Le diagnostic en endodontie - Dental Tribune International

conférence en différée
Le diagnostic en endodontie : quand dois-je adresser ?
Endodontie
UN POINT A4
Le diagnostic en endodontie :
quand dois-je adresser ?
– Mardi 25 novembre – 14h/17h
– Objectifs
· Appréhender les difficultés du diagnostic
en endodontie et de la prise de décision
· Savoir prendre la décision de référer un
patient à un praticien expert
– Responsable scientifique :
Jean-Philippe Mallet (Paris)
– Modérateur Mathilde Baydoun
Le diagnostic en endodontie, évaluation
clinique et corrélation scientifique du
statut pulpaire
Anne-Charlotte Flouriot (Paris)
Le diagnostic de lésion apicale, évaluation clinique, analyse des difficultés et
stratégie de traitement
Nicolas Gardon (Les Pennes Mirabeau)
Le diagnostic en chirurgie, évolution des
indications de traitement et définition du
cas complexe
Guillaume Jouanny (Paris)
„ Le traitement endodontique, réputé difficile,
peut être largement mis en œuvre sereinement
pour peu que le diagnostic primaire soit correctement posé et surtout que la réflexion clinique de
faisabilité puisse être menée à bien avant sa réalisation.
Les impératifs pulpaires, radiculaires et apicaux ainsi que chirurgicaux relèvent en premier
lieu des antécédents de soins et des examens initiaux résultant de l’anamnèse, mais également de
l’étude clinique du cas à traiter. Reconstitutions
présentes, anatomie radiculaire, bilan pulpaire, lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique sont quelques un des facteurs influençant notre prise de décision. Cependant le plateau
technique que nous avons à disposition, les compétences acquises et le « patient-hôte » à traiter sont
également des éléments de toute importance à
prendre en compte pour analyser les difficultés de
l’exécution de l’acte endodontique « simple « comme
« complexe ».
C’est de cette réflexion qu’est née l’idée de cette
séance.
Afin de mettre les praticiens en situation, nous
avons fait appel à trois conférenciers, cliniciens expérimentés et dont la jeunesse et la passion les implique dans une réflexion globale de la situation de
l’endodontie au sein d’un exercice d’omnipratique
au bénéfice de leur patient… incluant donc une notion de référer à une « compétence particulière » si
elle s’avère nécessaire.
Anne Charlotte Flouriot traitera le diagnostic
pulpaire, Nicolas Gardon le diagnostic radiculaire
et Guillaume Jouany le diagnostic chirurgical.
Qu’il s’agisse d’endodontie ou de toute autre discipline médicale, aucune décision thérapeutique
ne peut être motivée et justifiée sans un bon diagnostic initial. En dentisterie, c’est sur la base de ce
diagnostic que le chirurgien-dentiste qui fait face à
une carie plus ou moins profonde ou à un traumatisme, décidera ou non d’entreprendre un traitement endodontique.
La décision du traitement endodontique
Avec l’amélioration de nos connaissances en
matière de biologie pulpaire et le développement
de nouveaux biomatériaux, le maintien de la vitalité pulpaire par le biais de thérapeutiques comme
la technique stepwise, le coiffage pulpaire ou la
pulpotomie peuvent être recherchés dès que possible. De fait, plus on repousse l’échéance du traitement endodontique, autrement dit le plus longtemps on parvient à maintenir la vitalité pulpaire,
meilleures sont les chances de conservation de la
dent traitée sur le long court.
Pour pouvoir s’orienter judicieusement vers
l’une de ces options thérapeutiques conservatrices avec succès et sans risque pour le patient, il
faut comprendre précisément quelle est la réaction du tissu pulpaire face à une agression pour
ensuite appréhender dans quel état il se situe.
Toute dent qui possède une carie ne serait-ce que
dentinaire, est en effet victime d’une infection.
L’ampleur de la réaction de défense (ici la réponse
inflammatoire) sera proportionnelle à la frappe de
l’envahisseur (ici les bactéries cariogènes). C’est
donc par la précision avec laquelle seront évaluées cliniquement la sévérité et la rapidité de progression de cette inflammation, que le chirurgien-dentiste pourra évaluer correctement ses
chances de maintenir la dent vivante, et opter ou
La décision du traitement endodontique
Traitement d’une carie avec effraction pulpaire par coiffage pulpaire – Cas Dr J. Ph Mallet
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Fig. 1 : Radio pré-opératoire. Fig. 2 : Curetage dentinaire et effraction pulpaire. Figs. 3 et 4 : Coiffage pulpaire biodentine et Obturation cavitaire par CVI.Fig. 5 : Contrôle 6 mois.Fig. 6 : Contrôle 1 an (Pont dentinaire)
Le traitement endodontique : une thérapeutique pour une guérison.
Cas Dr N. Gardon
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Fig. 1 : Radio préop : Décision de retraitement avec dépose de coiffe et tenon fibré collé. Fig. 2 : Radio per op. Fig. 3 :
Radio post opératoire. Fig. 4 : Radio de contrôle 1 an.
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ADF Paris 2016 · 23 novembre
non pour la mise en place d’un traitement endodontique. Il existe un La chirurgie endodontique : outil théra-peutique
certains nombres de critères dia- ou alternative de l’extraction ?
gnostiques cliniques qui, s’ils sont Un retraitement par voie chirurgicale (Racines D, MV et ML)
permet la conservation ad intégrum de l’organe dentaire et la
rassemblés, doivent inciter en toute cicatrisation de la LIPOE – Cas Dr G.Jouanny
confiance le praticien à tenter de
maintenir de la vitalité pulpaire.
A la rigueur du diagnostic posé,
devront s’ajouter de solides connaissances en matière de physiologie
pulpaire et de biomatériau, ainsi
qu’un certain nombre d’impératifs
comme l’utilisation d’aides optiques. De cette façon on facilitera la
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compréhension des protocoles à 1
mettre en œuvre. Etant plus facile Fig. 1 : Pré-opératoire. Fig. 2 : Post op. Fig. 3 : Contrôle cicatrisation 1 an.
sur le plan technique qu’un traiteAsepsie, antisepsie, désinfection, traitement ou
ment endodontique, le succès de ces thérapeuretraitement, mise en forme, obturation, moyens
tiques de préservation pulpaires ne pourra par ce
de dépose et démontage des obstacles, franchissebiais qu’être meilleur et d’autant plus reproducment de butées, désobturation, pérennité de l’étantible.
chéité, inter-séances ou pas, suivi du patient, évaluation de la guérison, temporisation à moyen et
La traitement endodontique :
long terme.
une thérapeutique pour une guérison.
En fait bien des critères au-delà du simple diaEn second lieu, la santé du péri-apex d’une dent
gnostic doivent être pris en compte dans la problétraitée ou retraitée est un élément essentiel du promatique, ce qui rend l’exercice endodontique pasnostic à long terme pour la survie de la dent.
sionnant !
La lésion apicale, ou lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique
(LIPOE) est une pathologie que le praticien doit
La chirurgie endodontique :
diagnostiquer afin de pouvoir mettre en œuvre les
outil thérapeutique ou alternative
stratégies de traitement pour amener son patient
de l’extraction ?
sur la voie de guérison.
Le but de tout traitement endodontique est la
Si certaines lésions sont évidentes, d’autres
prévention et le traitement de la parodontite apipeuvent être plus subtiles à mettre à jour et il
cale. Les traitements endodontiques ont pour but
convient d’avoir les moyens et les outils afin de poud’éliminer le plus possible ces micro-organismes et
voir les détecter. Les méthodes et les critères d’évade prévenir leur développement. La chirurgie endoluations doivent se baser sur une série de critères
dontique remplit les mêmes objectifs et en ce sens
cliniques et radiologiques afin de dégager un diaest un traitement endodontique à part entière.
gnostic.
Face à une situation où la pathologie d’origine
Mais ces évaluations qui sont accessibles dans
endodontique perdure après le traitement initial,
tout cabinet, si elles sont nécessaires et essentielles
plusieurs solutions sont possibles : l’extraction, le
ne sont parfois pas suffisantes car une rétro-alvéoretraitement conventionnel par voie orthograde, ou
laire reste une image en deux dimensions. Les imala chirurgie endodontique.
geries en trois dimensions permettent d’affiner le
L’attitude traditionnelle qui consiste toujours à
diagnostic mais aussi de détecter des lésions non
retraiter en première intention, quelle que soit la
visibles autrement de manière beaucoup plus
situation clinique, repose sur l’idée que la chirurgie
fiable et font aujourd’hui partie intégrale des
endodontique est une technique dont le résultat est
moyens à mettre en œuvre et à savoir interpréter
aléatoire (ou difficile à mettre en œuvre), et reprépour tout praticien.
sente la solution de la dernière chance. Un changeUn fois la lésion détectée, il convient d’évaluer
ment de paradigme a eu lieu ces dernières années.
le traitement à mettre en œuvre et surtout anticiLe plateau technique (et notamment l’apport des
per les obstacles et les difficultés en amont pour
aides optiques), la précision des examens radiolosécuriser le traitement. Un cumul de problèmes ou
giques, les instruments, les techniques et les matéde difficultés détectés avant la mise en place du
riaux ont évolué et les taux de succès de la chirurtraitement peut permettre de référer le patient à un
gie endodontique ont considérablement augmenté
praticien dont le plateau technique et la « compéau point d’être équivalents à ceux de l’endodontie
tence en Endodontie » feront que le cas sera géré
conventionnelle. La chirurgie devient une option
plus efficacement et de façon plus prédictible. En
fiable et une solution thérapeutique à part entière
France, il n’existe pas de critères officiels permetqui peut largement être mise en balance avec la détant une telle évaluation, mais certains pays
cision de reprise de traitement par voie orthograde.
comme les USA diffusent des tableaux pour guider
Si le traitement orthograde est impossible ou si
le praticien dans ces évaluations. (AAE Guidelines
le résultat est difficilement prévisible, voire aléaand Position Statements). Le praticien dispose alors
toire, alors la chirurgie est la technique de choix si
d’outils précis et précieux afin d’évaluer le cas et de
elle est indiquée.
savoir si celui-ci peut être traité par un omnipratiLa dernière intervention de la conférence précien ou alors doit être référé. L’adaptation de ces
sentera les indications en chirurgie endodontique,
guides de réflexion peut être dès à présent proposé
et surtout montrera quelles en sont ses limites et de
pour un exercice en omni-pratique en France. La
comprendre l’importance de la maîtrise des techstratégie de traitement ou de retraitement en sera
niques opératoires.
alors améliorée et le pronostic aussi. Cela est d’auLes objectifs de la séance sont d’offrir aux partant plus important que l’on sait que le pronostic
ticipants, au travers de cas cliniques, les outils de
de survie est très clairement lié à la présence ou à
réflexion nécessaires afin prendre les décisions
l’absence de LIPOE sur une dent, surtout lors de rede faisabilité pour une exécution de son propre
traitement.
chef ou en référant à un praticien qui puisse réAinsi, une fois les difficultés anticipées, le papondre à la demande de l’acte endodontique, au
tient aussi peut être prévenu et averti de la stratébénéfice de la santé buccale du patient et ce pour
gie à développer, stratégie à laquelle il doit être asun pronostic favorable à long terme.
socié. Une adhésion au traitement proposé étant
A l’issue de la conférence le praticien pourra:
bien entendu obligatoire, tous les supports cités
– Mettre en œuvre une réflexion initiale pour évaprécédemment seront une aide précieuse lors de
luer la difficulté endodontique
nos explications aux patients et font aussi partie de
– Savoir obtenir les outils de diagnostic compléla stratégie thérapeutique. Une fois celle-ci définie,
mentaires nécessaires à sa prise de décision
la mise en œuvre peut-être lancée et tous les outils
– Prendre la décision de réaliser l’acte endodonendodontiques entrent alors en scène.
tique ou le référer pour le bien de son patient