Certificat initial

Certificat initial
Je soussignée docteur …………………. certifie avoir examiné ce jour le ……………..
accompagnée de …………… , le(la) jeune…………………………….âgé(e) de………….
Aux dires de ………………………………
, cet enfant a été victime d’un accident le
…………………à ……… heures……….minutes en milieu (scolaire,sportif, familial)……….
Je constate :
Tissus externes : blessures, cicatrices, points de suture nécessaires ou non
Tissus mous : lèvres, langue, gencives (hématome, œdème)
Tissus durs : fractures osseuses ou alvéolaires éventuelles
Ouverture buccale : normale, limitée et/ou déviée
Schéma dentaire : entourer les dents présentes et en rouge, les dents intéressées par le
traumatisme
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusion : classe d’Angle
Lésions dentaires : description détaillée dent par dent, en précisant la classification utilisée
Traitement immédiat : traitement dentino-pulpaire, traitement pulpaire, contention
Traitement à moyen terme nécessaire : traitement endodontique, traitement orthodontique,
reconstitutions et/ou prothèses temporaires
Traitement à long terme : prothèses envisagées, implants
Pronostic du traumatisme : dans le cas particulier des traumatismes en denture temporaire,
il faut envisager la perte de l’intégrité de la dent successionnelle
Préjudices subis : il y a ou il n’y a pas : d’incapacité totale temporaire,
De préjudice esthétique,
De préjudice fonctionnel
Certificat remis en mains propres à M…………………………pour faire valoir ce que de
droit.