Cas Cliniques Complexes de Bipolarité & Dépression Dr Alessandra NIVOLI MD, Psychiatrist au service de psychiatrie du professeur E.VIETA à Barcelone APEPSS, 06 Février, 2014 1 er 1 Cas le premiere diagnostique et traitement. Decembre 2012 : Il s’agit d’un patient âgé de 25 ans, que se présente au cabinet médical et à l’examen manifestes signes OC sévères l’occupant tout le temps, faiblement critiqués, anxiété importante et humeur triste. symptômes obsessionnels qui ont été effectivement liés à des sentiments de dépression « peur de se suicider ». Avec antécédents familiaux de TOC Le diagnostic retenu était un 1. TOC sévère avec faible niveau d’insight Le traitement : 1. Escitalopram 10 mg par jour, anxiolytique et faible dose de Rispéridone 1 mg par jour. • Element clinique I: l'apparition précoce de symptômes obsessionels severes et dépressifs, anxieté, peur de se suicider, antécédents familiaux 3 antécédents cliniques: l'évolution des symptômes et la reponse au traitement 2006 (17 ans) : symptômes obsessionnels accompagnés d’une humeur dépressive : traités par du i. Prozac 40 mg (amélioration quasi-totale en 2 à 3 mois) (pauvre adhésion thérapeutique en 5 mois) •Element clinique II: l'apparition tres précoce de symptômes obsessionels et dépressifs, pauvre adhesiòn au traitement. •Prozac? 2011 : meme symptomes en plus une autre idée obsédante : la peur de vieillir. Meme traitement et pauvre adhesiòn. arrêt du traitement après quelques mois suite à l’amélioration. •Element clinique III: deuxième épisode avec humeur dépressive, niveaux élevés d'anxiété, pauvre adhesiòn au traitement, idee obsedante depresive 4 Decembre 2012 : manifestes signes OC sévères, anxiété importante et humeur triste « peur de se suicider ». •Element clinique IV: cronicité, aggravation des symptômes de dépression y OC, idées de mort (risque de suicide?), anxietè importante (caractère mixte de l'humeur?) 5 la gestion pharmacologique Escitalopram 20 mg par jour, anxiolytique et faible dose de Rispéridone 2 mg par jour avec une rémission partielle des signes OC et persistance de l’humeur dépressive et du retrait social important. Resistance au traitement. • Element clinique V: remissiòn partielle avec AD (2°), persistence de l’humeur depressive, resistance ou pseudo-resistance? 6 La revisiòn du diagnostic analyse plus fine des antécédents familiaux : Son père est décrit comme ayant une fluctuation thymique évidente; alternant des épisodes d’excitation et d’autres de dépression le diagnostic a été corrigé : A)trouble bipolaire épisode actuel dépressif majeur qui explique les symptômes OC. 7 La revisiòn du traitement Juillet 2013 : Le nouveau traitement instauré depuis mois était à base de A)Depamide (Valpromide) 1200 mg par jour et Seroquel (Quetiapine) 300 mg par jour. Efficacité : L’évolution a consisté en une disparition totale des signes OC et amélioration significative de l’humeur dépressive cependant le patient signale un certain degré d’anhédonie Tolerance : une prise de poids importante (BMI a augmenté en 03 mois de 25.7 à 31.2) Octobre 2013 : A)Lamotrigine à 300 mg à atteindre en 02 en association à la Quetiapine 300 mg par jour 8 Premier problème: la formulation d'un diagnostic correct TOC sévère Trouble bipolaire, épisode actuel dépressif majeur 10 • Les patients avec TOC ont des taux élevés de comorbidité sur une large gamme de troubles affectives et de anxiété par rapport à la population générale. • Seulement une faible proportion de personnes souffrant de TOC, environ 8%, ne semblent pas avoir troubles concomitants. • Le trouble bipolaire (BPD), est communément comorbide et affecte une gamme déclarée de 1-23% des cas cliniques de TOC. • Le TOC comorbide avec le trouble bipolaire est associé à un taux plus élevé d'épisodes dépressifs, suicidaires supérieur et hospitalisations plus fréquentes, ce qui suggère une plus grande morbidité. • Les symptoms de TOC dans un pacient bipolaire peuvent être caractérisés par certaines obsessions qui sont souvent congruente avec l'humeur (agressif / impulsif, sexuelle, religieuse, et doutes obsessionnels) et des compulsions (compulsions de contrôle, la thésaurisation, la commande / organisation), qui nécessitent des hospitalisations plus fréquentes et interventions pharmacologique complexe . • Les troubles bipolaires, sont caractérisés par un âge de début se situant fréquemment entre 15 et 19 ans (médiane aux alentours de 17,5 ans) et un diagnostic souvent retardé de 5 à 10 ans 11 quels sont les indicateurs de bipolarité ? • Bookmarks de Bookmarks de unipolarité bipolarité • • • • • • • • • • • Hypersomnie Persistante d'humeur Anhedonia Retard psychomoteur Humour non réactif Réponse verbale retardé Immobilité du visage Dépression psychotique Augmenté variation diurne de l'humeur Grande variabilité des symptômes Major déréalisation • Pleurs • Désespoir • Cognitive triad • Anxiété • Attribution externe • Insomnie de réconciliation Deuxième problème: établir un un traitement médicamenteux Fluoxetine (Prozac) 40 mg/j Depamide (Valpromide) 1200 mg/j Seroquel (Quetiapine) 300 mg/j Lamotrigine à 300 mg/j Quetiapine 300 mg/j Le débat international... Le traitement doit être considéré séparément dans le cours de la maladie pour les épisodes maniaques / hypomaniaques, mixtes ou dépressifs 1-2. Parmi toutes les classes de médicaments utilisés pour traiter le TB, les antidépresseurs (AD) est la plus controversée 3 L'utilisation fréquente de AD dans la pratique clinique VS incertain bénéfice/risque (preuves scientifiques): Une efficacité incertaine à court et à long terme; Risque de tours et l'accélération des cycles . 1:Sachs GS, Acta Psychiatr Scand 2004; 110:7-17; 2: Fountoulakis K et al, 2008; 3: Vieta, Acta Psych Scand 2008; 4: Kupka RW BD 2007; 9:531-535; 5: Vieta E et al, JAD 2008; 107-169-174. Ghaemi, Bipolar Disord, 2000-2003-2008; Vieta Acta Psychiatr Scand 2009; Bipolar Disord 2003; Grunze , CNS Spectrum 2008, Moller HJ, Grunze H. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000; Virages: facteurs de risque cliniques • • • • • • • • • Des antécédents de manie ou ipomanie induite par AD; Le cycle rapide; Dépression mélangé ou agité; Dépression Post-maníac; Méconnaissance de la maladie; L'abus de substances; Trouble de la personnalité; Hypothyroïdie sub-clinique; Spectre bipolaire 1:Pichot , Eur Psychiatry. 1995;10(1):1-10; 2: Baillarger, J. (1854) Annales Médico-Psychologiques, 2nd Series, 6, 369-91. 3: Ballet G. In: Bouchard C-J, Brissaud E, eds. Paris: G. Masson, 1894: Peet M, Br J Psychiatry 1994; 164:549-550; 5: Altshuler et al, Am J Psychiatry. 1995 Aug;152(8):1130-81122–1134; 4: Grunze 2008; 5: Licht et al, Acta Psychiatr Scand 2008; 118:337-346; 56 Sachs et al 2007; Baldessarini et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2005; Koukoupulos et al, Psychiatr Clin North Am 1999; Angst et al, Bipol Disord 2002; Akiskal et al, J Affect Disord 2003; Serretti et al, Prog Neuropsychopharmacol Biol Psych 2003; •N = 95 patients traités par monothérapie avec AD versus AD plus MS (suivi de 19 années) p=0.02 p=0.001 Pacchiarotti et al, JAD 2010 Administration de AD chez les patients avec TB • • • • • • • • • Ne pas utiliser dans la dépression légère sans risque de suicide; Ne pas utiliser en monothérapie, mais en combinaison; Essayez d'abord les ISRS et le bupropion; Soyez prudent avec les noradrénergiques et TCA; Pensez à combiner avec AAP; Informer le patient du risque de virage; Évaluer la possibilité d'utiliser LMT; Interrompre après la réponse; Évaluer la possibilité de TEC Vieta et al, 2004; 2009 Grunze et al., 2009Goodwing et al., 2009 Yatham et al., 2009 National Institute of CEMalhi et al., 2009 WFSBP BAP CANMAT & ISBD NICE., 2009 NHMRC Les recommandations cliniques pour le traitement aigu de la dépression bipolaire Nivoli A. et al., 2010 Anticonvulsivantes M m I d D ANTICONVULSIVANTES • • Lamotrigina en la depresión bipolar: • Efecto global modesto en monoterapia y más eficaz en las depresiones severas • Eficaz como terapia coadyuvante • Ácido valproico en la depresión bipolar: Dos estudios a doble ciego vs PBO con una muestra pequeña (N=25, N=18): VPA>PBO (Davis LL, 2005; Ghaemi SN, 2005) • Necesidad de confirmar estos resultados con muestras más amplias Valproate dans la dépression bipolaire Smith, L.A., et al., J. Affect. Disord. (2009), doi: 10.1016/j.jad.2009.10.033; replicate d by Yatham et al, 2010. Lamotrigine dans la dépression bipolaire Add-on study to lithium MADRS Response* rates P = 0.005 P=0.21 P=0.89 P=0.36 P = 0.03 P=0.42 ** Calabrese JR, et al, 2008 *Response = 50% improvement over baseline Geddes J et al, 2009 Pooled Relative Risk of Response: 1.22 CI 1.06-1.41. P = 0.005 ** Van der Loos M et al, 2009 Les options thérapeutiques actuelles de la dépression bipolaire • • • Quetiapina ++ Haloperidol et clorpromazina++ Tous les antipsychotiques atypiques, sauf clozapine Quetiapina ++ A (FDA + EMEA) • Olanzapina ++ • Ziprasidona ++ • Aripiprazol ++ • Clozapina + Olanzapina + fluoxetina ++ A (FDA) manie aiguë dépression aiguë • Rsperidona + Maintenance ++ = At least 1 fully powered, randomized, placebo-controlled, double-blind, Controlled parallel-group, positive monotherapy trial;+ = At least 1 positive randomized controlled trial o small placebo-controlled, double-blind, parallel-group trial; N = No data. - = evidence of lack of efficacy. Vieta & Rosa, World J Biol Psychiatry, 2007:8:4-11. Quetiapine dans la dépression bipolaire Pointage total de la MADRS sur 8 semaines de baseline (ITT, LOCF) Study week 0 1 2 3 4 5 Study week 6 7 8 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Quetiapine 600 mg/day Quetiapine 300 mg/day Placebo -5 Improvement -10 *** *** *** -15 *** *** *** *** *** *** *** -20 BOLDER I (n=511) ***p<0.001 vs placebo for both active arms at all timepoints *** *** *** *** *** *** BOLDER II (n=467) Calabrese et al 2005; Thase et al 2006 Quetiapina en la depresión bipolar EMBOLDEN I 1 Study week 2 3 4 5 6 7 8 LSM change from baseline Improvement * *** * ** ** *** * ** *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo *** *** Young AH et al., 2010 Quetiapina en la depresión bipolar EMBOLDEN II Study week 1 2 3 4 5 6 7 8 Improvement LSM change from baseline * ** ** *** ** *** *** *** *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo McElroy et al., 2010 BAP Guidelines Long term efficacy according to predominant polarity Ziprasidone Quetiapine Olanzapine Risperidone Aripiprazole DPP MPP Lamotrigine Vieta et al, 2009 Valproate Lithium Carbamazepine Suicide risk in mental disorders Suicide rate Lifetime risk % per year % Disorder Relative risk Bipolar disorder 28 0.39 23.4 Severe major depression 21 0.29 17.4 Substance abuse 20 0.28 16.8 Severe anxiety disorder 11 0.15 9.0 Moderate depression 9 0.13 7.8 Schizophrenia 9 0.12 7.2 Personality disorder 7 0.10 6.0 Harris EC et al. Br J Psychiatry 1997;170:205–28. Tondo L et al. CNS Drugs 2003;17:491–511. Cancer 2 0.03 1.8 General population 1 0.014 0.8 La évaluation des facteurs de vulnérabilité suicidaire (histoire de conduite suicidaire, personnalité impulsive…), des caractéristiques de la dépression (dépression agitée, sous type du trouble bipolaire…), des comorbidités psychiatriques et des facteurs de stress psycho-sociaux. ème 2 Cas Monsieur S.B né en 1990 est suivi en consultation de psychiatrie depuis juillet 2005 pour un état dépressif avec ralentissement psychomoteur, des manifestations somatiques de l’angoisse et des tics. • Le patient est décrit par ses parents comme étant timide avec irritabilité exagérée en cas de stress. Le premiere diagnostique et traitement. Juillet 2005 (15 ans): suivi en consultation de psychiatrie pour un état dépressif avec ralentissement psychomoteur, des manifestations somatiques de l’angoisse et des tics. est décrit par ses parents comme étant timide avec irritabilité exagérée en cas de stress. L épisode dépressif est déclenché par un stress aigu (il a assisté à une agression qu’a subit sa mère). Le patient a été mis sous traitement antidépresseur : SERTRALINE 50mg : 1cp/j) et un traitement anxiolytique ce qui a permis l’amélioration rapide de l’épisode dépressif. Novembre 2009 Il a été emmené par sa mère en consultation pour des troubles du comportement avec irritabilité et automutilation des deux avant bras. A l’entretien on note une instabilité de l’humeur avec une angoisse inexpliquée. L’entretien de la famille révèle une instabilité professionnelle avec des conduites addictives à l’alcool et des problèmes judiciaires (il a été emprisonné pendant 4 jours suite à une altercation avec un agent de police). Le patient n’a pas arrêté ses médicaments pendant ces quatre ans. Il a été mis sous : 1.AMISULPIRIDE 200mg : 1cp /j, 2.VALPROMIDE 300mg : 1 – 0 – 1, 3.LORAZEPAM 2,5mg : 1/2 cp le soir, 4. Arrêt du traitement antidépresseur. Mars 2010 : on note une amélioration de l’humeur avec une meilleure insertion sociofamiliale et professionnelle. Novembre 2010 : le patient est devenu anxieux avec une phobie de sortir et de parler avec les gens (phobie sociale) et des idées suicidaires francs ce qui a nécessite sa mise sous : 1. ESCITALOPRAM 10mg : 1 cp/ j ; 2.ACIDE VALPROIQUE Ch 500mg : 2 cp/j 3.AMISULPIRIDE 200mg : 1cp/j Dicembre 2010 Un mois après le patient a présenté un état d’excitation maniaque avec irritabilité ce qui nécessite son hospitalisation en psychiatrie. sa mise sous : 1.OLANZAPINE 10mg : 1cp/j ; 2.ACIDE VALPROIQUE Ch 500mg : 2cp/j ; 3.Arrêt du traitement antidépresseur. Evoluciòn • L’évolution a été marqué par une alternance : o d’épisodes dépressifs avec phobie sociale et des tentatives de suicide (hospitalisé 1 fois en réanimation pendant trois jours) et o des épisodes d’excitation maniaque avec un délire mystique et une angoisse psychotique (sentiment de dépersonnalisation) o o o FLUOXETINE 20mg) ACIDE VALPROIQUE Ch500mg : 2cp/j OLANZAPINE 10mg :1cp/j. Revision du traitement • • • L’état dépressif et la phobie du patient sont non améliorés malgré l’adjonction de o FLUOXETINE 20mg o ACIDE VALPROIQUE Ch500mg : 2cp/j o OLANZAPINE 10mg :1cp/j. Octobre 2013 Devant la persistance et l’instabilité des troubles de l’humeur et l’existence des idées suicidaires francs, il a été mis sous o LITHIUM 250mg (3cp/j) o OLANZAPINE 10mg o arrêt de l’ACIDE VALPROIQUE o diminution de la dose du FLUOXETINE 20mg à 1gel 1j/2 jusqu'à l’arrêt ce qui a permis une amélioration des idées suicidaires mais on note toujours la persistance de la phobie sociale. Premier problème: la formulation d'un diagnostic correct état dépressif (déclenché par un stress aigu), ralentissement psychomoteur, manifestations somatiques, tics. dépression atypique?? troubles du comportement, irritabilité, automutilation, instabilité de l’humeur, angoisse, une instabilité professionnelle, conduites addictives à l’alcool et problèmes judiciaires instabilité de l'humeur (bipolaire)?? trouble de la personnalité borderline?? phobie sociale, idées suicidaires francs état d’excitation maniaque, irritabilité (hospitalisation) diagnostic: TROUBLE BIPOLAIRE • alternance: o épisodes dépressifs, phobie sociale, tentatives de suicide o épisodes d’excitation maniaque, délire mystique, dépersonnalisation. Deuxième problème: établir un un traitement médicamenteux SERTRALINE 50mg AMISULPIRIDE 200mg : 1cp /j, VALPROMIDE 300mg : 1 – 0 – 1, LORAZEPAM 2,5mg : 1/2 cp ESCITALOPRAM 10mg : 1 cp/ j ; ACIDE VALPROIQUE Ch 500mg : 2 cp/j OLANZAPINE 10mg : 1cp/j ; ACIDE VALPROIQUE Ch 500mg : 2cp/j ; Arrêt du traitement antidépresseur. FLUOXETINE 20mg; ACIDE VALPROIQUE Ch500mg : 2cp; OLANZAPINE 10mg :1cp/j. LITHIUM 250mg (3cp/j) ; OLANZAPINE 10mg ; arrêt de l’ACIDE VALPROIQUE ; diminution de la dose du FLUOXETINE 20mg à 1gel 1j/2 jusqu'à l’arrêt Uso de los antidepresivos en el trastorno bipolar (USA) Baldessarini et al, Psychiatr Serv. 2007;58(1):85-91 Amisulpiride Antipsychotique atypique. Blocs de récepteurs présynaptique 2 dopamine à faible dose. Théoriquement blocs de récepteurs post-synaptique dopamine 2 à des doses plus élevées. Peut être un agoniste partiel du récepteurs de la dopamine à 2. Les symptômes psychotiques peuvent améliorer dans 1 semaine, mais cela peut prendre plusieurs semaines pour un effet sur le comportement ainsi que sur la cognition et la stabilisation affective. dans la pratique, certains patients nécessiter jusqu'à 16-20 semaines pour montrer une bonne réponse, en particulier sur les symptômes cognitifs. Peut améliorer les symptômes négatifs, ainsi que des symptômes agressifs, cognitifs, affectifs et de la schizophrénie. Pour les symptômes négatifs : 50300 mg / jour. Avantages potentiels • Pas aussi clairement associée à un gain de poids que d'autres antipsychotiques atypiques • Pour les patients qui répondent à des effets d'activation de faibles doses qui réduisent les symptômes négatifs et la dépression Acid Valproique Le valproate est une option de traitement de première ligne qui peut être mieux pour les patients avec des états mixtes du trouble bipolaire ou pour les patients avec des cycles rapides trouble bipolaire et semble être plus efficace dans le traitement des épisodes maniaques que les épisodes dépressifs dans les troubles bipolaires ( traite d'en haut mieux qu'il traite de dessous) Peuve aussi être plus efficace dans la prévention des rechutes maniaques que dans la prévention des épisodes dépressifs Niveaux de valproate plasmatiques peuvent être augmentées par la fluoxétine et SSRIs. Il n’y a aucune interaction pharmacocinétique de valproate avec le lithium ou antipsychotiques atypiques . Utilisé pour traiter l'agressivité, l'agitation et l'impulsivité non seulement dans le trouble bipolaire et la schizophrénie, mais aussi dans de nombreux autres troubles, y compris la démence, troubles de la personnalité, et des lésions cérébrales Combinaison Olanzapine-fluoxetine dans la dépression bipolaire Pointage total de la MADRS sur 8 semaines pour OLZ, OFC ou PBO (BD I) 0 Placebo (n=355) Olanzapine (n=351) OFC (n=82) -5 * Change in MADRS total score (mean) -10 * * * -15 * * * *† * * *† *† -20 0 1 *p<0.001 vs placebo for olanzapine and OFC †p<0.05 OFC vs olanzapine OFC, olanzapine fluoxetine combination 2 3 4 Week 5 6 7 8 Tohen et al 2003 Litio M I D LITIO 12 meses • En la depresión bipolar: • • • Litio>PBO En 5/7 estudios (N=158) (Mendels J, 1976) TCA≥Litio en 3 estudios (N=98) (Mendels J, 1976; Watanabe S et al, 1975) No diferencias con PBO en el estudio EMBOLDEN I (Young AH et al, 2008) Le trouble bipolaire et le DSM-V Limites des critères diagnostiques du trouble bipolaire (DSM-IV-TR y CIE-10) ™ Même si les symptômes psychotiques sont fréquents dans la manie et peuvent se produire en la dépression, ne sont pas inclus dans les critères de diagnostic, renforçant l'idée (erronée) que la psychose est un élément central de la schizophrénie mais pas de le trouble bipolaire Les symptômes psychotiques congruents et non congruents avec humeur ne sont pas bien définis Dépressions récurrentes ne sont pas reconnus comme un précurseur possible du trouble bipolaire et sont considéré unipolaire par défaut Symptômes mixtes sont mal définies et trop restrictive Les symptômes cognitifs ne sont pas inclus La manie et hypomanie induites par substances sont exclus y difficiles à évaluer quand sont «conséquence physiologique directe d'un médicament, un médicament, ou un traitement somatique» Pas d'historique familiare ni comprennent biomarqueurs La durée minimale d'hypomanie (4 jours) et la manie (une semaine) sont excessifs Spécificateurs manquent: début précoce, polarité prédominante, tendance saisonnière de la manie Vieta E & Phillips M, 2007; Vieta E & Suppes T, 2008 Objectifs du DSM-5 Améliorer la validité des catégories diagnostiques Intégrer certains biomarqueurs Intègre les aspects dimensionnels Fonder les modifications apportées au DSM-IV sur les données empiriques Collecte aspects interculturels et de genre Intégrer les aspects de développement Être compatible avec la CIM-11 Épisodes mixtes ......(DSM-IV) ...avec caractéristique mixte (DSM-V) L'spécificateur peut être appliqué aux trois types d'épisode Maniaque avec caractéristiques mixtes ................ Hypomaniaque avec des caractéristiques mixtes ........ Avec caractéristiques dépressives mixtes .............. S'applique lors l'épisodes où l'épisode de l'humeur présents symptômes de subsyndromal contraire. Ou quand ils sont près dans le temps (en alternance "va et vient" des pôles opposés symptômes isolés (par exemple, les symptômes dépressifs pour hypo / maniaque et vice versa). épisode hypo/maniaque avec caractéristiques mixtes Critères hypo/maniaque satisfait et au moins trois des symptômes suivants sont présents presque tous les jours pendant l'épisode: Dysphorie ou humeur dépressive, Intérêt ou plaisir diminué dans presque toutes les activités; Observable retard psychomoteur; Fatigue ou perte d'énergie; Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée; Pensées de mort récurrentes et / ou de suicide Ne sont pas pris en compte car ces symptômes pourraient être attribuables à la manie L'insomnie / hypersomnie; Perte ou gain de poids; L'agitation psychomotrice, Difficulté à se concentrer ou indécision. Épisode dépressif majeur avec caractéristiques mixtes Critères d'épisodes dépressifs sont plus satisfait et au moins trois des symptômes suivants sont présents presque tous les jours pendant l'épisode: Plongée, humeur expansive; Augmenter l'estime de soi ou idées de grandeur ; Plus bavard que d'habitude ou verbiage ; Taquipsiquia ou vol d'idées , Énergie ou d'hyperactivité accrue ; Augmentation ou engagement excessif dans des activités à risque; Réduite besoins de sommeil (pas insomnie) Ne sont pas pris en compte car ces symptômes pourraient être attribuables à l'épisode dépressif : irritabilité, agitation psychomotrice; hypersomnie Changements dans les épisodes maniaques et hypomaniaques Ajouter "et présenter toute la journée, presque tous les jours" Critère A: Une période distincte de l'humeur anormalement et continuellement élevée, expansive ou irritable, durant au moins une semaine (ou toute durée si une hospitalisation). Ajouter "et représente un changement observable de la norme comportement" critère B. L'épisode n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (par exemple, une drogue d'abus, un médicament, ou d'autres traitements). Remarque: Une épisode hypo /maniaque complet que émerge au cours du traitement antidépresseur et persistant au-delà de l'effet physiologique d'un tel traitement est une preuve suffisante pour le diagnostic de l'épisode hypo /maniaque (médicaments, ECT, etc.). Toutefois, la prudence est indiqué de ne pas prendre seulement un ou deux des symptômes (en particulier de l'agitation psychomotrice ou irritabilité après l'utilisation d'antidépresseurs) comme suffisantes pour le diagnostic de l'épisode hypo / maniaque Spécificateur du episode depressive Avec détresse anxieux Avec des caractéristiques mixtes Avec un cycle rapide Avec des caractéristiques meianchoiic Avec des caractéristiques atypicai Avec des caractéristiques psychotiques congruents à l'humeur Avec des caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur avec la catatonie Avec périnatale de début Avec tendance saisonnière Spécificateur du episode Avec détresse anxieux Avec des caractéristiques mixtes Avec un cycle rapide Avec des caractéristiques meianchoiic Avec des caractéristiques atypicai Avec des caractéristiques psychotiques congruents à l'humeur Avec des caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur avec la catatonie Avec périnatale de début Avec tendance saisonnière