Approche infirmière - Réseau de la douleur de l`ouest
publicité
Approche infirmière Dr. Roseline DUCLOS Algologue – Le Mans Journée IRD Pays Loire / Bretagne - REDO - Vannes 29 Janvier 2010 Epidémiologie 320 000 nouveaux cas de cancer en France en 2005 700 000 patients avec un cancer actif 36 études 9 000 patients - 20 à 50 % douleur au moment du diagnostic - 55 à 95 % douleur aux stades avancés Van den Beuken-van Everdingen MHJ : “Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years.”Annals of Oncology 2007; 18: 1437–1449 Douleurs liées A la tumeur environ 70 % Aux traitements spécifiques 20 Sans lien 10 % % Progrès ? Enquêtes – Larue – Brasseur 12 ans d’intervalle (1991 – 2004) 608 patients 1991 2004 57% 56% 49% 39% Prévalence douleur - Semaine précède l'enquête Traitement inadéquat (recommandations OMS, ANAES…) 1995 mêmes auteurs - 38 % palier 3 - 69 % douleur forte - 30 % pas de traitement - 51 % soulagement insuffisant EPIC 12 pays Europe - 4 000 patients Douleur 76 % interrogés 27 % arrêts de travail Particularités de la douleur en cancérologie 1°) Douleur de fond * Présente 12 h / jour * Nécessite un traitement de fond par opioïde * Contrôlée si ≤ 30/100 2°) ADP Exacerbation transitoire de la douleur de courte durée ,à un niveau intense chez un patient présentant une douleur de fond légère ou modérée, contrôlée par un traitement Opioïde de fond. Existe aussi dans les douleurs non cancéreuses (lombalgiques). (Déf. 1990 – Portenoy) Concernes 50 à 90 % des patients douloureux cancéreux 64 % Portenoy 65 % Caraceni Circonstances de survenue des ADP Dl provoquée Marche – Mastication – Soins etc… 50 à 60 % des ADP (Portenoy) Souvent associées à méta os et fractures Moyens de prévenir dl provoquées par les soins Dl spontanée 20 à 60 % Dl en fin de période d’action de l’antalgique < à 12 h Dl neuropathique Dl induite par le stress et anxiété Dl autre – idiopathique ADP Organes concernés Somatique 33 % Viscérale 20 % Neuropathique 27 % Mixte 20 % Mécanismes Nociceptif Neuropathique Mixte Psycho jamais abordée Caractéristiques I 5 à 10/10 Nb 4 à 7/Jour moy – 1 à 50 Pas de relation avec le type de douleur Durée < 30 min. 50 % des patients Portenoy < 20 min. 72 % Zeppetela Survenue en 3 min à 10 min 43% Portenoy Quand plus courte souvent douleurs neuropathiques Etiologies le cancer 76 % le traitement 20 % Associées à : Mauvais contrôle de la douleur Score anxiété-dépression élevé Baisse de la QV : moral, sommeil, activité physique Pic de douleur: 3 à 5 mn Profil d’un ADP 5 Durée courte 30mn 30 SFETD 2008 Strasbourg 60 90 120 Temps (min) Diagnostic différentiel - Douleurs de fin de dose 2 à 3 h avant l’horaire de la prise pour LP Installation progressive /durée plus longue Adapter le traitement de fond: - Doses - Intervalle de prise - Douleurs en cours d’équilibration antalgique - Douleurs aigues autre topographie - Douleurs liées à la progression tumorale Hospitalisation Coût - Enquête 1 000 patients douleur cancer Absence ADP 22 . 5 % Avec ADP 36.5 % ADP – 12 000 / year /patient Sans ADP – 2 400 / year /patient Evaluer la situation algique du patient La douleur de fond est-elle bien contrôlée > 4 ADP/j réévaluer le traitement de fond si EI : Rotation des opioïdes Rechercher 1 douleur de fin de dose Rechercher troubles digestifs (vomissements) Rechercher la cause des ADP - Facteurs déclenchants : Multifactoriels (mobilisation, stress) - Faire décrire l’ADP nociceptif neuropathique Evaluer l’intensité de l’ADP par rapport à la douleur de fond et le nombre / jour Déterminer précisément LA DUREE - Durée de l’arrivée du pic à l’acmé - Durée totale de l’ADP Traitement médicamenteux de la douleur de fond Arsenal thérapeutique de la douleur nociceptive - Morphine - Fentanyl TTS - Hydromorphine - Oxycodone Traitement classique douleur neuropathique Médicamenteux - Antiepileptique - Antidepresseurs - Patch Lidocaïne retard Non médicamenteux - Contre stimulation - Chaud – froid TENS Exemple d’équilibration par morphine LP Morphine LP 30 mg 30 40 J0 0 40 60 J1 12 10 mg 10 60 J2 24 10 60 36 10 48 10 J3 60 72h 20 Morphine LI supplémentaire EVA = 92 EVA = 58 SFETD 2008 Strasbourg EVA = 22 EVA = 18 Traitement des ADP Expliquer au patient Rassurer le patient Traiter tôt (médicament sur lui) Signaler l’éventuel effet flash Le choix, la galénique sera fonction de la cinétique, de l’intensité, du type de l’ADP Molécules Opioïdes d’action rapide à libération immédiate MORPHINE • Sevredol cp 10 – 20 mg • Actiskenan gél. 5 – 10 – 20 – 30 mg • Oramorph - Unidose : 10 – 30 – 100 mg/5 ml - Flacon 20 mg/1 ml – 1 goutte = 1.25 mg Mo Intérêt sujet âgé – IR – Enfant – sujet fragile Action antalgique – 45 min. 4 h Utilité • En interdoses : 1/10e de la dose de base • En prévention des douleurs des soins ou des douleurs provoquées (1h avant) OXYCODONE •Oxynorm gel et cp orodispersible 5 – 10 – 20 mg (1/2 dose Mo) Action antalgique de 15 à 30 min. 4 h Moins d’effets cognitifs que Mo Action sur douleur neuropathique FENTANYL • ACTIQ Bâtonnet buccal 200 à 1 600 microg. Application pendant 15 min. 15 à 20 min. 1h •ABSTRAL cp sublingual 100 à 800 microg. 5 min. (max. 20 – 60 min.) 30 min. – 1 h •EFFENTORA cp gingival – Effervescent 100 à 800 microg. 10 min. 2h (max. 30 – 60 min.) A VENIR -INSTANYL - NASALFENT - RAPINYL - AD 923 - PMI – 150 (Kétamine) Spray nasal Spray nasal cp muco adhésif Spray buccal Morphine Oxycodone Profil d’un ADP 5 Temps (min) 30 SFETD 2008 Strasbourg 60 90 120 Cinétique du Fentanyl Transmuqueux ADP SFETD 2008 Strasbourg Nécessité de • Pas de ratio dose de secours et posologie de base • Titration de la molécule choisie • Réévaluation - Tolérance (effet flash) - Efficacité • Produits onéreux L’absence de soulagement impose une réévaluation de la douleur et de son mécanisme (évaluation tumorale) Bilan et traitement carcinologique ADP – Douleur neuropathique • Revoir traitement médicamenteux • TENS • **** stimulation • Gérer stress et anxiété • Education thérapeutique Avenir • Traitement de fond des ADP Conclusion Les traitements existent à ce jour pour adapter le traitement de fond et celui des accès douloureux transitoires de la douleur du cancer, au moins pour la douleur nociceptive Mais traiter avec seuls opioïdes même la douleur neuropathique ?? L’évaluation reste l’étape capitale pour décrypter le mécanisme de l’accès douloureux et adapter le traitement à l’objectif du soulagement maximal et des effets secondaires à minima. Soulagement SFETD 2008 Strasbourg Effets indésirables Patient de 59 ans 2005 ATCD : K rectum traité par : Radiochimiothérapie Chirurgie Radiothérapie 2007 Découverte d’une localisation osseuse D4 * RTE antalgique bénéfice 70 % sous Fentanyl TTS 25 µg/h depuis Pas de douleur : 2/10 parfois le soir * Chimiothérapie pendant 6 mois 2008 1er trim. Récidive douloureuse dorsale accompagnée de douleurs en hémi ceinture non permanentes, à type de brûlure et de coups de poignard, basithoraciques bilatérales 8/10 Type de douleur ? Traitement antalgique préconisé ? 2e trim. 1°) Intensité de la douleur dorsale 6/10 continue 2°) Amélioration de la douleur hémiceinture Propositions…. Amélioration globale 4e trim. * Douleur évaluée à 2/10 2008 * 2 à 3 fois/j épisodes douloureux survenant de façon inopinée Installation d’une douleur intense 8/10 en 10 min Durant 1h à 1h15. Propositions et modalités thérapeutiques Ou Installation progressive sur 1h environ d’une douleur démarrant à 3/10 s’amplifiant pour atteindre une intensité à 8/10 en 1h Propositions Janv. 2009 Mars 2009 * Nette amélioration * AEG – anorexie – amaigrissement * Douleur dorsale basse sous irradiation survenant dès 17 h quotidiennement de façon +/- progressive 4/10 à 8 h – 7/10 à 17 h Diagnostic Propositions…. Puis douleur systématique à 6/10 lors du passage de la position couchée à la position debout apparaissant aussitôt et pouvant durer ½ h Propositions Sept. 2009 * Persistance de l’AEG * Douleur dorsale de fond de 4 à 6/10 * Survenue de troubles sphinctériens, de FM des MI Examens complémentaires Traitements
