Syndrome d`apnées obstructives du sommeil chez l`adulte Dr Khalid

Syndrome d’apnées obstructives du
sommeil chez l’adulte
Dr Khalid BOUTI
INTRODUCTION
INTRODUCTION
•
Les principaux troubles du sommeil:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Insomnies
Troubles respiratoires du sommeil,
Hypersomnies d’origine centrale,
Troubles du rythme circadien,
Parasomnies,
Troubles des mouvements lors du sommeil,
Symptômes isolés et variantes normales,
Autres troubles du sommeil.

ICSD-2, AASM, 2005.
INTRODUCTION
•
Les principaux troubles du sommeil:
▫ Insomnies
▫ Troubles respiratoires du sommeil,
 Syndromes d'Apnées du Sommeil

SACS

SAOS
▫ Hypersomnies d’origine centrale,
▫ Troubles du rythme circadien,
▫ Parasomnies,
▫ Troubles des mouvements du sommeil,
▫ Symptômes isolés et variantes normales,
▫ Autres troubles du sommeil.

ICSD-2, AASM, 2005.
DEFINITIONS
SAS: Survenue répétitive au cours du sommeil d’apnées
ou d’hypopnées.
IAH: Nombre d’apnée ou d’hypopnée par heure de
sommeil.
Apnée : Arrêt du flux aérien naso-buccal de plus de 10s
Obstructif :
efforts respiratoires luttant contre une obstruction
des VAS.
Central
: en l’absence des efforts ventilatoires
: débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se
termine avec des efforts ventilatoires
Mixte
DEFINITIONS
Hypopnée
Diminution de plus de 50 % du débit aérien par rapport au niveau
de base pendant plus de 10 secondes, OU
Diminution inférieure à 50% associé à une chute de saturation de
3% ou à un microéveil.
Peut être obstructive, ou centrale.
Microéveil:
Leur définition est basée sur la mesure continue de la pression
œsophagienne.
En l’absence de recueil de ce signal, ces événements peuvent
être détectes par la présence d’un plateau inspiratoire sur le signal
de pression nasale suivi d’un micro-eveil à l’ EEG.
EPIDÉMIOLOGIE
•
Wisconsin Sleep Cohort Study, Young 1993:
1490 employés, 30-60 ans, IAH>5: 4% H et 2% F.
•
Southern Pensylviana Cohort, Bixler 2001:
741H+1000F, 20-100 ans, IAH>10: 3.9%H et 1.2%F.
•
Vitoria-Gasteiz Spain Cohort, Duran 2001:
442 sujets, 30-70 ans, IAH>10: 3.4%H et 3%F.
FACTEURS DE RISQUE
•
Age:
↑avec l’âge, effet plateau à partir de 60 ans.
•
Sexe:
H/F 2-3/1, plus fréquent après la ménopause.
•
Obésité:
FDR le plus important, prévalence ↑ avec le BMI.
FACTEURS DE RISQUE
•
•
Anomalies morphologique:

Maxillofaciales

ORL
Origine ethnique:
Prévalence de l’obésité et les spécificités morphologiques.
FACTEURS DE RISQUE
•
Autres facteurs:
▫
Tabagisme: prévalence x3 et/ou aggrave symptôme.
▫
Grossesse
▫
Post-ménopause: OR 3.5
▫
Antécédents familiaux de ronflement ou SAOS.
▫
Alcool, BZD, ...
FACTEURS DE RISQUE
•
Comorbidités:
▫
Insuffisance cardiaque congestive,
▫
IRC terminale,
▫
Maladies respiratoires chroniques (BPCO, FPI, ...),
▫
Rhinite allergique (congestion),
▫
Acrogegalie,
▫
Hypothyroidie,
▫
Ovaire polykystique.
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanisme des apnées
PHYSIOPATHOLOGIE
-Forme et Volume des VAS
-Collapsibilité pharyngée
-Activité des muscles des VAS
-Instabilité du contrôle
ventilatoire
-Altération de la
chémosensibilité ?
-Perte du réflexe protecteur du
pharynx
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

Symptômes du SAOS,

Outils du dépistage (Questionnaires),

Types d’enregistrement pour le diagnostic.
SYMPTÔMES DU SAOS
Diurnes


Fatigue matinale au réveil
Altération de l’humeur,
irritabilité, dépression

Somnolence excessive

Asthénie

Céphalées matinales



Troubles de concentration & de
mémoire
Ralentissement psycho-moteur
Hypertension Artérielle
Nocturnes 
Ronflement (~80%)

Arrêts respiratoires


Réveils fréquents, sensation
d’étouffement
Nycturie

Troubles de la sexualité

Arythmies cardiaques

Sueurs nocturnes
QUESTIONNAIRE
DE BERLIN
TYPES D’ENREGISTREMENT
Les systèmes d’enregistrement sont classes suivant le nombre
de capteurs et les conditions :
Type I : polysomnographie au laboratoire surveillée par
du personnel formé avec au moins 7 signaux (EEG, EOG EMG mentonnier, débits aériens
naso-buccaux, efforts respiratoires, ECG, oxymétrie ± EMG jambiers, position,
ronflement).
Type II : polysomnographie en condition non surveillée avec au moins 7 signaux.
Type III : polygraphie ventilatoire avec au moins 4 signaux : débits aériens nasobuccaux + un signal de mouvements respiratoires ou 2 signaux de mouvements
respiratoires, oxymétrie et fréquence cardiaque ou ECG
Type IV : un ou deux signaux respiratoires, le plus souvent oxymétrie et/ou débits
aériens.
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE
•
•
•
•
•
Enregistrement des paramètres ventilatoires,
•
Sons trachéaux et/ou débit nasobuccal,
•
Mouvement thoracoabdominaux,
Oxymetrie,
Position du patient,
Ronflements,
Au lobaratoire ou en ambulatoire.
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE
•
•
•
•
Plus simple,
Ne donne pas d’indication sur le sommeil: nécessité de
compléter par un questionnaire permettant l’apréciation
subjective du sommeil la nuit de l’enregistrement,
Permet souvent un diagnostic quand la présemption
clinique est forte et une mise en place du traitement
rapide.
Doit être effectuée aux horaires habituels de sommeil
du patient et doit comporter une durée minimum de 6
heures d’enregistrement avec des signaux de qualité
suffisante.
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE
POLYSOMNOGRAPHIE
POLYSOMNOGRAPHIE
•
•
•
Enregistrement de:
•
EEG, EOG, EMG,
•
Respiration naso-buccale,
•
Respiration thoraco-abdominale,
•
Oxymétrie,
•
ECG.
Enregistrement nocturne, au laboratoire (type I), ou à
domicile (type II).
± autres signaux: ronflement, EMG jambier, position ...
POLYSOMNOGRAPHIE
•
•
•
•
Structure du sommeil,
Reconnaissance des événements respiratoires: type et
durée
Analyse de la saturation nocturne,
Calcul de l’index d’événements respiratoires.
POLYSOMNOGRAPHIE
•
•
•
•
•
Examen contraignant,
Idéal: nuit d’habituation, suivie d’une nuit diagnostic,
Délais de Rendez-vous très long,
SAS parfois sévère, à traiter rapidement,
Nécessité d’examens simplifiés.
PSG ou PV
•
•
•
Le choix de l’examen initial est déterminé par la
clinique,
PV indiquée en cas de forte suspicion clinique
(ronfleur, hypersomnolent, obèse), et permet une prise
en charge rapide des patients sévères,
Résultat intermédiaire ou discordant de la PV  PSG,
PSG ou PV
•
•
•
PSG: qualité du sommeil et recherche d’autres
étiologies,
PSG: indispensable pour p.e.c de la PPC si IAH<30/h,
PSG: microéveils>10/h + Signes cliniques  SAOS.
DIAGNOSTIC POSITIF
La présence des critères A ou B et du critère C Critères A : Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
Critères B : Deux au moins des critères suivants non expliqués par
d’autres facteurs
- Ronflement sévère et quotidien
- Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le
sommeil
- Eveils répétés pendant le sommeil
- Sommeil non réparateur
- Fatigue diurne
- Difficultés de concentration
- Nycturie (plus d’une miction par nuit)
Critère C : Critères polysomnographiques ou polygraphiques apnées +
hypopnées 5 par heure de sommeil (index d’apnées hypopnées IAH ≥ 5 H).
Americain Academy of Sleep Medicine
DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ
Quantifier la somnolence:
Echelles de somnolence:
EVA
Epworth
Tests objectifs
TILE (confirme la somnolence)
Test de maintien d’éveil (aptitude au travail)
Test d’Osler (aptitude au travail)
DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ
DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ
Prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS
Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère :
–

1-l’Index Apnée / Hypopnée (IAH)
•
•
•
5-15 : légere
15-30 : modéré
> 30 : sévère
2- Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la
vie sociale ou professionnelle :
•
•
•
légère : peu de répercussion
modérée : répercussion modérée
sévère : importante perturbation
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2010
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Sensations d’étouffement la nuit
Rechercher par interrogatoire +/‐ examens :

Reflux gastro‐oeosphagien nocturne

Asthme nocturne

Panique / angoisse nocturne

Plus rarement : apnées centrales modérées d’endormissements
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Ronflement:

Ronflement simple, sans apnées

Stridor

Geignement expiratoire (catathrènie)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Somnolence:

Manque de sommeil

Alcool, médicaments sédatifs

Dépression

Syndrome des jambes sans repos

Autre causes rares
BILAN INITIAL
Bilan fonctionnel respiratoire :


EFR : fumeur, ex-fumeur et/ou obese (IMC ≥ 30 kg/m2) et/ou
symptômes respiratoires, notamment une dyspnée d’effort
GDS: BPCO même modérée et/ou obésité avec IMC ≥ 35
kg/m2 et/ou SaO2 d’éveil < 94 % et/ou TVR (CPT < 85 %) .
BILAN INITIAL
Bilan cardiovasculaire et métabolique ?

Réaliser un examen clinique comprenant :

Poids et taille

Périmètre abdominal,

Auscultation cardiaque et des gros axes vasculaires,

une mesure de la TA aux deux bras en position allongée ou semi assise
après 5 minutes de repos
BILAN INITIAL

SAHOS sévère et/ou associe a une obésité centrale chez un
patient sans comorbiditè:
Glycémie a jeun
TG et cholestérol (total, HDL et LDL).
BILAN INITIAL

Il est recommandé:

Pas de bilan thyroïdien systématique en l’absence de signe
clinique d’hypothyroïdie

Examen spécialisé des VAS chez tout patient atteint d’un
SAHOS .
TRAITEMENT
Principes du traitement du SAOS :

Stabiliser les VAS pendant le sommeil



Modifier leur géométrie : perte de poids, position nocturne,
ventilation par PPC, orthèse, chirurgie,
Modifier le contrôle des VAS pendant le sommeil: neurostimulation,
neuropharmacologie
Traiter les conséquences du SAOS


HTA
Somnolence diurne
TRAITEMENT
Règles hygiéno-diététiques:
-Eviter le décubitus dorsal (balles de tennis dorsales ...)
- Eviter lʼalcool le soir
- Eviter les benzodiazépines
- Limiter la privation de sommeil
- Perdre du poids
TRAITEMENT
Pression Positive Continue
Traitement de référence
Attelle pneumatique : la pression positive qui
maintient les voies aériennes ouvertes.
TRAITEMENT
VAS
ouvertes
Collapsus des VAS à
l ’inspiration
Attelle pneumatique
par pression positive
TRAITEMENT
INDICATIONS :
Il est recommandé de:

Traiter par PPC les patients avec un IAH ≥ 30/h

Tenir compte de la présence d’une comorbidité cardio-vasculaire grave
dans la décision de traitement par PPC chez les patients avec un IAH
≥30/h, en particulier en l’absence de somnolence diurne excessive .

Traiter par PPC les patients atteints d’un SAHOS avec un IAH < 30/h
présentant une somnolence diurne excessive pour laquelle aucune
autre étiologie de somnolence ne s’impose
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2010
TRAITEMENT
Résultats :


Régression des symptômes : 99 %
Normalisation de l’IAH

Excellente observance

 Mais acceptation : 65 –85%
TRAITEMENT
-Orthèse d'avancée mandibulaire(OAM ) : ce traitement
s’adresse spécifiquement au patient atteint de :
SAOS sévères, refusant ou en échec de la PPC
SAOS légers à modérés IAH compris entre 10 et 30 :
ronfleurs asymptomatiques
symptomatiques et refusant la PPC
TRAITEMENT

Le principe mécanique de l’OAM est de dégager le carrefour
aéropharyngé en maintenant une propulsion forcée de la mandibule
pendant le sommeil, prenant appui sur les structures maxillaires.

Moulage par orthodontiste

Durée limitée (2 à 3 ans)

Contre-indications : bruxisme, pathologie des ATM, avancée
mandibulaire insuffisante

Effets secondaires : douleur matinale intermittente des ATM,
hypersaliorhée, douleur gingivale, parfois aggravation du SAOS

Consultation maxillofaciale , imagerie, et soins dentaires au préalable
TRAITEMENT
Traitements chirurgicaux
CHIRURGIE ORL
Pharynx :UPPP Uvulopalatopharyngoplastie
Nasale : Désobstruction nasale, en général associée avec autre
traitement septoplastie, turbinectomie
Amygdalectomie
Glossectomie
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE (osseuse)
Suspension de l’os hyoïde
Transposition génienne
Avancée maxillo-mandibulaire
TRAITEMENT


Les indications de la chirurgie : doivent prendre en compte les
anomalies anatomiques observées au cours de l’examen clinique ORL,
l’IAH et les autres paramètres de l’enregistrement du sommeil, la qualité
de vie du patient et les facteurs de comorbidité.
La chirurgie peut être proposée pour le traitement du SAHOS dans les
trois situations suivantes :

en intention initiale de guérir,

en aide à la compliance à la PPC ou à l’OAM,

en solution de recours en cas d’échec des autres traitements
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2010
TRAITEMENT
Pharmacologie:
-Molécules qui stimulent les muscles des VAS ( sans
stimuler le diaphragme) : aucune actuellement
-Molécules éveillantes : Modafinil : molécule
neurostimulante sans dépendance pharmacologique effet
démontré dans la narcolepsie.
TRAITEMENT
Approche pluridisciplinaire : Pneumologue, Neurologue, ORL, Nutritionniste.







Eliminer : Alcool, Tabac, Sédatifs
Traiter : Problèmes hormonaux (hypothyroïdie, acromégalie)
Maigrir : Les obèses qui retrouvent leur poids idéal peuvent stopper CPAP
Position dans le lit : éviter de dormir sur le dos (balle de baseball)
CPAP: Traitement de référence
Prothèse endobuccale : compliance !
Chirurgie:
 ORL: UPPP, turbinoplastie , Plastie basi-linguale
 Maxillo-faciale : Ostéotomie maxillaire , Suspension hyoïdienne
SUIVI
Il est recommandé un suivi a 3 mois, 6 mois puis annuellement et
contrôle de l’observance au cours du premier mois et a chaque visite
-Un enregistrement polysomnographique sous PPC est recommandé en
l’absence d’amèlioration suffisante clinique et/ou de mauvaise
tolérance, malgré un suivi rapproché et la correction des effets
secondaires
SUIVI
Les signes suivants sont une alerte d’un traitement non efficace,

Observance inférieure à 3h/ nuit 
Persistance d’une somnolence diurne anormale : Epworth >10

Inconfort lié au masque

la présence de fuites

la présence de marques sur le visag

Sécheresse nasale et/ou buccale, pendant la nuit ou au réveil

Rhinite au réveil

Changement de poids conséquent

Autres CONCLUSION







Pathologie récente (1976)
Manque d’information du corps médical et du grand public
Peu d’acteurs agissant sur la communication, prévention,
éducation
Bonnes stratégies de dépistage, de diagnostique et
thérapeutique :
Diminution de la morbidité et mortalité cardio-vasculaire
Amélioration de la qualité de vie des patients
Diminution des risques d'accidents de la route