ORDONNANCES PROBLEMATIQUES Questionnaire destiné au

ORDONNANCES PROBLEMATIQUES
Questionnaire destiné au médecin
IDENTIFICATION DE LA PRESCRIPTION
N° (apposé par Dr Guillet) :
Date de la prescription :
INFORMATIONS PATIENT
 Sexe
F
M
 Age (ou date de naissance) :
 Consommation abusive d’alcool :
Oui
Non
Ne sais pas
 Allergies médicamenteuses connues
Non
Oui, préciser :
 Valeur de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft) si connue et date :
 Antécédents (jugés pertinents pour l’analyse de cette ordonnance)
 Co-morbidités (actuelles) :
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Questionnaire destiné au médecin
INFORMATIONS MEDICAMENTS (1/2)
 Est-ce que le patient prend d’autres médicaments que ceux figurant sur
l’ordonnance jointe ?
Ne sais pas
Non
Oui, préciser le(s)quel(s) :
 Indication(s) des médicament(s) figurant sur l’ordonnance (reporter le numéro
de médicament par ordre d’apparition sur l’ordonnance)
Numéro de
médicame
Indication
Date de début de
traitement
nt
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Questionnaire destiné au médecin
INFORMATIONS MEDICAMENTS (2/2)
 Le traitement est-il efficace pour les différents problèmes du patient ?
Oui

Non, préciser :
Le patient présente-t-il des effets indésirables ?
Non
Oui, le(s)quel(s) :
 Détailler l’historique médicamenteux pour les pathologies chroniques
Exemple d’un patient traité par antidépresseur :
-
le patient a-t-il eu d’autres antidépresseurs par le passé ; si oui
lesquels ?
-
les médicaments prescrits en remplacent-ils d’autres ? Si oui, lesquels
et pourquoi ? (inefficacité, effets indésirables, interactions
médicamenteuses, etc)
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Questionnaire destiné au médecin
MOTIVATION DE LA SELECTION DE CETTE ORDONNANCE
 Quel(s) problème(s) vous pose cette ordonnance ?
 Les médicaments qui vous posent problème ont-ils été initiés par un médecin
spécialiste ?
Non
Oui, vous êtes en désaccord avec :
•
L’indication posée :
Oui
•
Le(s) médicament(s) prescrit(s) :
•
La durée du traitement :
Oui
•
Autre problème, à préciser :
Non
Oui
Non
Non
 Les médicaments qui vous posent problème ont-ils été initiés par un autre
médecin généraliste ?
Non
Oui, vous êtes en désaccord avec :
•
L’indication posée :
Oui
•
Le(s) médicament(s) prescrit(s) :
•
La durée du traitement :
•
Oui
Autre problème, à préciser :
Non
Oui
Non
Non
 Le patient est-il informé des problèmes que vous pose cette prescription ?
Oui
Non
 Estimez-vous avoir des problèmes relationnels avec le patient qui pourraient
influer sur l’ordonnance?
Non
Oui, de quel ordre :
 Avez-vous consulté des bases documentaires ou fait appel à d’autres
professionnels pour vous aider ?
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