Le Duonéno-Pancréas
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Le Duonéno-Pancréas Le duodéno-pancréas est l’entité anatomo-chirurgicale constituée par la tête du pancréas et les segments de l’anse duodénale qui lui sont annexés, à savoir : le tronçon post bulbaire de D1, et les deux suivants, D2 et D3. Le reste de la glande (le corps et la queue), D4 et l’angle duodéno-jéjunal en sont exclus. L’originalité de cet organe complexe, unissant une glande mixte au segment initial de l’intestin, se reflète par plusieurs particularités : - Il est situé au centre névralgique de l’abdomen, là où s’enchevêtrent les formations vasculaires, lymphatiques et nerveuses, nécessaires au bon fonctionnement des organes digestifs et glandulaires; - c’est un organe profondément situé et fixé au plan prévertébral, pratiquement inaccessible à l’examen direct ; - ses intimes connexions avec la voie biliaire principale et avec le plexus solaire rendent compte de ses expressions cliniques et anatomo-pathologiques ; - les difficultés de son abord chirurgical et l’importante morbidité liée à son ablation. 1 Situation Le duodéno-pancréas occupe un quadrilatère qui couvre en hauteur le flanc droit des trois premières vertèbres lombaires, une aire qui s’étend en largeur du tiers médial du rein droit au tronc de l’artère mésentérique supérieure, cette dernière représente la limite médiale du fascia fixant le duodéno-pancréas à la paroi postérieure, au-delà, le reste de la glande, D4 et l’angle duodéno-jéjunal sont mobiles. a: aorte abdominale / amas : artère mésentérique sup. / b : veine cave inf. / c : vaisseaux du rein gauche d : veine gonadique droite / dp : aire recouverte par le Duodéno-Pancréas / e & f : Surrénale et Rein droits / tc : tronc cœliaque l’astérisque (*) figurant sur le schéma de droite correspond à la projection de l’ombilic. La projection sur la paroi antérieure de l’abdomen est épigastrique, occupant un quadrilatère déterminé par deux horizontales, l’une reliant les extrémités antérieures des 8° côtes, l’autre est à 4 cm au-dessus de l’ombilic, et par deux verticales, la ligne blanche et sa parallèle 4 cm à droite. 2 Étude descriptive - L’anse duodénale est adaptée et solidarisée à la tête du pancréas par des tractus fibreux, particulièrement denses au niveau du deuxième segment. Longue d’une vingtaine de cm et large de 2 à 3 cm, elle a l’aspect d’un C disposé frontalement devant le rachis lombaire. - D1 fait suite au pylore ; son segment initial, le bulbe, est situé devant l’isthme pancréatique, il est mobile. Le reste est sus-pancréatique et fixe, il est légèrement ascendant vers le col de la vésicule biliaire. - D2, segment vertical de 8 cm de long, est le réceptacle des secrétions biliaires et pancréatiques. Il est profondément enchâssé dans la gouttière du pourtour pancréatique au point que ses parois antérieure et postérieure sont partiellement masquées par des languettes de parenchyme. - D3, segment transversal de 6 cm, est légèrement ascendant vers la gauche ; sa jonction avec D4 est déprimée par le passage des vaisseaux mésentériques supérieurs. - Les deux angles reliant ces segments, les genu supérieur et inférieur, sont ouverts de façon variable selon la conformation du tronc et de l’âge. - La tête du pancréas est inscrite dans l’ouverture du C duodénal. Elle est plus épaisse que ce dernier, ce qui explique l’aspect festonné de la zone glandulaire d’adhérence des deux organes. On lui décrit deux faces, ventrale et dorsale, un pourtour et un col qui l’unit au reste de la glande ; cet isthme est déterminé par deux échancrures, supérieure et inférieure (b/b’). - La face ventrale est légèrement déprimée par le contact avec l’antre pylorique ; son tiers distal est barré par la racine du mésocolon transverse (aa’). - La face dorsale est parcourue par une série de gouttières : à droite c’est l’empreinte du cholédoque (d) qui s’enfonce progressivement dans un tunnel parenchymateux. ; à gauche, celle de la veine mésentérique supérieure (e). qui rejoint les traces de la veine splénique (f) et du tronc porte (g). La zone intermédiaire est marquée par le passage d’éléments vasculaires sur lesquels nous reviendrons. Toute cette aire dorsale est tapissée par la nappe fibreuse (fascia de Treitz) qui fixe le DP à la paroi postérieure. 3 - - Le pourtour céphalique est particulièrement épais au contact des deux premiers segments. Sa portion verticale est une profonde gouttière dont les lèvres recouvrent en partie les parois de D2. La portion inférieure est mince et étalée sur la face ventrale de D3 à laquelle elle adhère peu, puis elle se continue plus à gauche par un prolongement parenchymateux épais, c’est petit pancréas de Winslow, ou crochet (c) en raison de son aspect en languette sur laquelle repose la veine mésentérique supérieure, son extrémité affleure l’artère qui longe le flanc gauche de la veine. Le col, mince et épais, résulte de l’existence de deux échancrures : la supérieure (b) ou encoche duodénale est le lieu où D1 enjambe la tête pancréatique. L’encoche inférieure (b’) est située au-dessus du crochet, elle forme une arcade sous laquelle passe le pédicule mésentérique supérieur. - Le suc pancréatique est déversé dans la lumière de D2 par deux canaux : un principal (de Wirsung) et un accessoire (de Santorini). Le trajet intra céphalique du canal de Wirsung décrit un coude qui l’oriente vers le bas et tout près de la face dorsale. A ce niveau, son calibre est au maximum (4mm) avant de rétrécir (2mm) en traversant la paroi duodénale en compagnie du cholédoque (c) placé au-dessus et devant lui. Les deux canaux, biliaire et pancréatique, sont séparés par un éperon parenchymateux et engainés par les fibres du sphincter d’Oddi (so) ; ils s’ouvrent au fond d’un receptacle commun, l’ampoule de Vater (av). L’ouverture de cette dernière dans la lumière duodénale est munie d’une importante excroissance muqueuse appelée grande caroncule (gc). Le canal de Santorini draine la portion proximale de la tête, il décrit un arc ouvert vers le bas, son extrémité gauche s’ouvre dans le coude du canal principal, l’autre extrémité débouche dans le duodénum au niveau de la petite caroncule située au-dessus et en avant de l’ampoule de Vater. De calibre réduit, sa lumière est hérissée de crêtes et de valvules qui rendent son cathétérisme laborieux. Dans la plupart des cas (A), ce canal constitue la voie excrétrice accessoire. Parfois, il est absent ou en cul de sac (B) ; plus rarement, il représente la voie principale (C) par l’importance de son calibre, de sa non jonction avec le Wirsung ou comme unique canal. 4 L’abouchement de chaque canal sur la face médiale de D2 est muni de papilles muqueuses appelées caroncules. La grande caroncule (gc) est en forme de tronc de cône de 1 cm de long et d’une demi-douzaine de mm d’épaisseur, elle est située à mihauteur de D2. Ses versant proximal et distal sont doublés de replis muqueux (valvule connivente et frein), le sommet percé d’un orifice de 2 mm de diamètre donne accès à l’ampoule de Vater au fond de laquelle s’ouvrent les canaux cholédoque et de Wirsung, l’un au-dessus de l’autre. Quand la caroncule fait défaut, les deux canaux s’ouvrent par deux orifices distincts. La petite caroncule (pc) débouche au-dessus et légèrement en avant de la précédente. 5 - Le segment pancréatique du cholédoque (ch) s’étend du bord inférieur de D1 au point où le canal pénètre dans l’ampoule de Vater. Le tronçon rétro-pancréatique, de 3 cm, est appliqué (a) contre la face dorsale de la tête sur laquelle il marque une gouttière longitudinale. A 1 cm de l’interstice pancréas/D2, la gouttière se transforme en tunnel parenchymateux (b) qui débouche au fond de l’ampoule de Vater, au-dessus et en avant du Wirsung. 6 Le péritoine enveloppant l’anse duodénale et le pancréas est marqué par quatre événements embryologiques : - la dextro-rotation de l’estomac et de l’intestin primitif (anse duodénale) ; - la fixation du duodéno-pancréas à la paroi postérieure de l’abdomen ; - le développement de l’arrière-cavité des épiploons ; et - les remaniements de la topographie abdominale, induits par la rotation de l’anse ombilicale. Les schémas qui vont suivre résumeront ces importantes étapes : A: Coupe transversale de la grande cavité péritonéale au stade embryonnaire. Le pancréas (p) s’est développé dans le méso-duodénum (md) dont les feuillets viscéraux se réfléchissent, au contact de la paroi abdominale postérieure, sur leurs homologues pariétaux (pp). B A C B: Les deux organes, situés initialement dans le plan médio-sagittal, subissent une bascule à droite, amenant le feuillet droit du médo-duodénum au contact du péritoine pariétal (pp) dorsal. Il en résulte l’adhérence du feuillet droit du méso-duodénum (md) au péritoine pariétal (pp), progressivement transformée en fascia (de Treitz) qui fixe le DP au plan postérieur. Le corps et la queue ne sont pas inclus dans ce processus de pariétalisation. C: La grande cavité péritonéale envoie un diverticule (flèche rouge) en doigt de gant qui s’insinue et s’épanouit entre l’estomac, le foie, le DP et la rate. Ce diverticule mérite bien son nom d’arrière-cavité des épiploons (ace), vous verrons plus loin son extension en hauteur. Le duodénum ne figure pas sur cette coupe dont le niveau passe au-dessus. 7 La figure D schématise l‘arrière-cavité des épiploons (ace) en continuité avec la grande cavité péritonéale, elle est interposée entre la paroi dorsale de l’estomac et la face ventrale du corps du pancréas. Le hiatus de Winslow (w) est le point d’accès à cet espace dont le fond, situé à gauche, est fermé par les deux feuillets péritonéaux reliant la grande courbure de l’estomac à la queue du pancréas ; c’est au sein de cet épiploon que se développera la rate (*). D E F E: Ce schéma montre l‘évolution de l’anse ombilicale au stade où elle amorce son déplacement devant du cadre duodénal. Elle est reliée à sa source vasculaire, l’artère mésentérique supérieure, par le mésentère primitif dont l’étalement masque D3. Cette anse a l’aspect d’un V couché, son bras inférieur part du jéjunum, le bras situé en haut incorpore, au-delà du cœcum, le futur colon droit. A ce stade, le cœcum (c) est au-dessus et à gauche du cadre duodénal. F: Le mésentère primitif s’étend au fur et à mesure de la migration du cœcum vers la fosse iliaque droite. A un certain moment, son déploiement permet de distinguer les trois mésos dont il se compose sans discontinuité : celui de grêle (mg) est le plus étendu, puis le méso du colon droit (md) et enfin celui du futur colon transverse (mt). L’axe de l’artère mésentère supérieure marque la ligne de démarcation entres le méso du grêle (qu’on appellera désormais mésentère) et le mésocolon droit qui se continue insensiblement avec le mésocolon transverse. Ce dernier et son segment colique masquent presque totalement le DP. 8 G: Observons le mésocolon transverse (mt) de face : il s’agit d’une nappe faite de deux feuillets reliant le tronçon transversal du colon à sa source vasculaire. Cette nappe est suspendue au plan viscéral postérieur - dont fait partie le DP le long d’une ligne reliant les deux angles coliques (d & g) et dont le centre est occupé par le pédicule vasculaire. H: Le segment droit de cette racine du mésocolon transverse (mt) détermine sur la face ventrale du DP deux aires : susmésocolique et sous-mésocolique. H G 9 - L’aire sus-mésocolique est séparée de l’antre antropylorique par l’arrièr-cavité des épiploons (a). Cette aire pancréatique est donc totalement masquée. - Le péritoine recouvrant l’antre pylorique et D1 se prolonge en haut en direction du hile du foie en formant le petit épiploon (b) au sein duquel monte le pédicule hépatique (veine porte, artère hépatique &cholédoque). - Son extension vers le bas relie l’antre et la grande courbure de l’estomac au colon transverse, ce lien péritonéal constitue d’abord le ligament gastrocolique (e), puis se prolonge plus bas par le tablier épiploïque dénommé grand épiploon (f). 10 Initialement mobile et étalé frontalement, le mésentère primitif s’adosse organes postérieurs dont le DP, il y adhère au niveau de deux zones : d’une part le long d’une ligne horizontale qui constitue la racine du mésocolon transverse, et d’autre part le long d’une autre racine, celle du mésentère, ligne oblique reliant l’encoche inférieure à la fosse iliaque droite. Ces deux racines déterminent trois territoires, le mésocolon transverse, le méso du colon droit et celui du grêle ou mésentère. Ce dernier et le mésocolon transverses sont mobilisables autour de leurs racines respectives. Quant au mésocolon droit, il s’adosse à l’aire pancréatique sous-mésocolique ainsi qu’aux organes rétro péritonéaux du flanc droit de l’abdomen, il perd sa mobilité en y adhérant par l’intermédiaire du fascia de Toldt. L’aire sous-mésocolique est donc totalement masquée par le mésocolon droit (md). On s’en rend compte en relevant vers le haut le mésocolon transverse avec son ourlet colique. Notons l’étalement de l’éventail mésentérique, avec ses trois composantes : - le mésocolon transverse (mt) mobilisable autour de la charnière horizontale que constitue sa racine (x/x’) ; - le mésocolon droit (md) qui va se fixer aux plans postérieurs ; il se distingue ainsi : - du mésentère qui est mobilisable telle une page de livre, se rabattant à droite ou à gauche autour de sa charnière constituée par la racine (o/o’) au sein de laquelle chemine l’axe vasculaire mésentérique supérieur (vms). - 11 Les derniers stades de cette évolution peuvent être résumés par les deux schémas suivants. Il s’agit d’une coupe sagittale paramédiane passant par la région antro-pylorique et D3 : A : On reconnaît d’avant en arrière les principaux organes de l’étage sus mésocolique (foie, pylore et duodéno-pancréas) enveloppés dans un grand sac marqué en rouge. L’ensemble circonscrit un autre sac de couleur orange, plus réduit. Les membranes péritonéales des deux sacs sont appliquées directement contre l’organe concerné, chacune correspond donc à un feuillet viscéral. Les feuillets viscéraux internes appartenant à l’un ou l’autre sac seront appelés feuillet externe (fe) ou feuillet interne (fi). ______________________________________ Be : bourse épiploïque / ct : colon transverse / D3 : 3° segment duodénal / F : foie fp : feuillet péritonéal pariétal / fe : feuillet viscéral externe /fi : feuillet viscéral interne /G : intestin grêle / P : pancréas / Py : pancréas La flèche en pointillé montre l’extension de la bourse vers le bas Nous verrons que ce dernier est un diverticule de la grande cavité péritonéale appelée bourse épiploïque (Be), ébauche de l’arrière-cavité des épiploons, qui s’est développée entre le foie, l’estomac et le duodéno-pancréas. Son plancher est formé par un épiploon relierait la région antro-pylorique au duodéno-pancréas. 12 On note que les deux sacs contribuent à la formation du petit épiploon qui relie l’antre pylorique au hile du foie. Ainsi, chaque organe de cet étage est enveloppé partie par un feuillet provenant du sac externe et partie par un feuillet issu du sac interne. Trois faits nouveaux transforment la disposition précédente : - L’extension de la bourse épiploïque glisse sur le colon transverse, elle forme un double rideau suspendu à l’antre pylorique et à la face antérieure du DP. rideau suspendu et descend jusqu’à l’étage sous-mésocolique vers l’étage sousmésocolique. Le plan antérieur de ce rideau formera le ligament gastro-colique (4). Tandis que le plan postérieur doublera l’étoffe du mésocolon transverse. - La coupe para-sagittale intéresse aussi le mésentère primitif et ses trois composantes : le mésocolon transverse (1), le mésocolon droit (2) et le mésentère proprement dit (3). L’artère mésentérique supérieure sépare ce dernier du mésocolon droit, lequel se continue insensiblement avec le mésocolon transverse. - L’artère mésentère supérieure (ams) est le vaisseau nourricier du mésentère primitif ; elle provient de l’aorte abdominale située derrière le péritoine pariétale. Elle aboutit à la racine du mésentère dont elle constitue l’armature artérielle en s’insinuant entre la tête du pancréas et D3, trajet marqué par la flèche rouge. ________________________________________________________________ 1 / 2 / 3 : les trois parties du mésentère primitif / 4 : ligament gastro-colique /5 épiploon gastro-hépatique (petit épiploon) / Be : bourse épiploïque / ct : colon transverse / D3 : 3° segment duodénal / F : foie /fp : feuillet péritonéal pariétal / G : intestin grêle / P : pancréas / Py : pylore / w : hiatus de Winslow (communication de la grande cavité abdominale avec la bourse épiploïque B 13 C : Le dernier stade est celui des accolements des feuillets péritonéaux de différentes origines : - du bas-fond de la bourse épiploïque ; - du colon transverse ; - du mésocolon droit ; de la partie distale de la face ventrale du duodénopancréas ; et - de la face dorsale du DP. - L’accolement de ce dernier au péritoine pariétal postérieur forme le fascia de Treitz (a). Le fascia de Toldt droit solidarise une partie de la face ventrale du DP au mésocolon droit (b). Le méso-gastrocolique (c) résulte de l’accolement du colon transverse au ligament gastro-colique (4). Le tablier épiploïque ou grand épiploon (d) résulte de l’accolement des plans du double rideau de la bourse épiploïque. . Les trois composantes du mésentère primitif sont irriguées par l’artère mésentérique supérieure. Le mésocolon droit est séparé des deux autres par les racines du mésentère (r) et du mésocolon transverse (r’). Noter enfin la communication de la grande cavité péritonéale avec l’arrière-cavité des épiploons par le hiatus de Winslow (w). ______________________________________ 1 : mésocolon transverse / 2 : mésocolon droit / 3 : mésentère / 4 : ligament gastro-colique 5 épiploon gastro-hépatique (petit épiploon) /a : fascia de Treitz / ace : arrière-cavité des épiploons / b : fascia de Toldt droit / c : mésocolon transverse / d : tablier épiploïque (grand épiploon) / e : ligt. Gastro-colique / r : racine du mésentère / r’ : racine du mésocolon transverse. w : hiatus de Winslow (accès à l’arrière-cavité des épiploons) 14 Les rapports Les transformations topographiques de l’étage sus-mésocolique évoquées ci-dessus illustrent les connexions du DP avec les formations et organes avoisinants. Les rapports antérieurs - La portion sus-mésocolique, tapissée par le péritoine de l’arrière-cavité, est derrière l’antre pylorique dont le bord inférieur est relié au colon transverse par le ligament gastro-colique. DI et D2 sont directement au contact de la vésicule et de la face inférieure du foie. - La portion sous-mésocolique est masquée à droite par l’extrémité du colon transverse et par l’origine du fascia de Toldt ; à gauche par le mésentère et les premières anses jéjunales. Le crochet et la partie moyenne de D3 sont croisés par les vaisseaux mésentériques supérieurs et par le pédicule colique droit. Les rapports postérieurs - Le segment du cholédoque au contact de la face dorsale du duodéno-pancréas creuse une gouttière qui se transforme en tunnel intra-parenchymateux incurvé en direction de D2. La glande est prise dans une sorte de trame vasculaire faites de troncs artériels, veineux et lymphatiques, passant d’une face à l’autre. La veine mésentérique supérieure apparaît au niveau de la racine du mésentère, contre le flanc droit de l’artère homonyme, elle croise D3 et le crochet par devant, contourne la grande échancrure pour rejoindre la face dorsale sur laquelle elle marque son empreinte ; elle rejoint à la hauteur du rebord supérieur le tronc veineux spléno-mésaraïque, de leur fusion nait la veine porte. 15 ________________________________________ ch : canal cholédoque / vH : veine de Henle vmi : veine mésentérique inf. / vms : veine mésentérique sup. vp : tronc de la veine porte / vs : veine splénique 1 : tronc cœliaque / 2 & 2’ : artère & veine mésentériques supérieures 3 : artère mésentérique inférieure/ Le schéma de droite met en évidence les zones recouvertes par l’aire duodéno-pancréatique représentée en clair ; ce sont : - le tiers médial du rein droit, son hile et le bassinet ; - la veine cave inférieure qui reçoit à ce niveau les veines : rénale et gonadique, droites ; - du tronçon de l’aorte situé au-dessous du tronc cœliaque se détache l’artère mésentérique supérieure dont l’origine s’inscrit dans le quadrilatère veineux de Rogie. Son tronc, masqué par l’enchevêtrement des filets nerveux et des nœuds lymphatiques, marque la limite médiale du duodéno-pancréas ; il enjambe la longue veine rénale gauche, descend contre la face dorsale de l’isthme en direction de l’échancrure inférieure où il rejoint la veine mésentérique supérieure. 16 Le DP entre en rapport en haut avec la région de Lushka représentée par l’émergence du tronc cœliaque (tc), autour de laquelle sont disposés : - les deux ganglions semi-lunaires (a/b), - les nerfs qui y aboutissent : (pneumogastrique droit (xd), grands splanchniques (gsd/g)) et - les rameaux cœliaques (c) qui en partent. L’artère hépatique donne sa principale branche, la gastro-duodénale et inconstamment à l’artère isthmique destinée au col. - En bas, le duonéno-pancréas répond à la racine du mésentère, plus loin et à gauche au pédicule mésentérique inférieur. Vascularisation artérielle En tant qu’organe transmésocolique, le duodéno-pancréas dispose d’un riche réseau artériel provenant des vaisseaux irrigant les étages sus et sous méso-colique, à savoir l’artère hépatique et l’artère mésentérique supérieure. - L’artère hépatique commune est la principale source vasculaire du foie et du territoire droit de l’estomac ; elle contribue à l’irrigation de la portion antérieure et proximale du duodéno-pancréas par l’intermédiaire de deux de ses collatérales : la gastro-duodénale et l’artère de l’isthme. - L’artère mésentérique supérieure est l’artère du mésentère primitif, c’est dire qu’elle irrigue l’intestin grêle et la moitié droite du cadre colique. Deux de ses collatérales : la pancréatico-duodénale inférieure et le tronc pancréatico-duodénojéjunal se destinent principalement à la face dorsale du DP. - Les anastomoses développées entre ces deux réseaux s’organisent en arcades artérielles encerclant la tête du pancréas. 17 L’artère hépatique commune (1), branche droite du tronc cœliaque, donne au moment où elle change de direction, l’artère gastro-duodénale (2). Le tronc de cette dernière d’où se détache l’artère pancréatico-duodénale postérieure (3), s’insinue entre D1 et la tête du pancréas et réapparaît à la face antérieure où il se termine en deux branches : - la gastro-épiploique droite (4) destinée à l’estomac ; et - l’artère pancréatico-duodénale antérieure (5) qui se dirige vers le genu inférieur, s’insinue entre duodénum et pancréas et réapparaît à la face postérieure. De son segment antérieur se détache collatérale transverse (6) qui aboutit à l’échancrure inférieure qu’elle contourne, s’anastomose à l’artère isthmique (7) branche inconstante de l’hépatique. L’artère pancréatico-duodénale postérieure (3), branche de la gastro-duodénale, passe derrière le DP en croisant par devant le cholédoque (8) et s’anastomose avec la branche ascendante de la pancréatico-duodénale inférieure. 18 L’artère mésentérique supérieure se détache de l’aorte abdominale à la hauteur de L1, entre le tronc cœliaque (1) et le niveau des artères rénales. Son origine s’inscrit dans le quadrilatère veineux de Rogie que délimitent les veines : capsulaire gauche (a), rénale gauche (b), mésentérique supérieure (c) et le tronc spléno-mésaraïque (d). Elle descend contre la face dorsale de l’isthme sur laquelle elle marque son empreinte, traverse l’échancrure inférieure, croise par devant l’extrémité gauche de D3 et pénètre dans la racine du mésentère, son flanc droit est longé à ce niveau par sa veine satellite. Son segment retro isthmique est en arrière du fascia de Treitz dont elle constitue la limite gauche. 19 Le segment distal compris entre la racine du mésocolon transverse (x/x’) et celle du mésentère est englobé dans une atmosphère cellulolymphatique de la chaine mésentérique supérieure ; c’est de ce segment que naissent les deux collatérales destinées au DP : - l’artère duodéno-pancréatique inférieure (a) et ses branches de bifurcation ascendante et descendante (a) anastomosées respectivement aux artères pancréatico-duodénale postérieure et antérieure ; et - le tronc pancréatico-duodéno-jéjunal (b) né de la face postérieure de l’artère s’épanouit en trois rameaux. Les branches de ce tronc peuvent naître isolément 20 Les anastomoses entre les deux réseaux : gastroduodénal et mésentérique supérieur réalisent avec leurs homologues veineuses une trame vasculaire englobant la glande, et dont les rameaux principaux sont disposés en arcades : - l’arcade inter duodéno-pancréatique (a) est formée par l’anastomose de la branche antérieure du réseau gastro-duodénal avec la branche descendante du réseau mésentérique. - L’arcade rétro-pancréatique (b) résulte de l’anastomose des branches : supérieure de l’un avec la branche inférieure de l’autre réseau. - L’anastomose entre l’artère isthmique (c) et la branche transverse de la pancréatico-duodénale antérieure (d) forme l’arcade pré pancréatique. 21 Le réseau veineux Est sensiblement similaire à celui des artères. Des trois arcades veineuses : rétro-pancréatique, inter duodénopancréatique et pré pancréatique se détachent des troncs en direction de la veine mésentérique supérieure ou directement vers le tronc de la veine porte. Ce réseau veineux est formé par la confluence des veines : gastro-épiploique (a), pancréatico-duodénale antérieure (b) et de la veine de l’angle colique droit (c). Le tronc commun (veine de Henle : (d) débouche dans le flanc droit de la veine mésentérique supérieure, à la hauteur de l’échancrure inférieure. Le réseau postérieur est homologue de celui des artères, avec cette différence : la veine pancréatico-duodénale postérieure (e) constitue un affluent du tronc porte. Noter l’interposition du cholédoque entre l’artère et la veine pancréatico-duodénale postérieure. 22 Le réseau lymphatique est inclus dans la loge péritonéale, masquant de longs segments artériels et veineux. Les canaux efférents aboutissent aux nœuds duodéno-rétropancréatiques auxquels se joignent les efférents issus des organes digestifs intra abdominaux. Les nœuds lymphatiques du DP sont organisés en trois groupes : - un groupe antérieur le long du segment pré duodénal de la VMS et de ses affluents ; - deux groupes postérieurs, l’un satellite de l’artère mésentérique, l’autre situé contre la face dorsale de la tête du pancréas. Les troncs collecteurs traversent le fascia de Treitz et rejoignent les nœuds retro pancréatiques, lieu de convergence de la lymphe provenant de organes de l’étage sus-mésocolique : estomac (a), foie (b), voies biliaires, colon droit (c), grêle (d), colon gauche (e) rate (f). La lymphe de ce carrefour aboutit au collecteur central, la citerne de Pecquet (pq) située derrière l’aorte à la hauteur de D12. 23 L’innervation est représentée par des rameaux vasomoteurs et glandulaires issus du plexus solaire et de ses constituants (plexus hépatique, mésentérique supérieur et ganglion semi-lunaire droit) qui accompagnent les ramifications artérielles appliquées contre la tunique externe. Il s’agit d’une innervation autonome dont les rameaux efférents sont adhérents aux ramifications artérielles. - les rameaux gastro-duodénaux proviennent du plexus solaire représenté par les deux ganglions semi-lunaires (a) situés de part et d’autre de l’origine du tronc cœliaque, auxquels aboutissent les nerfs grands splanchniques (c) et les branches de bifurcation du pneumogastrique droit (b). De ces ganglions et de leurs interconnexions partent de fins rameaux le long de la face antérieure de l’artère gastro-duodénale et de ses ramifications - Les filets nerveux issus des ganglions mésentériques supérieurs (d) et des interconnexions plexuelles forment un cordon nerveux satellite de l’artère et de ses branches. 24 Les voies d’abord Le duodéno-pancréas est abordé par voie abdominale antérieure, l’accès de l’étage sus-mésocolique (1) se fait à travers le ligament gastro-colique et l’arrière-cavité des épiploons, l’étage sous-jacent est abordé à travers le mésocolon transverse (2). - La voie intergastro-colique nécessite l’incision du ligament gastro-colique (e) après refoulement de l’estomac en haut et du colon en bas ; elle donne un large accès sur la plus grande part de la glande dont la face ventrale est tapissée par le péritoine de l’arrière-cavité des épiploons. - La voie trans-mésocolique nécessite la bascule du mésocolon vers le haut, elle est relativement étroite et plus délicate en raison de la disposition vasculaire. - L’abord de la face dorsale du duodéno-pancréas nécessite le décollement du fascia de Treitz par la manœuvre de Kocher. 25 Schémas de gauche : - A : voie intergastro-colique. - B : voie trans-mésocolique transverse. Schémas de droite / décollement duodéno-pancréatique : - A : incision verticale entre veine cave inférieure et veine porte, décollement à partir du seuil du hiatus de Winslow (*) - B : Décollement mettant à nu la face postérieure du DP. 26
