Le diagnostic en endodontie - Dental Tribune International

CONFÉRENCE À VENIR
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Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016
SPÉCIAL ADF
Le diagnostic en endodontie :
quand dois-je adresser ?
Responsable scientifique : Jean-Philippe Mallet (Paris)
Intervenants: Tchilalo Boukpessi-Jubien,Nicolas Gardon,
Guillaume Jouanny, Mathilde Baydoun
UNE POINT A4 | MARDI 25 NOVEMBRE | 14H/17H
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La décision du traitement endodontique
Traitement d’une carie avec effraction pulpaire par coiffage pulpaire – Cas Dr J. Ph Mallet
Fig. 1 : Radio pré-opératoire.
Fig. 2 : Curetage dentinaire et effraction pulpaire.
Figs. 3 et 4 : Coiffage pulpaire biodentine et Obturation cavitaire par CVI.
Fig. 5 : Contrôle 6 mois.
Fig. 6 : Contrôle 1 an (Pont dentinaire)
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Le traitement endodontique, réputé difficile, peut être largement mis en œuvre sereinement pour peu que le diagnostic primaire soit
correctement posé et surtout que la réflexion
clinique de faisabilité puisse être menée à bien
avant sa réalisation.
Les impératifs pulpaires, radiculaires et apicaux ainsi que chirurgicaux relèvent en premier lieu des antécédents de soins et des examens initiaux résultant de l’anamnèse, mais
également de l’étude clinique du cas à traiter.
Reconstitutions présentes, anatomie radiculaire, bilan pulpaire, lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique sont
quelques un des facteurs influençant notre
prise de décision. Cependant le plateau technique que nous avons à disposition, les compétences acquises et le « patient-hôte » à traiter
sont également des éléments de toute importance à prendre en compte pour analyser les difficultés de l’exécution de l’acte endodontique
« simple « comme « complexe ».
C’est de cette réflexion qu’est née l’idée de
cette séance.
Afin de mettre les praticiens en situation,
nous avons fait appel à trois conférenciers, cliniciens expérimentés et dont la jeunesse et la
passion les implique dans une réflexion globale de la situation de l’endodontie au sein d’un
exercice d’omnipratique au bénéfice de leur
patient… incluant donc une notion de référer à
une « compétence particulière » si elle s’avère
nécessaire.
Anne Charlotte Flouriot traitera le diagnostic
pulpaire, Nicolas Gardon le diagnostic radiculaire et Guillaume Jouany le diagnostic chirurgical.
Qu’il s’agisse d’endodontie ou de toute autre
discipline médicale, aucune décision thérapeutique ne peut être motivée et justifiée sans
un bon diagnostic initial. En dentisterie, c’est
sur la base de ce diagnostic que le chirurgiendentiste qui fait face à une carie plus ou moins
profonde ou à un traumatisme, décidera ou
non d’entreprendre un traitement endodontique.
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La décision du traitement
endodontique
Avec l’amélioration de nos connaissances en
matière de biologie pulpaire et le développement de nouveaux biomatériaux, le maintien
de la vitalité pulpaire par le biais de thérapeutiques comme la technique stepwise, le coiffage pulpaire ou la pulpotomie peuvent être recherchés dès que possible. De fait, plus on repousse l’échéance du traitement endodontique, autrement dit le plus longtemps on
parvient à maintenir la vitalité pulpaire,
meilleures sont les chances de conservation de
la dent traitée sur le long court.
Pour pouvoir s’orienter judicieusement vers
l’une de ces options thérapeutiques conservatrices avec succès et sans risque pour le patient,
il faut comprendre précisément quelle est la réaction du tissu pulpaire face à une agression
pour ensuite appréhender dans quel état il se situe. Toute dent qui possède une carie ne seraitce que dentinaire, est en effet victime d’une infection. L’ampleur de la réaction de défense (ici
la réponse inflammatoire) sera proportionnelle à la frappe de l’envahisseur (ici les bactéries cariogènes). C’est donc par la précision avec
laquelle seront évaluées cliniquement la sévérité et la rapidité de progression de cette inflammation, que le chirurgien-dentiste pourra évaluer correctement ses chances de maintenir la
dent vivante, et opter ou non pour la mise en
place d’un traitement endodontique. Il existe
un certains nombres de critères diagnostiques
cliniques qui, s’ils sont rassemblés, doivent inciter en toute confiance le praticien à tenter de
maintenir de la vitalité pulpaire.
A la rigueur du diagnostic posé, devront s’ajouter de solides connaissances en matière de
physiologie pulpaire et de biomatériau, ainsi
qu’un certain nombre d’impératifs comme l’utilisation d’aides optiques. De cette façon on facilitera la compréhension des protocoles à mettre en œuvre. Etant plus facile sur le plan technique qu’un traitement endodontique, le succès de ces thérapeutiques de préservation
pulpaires ne pourra par ce biais qu’être
meilleur et d’autant plus reproductible.
La traitement endodontique :
une thérapeutique pour une
guérison.
En second lieu, la santé du péri-apex d’une
dent traitée ou retraitée est un élément essentiel du pronostic à long terme pour la survie de
la dent.
La lésion apicale, ou lésion inflammatoire
péri-radiculaire d’origine endodontique
(LIPOE) est une pathologie que le praticien doit
diagnostiquer afin de pouvoir mettre en œuvre
les stratégies de traitement pour amener son
patient sur la voie de guérison.
Si certaines lésions sont évidentes, d’autres
peuvent être plus subtiles à mettre à jour et il
convient d’avoir les moyens et les outils afin de
pouvoir les détecter. Les méthodes et les critères d’évaluations doivent se baser sur une série
de critères cliniques et radiologiques afin de
dégager un diagnostic.
Mais ces évaluations qui sont accessibles
dans tout cabinet, si elles sont nécessaires et essentielles ne sont parfois pas suffisantes car
une rétro-alvéolaire reste une image en deux
dimensions. Les imageries en trois dimensions
permettent d’affiner le diagnostic mais aussi
de détecter des lésions non visibles autrement
de manière beaucoup plus fiable et font aujourd’hui partie intégrale des moyens à mettre en
œuvre et à savoir interpréter pour tout praticien.
Un fois la lésion détectée, il convient d’évaluer le traitement à mettre en œuvre et surtout
anticiper les obstacles et les difficultés en
amont pour sécuriser le traitement. Un cumul
de problèmes ou de difficultés détectés avant la
mise en place du traitement peut permettre de
référer le patient à un praticien dont le plateau
technique et la « compétence en Endodontie »
feront que le cas sera géré plus efficacement et
de façon plus prédictible. En France, il n’existe
pas de critères officiels permettant une telle
évaluation, mais certains pays comme les USA
diffusent des tableaux pour guider le praticien
dans ces évaluations. (AAE Guidelines and Position Statements). Le praticien dispose alors
d’outils précis et précieux afin d’évaluer le cas et
de savoir si celui-ci peut être traité par un omnipraticien ou alors doit être référé. L’adaptation
de ces guides de réflexion peut être dès à présent proposé pour un exercice en omni-pratique en France. La stratégie de traitement ou de
retraitement en sera alors améliorée et le pronostic aussi. Cela est d’autant plus important
que l’on sait que le pronostic de survie est très
clairement lié à la présence ou à l’absence de LIPOE sur une dent, surtout lors de retraitement.
Ainsi, une fois les difficultés anticipées, le patient aussi peut être prévenu et averti de la stratégie à développer, stratégie à laquelle il doit
être associé. Une adhésion au traitement proposé étant bien entendu obligatoire, tous les
supports cités précédemment seront une aide
précieuse lors de nos explications aux patients
et font aussi partie de la stratégie thérapeutique. Une fois celle-ci définie, la mise en œuvre
peut-être lancée et tous les outils endodontiques entrent alors en scène.
Asepsie, antisepsie, désinfection, traitement
ou retraitement, mise en forme, obturation,
moyens de dépose et démontage des obstacles,
franchissement de butées, désobturation, pérennité de l’étanchéité, inter-séances ou pas,
suivi du patient, évaluation de la guérison, temporisation à moyen et long terme.
En fait bien des critères au-delà du simple
diagnostic doivent être pris en compte dans la
problématique, ce qui rend l’exercice endodontique passionnant !
La chirurgie endodontique :
outil thérapeutique ou
alternative de l’extraction ?
Le but de tout traitement endodontique est
la prévention et le traitement de la parodontite
CONFÉRENCE À VENIR
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SPÉCIAL ADF
Le traitement endodontique :
une thérapeutique pour une guérison.
Cas Dr N. Gardon
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apicale. Les traitements endodontiques ont
pour but d’éliminer le plus possible ces microorganismes et de prévenir leur développement. La chirurgie endodontique remplit les
mêmes objectifs et en ce sens est un traitement
endodontique à part entière.
Face à une situation où la pathologie d’origine endodontique perdure après le traitement
initial, plusieurs solutions sont possibles : l’extraction, le retraitement conventionnel par
voie orthograde, ou la chirurgie endodontique.
L’attitude traditionnelle qui consiste toujours à retraiter en première intention, quelle
que soit la situation clinique, repose sur l’idée
que la chirurgie endodontique est une technique dont le résultat est aléatoire (ou difficile à mettre en œuvre), et représente la solution de la dernière chance. Un changement de
paradigme a eu lieu ces dernières années. Le
plateau technique (et notamment l’apport
des aides optiques), la précision des examens
radiologiques, les instruments, les techniques et les matériaux ont évolué et les taux
de succès de la chirurgie endodontique ont
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Fig. 1 : Radio préop : Décision de retraitement avec dépose de coiffe et tenon fibré
collé.
Fig. 2 : Radio per op.
Fig. 3 : Radio post opératoire.
Fig. 4 : Radio de contrôle 1 an.
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La chirurgie endodontique : outil thérapeutique ou alternative de l’extraction ?
Un retraitement par voie chirurgicale (Racines D, MV et ML) permet la
conservation ad intégrum de l’organe dentaire et la cicatrisation de la LIPOE
Cas Dr G.Jouanny
Fig. 1 : Pré-opératoire.
Fig. 2 : Post op.
Fig. 3 : Contrôle cicatrisation 1 an.
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considérablement augmenté au point d’être
équivalents à ceux de l’endodontie conventionnelle. La chirurgie devient une option
fiable et une solution thérapeutique à part
entière qui peut largement être mise en balance avec la décision de reprise de traitement par voie orthograde.
Si le traitement orthograde est impossible ou
si le résultat est difficilement prévisible, voire
aléatoire, alors la chirurgie est la technique de
choix si elle est indiquée.
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La dernière intervention de la conférence
présentera les indications en chirurgie endodontique, et surtout montrera quelles en sont
ses limites et de comprendre l’importance de la
maîtrise des techniques opératoires.
Les objectifs de la séance sont d’offrir aux participants, au travers de cas cliniques, les outils
de réflexion nécessaires afin prendre les décisions de faisabilité pour une exécution de son
propre chef ou en référant à un praticien qui
puisse répondre à la demande de l’acte endo-
dontique, au bénéfice de la santé buccale du patient et ce pour un pronostic favorable à long
terme.
A l’issue de la conférence le praticien pourra:
– Mettre en œuvre une réflexion initiale pour
évaluer la difficulté endodontique
– Savoir obtenir les outils de diagnostic complémentaires nécessaires à sa prise de décision
– Prendre la décision de réaliser l’acte endodontique ou le référer pour le bien de son patient
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