Dr François CHRISTIANN Président du CLUD Service Oncologie Médicale Centre Hospitalier 216 avenue de Verdun 36000 CHÂTEAUROUX 2e Jeudi de la Douleur – Châteauroux – 14 avril 2011 1 La Douleur du Cancer Epidémiologie Causes Composantes Mécanismes Types de douleur Les douleurs du cancer en 2 temps Opioïdes forts Classification des antalgiques Spécificités pharmacologiques .points communs .morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl 2 Les Accès Douloureux Paroxystiques Epidémiologie des ADP Caractéristiques cliniques des ADP Délai d’action des opioïdes Fentanyl trans-muqueux Feu rouge – feu vert : un feu orange ? La nouvelle règle : ne pas en avoir ? Conclusion 3 4 • 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000 63% d’augmentation de l’incidence du cancer sur 20 ans • La douleur est une composante majeure du cancer 30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux stades précoces du cancer 75 % des patients cancéreux aux stades avancés Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. 5 70 % des patients atteints d’un cancer ont mal* 30 % n’ont pas de traitement antalgique * Etude F.Larue 1995 30 % ont un traitement antalgique inadapté 6 Plusieurs origines possibles (1) La tumeur elle-même dans environ 70 % des cas Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des cas Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21 7 SENSORI-DISCRIMINATIVE correspond aux mécanismes qui permettent le décodage de la qualité, de la durée, de l'intensité, et de la localisation des messages nociceptifs AFFECTIVO-EMOTIONNELLE peut se prolonger vers des états émotionnels voisins : anxiété, dépression COMPOSANTES de la DOULEUR COGNITIVE désigne un ensemble de processus mentaux susceptibles d'influencer la douleur et les réactions comportementales qu'elle détermine COMPORTEMENTALE comprend l'ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre 8 .Nociceptives .Neuropathiques .Mixtes Les Douleurs du Cancer ?? 9 Type Nociceptive Neuropathique Mécanisme Lésion tissulaire (muscle, articulation, os) Lésion du système nerveux (nerf, plexus, moelle, cerveau) Description Tiraillement, barre… Continue : brûlure, compression Paroxystique : décharge électrique Examen Normal Anormal : déficit sensitif, dysesthésies, allodynie, hyperalgésie Traitement Antalgiques des 3 paliers de l’OMS Antidépresseurs (tricycliques) Antiépileptiques Neurostimulation, anesthésiques locaux 10 Cancer > lésion progressive tissus mous et système nerveux > fréquence des douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques) Douleur cancéreuse Douleur nociceptive pure = 60% Douleur neuropathique pure = 7% Douleur mixte = 33% Sources : Caraceni A et Portenoy R. Pain 1999:82;263-74 Clère F. Médecine palliative 2004:3;204-13 et 2005:4;175-89 11 Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Exacerbation transitoire de la douleur se superposant à la douleur de fond (1) Non prévisibles Prévisibles Permanente, d’ d’intensité intensité quasiquasi-constante .Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81 .Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J 12 Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22. 13 Palier 2 Antalgiques Opioïdes faibles Palier 1 Antalgiques non morphiniques Paracétamol Aspirine Autres AINS Douleurs faibles à modérées Palier 3 Antalgiques Opioïdes forts Codéine Tramadol Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Douleurs modérées à intenses Douleurs intenses à très intenses + P1+P2 + P1+P3 : Association synergique 14 Palier 3 Palier 2 Palier 1 Antalgiques Opioïdes forts Antalgiques Opioïdes faibles Antalgiques non morphiniques Paracétamol Aspirine Autres AINS Douleurs faibles à modérées Codéine Tramadol Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Douleurs modérées à intenses Douleurs intenses à très intenses P2+P3 : - AUCUN INTERET 15 La morphine L’oxycodone L’hydromorphone Le fentanyl .Douleurs nociceptives sauf oxycodone .AMM le plus souvent dans les douleurs cancéreuses 17 Contre-indications générales HTIC, traumatisme crânien insuffisance respiratoire décompensée, asthme association à un agoniste partiel ou un agoniste/antagoniste état convulsif intoxication alcoolique aigüe classiquement syndrome douloureux abdominal aigu et douleurs spastiques allaitement (doses élevées) 18 Précautions d’emploi générales insuffisance rénale insuffisance hépatique insuffisance respiratoire pathologie urétro-prostatique grossesse 19 .Métabolisme morphine non modifiée M3G : rôle toxique de l’accumulation ? M6G : antalgie, toxicité cérébrale normorphine : myoclonies .Effet agoniste pur 20 .dérivé semi-synthétique de la morphine .modification d’un radical alcool -OH en 6, en radical cétone =O .impossibilité de glucuroconjugaison en 6 .Effet agoniste pur .Equianalgésie : 7,5 21 .Métabolisme oxycodone non modifiée noroxycodone .Avantages profil de tolérance douleur neuropathique AMM hors douleur cancéreuse .Effet agoniste pur .Equianalgésie : autour de 2 22 .Dérivé synthétique de la morphine .Forme .transdermique, orale, nasale .injectable à demi-vie courte en anesthésiologie .Effet agoniste pur .Equianalgésie 100 à 150 : 25 µg/h 60 mg morphine orale 23 25 .Fréquents .64%(2) à 81%(3) des patients cancéreux douloureux chroniques bien contrôlés ont des ADP .retentissement sur la qualité de vie .Intenses 54%(3) à 64%(2) des patients cancéreux qualifient leurs accès douloureux de sévères à insoutenables .Mal soulagés 13% non soulagés, 22% insatisfaits du soulagement .Nécessitent un traitement spécifique car non soulagés par le traitement de fond .NB : 81% des patients ont eu un ADP dans la semaine de l’étude(3), 1/3 tous les jours .Portenoy et al.- Breaktrhough pain : definition, prevalence ans characteristics. Pain 1990 ; 41 : 273-81. .Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de douleurs d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005 ; 6 ; 2 : 75-80. 26 Installation de la douleur paroxystique en moins de 3 minutes dans 43% des cas (2) Durée médiane de 30 minutes par ADP(2)* Fréquence médiane de 4 épisodes par jour(2)** Enquête prospective chez 63 patients souffrant de douleurs cancéreuses légères à modérées pendant plus de 12 heures par jour et recevant des opïoides à doses stables pendant au moins 2 jours consécutifs. Analyse de 51 accès douloureux chez 41 patients cancéreux ayant tous présentés au moins 1 accès douloureux dans les 24 heures précédentes. Portenoy et al, 1990 * Médiane sur 41 patients (1 à 240 minutes) ** Médiane sur 41 patients (1 à 3600) 27 28 Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-9. Pics des concentrations plasmatiques obtenus à 22 ± 2,5 min pour ACTIQ® versus 101 ± 49 min. pour la voie orale (p = 0,003). 29 RCP EFFENTORA ®, site web EMA 30 ABSTRAL® : Différence moyenne d'intensité de la douleur par rapport à la situation initiale pour Abstral® comparé à un placebo – source AFSSAPS 31 PHARMACOLOGIE .Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus lipophile .Voie nasale : Instanyl® .Biodisponibilité : 89% .Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV) 32 PHARMACOLOGIE TRADUCTION CLINIQUE .Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus lipophile relation concentration - effet ® .Voie nasale : Instanyl .Biodisponibilité : 89% .Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV) .intensité d’effet maximum à 7 mn, pendant 1 heure (vs 2 mn IV) .prolongation de l’effet : 120 mn pour 75µg, 240 mn pour 200 µg 33 PHARMACOLOGIE TRADUCTION CLINIQUE .Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus lipophile relation concentration - effet ® .Voie nasale : Instanyl .Biodisponibilité : 89% .Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV) .intensité d’effet maximum à 7 mn, pendant 1 heure (vs 2 mn IV) .prolongation de l’effet : 120 mn pour 75µg, 240 mn pour 200 µg AUGMENTATION du SOULAGEMENT de 30% des ADP à 10 mn 34 par rapport à une forme orale TRANS-MUQUEUSE .PID10 très significative : début d’effet AVANT 10 mn .16 mn pour Actiq, 10 mn pour Instanyl, pour 50% des malades .Effet à 15 mn d’un médicament par voie orale environ 0 . « La voie orale est la plus lente ; elle ne peut pas être considérée comme efficace dans le traitement des ADP » 2010 35 .promoteur d’absorption : pectine .EMA .biodisponibilité de 120% par rapport à la voie orale : 90% .« extrême variabilité de la pharmacocinétique », concerne aussi la forme orale 36 Analgésique local (lidocaïne 2,5% prilocaïne 2,5%) patch « Emla® » Analgésie inhalatoire (MEOPA) « Kalinox®, Medimix® » PER OS : Palier1&2 : paracétamol, codéine, tramadol, dextropropoxyphène PER OS : Palier 3 : morphinique à libération immédiate Fentanyl trans-muqueux - batonnet Actiq Fentanyl trans-muqueux - comprimé oral - Effentora - Abstral 6h 4h 2h 1h 30 h 1 45 m n n m 30 m 15 m n 7 3 m n n UTI L I SA TI ON DES DI FFERENTS P RODUI TS A NA L GESI QUES DA NS L A DOUL EUR P ROV OQUEE * temps maximal d'inhalation Fentanyl voie nasale - Instanyl 100 Fentanyl voie nasale - Instanyl 200 SOUS-CUTANE : Palier 3 : morphinique INTRA-VEINEUX : Palier 1 : paracétamol INTRA-VEINEUX : Palier 2 : tramadol, nefopam INTRA-VEINEUX : Palier 3 : morphinique Feu rouge : le soin ne peut pas encore ou ne peut plus être réalisé Feu vert : le soin peut être réalisé Comité de lutte contre la douleur, Centre hospitalier de Châteauroux 37 NE PAS EN AVOIR ! Seule règle = efficacité 38 .Fréquence, qualité de vie altérée .Provoquée ou imprévisible .Fentanyl bien adapté, à prendre le plus tôt possible .Voie nasale bien adaptée .Développement vers d’autres indications ? 39