Pelvi-périnéologie : glossaire à l`usage des débutants
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PROCTOLOGIE Pelvi-périnéologie : glossaire à l’usage des débutants (ou le b.a.-ba pour les nuls…) Agnès Senéjoux* L a pelvi-périnéologie n’est pas une discipline nouvelle. Elle est née de la volonté de rassembler les pathologies des trois étages pelviens : antérieur, médian et postérieur. En effet, l’anatomie et le fonctionnement des différentes structures pelvipérinéales sont intimement liés. Le gastroentérologue peut être confronté à la demande de prise en charge de troubles tels que la dyschésie, l’incontinence anale ou l’extériorisation d’un prolapsus de l’étage postérieur. Cependant, compte tenu de l’intrication des pathologies affectant les trois étages pelviens, il ne saurait ignorer complètement les étages antérieur et médian traditionnellement pris en charge par les urologues et les gynécologues. Le vocabulaire même de la pelvi-périnéologie pouvant lui aussi être source de confusion ou d’incompréhension, il fera ici l’objet de ce glossaire. * Hôpital Léopold-Bellan, Paris. Utérus Cervico-cystoptose Le col vésical et le col utérin, à l’état basal aussi bien qu’en poussée, se situent de façon physiologique à peu près à la même hauteur, au-dessus de l’horizontale tracée entre le bord inférieur du pubis et le coccyx. La cervico-cystoptose se définit par l’abaissement du col vésical et utérin sous la ligne pubo-coccygienne au repos ou à la poussée. Colpocèle On distingue les colpocèles antérieures et postérieures correspondant à un déroulement des parois antérieure ou postérieure du vagin (figure 1). Elles peuvent être plus ou moins importantes suivant qu’elles existent au repos ou à la poussée. Une colpocèle antérieure est en règle générale habitée par la vessie (cystocèle) et se manifeste à l’examen clinique par la saillie de la partie antérieure, haute, non striée du vagin. L’urètre étant plus solidement amarré à la symphyse pubienne, le prolapsus de la partie inférieure et striée du vagin est beaucoup plus rare. Une colpocèle postérieure peut, quant à elle, être habitée par une rectocèle ou une élytrocèle. Cystocèle Vessie Vagin Rectum Figure 1. Cystocèle réalisant une colpocèle antérieure. 140 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 4 - juillet-août 2009 Une cystocèle est une saillie anormale de la portion inférieure de la vessie dans la paroi vaginale antérieure. Selon son importance par rapport à l’orifice vulvaire, la cystocèle peut être classée en trois degrés : ➤ degré 1 : cystocèle non extériorisée ; PROCTOLOGIE ➤ degré 2 : cystocèle atteignant la vulve ; ➤ degré 3 : cystocèle extériorisée. Utérus Une cystocèle est exceptionnellement isolée. Les colpocèles antérieure et postérieure pouvant entrer en compétition l’une avec l’autre, le refoulement successif des parois vaginales antérieure et postérieure à l’aide d’une hémivalve de spéculum permet de mieux mettre en évidence l’importance respective de ces deux éléments. Vessie Élytrocèle Une élytrocèle est une hernie du cul-de-sac de Douglas dans la cloison rectovaginale (figure 2) ; elle refoule la paroi vaginale postérieure vers l’avant (colpocèle postérieure). Vagin Cul-de-sac de Douglas Rectum Figure 2. Élytrocèle au sein d’une colpocèle postérieure. Entérocèle Une entérocèle est une hernie du péritoine douglassien contenant une anse grêle dans la paroi rectovaginale. Le diagnostic clinique d’entérocèle, et a fortiori d’élytrocèle, est difficile à poser, ce qui nécessite un toucher bidigital vaginal et rectal qui peut retrouver une interposition molle entre les deux doigts, avec parfois à la pression un bruit hydroaérique, signant la présence d’une anse intestinale, ou encore une sensation d’expansion entre les deux doigts à la toux. Utérus Vessie Vagin Rectum Hystérocèle Figure 3. Hystérocèle. La descente du col utérin à la vulve avec retournement du vagin en doigt de gant est nommée hystérocèle (figure 3). L’hystérocèle s’accompagne fréquemment d’un allongement du col utérin. Hystéroptose L’hystéroptose est une descente de l’ensemble de l’utérus. Le prolapsus utérin isolé sans rectocèle ou cystocèle est rare. Intussusception rectale Le prolapsus interne du rectum, ou intussusception rectale, se définit par la descente de la totalité de la paroi rectale sans extériorisation au-delà du canal anal. Cette anomalie est fréquemment observée chez le volontaire sain en l’absence de toute symptomatologie anorectale (deux tiers des cas chez les femmes dans la série de Shorvon et al. [1]). Dans ce cas, l’intussusception reste cependant de bas grade, c’est-à-dire qu’elle n’atteint pas le canal anal. L’intussusception rectale peut être circonférentielle ou peut souvent prédominer en avant, zone de plus grande laxité. Le toucher rectal peut percevoir le boudin d’invagination, et en demandant au malade de pousser, l’anuscopie et la rectoscopie au tube rigide peuvent également la mettre en évidence. La position accroupie, en demandant au malade de pousser, permet de mieux apprécier la descente rectale, et notamment de démasquer un prolapsus extériorisé du rectum lorsque celui-ci est de petite taille. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 4 - juillet-août 2009 | 141 PROCTOLOGIE Référence bibliographique 1. Shorvon PJ, Mc Hugh S, Diamant NE et al. Defecography in normal volunteers: results and implication. Gut 1989;30(12):1737-49. Périnée descendant/descendu Rectocèle Le périnée postérieur est normalement situé, au repos, au niveau des ischions. À la poussée, il descend de 3 à 4 cm. Au-delà, on parle de périnée descendant. Dans le périnée descendant, la descente anormale survient lors de la poussée. Le périnée vient alors bomber largement au-dessous des ischions, en se “ballonisant”, ce qui efface le sillon interfessier. L’effort de retenue ramène le périnée dans sa position de repos. Le périnée descendu correspond à une descente périnéale spontanée, majorée par la poussée. Une rectocèle est une protrusion de la paroi rectale antérieure refoulant la paroi vaginale postérieure (figure 4). Une rectocèle de petite taille, inférieure à 20 ou 30 millimètres de profondeur, est le plus souvent physiologique, en rapport avec l’élasticité naturelle de la paroi rectovaginale. La rectocèle doit être recherchée en position gynécologique, la position genu-pectorale pouvant la réduire. Le toucher rectal poussé vers l’avant, avec l’index en crochet, peut, quant à lui, majorer la profondeur de la rectocèle du fait de l’élasticité des tissus. Sigmoïdocèle La sigmoïdocèle correspond à une hernie du péritoine contenant la boucle sigmoïdienne dans la paroi rectovaginale. Cette anomalie est plus rare que l’entérocèle. Utérus Trachéloptose Après hystérectomie subtotale, la trachéloptose désigne la descente isolée du col utérin restant. Si celle-ci dépasse la vulve, on parle de trachélocèle. Vessie Vagin Rectum Figure 4. Rectocèle réalisant une colpocèle postérieure. Le vocabulaire périnéologique pourra paraître évident aux uns, alors qu’il rebute encore les autres lorsqu’il est mal connu ou qu’il a été non ou mal enseigné. En effet, la région anopérinéale reste pour certains une zone obscure, sinon tabou, et le cloisonnement des trois spécialités qui composent la périnéologie est au moins en partie responsable de cette méconnaissance. ■ Bloc-notes Hôpital Saint-Antoine – Hépato-gastro-entérologie 13 et 14 novembre 2009 – Maison de la Chimie, 28 rue Saint-Dominique, 75007 Paris Secrétariat d’organisation : BCA – 38, rue Anatole-France – 92594 Levallois-Perret Contact : A. Lamoidan 142 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 4 - juillet-août 2009 Tél. : 01 70 94 65 05 Fax : 01 70 94 65 01 http://www.b-c-a.fr/hgsa09
