Session 5 - F Guirimand - Douleur, fin de vie
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Traitement de la douleur, prise en charge de la fin de vie : quoi de neuf ? Frédéric GUIRIMAND Maison Médicale Jeanne GARNIER 75015 Paris [email protected] 1 – Auto évaluation des symptômes en cancérologie et qualité de vie 2 - Les accès douloureux paroxystiques De la priorité à l’auto évaluation… Douleur : chez 57% des patients 30% patients : pas de traitement 51 % patients mal traités Brasseur et al., 1996 Evaluation des symptômes en cancérologie Ils dépendent de la maladie ET des traitements Ils altèrent la qualité de vie Les patients hésitent à parler de leurs symptômes Les soignants attendent que les patients se plaignent Le dépistage et l’évaluation des symptômes forment le principal obstacle à une prise en charge adaptée Nécessité de développer des outils d’évaluation simples Autoquestionnaire du centre anticancéreux MD Anderson Validation aux USA d’un questionnaire d’autoévaluation des symptômes en 13 items + 6 items de qualité de vie Répertorier les symptômes les plus fréquents et les plus invalidants. Court, facile à comprendre, utile pour la pratique clinique et la recherche Dimension internationale: traductions en chinois, russe, japonnais, grec, coréen, filipino et tawainais Cleeland et al., Cancer, 2000 Auto évaluation des symptômes en cancérologie Questionnaire d’autoévaluation des symptômes (1) 1 - Développer et valider un outil d’évaluation à caractère international 2 - Décrire la prévalence, l’intensité et l’impact des symptômes et analyser leur évolution lors des consultations successives 3 - Expérimenter un suivi des patients à domicile au moyen d ’un serveur vocal. Questionnaire d’autoévaluation des symptômes (2) Traduction en français du questionnaire américain Procédure classique de validation (BPI + QLQC30) N= 162 patients (200 prévus) sur 9 centres Critères très simples d’inclusion et d’exclusion Suivi mensuel durant 6 mois (visite à l’hôpital) 25% Criterion validity analysis of the MDASI-Fr vs. EORTC QLQ-C30 discussion : que faire de ce questionnaire ? Toutes les études ont rapporté une sous-évaluation des symptômes « être un bon patient » = ne pas se plaindre… Mieux vaut se taire… Les répercussions en terme de qualité de vie sont importantes même pour les patients ambulatoires Les 3 messages clés : MDASI : questionnaire simple et validé en Français Nécessité d’organiser un repérage périodique systématique des symptômes (lors de bilans / 2 mois ?) Organisation à mettre au point en cancérologie avec : – Le dispositif d’annonce – La coordination des soins de support – Les EMSP 1 – Auto évaluation des symptômes en cancérologie et qualité de vie 2 - Les accès douloureux paroxystiques (ADP) EVA 10 8 6 4 2 0 0 4 8 12 16 20 24 Heures Les accès douloureux paroxystiques : ADP Les accès douloureux paroxystiques : ADP Exacerbation temporaire (= pic douloureux) Durée courte (qq sec à qq h) Au décours d’une douleur de fond (= persistante) Cancer : concerne 50 à 90% des patients Fréquence : de < 1 / jour à 1 / heure Imprévisible dans 50% des cas Pic d’intensité en 3,2 min (de 1 sec à 30 min) ADP 1 – facteur déclenchant – Volontaire : marche, mobilisation – Involontaire : toux – Soin : pansement, ponction… 2 – différencier ADP et douleur de fond (traitement « trop court » : risque de traiter une douleur de fond comme un ADP et inversement – Le traitement de fond est-il suffisant : il y a-t-il des moments où vous êtes suffisamment soulagé ? – Description : exacerbation intense et passagère – ADP : timing indépendant du traitement antalgique de fond ADP : principe de traitement Optimiser le traitement de fond : douleur de fin de dose Envisager un traitement spécifique (radiothérapie…) Traitements médicamenteux : – Non opioïde : AINS, anesthésique local… – Opioïde : • notion d’interdose • la même molécule que pour la douleur de fond ? • la même voie d’administration ? • Quelle dose par rapport à la dose de fond ? • Faut-il titrer ? EVA 10 Concentration fentanyl 8 Concentration morphine 6 4 2 0 0 30 45 60 minutes ADP : principe de traitement Morphine : 20% de la dose de base (Mercadante) La morphine orale n’a pas le bon profil pharmacologique Cinétique : se rapprocher de celle de l’ADP ! La cinétique du fentanyl est plus adaptée Fentanyl : pas de rapport entre la dose de fond (patch de Durogésic®) et la dose pour un ADP; difficulté de la titration +++ Fentanyl : nouvelles formes galéniques Actiq® : citrate de fentanyl transmuqueux (200 à 1600 µg) Abstral ® : cp sublingual de fentanyl à délitement immédiat (100 à 800 µg) Effentora ® : cp gingival (100 à 800 µg) Spray nasal : Instanyl ® Spray sublingual Formulation pour aérosol
