plus tardive dans les départements d’outre-mer (DOM)
qu’elle ne l’a été en métropole. Pour cette raison, bien que les données recueillies pour l’étude soient indiquées,
aucun indicateur n’a été calculé.
Source : Onze associations médicamenteuses formellement contre-indiquées. Situation en 2000.
CNAMTS, décembre 2002
A l’origine des 58 823 délivrances contenant au moins l’une des 11 AFCI
ciblées, on trouvait 52 062 prescriptions différentes : 6 761 délivrances
correspondaient donc à des renouvellements de traitements, soit plus de 11 %
des délivrances des onze AFCI ciblées.
3.1.2.
Les patients auxquels ont été délivrées les onze AFCI ciblées
Les 58 823 délivrances comportant au moins l’un des onze AFCI étaient
destinées à 38 402 patients différents, soit 9 patients sur 10 000 ayant
présenté au remboursement au moins une délivrance de médicaments sur la
période de l’étude (tableau 2).
Un même patient a pu recevoir plusieurs fois une délivrance de médicaments
comportant au moins l’une des onze AFCI ciblées.
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12
D’une région à l’autre, la proportion de patients concernés est variable : de
6 bénéficiaires sur 10 000 en Bretagne à 12 bénéficiaires sur 10 000 en NordPas-de-Calais et Limousin.
Tableau 2 : Patients bénéficiaires de délivrances de médicaments effectuées au cours de
l’année 2000, et présentées au remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre
2001.
Résultats France entière et par région URCAM
Région
URCAM
Nord-Pas-de-Calais
Limousin
Provence-Alpes -Côte
d'Azur
Picardie
Poitou-Charentes
Aquitaine
Midi-Pyrénées
Centre
Haute-Normandie
Alsace
Auvergne
Franche-Comté
Corse
FRANCE
Ile-de-France
Lorraine
Languedoc-Roussillon
Bourgogne
Champagne-Ardenne
Basse-Normandie
Rhône-Alpes
Pays-de-la-Loire
Bretagne
Réunion*
Martinique*
Guadeloupe*
Guyane*
*
Nombre de
patients
ayant reçu
au moins
une des onze
AFCI ciblées
Fréquence des patients ayant reçu au
moins une des onze AFCI ciblées, pour
10 000 patients ayant présenté au
remboursement une délivrance de
médicaments
3 794
503
3 584
12
12
11
1 543
1 148
1 845
1 702
1 677
1 353
1 288
825
775
155
38 402
7 810
1 441
1 389
1 009
820
638
2 377
1 424
1 027
187
54
25
9
11
11
10
10
10
10
10
10
10
10
9
9
9
9
9
9
7
6
6
6
n.c
n.c
n.c
n.c
La montée en charge du codage des médicaments a été plus tardive dans les départements d’outremer (DOM) qu’elle ne l’a été en métropole. Pour cette raison, bien que les données recueillies pour
l’étude soient indiquées, aucun indicateur n’a été calculé.
Source : 11 Associations médicamenteuses formellement contre-indiquées. Situation en 2000.
CNAMTS, décembre 2002.
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13
3.1.3. Les professionnels de santé ayant prescrit ou délivré le s 11 AFCI ciblées
§
La prescription des AFCI
Les prescripteurs,
généralistes inclus)
toutes
spécialités
confondues
-
médecins
Toutes spécialités confondues, 22 744 prescripteurs, soit 15,0 % parmi
les 152 100 prescripteurs répertoriés2, ont prescrit au moins une fois
l’une des 11 AFCI ciblées.
Les médecins généralistes
Les médecins généralistes ont été 20 110, soit 31,1 % des 64 590
médecins généralistes répertoriés2, à prescrire au moins une fois l’une
des onze AFCI ciblées.
Les médecins généralistes représentent 88 % des prescripteurs d’au moins
une fois l’une des onze AFCI ciblées.
Si l’on exclut les médecins généralistes, 2 634 prescripteurs appartenant
aux autres spécialités, sur les 87 510 répertoriés (3,0 %), ont prescrit au
moins une fois l’une des onze AFCI ciblées.
§
La délivrance des AFCI
Les pharmacies dans lesquelles ont été effectuées au moins une
délivrance de l’une au moins des onze AFCI ciblées étaient 16 853, soit
72,4 % des 23 270 pharmacies répertoriées 2 en 2000.
3.2.
Les résultats pour chacune des 11 AFCI ciblées
Pour chacune des onze AFCI ciblées ont été étudiés :
-
le nombre de prescriptions et le nombre de délivrances (tableau 3) ;
les effectifs de patients concernés et leur répartition par tranche d’âge (tableau 4) ;
les effectifs et les proportions de professionnels de santé les ayant prescrites ou
délivrées (tableau 5).
_________________________
2
Source : Fichier national des professionnels de santé 2000, CNAMTS : 152 100 prescripteurs toutes spécialités confondues, 64 590
généralistes, 23 270 pharmacies d’officine.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
14
Tableau 3 : Répartition des 11 AFCI ciblées, identifiées dans les délivrances de
médicaments réalisées au cours de l’année 2000, et présentées au remboursement entre
le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001
Nature de l’association
Triptans/dérivés de l'ergot de seigle
Lévodopa et agonistes
dopaminergiques/neuroleptiques
antiémétiques
Macrolides/dérivés de l'ergot de seigle
Cisapride/macrolides
Cisapride/azolés
IMAO/Morphinomimétiques
Deux fibrates ensemble
Sulfamides hypoglycémiants/
miconazole
Cyclines/rétinoïdes
Statines/kétoconazole
Anticoagulants oraux/miconazole
Total pour les 11 AFCI ciblées
Nombre de prescriptions
comprenant au moins
l'une des 11 AFCI ciblées
21 299
Nombre de délivrances
comprenant au moins l'une
des 11 AFCI ciblées
25 836
7 979
8 994
7 022
6 446
2 469
1 893
1 639
7 045
6 507
2 523
2 194
2 231
1 278
1 337
1 102
458
477
52 062
1 157
512
487
58 823
Source : 11 Associations médicamenteuses formellement contre-indiquées. Situation en 2000.
CNAMTS, décembre 2002
L’AFCI identifiée le plus grand nombre de fois est l’association de triptans à des dérivés de
l’ergot de seigle.
Tableau 4 : Effectifs et répartition par tranches d’âge des patients ayant présenté au
remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001, une délivrance de
médicament réalisée au cours de l’année 2000, et comportant l’une des 11 AFCI ciblées
Nature de l'association
Triptans/Dérivés de l'ergot de seigle
Macrolides/Dérivés de l'ergot de seigle
Cisapride/macrolides
Lévodopa et agonistes
dopaminergiques/Neuroleptiques
antiémétiques
Cisapride/Azolés
Sulfamides
hypoglycémiants/Miconazole
Cyclines/Rétinoïdes
Deux fibrates ensemble
IMAO/Morphinomimétiques
Anticoagulants oraux/Miconazole
Statines/Kétoconazole
Toutes AFCI ciblées confondues
Nombre de
patients
concernés
15 522
6 531
5 806
Répartition des patients par tranches d’âges
(en %)
0-19 20-39 40-64 65-74 75 ans
Total
ans
ans
ans
ans
et +
3,8
39,2
52,7
3,6
0,7
100,0
8,7
33,5
46,0
8,7
3,2
100,0
38,6
12,5
28,9
11,9
8,0
100,0
4 653
0,8
15,5
18,2
21,7
43,8
100,0
2 128
43,6
8,5
23,9
11,3
12,8
100,0
1 106
0,2
1,9
40,1
30,0
27,8
100,0
753
751
738
419
360
38 387 *
40,9
0,1
0,1
0,0
0,6
12,1
42,2
2,9
2,7
2,6
5,3
26,6
14,2
47,7
33,1
26,0
62,8
40,5
1,6
31,4
24,7
32,0
22,2
10,4
1,1
17,8
39,4
39,4
9,2
10,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
*
Un même patient a pu être concerné par plusieurs des 11 AFCI ciblées pour l’étude. De ce fait, le total indiqué
pour les 11 AFCI est inférieur à la somme des patients indiqués pour chaque nature d’AFCI.
Source : 11 Associations médicamenteuses formellement contre-indiquées. Situation en 2000.
CNAMTS, décembre 2002
La répartition des patients par tranche d’âge est très différente d’une AFCI à l’autre (la prévalence
des pathologies traitées varie également en fonction de l’âge).
CNAMTS – DDRI – DSM
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Janvier 2003
15
Tableau 5 : Effectifs et proportions de professionnels de santé ayant prescrit ou délivré les
onze AFCI ciblées, identifiées dans les délivrances de médicaments effectuées au cours de
l’année 2000, et présentées au remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001
Nature de l'association
Triptans/Dérivés de l'ergot de seigle
Macrolides/Dérivés de l'ergot de seigle
Cisapride/macrolides
Lévodopa et agonistes dopaminergiques/
Neuroleptiques antiémétiques
Cisapride/Azolés
Sulfamides hypoglycémiants/Miconazole
IMAO/Morphinomimétiques
Cyclines/Rétinoïdes
Deux fibrates ensemble
Anticoagulants oraux/Miconazole
Statines/Kétoconazole
Note de lecture :
Les professionnels de santé concernés
au sein de leur communauté
Toutes
spécialités
Généralistes
confondues
Pharmacies
seuls
(généralistes
inclus)
Nombre
%*
Nombre
%*
Nombre
%*
10 550
5 477
4 608
6,9 %
3,6 %
3,0 %
9 456
5 327
4 033
14,6 % 10 453
8,2 %
5 387
6,2 %
4 844
44,9 %
23,1 %
20,8 %
4 039
2,7 %
3 819
5,9 %
4 092
17,6 %
1 697
1 014
682
632
637
380
318
1,1
0,7
0,4
0,4
0,4
0,2
0,2
1 372
997
645
298
583
373
301
2,1 %
1,5 %
1,0 %
0,5 %
0,9 %
0,6 %
0,5 %
1 998
1 051
768
854
765
415
363
%
%
%
%
%
%
%
8,6
4,5
3,3
3,7
3,3
1,8
1,6
%
%
%
%
%
%
%
On comprendra par exemple, qu'en France, 44,9% des pharmacies ont délivré l'association
"Triptans/dérivés de l'ergot de seigle" au moins une fois en 2000.
*Effectifs rapportés à l'ensemble des professionnels de santé correspondants exerçant en France :
152 100 prescripteurs toutes spécialités confondues, 64 590 généralistes, 23 270 pharmacies (Source : Fichier
national des professionnels de santé 2000, CNAMTS).
Source : 11 Associations médicamenteuses formellement contre-indiquées. Situation en 2000.
CNAMTS, décembre 2002
Quelle que soit l’AFCI, la proportion des médecins généralistes prescripteurs est plus forte que la
proportion des professionnels de santé prescripteurs, toutes spécialités confondues.
§
Triptans et dérivés de l’ergot de seigle
Cette association a été délivrée 25 836 fois à 15 522 patients différents. A
l’origine de ces délivrances, 21 299 prescriptions ont été identifiées.
Certains patients ont reçu plusieurs délivrances de l’AFCI triptans et dérivés de
l’ergot de seigle au cours de l’année 2000 (1,7 délivrance par patient en
moyenne).
La majorité des patients appartenait à la classe d’âge 40 – 64 ans, plus de 90 %
avaient entre 20 et 64 ans.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 44,9 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
6,9 % des prescripteurs toutes spécialités confondues – médecins généralistes
compris – et 14,6 % des médecins généralistes.
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16
§
L Dopa ou agonistes dopaminergiques, et neuroleptiques antiémétiques
(alizapride, métoclopramine, métopimazine)
Cette association a été délivrée 8 994 fois, à 4 653 patients différents. A l’origine
de ces délivrances, 7 979 prescriptions ont été identifiées.
Certains patients ont reçu plusieurs délivrances de cette AFCI au cours de
l’année 2000 (environ 2 délivrances par patient en moyenne).
Les patients étaient âgés de 65 ans et plus, dans 65,5 % des cas.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 17,6 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
2,7 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 5,9 % des médecins généralistes.
§
Macrolides (à l’exception de la spiramycine) et dérivés de l’ergot de seigle
Cette association a été délivrée 7 045 fois, à 6 531 patients différents. A l’origine
de ces délivrances, 7 022 prescriptions ont été identifiées.
Les cas de délivrances répétitives de cette AFCI à un même patient au cours de
l’année 2000 étaient peu nombreux (1,1 délivrance par patient en moyenne).
Les patients avaient, pour 79,5 % d’entre eux, entre 20 et 64 ans.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 23,1 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
3,6 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 8,2 % des médecins généralistes.
§
Cisapride et macrolides
Cette association a été délivrée 6 507 fois, à 5 806 patients différents. A l’origine
de ces délivrances, 6 446 prescriptions ont été identifiées.
Les cas de délivrances répétitives de cette AFCI à un même patient au cours de
l’année 2000 étaient peu nombreux (1,1 délivrance par patient en moyenne).
Les patients avaient, pour 38,6 % d’entre eux, moins de 20 ans.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 20,8 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
3,0 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 6,2 % des médecins généralistes.
§
Cisapride et azolés
Cette association a été délivrée 2 523 fois, à 2 128 patients différents. A l’origine
de ces délivrances, 2 469 prescriptions ont été identifiées.
Les cas de délivrances répétitives de cette AFCI à un même patient au cours de
l’année 2000 étaient peu nombreux (1,2 délivrance par patient en moyenne).
Les patients avaient moins de 20 ans dans 43,6 % des cas.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 8,6 % des pharmacies
d'officine.
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Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
1,1 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 2,1 % des médecins généralistes.
§
IMAO et morphinomimétiques (tramadol, péthidine, dextrométorphane)
Cette association a été délivrée 2 194 fois, à 738 patients différents. A l’origine
de ces délivrances, 1 893 prescriptions ont été identifiées.
Certains patients ont reçu plusieurs délivrances de cette AFCI au cours de
l’année 2000 (environ 3 délivrances par patient en moyenne).
Les patients avaient 75 ans ou plus dans 39,4 % des cas. Plus de 97 % d’entre
eux avaient 40 ans ou plus.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 3,3 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
0,4 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 1,0 % des médecins généralistes.
§
Deux fibrates ensemble
Cette association a été délivrée 2 231 fois, à 751 patients différents. A l’origine
de ces délivrances 1 639 prescriptions ont été identifiées.
Certains patients avaient reçu plusieurs délivrances de cette AFCI au cours de
l’année 2000 (environ 3 délivrances par patient en moyenne).
La tranche d’âge dominante était celle des 40 – 64 ans, avec 47,7 % des
patients ; 31,4 % d’entre eux avaient entre 65 et 74 ans ; 17,8 % avaient 75 ans
ou plus.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 3,3 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
0,4 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 0,9 % des médecins généralistes.
§
Sulfamides hypoglycémiants et miconazole
Cette association a été délivrée 1 337 fois, à 1 106 patients différents. A l’origine
de ces délivrances 1 278 prescriptions ont été identifiées.
Les cas de délivrances répétitives de cette AFCI à un même patient au cours de
l’année 2000 étaient peu nombreux (1,2 délivrance par patient en moyenne).
La tranche d’âge dominante était celle des 40 – 64 ans, avec 40,1 % des
patients ; 97,9 % des patients avaient 40 ans ou plus.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 4,5 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
0,7 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 1,5 % des médecins généralistes.
CNAMTS – DDRI – DSM
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18
§
Cyclines et rétinoïdes
Cette association a été délivrée 1 157 fois, à 753 patients différents. A l’origine
de ces délivrances 1 102 prescriptions ont été identifiées.
Certains patients avaient reçu plusieurs délivrances de cette AFCI au cours de
l’année 2000 (1,5 délivrance par patient en moyenne).
Les patients concernés avaient, pour 83,1 % d’entre eux, moins de 40 ans.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 3,7 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
0,4 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 0,5 % des médecins généralistes.
§
Statines et kétoconazole
Cette association a été délivrée 512 fois, à 360 patients différents. A l’origine de
ces délivrances, 458 prescriptions ont été identifiées.
Certains patients avaient reçu plusieurs délivrances de cette AFCI au cours de
l’année 2000 (1,4 délivrance par patient en moyenne).
La tranche d’âge 40 – 64 ans incluait 62,8 % des patients.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 1,6 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
0,2 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; et 0,5 % des médecins généralistes.
§
Anticoagulants oraux et miconazole
Cette association a été délivrée 487 fois, à 419 patients différents. A l’origine de
ces délivrances 477 prescriptions ont été identifiées.
Les cas de délivrances répétitives de cette AFCI à un même patient au cours de
l’année 2000 étaient peu nombreux (1,2 délivrance par patient en moyenne).
La tranche d’âge dominante était celle des 75 ans et plus, avec 39,4 % des
patients ; 97,4 % des patients ont 40 ans ou plus.
La délivrance de cette AFCI a été identifiée au moins une fois dans les
délivrances, effectuées au cours de l’année 2000, de 1,8 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui étaient à l’origine des délivrances identifiées représentaient
0,2 % des prescripteurs toutes spécialités confondues -médecins généralistes
compris - ; de 0,6 % des généralistes.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
19
4.
DISCUSSION
4.1. Les choix méthodologiques de l’étude
§
L’étude repose sur l’exploitation du codage des médicaments dans la base de
données de remboursement de l’assurance maladie
L’étude repose sur l’analyse exhaustive sur la période de l’étude, des bases de données
de remboursement du régime général.
Cette analyse a permis, grâce au codage des médicaments, d’identifier au sein d’une
même facturation de médicaments remboursables, effectuée par une pharmacie
d’officine, les médicaments dont l’association est formellement contre-indiquée.
Le taux de codage des médicaments remboursables délivrés par les pharmacies
d’officine est important même s’il n’est pas totalement exhaustif : dans le SIAM, plus de
90 % des remboursements de médicaments effectués par les caisses primaires du
régime général en 2000 et en métropole étaient accompagnés d’un codage. Le
développement du codage dans les départements d’outre-mer s’est effectué plus
lentement : pour ces départements, il a été retenu de ne calculer aucun indicateur sur la
base des informations recueillies en 2000.
Les médicaments non remboursables ont échappé à l’analyse. Il en est de même pour
les médicaments délivrés par les pharmacies hospitalières pour lesquels les bases de
données de remboursement ne comportent pas de codage, de même que pour les
médicaments délivrés mais non présentés au remboursement, qu’ils soient prescrits ou
relèvent de l’automédication.
La recherche d’AFCI n’a pas été effectuée entre médicaments figurant dans des
facturations différentes et destinés à un même patient.
Par ailleurs, l’approche utilisée dans cette étude ne permet pas de décrire l’exacte
réalité de la prescription : les médicaments prescrits ont pu ne pas être tous délivrés et
échapper à notre analyse. A contrario, on peut également envisager que dans quelques
cas des médicaments non prescrits aient été présentés au remboursement, à la suite
d’une erreur de facturation ou de délivrance.
En l’absence d’examen de l’ordonnance papier, il est impossible de préjuger des
conseils que le prescripteur a pu rédiger à l’attention du patient, accompagnés ou non
de conseils oraux donnés par le prescripteur et/ou le pharmacien, afin d’éviter la prise
concomitante de plusieurs médicaments dont l’association est contre-indiquée.
La méthode utilisée identifie des situations de danger potentiel pour les patients dont les
remboursements de médicaments comprennent une ou plusieurs AFCI.
§
L’étude identifie une partie des associations formellement contre indiquées
L’étude ne recense pas de manière exhaustive l’ensemble des associations contre
indiquées : l’option prise est de donner un état des pratiques des médecins et des
pharmaciens au cours de l’année 2000, pour 11 AFCI choisies pour leur caractère
incontestable, et le plus souvent évitables du fait d’alternatives possibles dans la nature
ou la conduite du traitement (se reporter aux fiches descriptives des AFCI en annexe 2).
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
20
Ces 11 AFCI figurent parmi les associations les plus fréquemment identifiées dans des
études régionales effectuées par l’assurance maladie [1,2,3].
§
Seules les données du régime général stricto sensu sont prises en compte
Par recours aux données du SIAM, seules les données de liquidation relevant du régime
général de l’assurance maladie, stricto sensu, (c’est-à-dire sections locales mutualistes
exclues), ont été exploitées : ce dernier couvre 70,7 % de la population résidente
protégée3.
4.2. La place de l’étude
D’où qu’elles proviennent, les données existantes sur la iatrogénie médicamenteuse ne
permettent pas d’avoir une connaissance globale du phénomène.
Le système national de pharmacovigilance [4,5,6] repose sur la notification des effets
indésirables graves par les professionnels de santé. De ce champ particulier et de
l’existence d’une sous notification [7,8], il résulte que le recensement des signalements ne
donne pas une vue exhaustive des effets iatrogénes des médicaments.
Dans deux études menées par le réseau des centres régionaux de pharmacovigilance, le
taux de prévalence des effets indésirables médicamenteux chez les malades hospitalisés
a été estimé à 10,3 % [9] et le taux d’incidence des hospitalisations pour accident
iatrogénique grave à 3,2 % [10].
Une enquête réalisée en Poitou-Charentes [11] par le centre régional de
pharmacovigilance et l’assurance maladie montre que 12,5 % des patients de plus de
70 ans admis dans les services d’accueil des urgences des hôpitaux publics de la région,
avaient présenté un effet indésirable médicamenteux grave. Dans 20 % de ces cas, le
motif de l’hospitalisation pouvait être imputé directement à une prise médicamenteuse
comportant une contre indication ou une association déconseillée.
Une étude [12] a analysé pendant une année les prises médicamenteuses des malades
admis pour une pathologie aiguë dans le service de gériatrie d’un hôpital universitaire :
sur les 894 malades (89,4 %) qui prenaient au moins deux médicaments, 538 (60,2 %)
étaient exposées à 1087 interactions potentielles (1 à 10 interactions par malade). Des
effets cliniques ou biologiques avaient été observés chez 130 patients (14,5 % des
patients prenant 2 médicaments ou plus).
Ces études montrent la gravité potentielle de la iatrogénie médicamenteuse, mais
n’appréhendent pas la part des effets indésirables qui s’expriment en milieu ambulatoire
et qui ne conduisent pas à une hospitalisation.
Sur ce champ ambulatoire, le professeur Queneau, chargé en 1998 par les pouvoirs
publics d’une mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention, soulignait dans
son rapport [13] combien les connaissances étaient pauvres sur le champ ambulatoire.
Grâce à l’analyse des données de remboursement, qui comportent le codage des
médicaments délivrés en officine de ville, l’Assurance Maladie apporte un éclairage
particulier dans le domaine de la iatrogénie en général [1] et des associations
médicamenteuses potentiellement dangereuses en particulier.
______________________
3
Source : La population protégée par les régimes de sécurité sociale au 31 décembre 1999. Dossier études et statistiques
n°48 . CNAMTS, mai 2001.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
21
Dans une étude menée au premier trimestre de l’année 1999, l’URCAM du Nord Pas de
Calais [2],
avait recherché toutes les AFCI qualifiées de « sans réserves de
prescriptions » (quelques AFCI sont libellées avec une « réserve » : niveau de
posologie…). L’URCAM de Rhône Alpes [3] a travaillé sur une période allant de mai 1998
à avril 1999, sur 13 AFCI considérées comme incontestables par le centre régional de
pharmacovigilance. Les principales AFCI rencontrées sont similaires dans les deux
études. La présente étude est ciblée sur onze AFCI, sélectionnées pour le caractère
incontestable que leur reconnaissent des experts du réseau de pharmacovigilance, et
pour la fréquence avec laquelle elles ont été identifiées dans des études régionales
précédemment menées par l’assurance maladie. Elle est la première à apporter des
données nationales et par région, à partir de l’analyse des données de remboursement.
4.3. La nature de s risques potentiels et les circonstances dans lesquelles ils peuvent
survenir
4.3.1.
L’importance relative des onze AFCI ciblées
La fréquence des délivrances comportant au moins l’une des 11 AFCI est faible :
1,9 délivrance pour 10 000, concernant 9 bénéficiaires pour 10 000 ayant présenté au
remboursement des médicaments.
Elle correspond toutefois, en valeur absolue, à 38 402 patients qui ont reçu 58 823 fois
une association médicamenteuse formellement contre indiquée au cours de l’année 2000.
Les onze AFCI retenues diffèrent à la fois par la fréquence avec laquelle elles ont été
retrouvées (cinq d’entre elles représentent plus de 85 % des AFCI identifiées), et par la
nature de la démarche thérapeutique qui peut aboutir à leur prescription.
Elles peuvent être rattachées à trois situations de prescription : certaines correspondent à
l’association de médicaments destinés au traitement d’une même pathologie ; d’autres à
l’association du traitement d’une pathologie chronique à un traitement anti-infectieux ; les
dernières correspondent à l’association du traitement d’une pathologie chronique à un
traitement symptomatique.
§
L’association de médicaments destinés au traitement d’une même pathologie
Le traitement de la migraine par des triptans et des dérivés de l’ergot de seigle
La prise trop rapprochée de triptans et de dérivés de l’ergot de seigle est contreindiquée car elle expose à un risque d’hypertension et de vasoconstriction artérielles.
Les délais à respecter entre les prises, diffèrent suivant le sens de l’association : vingt
quatre heures après la dernière prise de dérivés de l’ergot de seigle avant de prendre
un triptan ; six heures après la dernière prise de triptan avant de prendre un dérivé de
l’ergot de seigle (le naratriptan fait exception à la règle : un délai minimum de
24 heures est recommandé avant la prise de dérivés de l’ergot de seigle).
L’association d’un triptan à un dérivé de l’ergot de seigle est l’association la plus
fréquemment identifiée parmi les 11 AFCI ciblées.
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Dans l’étude réalisée par l’URCAM Rhône Alpes [3] sur la période mai 1998 - avril
1999, cette AFCI concernait encore peu de patients ; elle était déjà au 2ème rang des
associations contre-indiquées sans réserves retrouvées par l’URCAM Nord Pas de
Calais [2] au 1er trimestre 1999.
La fréquence de cette AFCI en 2000 doit être mise en perspective avec le
développement de la classe des triptans.
Jusqu’en 1998, l’Imiject® était le seul triptan remboursable. Il a le statut de
médicament d’exception dans la seule indication « algie vasculaire de la face ».
Depuis 1998, de nouvelles spécialités, sous formes orales ou nasales, ont été
régulièrement inscrites au remboursement, dans l’indication « traitement de la crise de
migraine ».
Globalement, les volumes remboursés de triptans ont progressé d’un tiers entre 1999
et 2000 [14]. De nouvelles molécules continuent à être régulièrement commercialisées
depuis.
Les dérivés de l’ergot de seigle sont des médicaments plus anciens. Aucune molécule
nouvelle n’est apparue depuis longtemps mais cette classe a été rajeunie par
l’apparition de formes nasales. On y trouve des médicaments constituant un
traitement de fond de la migraine et des médicaments de la crise, même si la migraine
n’est pas l’indication unique pour certains de ces produits.
Dans le traitement de fond de la migraine, la Commission de la Transparence a jugé
que le service médical rendu par les dérivés de l’ergot de seigle est faible dans le
traitement de fond de la migraine, et qu’il est modéré dans le traitement de la crise ; le
service médical rendu par les triptans a été jugé important [15].
Dans ses avis [16], cette commission ne précise pas de stratégie globale de prise en
charge de la migraine, et n’indique pas les situations dans lesquelles il est nécessaire
de recourir à l’association de ces 2 classes thérapeutiques.
Face à la multiplication des spécialités disponibles, une réflexion d’experts sur ce
point semble nécessaire.
L’importance de la souffrance provoquée par la crise de migraine peut favoriser la
prise compulsive de médicaments. La présence sur une même ordonnance de deux
médicaments dont la prise trop rapprochée entraîne un risque iatrogénique nécessite
une parfaite compréhension du schéma thérapeutique par le patient.
Cette étude ne permet pas de connaître l’accompagnement dont a bénéficié le patient.
Prescripteurs et pharmaciens doivent s’attacher à fournir toutes les explications
nécessaires. La remise d’un document écrit reprenant les conseils formulés semble
être l’un des moyens les mieux adaptés à la prévention du risque.
Le traitement de l’acné et l’association d’une cycline à un rétinoïde.
Deux rétinoïdes sont commercialisés en France : le Soriatane® (acitrétine), indiqué
dans les troubles graves de la kératinisation, qui donne lieu à des prescriptions peu
nombreuses, et le Roaccutane® (isotrétinoïne), indiqué dans le traitement de l’acné
sévère ou de l’acné ayant résisté à un traitement antibiotique associé à un traitement
local pendant au moins trois mois, dont la prescription est beaucoup plus fréquente
[14].
Les cyclines font partie des antibiotiques indiqués dans le traitement de l’acné.
Il est nécessaire de ne prescrire le rétinoïde qu’après arrêt strict du traitement par
cycline, car l'association expose à un risque d'hypertension intracrânienne.
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Débuter ou renouveler un traitement par Roaccutane® chez une femme en âge de
procréer nécessite, du fait d’un risque tératogène, la mise en œuvre d’un ensemble de
précautions, parmi lesquelles l’évaluation de la compréhension du risque par la
patiente, et la signature par cette dernière d’un accord de contraception et de soins.
Le prescripteur doit confirmer par écrit sur son ordonnance que toutes les précautions
exigées par l’AMM sont prises.
Ces exigences semblent imposer d’elles même que chez les femmes en âge de
procréer, le traitement par isotrétinoïne fasse l’objet d’une prescription à part,
complètement dissociée de celle du traitement antérieur par cycline.
Si les exigences sont moins fortes pour les hommes, le constat par le médecin de
l’échec du traitement par cycline et la prescription du Roaccutane® seul, en relais,
semble être la logique.
Le mode de recueil de l’information dans cette étude ne permet pas d’appréhender
l’objectif thérapeutique de la prescription concomitante d’une cycline et d’un rétinoïde.
Si certaines situations la justifiait, tous les conseils nécessaires devraient être donnés
au patient.
Contrairement à l’association des triptans et des dérivés de l’ergot de seigle, les AMM
ne prévoient pas la possibilité d’une prise à distance d’une molécule puis de l’autre.
Les deux traitements sont à mettre en œuvre en relais strict.
Le traitement des dyslipidémies par l’association de deux fibrates
Parmi les effets indésirables des fibrates, figurent les risques d’accidents musculaires
dont les plus graves sont les rhabdomyolyses.
L’association de deux fibrates , illogique sur le plan thérapeutique, renforce ce risque et
est contre indiquée. Cette contre-indication est explicitement reprise dans les
recommandations sur la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique
publiées par l’AFSSAPS [17].
§ L’association du traitement d’une pathologie chronique et d’un traitement antiinfectieux
Parmi les onze AFCI ciblées, six associations impliquent des antifongiques azolés ou
des antibiotiques de la famille des macrolides :
Les associations d’anti-infectieux au cisapride
Le cisapride est une molécule qui du fait de ses effets indésirables cardiaques,
majorés par de nombreuses interactions médicamenteuses, fait l’objet d’une
surveillance depuis plusieurs années. L’association du cisapride aux macrolides ou aux
azolés est contre indiquée car elle renforce le risque de torsades de pointes.
En France, des modifications du libellé de l’AMM du cisapride sont intervenues à
plusieurs reprises, accompagnées des lettres d’informations aux professionnels de
santé diffusées sous la responsabilité de l’AFSSAPS (1995, 1996, 1997). Une
restriction des indications thérapeutiques est intervenue au cours de l’année 2000,
accompagnée d’une nouvelle information des professionnels de santé [18]. Enfin, une
réévaluation du rapport bénéfice/risques menée au niveau européen a conduit, à
compter de septembre 2002, à en restreindre encore l’utilisation [19]. Les indications
ont été limitées à la gastroparésie chronique de l’adulte et au reflux gastro-œsophagien
de l’enfant, dûment prouvés, en cas d’échec des autres thérapeutiques. La prescription
initiale de ce médicament est réservée à des spécialistes hospitaliers ; son
renouvellement est réservé à des spécialistes, libéraux ou hospitaliers.
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Pour le régime général, en 2000, malgré les informations successives dont avaient
déjà bénéficié les professionnels de santé, les deux AFCI impliquant le cisapride ont
été identifiées dans 8 915 prescriptions et 9 030 délivrances remboursées.
Près de 8 000 patients étaient concernés.
Les anti-infectieux majorant l’effet thérapeutique ou les effets indésirables du
traitement d’une pathologie chronique
Parmi ces associations, la plus fréquemment identifiée a été l’association des
macrolides à des dérivés de l’ergot de seigle, qui expose à un risque d’ergotisme et qui
a été délivrée à 6 500 patients.
L’association du miconazole à des anticoagulants oraux entraîne un risque
hémorragique, et son association aux antidiabétiques oraux entraîne un risque
d’hypoglycémie.
L’association du kétoconazole aux statines majore le risque de rhabdomyolyse. Ces
trois dernières AFCI ont été moins fréquemment identifiées.
Les anti-infectieux sont nombreux. Dans la plupart des situations, il existe une
alternative thérapeutique qui permet de ne pas exposer le patient aux risques générés
par une AFCI.
La vigilance nécessaire lors de l’adjonction d’un traitement anti-infectieux à un
traitement chronique
Ces différentes AFCI impliquent des anti-infectieux, s’ajoutant à un traitement
chronique comportant des médicaments avec lesquels les risques d’interactions sont
nombreux.
La difficulté pour les prescripteurs, comme pour les pharmaciens, est d’être en
permanence vigilants.
La consultation systématique des libellés d’AMM sur support papier ne semble pas
correspondre aux conditions actuelles d’exercice de la médecine et de la pharmacie.
De même, la diffusion répétée d’informations sur les risques liés au cisapride n’a pas
été complètement efficace.
La généralisation des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation devraient
permettre de limiter, notamment dans ces situations, le risque iatrogénique.
Cette étude ne prend en compte que les médicaments facturés sur une même feuille
de soins. Le traitement chronique habituel du patient et le traitement anti-infectieux
souvent destiné au traitement d’une pathologie aiguë intercurrente, peuvent également
figurer sur deux ordonnances différentes.
La recherche des associations contre-indiquées devrait inclure un historique des
prescriptions réalisées pour un même patient, afin de rechercher les interactions
possibles entre médicaments figurant sur des ordonnances différentes.
Cela implique la constitution d’un dossier patient par le médecin.
La constitution d’un dossier patient par le pharmacien présente l’intérêt de regrouper
les médicaments issus de prescriptions de médecins différents, même s’il ne faut pas
méconnaître qu’un même patient pouvant fréquenter plusieurs pharmacies,
l’exhaustivité du recueil n’est pas toujours atteinte.
§ L’association du traitement de fond d’une pathologie chronique et d’un
traitement symptomatique
L’association de la L Dopa et des agonistes dopaminergiques,
neuroleptiques antiémétiques (alizapride, métoclopramine, métopimazine)
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aux
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La L Dopa est indiquée dans le traitement de la maladie de Parkinson. Il s’agit
également de la principale indication des agonistes dopaminergiques. La
symptomatologie de cette maladie correspond à la triade extrapyramidale :
tremblement de repos, hypertonie, akinésie.
Parmi les effets indésirables fréquents de ces traitements de la maladie de Parkinson,
notamment en début de traitement, figurent les nausées et les vomissements.
Les neuroleptiques peuvent engendrer un syndrome extrapyramidal, qui s’ajoute à la
symptomatologie due à la maladie de Parkinson. D’autre part, ils diminuent l’activité
des anti-parkinsoniens par un phénomène d’antagonisme, en bloquant les récepteurs
des agonistes dopaminergiques.
C’est un effet de classe, qui concerne la plupart des neuroleptiques.
Début 1999, l’association avec les neuroleptiques antipsychotiques, initialement contre
indiquée, a été réévaluée et classée en association déconseillée, du fait des difficultés
de traitement des troubles psychiques dont souffrent certains parkinsoniens à un stade
avancé de leur maladie.
Dans le même temps, la contre indication absolue de l’association aux neuroleptiques
anti-émétiques, à visée symptomatique, été confirmée.
La conférence de consensus de mars 2000 relative à la maladie de Parkinson [20]
mentionne qu’en présence de dyskinésies, il faut avant tout réajustement
thérapeutique, envisager la responsabilité de médicaments susceptibles de les
aggraver. Les neuroleptiques cachés ou atypiques, auxquels appartiennent ces
antiémétiques, sont notamment cités.
Il existe des alternatives, comme le dompéridone (Motilium ®, Pérydis ®), dont les effets
extrapyramidaux sont minimes.
Cette AFCI était la deuxième en fréquence parmi les onze AFCI recherchées.
L’association
d’IMAO
dextrométorphane)
et
morphinomimétiques
(tramadol,
péthidine,
Cette association peut entraîner l’apparition d’un syndrome sérotoninergique, qui se
caractérise par un ensemble de symptômes psychiques, moteurs (tremblements,
rigidité…), végétatifs et digestifs, apparaissant de manière simultanée ou séquentielle.
Les principales indications des IMAO sont le traitement des états dépressifs (IMAO A)
et le traitement de la maladie de Parkinson (IMAO B), en monothérapie ou en
association à la L Dopa dans les stades plus avancés de la maladie.
Parmi les morphinomimétiques dont l’association aux IMAO est contre indiquée, la
molécule faisant l’objet des remboursements les plus nombreux est le tramadol,
antalgique de niveau 2 dans la classification de l’OMS.
Pour la péthidine, antalgique de niveau 1 dans cette même classification, les volumes
remboursés sont très faibles [14].
Une seule spécialité à base de dextrométorphane est remboursable. Ce principe actif
antitussif est essentiellement présent dans les spécialités antitussives destinées à
l’automédication.
Cette AFCI n’est pas parmi celles qui ont été le plus fréquemment identifiées
(738 patients concernés).
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Elle pose cependant le problème de la gestion des douleurs chroniques et/ou intenses
dans des pathologies nécessitant une polymédication.
C’est en particulier le cas de la maladie de Parkinson : les douleurs y accompagnent
tous les stades de l’évolution, qu’elles soient secondaires à des problèmes articulaires
ou péri articulaires, ou liés à des fluctuations motrices (dystonies douloureuses) ou
sensitives. Même si elles sont améliorées par l’optimisation du traitement antiparkinsonien, elles relèvent aussi d’un traitement antalgique [20].
Les antalgiques sont nombreux et des alternatives efficaces peuvent être
recherchées.
Les sirops antitussifs destinées à l’automédication et contenant du dextrométhorphane
sont nombreux. Les risques liés à ces spécialités pour la plupart non remboursables,
qui ne sont pas appréhendés dans cette étude, doivent être gérés par les pharmaciens
d’officine.
La constitution d’un historique des dispensations prendrait tout son intérêt dans cette
situation.
L’utilisation de médicaments à visée symptomatique chez des malades chroniques
requiert toute la vigilance des professionnels de santé.
Comme cela a été précédemment évoqué, la généralisation des logiciels d’aide à la
prescription et à la dispensation devrait permettre de mieux prévenir le risque lié à ces
AFCI.
4.3.2.
Les professionnels de santé impliqués
Les professionnels de santé sont, selon leur spécialité, plus ou moins impliqués dans la
prescription des onze AFCI identifiées :
-
Plus de 30 % des généralistes ont prescrit au moins l’une des onze AFCI au cours
de l’année 2000, et 88 % des prescripteurs des onze AFCI sont des médecins
généralistes.
Hors généralistes, 3 % seulement des autres prescripteurs sont concernés.
On sait que les prescriptions des médecins généralistes sont à l’origine de plus de 80 %
des montants de médicaments remboursés [14]. Le choix des onze AFCI étudiées, qui
écarte les médicaments impliqués dans les pathologies graves ou complexes, a pu
majorer leur représentation.
Plus de 70 % des pharmacies d’officine ont délivré au moins une fois l’une des onze AFCI
au cours de l’année 2000. Le rôle du pharmacien est de dispenser les médicaments,
après analyse pharmacologique de la prescription. Cette étude ne permet pas d’identifier
les associations dangereuses prescrites et non délivrées grâce à la vigilance du
pharmacien. Elle met en évidence des situations où sa vigilance a pu être prise en défaut.
Les prescriptions et délivrances des AFCI les plus fréquemment identifiées ne peuvent
pas être attribuées à quelques professionnels isolés : sur une année, elles ont concerné
une forte proportion des médecins généralistes et plus forte encore des pharmacies
d’officine.
C’est avec l’ensemble de ces professionnels que ce problème doit être évoqué.
Face à la diversité des médicaments disponibles, le recours à la seule mémoire humaine,
et/ou l’utilisation de dictionnaires papier ne semblent plus complètement adaptés aux
conditions actuelles de la médecine et de la pharmacie.
La généralisation des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation devrait
permettre de mieux prévenir le risque lié aux AFCI, et le risque iatrogène de manière plus
générale.
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Si certaines situations justifient la présence sur une même ordonnance de médicaments
dont l’association est contre indiquée, tous les conseils nécessaires doivent être donnés
au patient pour éviter la prise concomitante de ces médicaments. La remise d’un
document écrit reprenant les conseils formulés , semble être alors l’un des moyens les
mieux adaptés à la prévention du risque.
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TABLE DES ANNEXES
ANNEXE 1 :
Définitions
ANNEXE 2 :
Liste descriptive des 11 AFCI retenues
ANNEXE 3 :
Liste des spécialités de prescripteurs
ANNEXE 4 :
Bibliographie
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- ANNEXE 1 - Définitions
On appelle iatrogénie médicamenteuse [21,22], tous les effets indésirables provoqués par les
médicaments.
Cette iatrogénie est dite inévitable lorsque les effets indésirables sont liés de manière inéluctable à
un médicament ou lorsqu’un incident ou accident complètement inattendu est imputé à
l’administration d’un médicament.
La iatrogénie médicamenteuse est au contraire dite évitable lorsqu’elle découle du non respect des
règles de bon usage du médicament, et notamment des recommandations formulées, sous la
responsabilité de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), par
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) : résumé des Caractéristiques du produit (RCP) mis à la
disposition des professionnels de santé ; notice d’utilisation mise à la disposition des patients dans le
conditionnement du médicament.
Les associations médicamenteuses pouvant présenter un risque sont répertoriées dans l’AMM et sont
présentées dans le paragraphe « interactions médicamenteuses » du RCP et de la notice d’utilisation.
Le Groupe Technique Interactions Médicamenteuses (GTIAM) est spécifiquement chargé au niveau
de l’AFSSAPS du suivi des interactions médicamenteuses et de l’actualisation des données, en vue
de leur intégration dans les AMM.
Les associations médicamenteuses, exposant à une interaction, sont classées par l’AFSSAPS en
4 niveaux, selon la nature et la gravité du risque :
§
§
§
§
A prendre en compte : le risque d’interactions existe mais aucune conduite à suivre n’est
préconisée. Il revient au praticien de se déterminer sur l’opportunité de prescrire et/ou sur les
conditions de prescription,
Précautions d’emploi : l’association est possible dans le respect des recommandations,
Association déconseillée : contre indication relative, à éviter sauf mise en œuvre de mesures
adaptées dans des situations particulières,
Contre indication : elle est en principe absolue. On parle d'Association Formellement Contre
Indiquée (AFCI).
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- ANNEXE 2 - Fiches descriptives des 11 AFCI retenues
N° de la fiche
Nature de l'association
Nature du risque
1
Macrolides (spiramycine exclue) et dérivés de l'ergot de seigle
(ergotamine, DHE)
Ergotisme
2
Anticoagulants oraux et miconazole
Hémorragie
3
Sulfamides hypoglycémiants et miconazole
Hypoglycémie
4
Cyclines et rétinoïdes
Hypertension
intracranienne
5
IMAO et morphinomimétiques (tramadol, péthidine,
dextrométorphane)
Syndrome
sérotoninergique
6
Triptans et dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine, DHE,
méthysergide)
Vasoconstriction
artérielle
7
Cisapride et azolés (fluconazole, itraconazole, kétoconazole,
miconazole)
Torsade de pointe
8
Cisapride et macrolides (spiramycine exclue)
Torsade de pointe
9
Deux fibrates ensemble
Rhabdomyolyse
10
Statines (atorvastatine, simvastatine) et kétoconazole
Rhabdomyolyse
11
Lévodopa et agonistes dopaminergiques, et neuroleptiques
antiémétiques (alizapride, métoclopramide, métopimazine)
Antagonisme
rendant
les traitements
inefficaces
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1 - Macrolides (spiramycine exclue) et dérivés de l’ergot de seigle
(ergotamine, dihydroergotamine)
Il est contre-indiqué d’associer l’érythromycine, la josamycine et la clarithromycine (et par
extrapolation l’ensemble des macrolides, sauf la spiramycine) d’une part, et les dérivés de l’ergot de
seigle (ergotamine, dihydroergotamine) d’autre part, en raison du risque d’apparition d’ergotisme avec
possibilité de nécrose des extrémités.
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
Macrolides :
Il s’agit d’antibiotiques indiqués notamment,
- dans les angines aiguës streptococciques et les sinusites aiguës en alternative aux pénicillines,
- dans les formes peu sévères d’exacerbation de bronchite chronique, les pneumonies aiguës
communautaires,
- dans les infections cutanées streptococciques en alternative aux bêta lactamines.
Elles constituent également le traitement de référence des légionelloses.
-
azithromycine : AZADOSE®, ZITHROMAX®
clarithromycine : NAXY®, ZECLAR ®
dirithromycine : DYNABAC ®
érythromycine : érythromycine éthylsuccinate (ERYTHROCINE ® et ses génériques),
érythromycine propionate (PROPIOCINE ® et ses génériques)
josamycine : JOSACINE ®
midécacine : MOSIL®
roxithromycine : CLARAMID ®, RULID ®
Dérivés de l’ergot de seigle
L’ergotamine et la dihydroergotamine sont indiqués dans le traitement de la migraine (traitement de
fond et/ou traitement de la crise selon les spécialités). Certaines spécialités sont également indiquées
dans l’hypotension orthostatique, dans l’amélioration des symptômes liés à l’insuffisance veinolymphatique.
-
dihydroergotamine : groupe générique DHE 2 mg/ml et groupe générique DHE 3 mg cpr (DHE
SANDOZ® et leurs génériques), DHE SANDOZ® 1 mg/ml, DIERGOSPRAY®, IKARAN® 5 mg
gélules, IKARAN LP® 5 mg cpr, SEGLOR® 5 mg gélules, SEGLOR LYOC®.
ergotamine : GYNERGENE CAFEINE ® cpr et suppos, MIGWELL® cpr
Risque
Des vasoconstrictions artérielles susceptibles d’entraîner des ischémies ou des crises hypertensives
peuvent survenir lors de l’association de certains macrolides avec un dérivé de l’ergot de seigle. Ce
risque est bien étayé par des observations cliniques pour l’érythromycine, per os, la josamycine et la
clarithromycine. Par prudence, l’association est contre indiquée pour l’ensemble des macrolides à
l’exception de la spiramycine qui a une affinité moins forte que les autres macrolides pour le
cytochrome P450.
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Références
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extremities and associated ischemic neuropathy. Am Vasc Surg 1993;7:291-6.
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Clin Rheumatol 1984;3:243-6.
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Prescrire Rédaction « Choisir un macrolide – Les interactions sont à prendre en compte » Rev Prescr
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2 - Anticoagulants oraux et miconazole
Il est contre-indiqué d'associer les anticoagulants oraux et le miconazole (y compris sous forme de
gel buccal), en raison du risque hémorragique qui en résulte.
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
Anticoagulants oraux
Ces médicaments, appartenant à la classe des antivitamines K, ont pour indication la prévention des
complications thromboemboliques en cardiologie (certaines fibrillations auriculaires, certaines
valvulopathies, prothèses valvulaires, infarctus compliqué), la prévention des récidives d’infarctus du
myocarde en cas d’intolérance à l’aspirine, le traitement de la maladie veineuse thromboembolique.
-
acénocoumarol : SINTROM®, MINISINTROM®
fluindione : PREVISCAN®
phénindione : PINDIONE ®
tioclomarol : APEGMONE ®
warfarine : COUMADINE ®
Miconazole
Il s’agit d’un antifongique indiqué dans le traitement des mycoses de localisations variées. Il existe un
gel buccal pour le traitement des mycoses de la cavité buccale (muguet, perlèche, glossites…). Cette
contre indication a été étendue en 2001 au miconazole utilisé par voie vaginale (GYNODAKTARIN®).
Cette extension n’entre pas dans le champ de l’étude.
-
miconazole : DAKTARIN® COMPRIME ET GEL BUCCAL (GYNODAKTARIN® depuis 2001).
Risque
Des cas d'hémorragies graves et imprévisibles ont été rapportés. Le mécanisme de cette interaction
est à l'heure actuelle discuté. Une augmentation de la forme circulante suite à un déplacement de
l'anticoagulant de sa liaison aux protéines plasmatiques ainsi qu'une inhibition de son métabolisme
par le miconazole peuvent être envisagées.
Références
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1982;37:437-41.
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Prescrire Rédaction « Vigilance – Interactions avec le miconazole par voie vaginale » Rev Prescr
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3 - Miconazole et sulfamides hypoglycémiants
Il est contre-indiqué d'associer le miconazole (voie générale et gel buccal) et les sulfamides
hypoglycémiants en raison de la majoration de l'effet hypoglycémiant qui en résulte. Cette association
peut entraîner des manifestations hypoglycémiques, voire un coma hypoglycémique.
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
Sulfamides hypoglycémiants
Ces médicaments sont indiqués dans le diabète non insulinodépendant, en association au régime
adapté, lorsque ce régime n’est pas suffisant pour rétablir à lui seul l’équilibre glycémique.
-
carbutamine :GLUCIDORAL ®
glibenclamide : DAONIL®, HEMIDAONIL ®, DAONIL FAIBLE®, EUGLUCAN®, MIGLUCAN®
glibornuride : GLUTRIL ®
glicazide : groupe générique glicazide (DIAMICRON® et ses génériques)
glimépiride : AMAREL®
glipizide : OZIDIA®, groupe générique glipizide (GLIBENESE®, MINIDIAB ®, leurs génériques)
Miconazole
Il s’agit d’un antifongique indiqué dans le traitement des mycoses de localisations variées. Il existe un
gel buccal pour le traitement des mycoses de la cavité buccale (muguet, perlèche, glossites…)
-
miconazole : DAKTARIN® COMPRIME ET GEL BUCCAL
Risque
Cette association peut entraîner des manifestations hypoglycémiques allant jusqu’au comas.
Le mécanisme de cette interaction n'est pas établi.
Références
Loupi E, Descotes J, Lery N, Evreux JCL. Interactions médicamenteuses et miconazole. A propos de
de 10 observations. Thérapie 1982;37:437-41.
Meurice JC, Lecomte P, Renard JP, Girard JJ. Interaction miconazole et sulfamides hypoglycémiants.
Press Med 1983;12:1670.
Girardin E, Vial T, Pham E, Evreux JC. Hypoglycémies induites par les sulfamides hypoglycémiants.
Ann Med Interne 1992;143:11-7.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
35
4 - Cycline et rétinoïdes
Il est contre-indiqué d'associer les cyclines et les rétinoïdes, en raison du risque d'hypertension
intracrânienne encouru.
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
Cyclines
Les indications de cette famille d’antibiotiques sont devenues restreintes car de nombreuses espèces
bactériennes y sont actuellement résistantes. De ce fait, les cyclines ne doivent pas être utilisées
pour le traitement empirique des affections ORL justifiant d’une antibiothérapie.
Elles restent indiquées dans le traitement des affections à bactéries intracellulaires (Chlamydia,
Mycoplasme,…) et dans le traitement de l’acné (manifestations cutanées associées à
Propionibactérium acnes).
-
doxycycline : groupe générique doxycycline chlorhydrate (VIBRAMYCINE ® et ses génériques),
DOXYGRAM® , DOXYLETS®, GRANUDOXY®, TOLEXINE ®
lymécycline : TETRALYSAL ®
métacycline : LYSOCLINE ®, PHYSIOMYCINE ®
minocycline : groupes génériques MYNOCINE ® et MESTACINE ® ,
oxytétracycline : TERRAMYCINE ®, TETRANASE®, AMPHOCYCLINE ®
tétracycline : ABIOSAN®, TETRACYCLINE DIAMANT ®, TETRACYCLINE RPG®
Rétinoïdes
Il s’agit des rétinoïdes utilisés par voie générale. Deux molécules sont actuellement commercialisées.
- acitrétine : SORIATANE ®, indiqué dans le traitement des dermatoses liées à des troubles sévères
de la kératinisation (ichtyoses graves, maladie de Darier…)
- isotrétinoïne : ROACCUTANE ®, indiqué dans l’acné sévère (nodulokystique et conglobata) et
dans l’acné ayant résisté à un traitement classique d’au moins trois mois (traitement antibiotique
en association avec des traitements locaux).
Risque
Hypertension intracrânienne
Références
Adverse effects with isotretinoin. FDA Drug Bull 1983;13:21-3. Quoted verbatim in J Am Acad
Dermatol 1984;10:519-20.
Hoffmann La Roche, data on file. Quoted by Shalita AR, Cunningham WJ, Leyden JJ, Pochi PE,
Strauss JS. Isotretinoin treatment of acne and related disorders ; an upadate. J Am Acad Dermatol
1983;9:629-38.
Viraben R, Matthieu C, Fonton B. Benign intracranial hypertension during etretinate therapy for
mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 1985;13:515-7.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
36
5 - IMAO et certains morphinomimétiques
Il est contre-indiqué d'associer les IMAO sélectifs B et la péthidine ou le tramadol. Il est contre indiqué
d'associer les IMAO non sélectifs (et par extrapolation les IMAO A sélectifs) et certains
morphinomimétiques (péthidine, tramadol, dextrométorphane).
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase)
u Les IMAO non sélectifs
Antidépresseurs efficaces, leur usage thérapeutique est limité par leur manque de
maniabilité.
- iproniazide : MARSILID ®
u Les IMAO sélectifs de type A
Il s’agit d’antidépresseurs, beaucoup mieux tolérés et plus maniables que les IMAO non
sélectifs.
- toloxatone : HUMORYL ®
- moclobémide : MOCLAMINE ®
u Les IMAO sélectifs de type B
Ces médicaments sont utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson, en
monothérapie au début de la maladie, en association à la lévodopa dans les stades plus
avancés.
- sélégiline : groupe générique sélégiline 5 mg (DEPRENYL ® 5 mg cpr et ses
génériques)
Péthidine, tramadol et dextrométhorphane
Ces morphinomimétiques sont utilisées en ce qui concerne les deux premières molécules dans le
traitement de la douleur, pour la troisième comme antitussif.
- péthidine : DOLOSAL ®
- tramadol : groupe générique tramadol 50 mg (CONTRAMAL® 50, TOPALGIC ® 50 et leurs
génériques), CONTRAMAL LP®, TOPALGIC LP®, ZAMUDOL LP®
- dextrométhorphane : NORTUSSINE ® et de nombreux antitussifs non remboursables, qui n’entrent
pas dans le champ de l’étude.
Risque
Apparition d’un syndrome sérotoninergique.
Celui-ci se manifeste par l'apparition (éventuellement brutale) simultanée ou séquentielle d'un
ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation, voire entraîner le décès. Ces
symptômes peuvent être d'ordre :
•
•
•
•
psychiques (agitation, confusion, hypomanie, éventuellement coma),
moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité),
végétatifs (hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs),
digestifs (diarrhées).
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
37
Références
GTIAM nº 5 (septembre 1994) et GTIAM nº 20 (avril 1997).
Zydol (Tramadol) datasheet GD Searle, October 1984.
Sovner R, Wolfe J. Interaction between dextrometorphan and monoamine oxidase inhibitor therapy
with isocarboxazid. N Engl J Med 1988;319:1671.
Meyer D, Halfin V. Toxicity secondary to meperidine in patients on monoamine oxidase inhibitors : a
case report and a critical review. J Clin Psychopharmacol 1981;1:319-21.
Amrein R, Güntert TW, Dingemanse J, Lorscheid T, Stabl M, Schmid-Burgk W. Interaction of
moclobemide with concomitantly administered medication : evidence from pharmacological and
clinical stidies. Psychopharmacology 1992;106:S24-31.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
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6 - Triptans et dérivés de l’ergot de seigle
Il est contre-indiqué d'associer les triptans (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan,
almotriptan) et les dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine -y compris par voie
nasale-, méthysergide), en raison du risque d'hypertension artérielle et de vasoconstriction artérielle
qui en résulte.
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
Triptans
Ils sont indiqués dans le traitement de la phase céphalalgique de la crise de migraine. Le sumatriptan
injectable est indiqué dans le traitement de la crise d’algie vasculaire de la face.
- naratriptan : NARAMIG®
- sumatriptan : IMIGRANE ®, IMIJECT®
- zolmitriptan : ZOMIG®, ZOMIGORO®
Le rizatriptan et l’almotriptan n’étaient pas commercialisées en France à la date de l’étude.
Dérivés de l’ergot de seigle
Il s’agit de médicaments indiqués dans le traitement de la migraine (traitement de fond et/ou
traitement de la crise selon les spécialités). Certaines spécialités sont également indiquées dans
l’hypotension orthostatique, dans l’amélioration des symptômes liés à l’insuffisance veinolymphatique.
-
dihydroergotamine : groupe générique DHE 2 mg/ml et groupe générique DHE 3 mg cpr (DHE
Sandoz ® et leurs génériques), DHE SANDOZ® 1 mg/ml, DIERGOSPRAY®, IKARAN® 5 mg
gélules, IKARAN LP® 5 mg cpr, SEGLOR® 5 mg gélules, SEGLOR LYOC®.
ergotamine : GYNERGENE CAFEINE ® cpr et suppos, MIGWELL® cpr
méthysergide : DESERNYL ® cpr
Risque
Par additivité des effets vasoconstricteurs des deux types de produits, risque d'hypertension
artérielle, de vasoconstriction artérielle coronaire en cas d'association au cours d'une même crise.
Le délai devant s'écouler entre l'utilisation du triptan et des médicaments contenant des dérivés de
l’ergot de seigle diffère selon l’ordre d’administration : il est conseillé d’attendre au moins 24 heures
après la prise d’un dérivé de l’ergot de seigle avant de prendre un triptan ; il est conseillé d’attendre
au moins 6 heures après la prise d’un triptan avant de prendre un dérivé de l’ergot de seigle, sauf en
ce qui concerne le naratriptan, molécule pour lequel le délai minimum recommandé est de 24 heures.
Références
Yfelt-Hansen P, Sperling B, Winter PDO'B. Transient additional effect of sumatriptan on ergotamineinduced constriction of peripheral arteries in man. Clin Pharmacol Ther 1995,51:149.
Imigran Injection (Glaxo). ABPI Datasheet Compendium 1994-5,p606.
Commitee on the Safety of Medicines. Current Problems 1992,3 :2.
Martindale, The Extra Pharmacopeia. 30th Edition.
Prescrire Rédaction « Interactions médicamenteuses : nouveautés 2001 » Rev Prescr 2001;20(219):
515-518.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
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7 - Cisapride et azolés
Il est contre-indiqué d'associer le fluconazole, l'itraconazole, le kétonazole et le miconazole (y compris
sous forme de gel buccal) d'une part, et le cisapride d'autre part, en raison de la majoration de
troubles du rythme ventriculaire, notamment à type de torsades de pointes.
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
Antifongiques azolés
Les différentes molécules de cette famille diffèrent par leur spectre et leur bio disponibilité. Il en
découle qu’elles possèdent des indications différentes : pour les formes disponibles en ville,
l’indication est limitée au traitement des candidoses buccales et digestives pour le miconazole ; elle
concerne le traitement des mycoses systémiques et viscérales à souches sensibles, pour chacune
des autres molécules.
- fluconazole : TRIFLUCAN®
- kétoconazole : NIZORAL ®
- miconazole : DAKTARIN®
L’itraconazole (SPORANOX®, non disponible en ville) n’entre pas dans le champ de l’étude.
Cisapride
Du fait de nombreuses interactions médicamenteuses et du constat récurrent d’effets indésirables
cardiaques, les indications du cisapride à la date de l’étude, étaient limitées chez l’adulte au
traitement de la gastroparésie symptomatique prouvée de manière objective en cas d’échec des
autres traitements médicamenteux ; chez le nouveau né, le nourrisson, et le petit enfant jusqu’à 36
mois, au traitement du reflux gastro-œsophagien compliqué de pathologie respiratoire ou ORL,
d’œsophagite ulcérée ou de troubles de la croissance.
-
cisapride : PREPULSID
Risque
Le cisapride, médicament inducteur de QT long, expose par lui même au risque de torsades de
pointe. Il est principalement métabolisé par l’enzyme CYP3A4 du cytochrome P450.
L’association aux médicaments fortement inhibiteurs du cytochrome P450 comme les azolés, majore
le risque d’effets indésirables cardiaques.
Références
GTIAM nº 8 (avril 1995) et nº 11 (janvier 1996).
Ahmad SR, Wolfe SM. Cisapride and torsades de pointes. Lancet 1995;345:508.
Prescrire Rédaction « Torsades de pointe avec cisapride (Prépulsid) » Rev Prescr 1995;15(152):433.
Prescrire Rédaction « Interactions avec le cisapride » Rev Prescr 1996;16(161):290–291.
Moriawiecka I « Cisapride (Prépulsid) : interactions with grape-fruit and drugs » Can Adverse Drug
React Newsletter 2000;10(1):1–2.
Communiqué de presse
(htpp://agprod.sante.fr).
CNAMTS – DDRI – DSM
AFSSAPS
–
Réévaluation
du
Prépulsid
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
–
17/07/2000
Janvier 2003
40
Prescrire Rédaction « Troubles du rythme cardiaque graves sous cisapride » Rev Prescr 2000;20
(208):519–521.
Interactions médicamenteuses et cytochromes. In : « Dictionnaire Vidal » OVP Edition du Vidal, Paris
2001 : 1 page non numérotée au début du dictionnaire.
Prescrire Rédaction « Interactions médicamenteuses : nouveautés 2001 » Rev Prescr 2001;21(219):
514-520.
Jones J., Fife D., Curkendall S., Goehring E., Guo J.J., Shannon M. « Coprescribing and
codispensing of cisapride and contraindicated drugs » JAMA 2001;286:1607–1609.
Commission de transparence - Avis de la Commission des 21/02/2001 et 21/03/2001
(htpp://agprod.sante.fr).
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
41
8 - Cisapride et macrolides (spiramycine exclue)
Il est contre-indiqué d'associer le cisapride et les macrolides (sauf la spiramycine), en raison de la
majoration du risque de troubles ventriculaires, notamment de torsades de pointes.
Médicaments entrant dans le champ de l'étude
Cisapride
Du fait de nombreuses interactions médicamenteuses et du constat récurrent d’effets indésirables
cardiaques, les indications du cisapride étaient limitées à la date de l’étude, chez l’adulte au
traitement de la gastroparésie symptomatique prouvée de manière objective en cas d’échec des
autres traitements médicamenteux ; chez le nouveau né, le nourrisson, et le petit enfant jusqu’à
36 mois, au traitement du reflux gastro-oesophagien compliqué de pathologie respiratoire ou ORL,
d’oesophagite ulcérée ou de troubles de la croissance.
-
cisapride : PREPULSID ®
Macrolides
Il s’agit d’antibiotiques indiqués notamment,
- dans les angines aiguës streptococciques et les sinusites aiguës en alternative aux pénicillines,
- dans les formes peu sévères d’exacerbation de bronchite chronique, les pneumonies aiguës
communautaires,
- dans les infections cutanées streptococciques en alternative aux bêta lactamines,
Elles constituent également le traitement de référence des légionelloses.
-
azithromycine : AZADOSE®, ZITHROMAX®
clarithromycine : NAXY®, ZECLAR ®
dirithromycine : DYNABAC ®
érythromycine : érythromycine éthylsuccinate (ERYTHROCINE ® et ses génériques),
érythromycine propionate (PROPIOCINE ® et ses génériques)
josamycine : JOSACINE ®
midécacine : MOSIL®
roxithromycine : CLARAMID ®, RULID ®
Risque
Le cisapride, médicament inducteur de QT long, expose par lui même au risque de torsades de
pointes. Il est principalement métabolisé par l’enzyme CYP3A4 du cytochrome P450.
L’association aux médicaments fortement inhibiteurs du cytochrome P450 comme les macrolides, en
ralentissant le catabolisme du cisapride, majore le risque d’effets indésirables cardiaques.
Références
GTIAM nº 11 (janvier 1996).
Janssen-Cilag UK, Dear Doctor letter, November 1995.
CNAMTS – DDRI – DSM
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Janvier 2003
42
Prescrire Rédaction « Torsades de pointe avec cisapride (Prépulsid) » Rev Prescr 1995;15(152):433.
Prescrire Rédaction « Interactions avec le cisapride » Rev Prescr 1996;16(161):290–291.
Moriawiecka I « Cisapride (Prépulsid) : interactions with grape-fruit and drugs » Can Adverse Drug
React Newsletter 2000;10(1):1–2.
Communiqué de presse
(htpp://agprod.sante.fr).
AFSSAPS
–
Réévaluation
du
Prépulsid
–
17/07/2000
Prescrire Rédaction « Troubles du rythme cardiaque graves sous cisapride » Rev Prescr 2000;20
(208):519–521.
Interactions médicamenteuses et cytochromes. In : « Dictionnaire Vidal » OVP Edition du Vidal, Paris
2001 : 1 page non numérotée au début du dictionnaire.
Prescrire Rédaction « Interactions médicamenteuses : nouveautés 2001 » Rev Prescr 2001;21(219):
514-520.
Jones J., Fife D., Curkendall S., Goehring E., Guo J.J., Shannon M. « Coprescribing and
codispensing of cisapride and contraindicated drugs » JAMA 2001;286:1607–1609.
Commission de transparence - Avis de la Commission des 21/02/2001 et 21/03/2001
(htpp://agprod.sante.fr).
Prescrire Rédaction « Choisir un macrolide – Les interactions sont à prendre en compte » Rev Prescr
1999;19(195):371-375.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
43
9 - Deux fibrates ensemble
Il est contre-indiqué d'associer les fibrates entre eux, en raison du risque majoré d'effets indésirables
à type de rhabdomyolyse et d'antagonisme pharmodynamique entre les deux molécules qui en
résulte.
Le risque est dose – dépendant.
L’association de 2 fibrates entre eux, qui est illogique sur le plan de la conduite du traitement
hypolipémiant, majore le risque d’accident musculaire.
Médicaments entrant dans le champ de l’étude
Fibrates
-
bézafibrate : BEFIZAL ® cp. 200 mg, BEFIZAL LP® cp. 400 mg
ciprofibrate : LIPANOR® gél. 100 mg
gemfibrozil : LIPUR ® cp. 450 mg
fénofibrate :
. fénofibrate 100 mg : FENOX® gél. 100 mg (non commercialisé) et ses génériques
. fénofibrate 300 mg : FENOX® gél. 300 mg (non commercialisé) et ses génériques
. fénofibrate 67 mg : LIPANTHYL 67 micronisé gél. et ses génériques
. fénofibrate 200 mg : LIPANTHYL 200 micronisé gél. et ses génériques
Références
Réf. : GTIAM nº 18 (janvier 1997).
Prescrire Rédaction
1998;18(186):522.
« Interactions
médicamenteuses :
nouveautés
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
1998 »
Rev
Prescr
Janvier 2003
44
10 - Statines (atorvastatine, simvastatine) et kétoconazole
Il est contre-indiqué d'associer le kétoconazole (et l’itraconazole) et certains inhibiteurs de l'HMG-CoA
réductase (atorvastatine, simvastatine) en raison d'un risque majoré d'effets indésirables (dose
dépendant) à type de rhabdomyolyse.
Le mécanisme de cette interaction correspond à la diminution du métabolisme hépatique de
l'hypocholestérolémiant. En effet, ces statines sont principalement métabolisées par le cytochrome
3A4 dont l'antifongique est un inhibiteur.
Il convient d'utiliser une autre statine.
Médicaments entrant dans le champ de l’étude
Statines
Parmi les hypolipémiants de la famille des statines (atorvastatine, fluvastatine, pravastatine,
simvastatine), seules deux molécules exposent à un risque d’interaction avec le kétoconazole (et
l’itraconazole).
-
atorvastatine : TAHOR® cp. 10 mg, 20 mg, 40 mg
simvastatine : ZOCOR® cp. 20 mg, 40 mg ; LODALES® cp. 20 mg, 40 mg
Kétoconazole
Il s’agit d’un antifongique indiqué dans le traitement des infections systémiques ou viscérales ; des
infections cutanéomuqueuses lorsque ces infections ne peuvent être traitées localement du fait de
l'étendue des lésions ou de la résistance aux traitements antifongiques habituels ; dans la prévention
des affections mycosiques chez les déprimés immunitaires congénitaux ou acquis
-
kétoconazole : NIZORAL ® cp. 200 mg
L’itraconazole (Sporanox® : non disponible en ville) n’entre pas dans le champ de l’étude.
Références
GTIAM nº 17 (novembre 1996).
Prescrire Rédaction
199919(196):438-439.
« Interactions
médicamenteuses :
nouveautés
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
1999 »
Rev
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Janvier 2003
45
11 - Lévodopa et agonistes dopaminergiques, et neuroleptiques antiémétiques
Il est contre indiqué d'associer les agonistes dopaminergiques (amantadine, apomorphine,
bromocriptine, cabergoline, entacapone, lévodopa, lisuride, pergolide, piribédil, pramiprexole,
quinagolide, ropinirole) et les neuroleptiques antiémétiques (alizapride, métoclopramide,
métopimazine).
Le mécanisme de cette interation correspond à l'antagonisme réciproque de l'agoniste
dopaminergique et du neuroleptique.
Il convient d’utiliser un antiémétique dénué d'effets extrapyramidaux (dompéridone).
Médicaments entrant dans le champ de l’étude
L Dopa et agonistes dopaminergiques
Il s’agit de médicaments indiqués dans le traitement de la maladie se Parkinson, et/ou le traitement
des hyperprolactinémies et/ou dans l’inhibition de la montée laiteuse et l’arrêt de la lactation.
Le Trivastal® est par ailleurs indiqué dans le traitement de certaines manifestations ischémiques.
-
amantadine : MANTADIX®
apomorphine : APOKINON®
bromocriptine : BROMOCRIPTINE BIOGYNE ®, BROMO KIN®, CRIPTOGYNE ®, PARLODEL®
cabergoline : DOSTINEX®
entacapone : COMTAN®
lévodopa : MODOPAR ®, SINEMET®
lisuride : AROLAC ®, DOPERGINE ®
pergolide : CELANCE®
piribédil : TRIVASTAL ®
quinagolide : NORPROLAC ®
ropinirole : REQUIP ®
Les neuroleptiques antiémétiques
-
alizapride : PLITICAN®
métoclopramide : ANAUSIN®, CEPHALGAN®, ELAPRAMID ®, METOCLOPRAMIDE GNR ®,
METOCLOPRAMIDE MERCK®, MIGPRIV®, PRIMPERAN® et ses génériques, PROKINYL ®
métopimazine : VOGALENE ®
Risque
L'effet de la lévodopa et des agonistes dopaminergiques est diminué, l'accès à leurs récepteurs étant
bloqué par les neuroleptiques. L'effet antiémétique des neuroleptiques est diminué, selon un
mécanisme inconnu. De plus, il faut tenir compte du syndrome extra-pyramidal que peuvent
engendrer les neuroleptiques.
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
46
Références
GTIAM nº 17 (novembre 1996) et nº 22 (septembre 1997).
Campbell JB. Long term treatment of Parkinson's disease with levodopa. Neurology 1970,20
(december suppl):18.
Yaryura-Tobia JA. Action of levodopa in drug-induced extra-pyramidalism. Dis Nerv Syst 1970,1:60.
Prescrire Rédaction
2001;21(219):515.
« Interactions
médicamenteuses :
nouveautés
CNAMTS – DDRI – DSM
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
2001 »
Rev
Prescr
Janvier 2003
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- ANNEXE 3 - Liste des spécialités de prescripteurs
Spécialité
GENERALISTES
SPECIALISTES
DENTISTES
SAGES -FEMMES
CNAMTS – DDRI – DSM
Spécialité détaillée
MEDECINE GENERALE
ANESTHESIOLOGIE-REANIMATION CHIRURGICALE
PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
CHIRURGIE GENERALE
DERMATOLOGIE VENEREOLOGIE
RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE
MEDECINE INTERNE
NEURO-CHIRURGIE
OTO RHINO LARYNGOLOGIE
PEDIATRIE
PNEUMOLOGIE
RHUMATOLOGIE
OPHTAMOLOGIE
CHIRURGIE UROLOGIQUE
NEURO-PSYCHIATRIE
STOMATOLOGIE
REEDUCATION-READAPTATION FONCTIONNELLES
NEUROLOGIE
PSYCHIATRIE
NEPHROLOGIE
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
MEDECIN BIOLOGISTE
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE
ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISME
CHIRURGIE INFANTILE
CHIRURGIE MAXILLO -FACIALE
CHIRURGIE MAXILLO -FACIALE ET STOMATOLOGIE
CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
CHIRURGIE VASCULAIRE
CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
GYNECOLOGIE MEDICALE
HEMATOLOGIE
MEDECINE NUCLEAIRE
ONCOLOGIE MEDICALE
ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE
PSYCHIATRIE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT
RADIOTHERAPIE
OBSTETRIQUE
GENETIQUE MEDICALE
DENTISTE-CHIRURGIEN DENTISTE
DENTISTE SPECIALISTE
SAGE FEMME
11 Associations Médicamenteuses Formellement Contre-Indiquées
Janvier 2003
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- ANNEXE 4 - Bibliographie
1 - CNAMTS « Iatrogénie médicamenteuse » Faits marquants Edition 2002;46-61.
2 - URCAM Nord Pas de Calais « Les interactions médicamenteuses – Contre indications absolues
dans le Nord Pas de Calais » - 2000.
3 - URCAM Rhône Alpes «Etude du risque iatrogène – Les associations formellement contre
indiquées » - 2000.
4 - Loi du 7 Juillet 1980 J.O. du 9 Juillet 1980.
5 - Code de la Santé Publique Art. R. 5144-1 à R. 5144-40.
6 - AFSSAPS Bulletin de pharmacovigilance « Le système national de pharmacovigilance » - Juin
2000 0:5.
7 - Haramburu F et coll « Reporting of adverse drug reactions : comparison of the data of a cohort
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