Coordination ville / hôpital autour du patient
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Coordination Ville / Hôpital autour du Patient ‐ rôle complémentaire des IDEC ‐ évaluation des besoins pour le retour à domicile ‐ collaboration avec les autres réseaux territoriaux 2ème journée des équipes 3C de la région Centre - Définition du rôle des IDEC en établissement de santé selon l’INCa (réf. Au projet expérimental sur le parcours personnalisé de soins, septembre 2010 – juin 2011) articuler la prise en charge du malade entre l’hôpital et la ville pendant les traitements : rôle d’interlocuteur privilégié du patient et de ses proches, contacts avec les professionnels de santé notamment le médecin traitant, organisation des retours à domicile assurer l’interface entre les services de l’établissement ou entre les établissements assurer un suivi spécifique pour les personnes en situation de fragilité sociale participer au dispositif de sortie de la maladie (après cancer) : identification précoce des difficultés prévisibles dans l’après cancer, détection des facteurs de risques individuels (prévention du risque de second cancer), organisation du relai avec le réseau et le médecin traitant suivre la qualité du parcours de soins à l’aide d’indicateurs identifiés IDEC IDEC maillon d’une chaîne IDEC présente en RCP Différence entre IDEC et IDE cs annonce selon les structures Parcours de soins en collaboration avec service social IDEC en transversalité dans les services ou présente dans un service IDEC en relais avec RT pour l’après cancer Parcours différent pour des ttt simples Manque de coordination supra service Définition du rôle des IDEC de réseau territorial Facilité un parcours de soins coordonné : - infos sur la prévention et le dépistage Accompagnement global du patient et de son entourage (pdt , après ttt) accès aux soins de 1er recours favoriser la proximité du lieu de vie du patient lien avec les acteurs médico-psycho-sociaux Coordination d’appui : - Aux établissements de santé : privés, publics Aux structures médico-sociales : EHPAD Aux structures sociales : centres sociaux Aux acteurs de 1er recours : médecin généraliste, pharmacien… Fonction transversale d’expertise : - Programme éducation thérapeutique Accès soins de support Maintien à domicile Droits sociaux et reprise activité professionnelle La complémentarité de ces 2 fonctions … une compétence commune : Compétence et savoir faire Evaluation des besoins des patients en soins de support Conseil et information auprès des patients Conception, mise en place et suivi d’un Plan Personnalisé de Soins Capacité de transmettre des informations écrites et orales objectives et synthétiques Capacité de communication avec les patients et avec différents acteurs de la prise en charge (médecin traitant…) Compétences de supervision Savoir être Esprit d’équipe Pédagogie Autonomie, rigueur, organisation, réactivité, discrétion, créativité Connaissances associées Connaissances des pathologies rencontrées en cancérologie et de l’organisation des soins Connaissance des champs de prise en charge préventif, curatif, palliatif Connaissance du tissu sanitaire et social L’après cancer Un recueil infirmier indispensable lors de la consultation infirmière dés le début de la maladie avec un bilan de la fragilité sociale systématique (conformément aux recommandations de l’INCa, Février 2011). Ce bilan permet de faire un point sur la situation financière et également sur les conditions de logement et la prise en charge actuelle Une fiche de liaison rédigée à chaque sortie à domicile via le DCC ? La création d’une RCP relai (IDEC ets, IDEC réseau, Médecin traitant) lors de l’annonce d’une sortie de traitement ? : l’IDEC passe le relais RCP après cancer avec assistante sociale et psychologue pour les problèmes psycho-sociaux qui émergent ou à distance de la phase aigue Organisation RCP de sortie dépendante de l’organisation de la structure et de l’implication d’un réseau. Difficultés du rôle central du généraliste souhaité par le plan cancer.
