Place de la chirurgie dans la récidive GBCO 27 mai 2016- St Malo JS HENRY Définition et contexte • « Le rattrapage »: reliquat T et N, poursuite évolutive (cut-off?), récidive tardive ou 2ème localisation • Représente de plus en plus d’actes thérapeutiques en cancérologie ORL. – Henry, Rev Laryngol Otol Rhinol, 2014 • 71 patients, 35 récidives (43,7%) • ISO: 15,5% • Réputée difficile et de mauvais pronostic carcinologique ou fonctionnel…amélioration? Chirurgie de rattrapage • Comment? – Techniques? • Pour quels résultats? – Carcinologiques? – Fonctionnels et QOL? • Critères de sélection = Qui opérer? – Sélection? Comment? • Bilan+++ (des difficultés à venir) – Terrain: comorbidités, séquelles radiques (Blindage cervical, insuffisance vélaire) – Tumeur: TEP (pour le N+++ et le M), TDM et IRM, Endoscopie • Résécabilité? Résécabilité? • Bilan iconographique: – Carotide – Cutané, délabrant+++ – Base du crane, gaines nerf, fosse infra temporale – Base de langue (os hyoïde et larynx fonctionnel?) • Bilan clinique (endoscopique) – Palpation+++, induration, marges prévisionnelles • Les 2 sont indispensables Comment? • Bilan+++ (des difficultés à venir) – Terrain: comorbidités, séquelles radiques (Blindage cervical, insuffisance vélaire) – Tumeur: TEP (pour le N+++ et le M), TDM et IRM, Endoscopie – Orthophonie (pré et post-opératoire) – Annonce – Onco-gériatrie (65 ans) – RCP – Délais…?... Comment? • Principes chirurgicaux: – Antibioprophylaxie (SFAR, céfoxitine…) – Nutrition (SNG, GPE-R??) – Trachéotomie de sécurité – Orthophonie précoce – Evidement?: pas indiqué si traitement de première ligne complet et selon TEP (VPN=96%) • Pagedar, 2009; Porccedu 2005; Wong 2002 Techniques? • Résection – Marges saines (1,5cm), selon la tumeur initiale dans les poursuites évolutives – Respect des tissus « sains » environnants – Lambeaux (couverture vasculaire, reconstruction fonction, reconstruction PDS) Technique? • Résection – Réduction séquelles – Couverture des vaisseaux – Restitution d’une fonction • Les lambeaux • Lambeaux locaux • Lambeaux régionaux pédiculés • Lambeaux libres Lambeaux locaux • FAMM: Facial Artery MusculoMucosal • Lambeau de bord latéral de langue • Lambeau de rotation cervical – Peuvent rendre service pour les résections minimes – mais contre le principe du respect des tissus environnants, rarement indiqués Lambeau régionaux, pédiculés • Lambeau de grand pectoral: le plus couramment utilisé en CCF – Fiable+++, épais, facile, rapide – Séquelles esthétiques, épais • Lambeau de FST: – Peut rendre service dans l’oropharynx, fin, pas de dissection cervicale – Alopécie, fin, dissection difficile Lambeaux libres • Fibula: – bonne reconstruction mandibulaire, fiable, simple – Peau +/- fiable, peu étendue, AOMI – Permet reconstruction mandibulaire et maxillaire – Réhabilitation dentaire Fibula Lambeaux • Fibula: – bonne reconstruction mandibulaire, fiable, simple – Peau +/- fiable, peu étendue, AOMI • Antébrachial (chinois): – Fiable, simple, long pédicule – Séquelle site donneur, Allen – Adapté au PDS larges, lambeau fin et plastique – Svt décrié mais utile+++ chinois Lambeaux • • Fibula: – bonne reconstruction mandibulaire, fiable, simple – Peau +/- fiable, peu étendue, AOMI Antébrachial (chinois): – Fiable, simple, long pédicule – Séquelle site donneur, Allen • Scapulaire et para scapulaire: – – – – – Composite+++, peau fiable et palette multiple Adapté aux PDS complexes, massif facial+++ Muscle épais si besoin (Gd dorsal) Peu de séquelles Difficile, pédicule court, double équipe compliquée Scapula Lambeaux • • • Fibula: – bonne reconstruction mandibulaire, fiable, simple – Peau +/- fiable, peu étendue, AOMI Antébrachial (chinois): – Fiable, simple, long pédicule – Séquelle site donneur, Allen Scapulaire et para scapulaire: – Composite+++ – Difficile, pédicule court • Antérolatéral de cuisse (ALT): – « Pas » de séquelles, concurrence du chinois – Difficile, épais Lambeaux libres • • • • • Anastomoses micro-vasculaires Double équipe Chirurgie longue (délais) Surveillance post-opératoire Séquelles du site donneur Lambeaux libres • Anastomoses micro-vasculaires – Vaisseaux de gros calibre, peu de spasmes, pressions élevées mais post-radiques+++ – 10% d’échecs, ruptures… • Double équipe – 5 personnes sur le champs, réduction temps opératoire… • Chirurgie longue (délais) – 7 à 9 heures…en routine • Surveillance post-opératoire – Suites chirurgicales, IDE • Séquelles du site donneur – En fait…peu Lambeaux = complications? • E.Carniol, The Laryngoscope, 2016 – 1204 patients (pas que rattrapage) – Complications 42,7% – Nécrose: 1,7% – Durée hospitalisation: 25,3 jours – Réadmissions: 9,6% dans les 30 jours – FF: Diabète, transfusion, ISO, Chirurgie carcinologique, ouverture muqueuse – Pas de données spécifiques du rattrapage Lambeaux = complications? • Yuan, Am Assoc of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2016 – Comparaison Chinois vs ALT après glossectomie – 12% nécroses – 45% complications – Pas de différence significative QOL – 14 items: 65% insatisfaction physique, 15% insatisfaction psychologique – ALT pour résections étendues, sinon chinois++ Rattrapage: Suites opératoires compliquées? • Méta-analyse 2000: 25 à 55% • Léon, Auris nasus larynx, 2015 – CRT (154) vs Biottt (33), Rétrospectif – Récidives (27% vs 39,3%), la moitié opérée – Plus de complications quand R-CT (p<0,05) • Righini, Eur Ann of Otorhinolaryngologiy 2012 – 50% de complications locales • Henry, Rev Laryngol Otol Rhinol, 2014 – 71 patients, 43% de récidives, Pas FR d’ISO Pour quels résultats carcinologiques? • Revue littérature 2000, 132 études, 1080 patients – Goodwin, Laryngoscop, 2000 • OS: 39% • OS sans larynx: 16 à 25% • F mauvais pronostic: – Stade avancé, marges, poursuite évolutive (6 mois) • Aujourd’hui?... Pour quels résultats carcinologiques? • Taguchi, Int J Clin Oncol, 2016 – Rétrospectif, tous sites, initialement résécables – 645 patients, 225 non contrôlés (100 poursuites, 125 récidives) => 78 opérés (34,7%) • Larynx: 42,7%; 39,5% oroP; 26,7% hypoP • Stade II: 66,7%; StadeIV: 29,9% – – – – OS 5 ans: 61%, DSS: 65,5% OS 5ans non rattrapés: 9,8% Complications: 38,5% Mauvais pronostics: Stade IV, peu différencié, double loc, N+ RC+, complications post-opératoires Pour quels résultats carcinologiques? • Kano, Int J Clin Oncol, 2013 – Multicentrique, oropharynx, que CRT (exclusion RT seule et chirurgie seule) – 170 patients, 35 (21%) récidives, 11 opérés – OS 5 ans: 49,1% vs 16,3% (non rattrapés) – OS 5ans CRT: 67,1% Pour quels résultats carcinologiques? • Bachar, Eur Arch Otorhinolaryngol 2010 – – – – Rétrospectif, amygdale 640 patients, 239 récidives, 175 opérés OS 5 ans: 23% N et T • Omura, The Laryngoscope 2014 – – – – Rétrospectif 207 patients, 59 récidives, 42 opérés OS 40% Stade IV • Righini, Eur Ann of Otorhinolaryngologiy 2012 – 105 patients dont 72 récidives et 33 poursuites – OS 5 ans: 21% – Stade IV, Marges, Poursuite Pour quels résultats carcinologiques? • Larynx – Meilleur pronostic – LT: 65% à 5 ans – Partielle: 90% à 45% de préservation selon séries • Pharynx – Mauvais pronostic – 16% à 5 ans – Seulement 1/3 de rattrapables!! Cas du larynx?: LT • Sandulache, Head and Neck, 2015 – LT rattrapage, rétrospectif – 218 patients, 13% complications – OS 47% • Van des Putten, Oral Oncology, 2011 – OS 58% – Complications 56% Cas du larynx?: LP • • • • Harada, Jap J of clinical oncology, 2015 Philippe, Eur Ann of Otorhinolaryngolgy, 2014 Delbon, Acta Otol Italica, 2012 Ramakrishnan, Head and Neck, 2014 – Majorités T1T2 – De 10 à 35% de récidives après RTE – OS: 65 à 90% – Larynx fonctionnel (voix et PerOs): 75 à 100% Critères du résultat carcinologique? • Résultat dépend de: – Site anatomique (L>CO>P>HP) – Marges chirurgicales (1cm) – Précocité récidive (cutoff 6mois) – Envahissement ganglionnaire à la récidive (TEP) • « Globalement » – 2000 à 2016…..39% à 40/60% Qualité de vie: QOL? • Peu d’études de QOL rattrapage vs chirurgie première – Gehanno, Head and Neck 1993 – Goodwin, Laryngoscop, 2000 • Parmis les vivants (25%), 30% amélioration de qualité de vie • Fibrose tissulaire préexistante • Lambeaux de couverture gênants, pas d’amélioration sur la déglutition, libres ré innervés…?? QOL? • Yuan, Am Assoc of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2016 – 14 items: – 65% insatisfaction physique, – 15% insatisfaction psychologique QOL? • LT et PLT: – – – – Sandulache, Head and Neck, 2015 Van des Putten, Oral Oncology, 2011 Voix: 77% à 97% PerOs exclusif: 80% à 84% • LP: – Larynx fonctionnel (voix et PerOs): 75 à 100% • Oropharynx et cavité orale – Kostrzewa, Laryngoscop 2010 – Alimentation: 56% GPR – Littérature: 30% à 70% • Résultats comparables à la 1ère main Qui opérer? • Tous le patients opérables? – Critères d’opérabilité et critères de résécabilité • Base du crâne, carotide, délabrement+++ – +: • seule option curative possible, • sinon quoi?(ré irradiation, palliatif) – -: • mutilant, • difficile, seule option curative possible? • OUI • Résultat dépend de: – Site anatomique (L>CO>P>HP) – Marges chirurgicales (1cm) – Précocité récidive (cutoff 6mois) – Envahissement ganglionnaire à la récidive (TEP) • De 30 à 60% Sinon quoi? • Comparaison QOL: Chirurgie de rattrapage vs ttt palliatif? • Radiottt de rattrapage? • Douleur?? • Chirurgie de propreté? Mutilants? • =OUI – Conséquences fonctionnelles définitives – Résultats fonctionnels: • Laryngectomie partielle de rattrapage: bon résultats fonctionnels…mais peu éligibles (LT svt) • Reconstruction mandibulaire: peu d’études de qualité de vie mais +++pour ORN, bon résultats • Reconstruction voile: peu d’études fonctionnelles…insuffisance vélaire compensée après 1er ttt • PLT et LT: VTO acquise et peu de GPR – Comparable à la première main Difficile? • (pour le patient)? =OUI – Mortalité: 1 à 2% – Morbidité post-opératoire immédiate: • Jours d’hospitalisation: 20 à 35 jours • Complications: 35 à 50% • Lambeaux: séquelles site donneur – Sevrage trachéotomie: de 7 jours à… – Réalimentation: de 7 jours à… Qui opérer? 40 ans, bon état général T3 laryngé CT-RT seq Pas de toxicité Récidive à 2 ans Endolaryngée T2N0 68 ans, comorbidité ++ T4 vallécules+ BDL RCC Toxicité grade 3 (RTOG/EORTC) Récidive à 10 mois vallécules T2N2c Qui opérer? QOL SURVIE Patient Qui opérer? • Patient: – Explications +++ – Equipe entrainée et habituée – Annonce et Orthophoniste – Ce que le patient est prêt à subir? Pouvons-nous juger de la qualité de vie à venir du patient? – Incertitude du résultat • Comparaison QOL et coût: Chirurgie de rattrapage vs ttt palliatif dans les poursuites? Cas • Homme, 54 ans • Tabac actif (5 cig/jour), OH (1 unité/jour) • Septembre à octobre 2015: RTCT pour CE voile classé T3N2C • Janvier 2016: Curage cervical de rattrapage bilatéral pour persistance fixation au TEP à 2 mois (RC+) • Avril 2016: Poursuite évolutive sur le T • Clinique: Cou radique, Pas d’autres lésions au TEP Cas Cas Cas • Les -: – – – – – Poursuite évolutive Pronostic péjoratif Localisation; Insuffisance vélaire Cou radique Tabac actif • Les +: – 54 ans – Seule stratégie curative possible • CCL: souhait du patient après explications MERCI