cancers de l`endomètre
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CANCERS DE L'ENDOMÈTRE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE Version 4.1 – 24 février 2011 - Ce référentiel a été réalisé sur la demande du conseil scientifique du Réseau Régional de Cancérologie de Basse-Normandie "ANCELOT". - Il a été rédigé par l'Unité d’Oncologie Gynécologique du Centre François Baclesse. - La Mise à jour 2011 a été corrigée et validée en réunion plénière du Réseau Régional de Cancérologie de Basse-Normandie le 24 février 2011. Rédacteurs (unité d’oncologie gynécologique) Dr Nejla ALLOUACHE, Radiothérapeute Dr Cécile BLANC-FOURNIER, Pathologiste Dr Hubert CROUET, Gynécologue, coordonnateur Pr Jean-François HERON, Oncologue médical Pr Florence JOLY, Oncologue médical Dr Joëlle LACROIX, Radiologue Dr Delphine LEROUGE, Radiothérapeute Dr François LESAUNIER, Radiothérapeute Dr Sandrine MARTIN-FRANCOISE, Gynécologue Dr Emmanuel SEVIN, Oncologue médical Dr Marlon SILVA, Radiothérapeute Dr Henri SOUFARAPIS, Anesthésiste-Réanimateur Sociétés savantes relectrices (2005) Collège de gynécologie de Normandie Revue externe (2005) Professeur Jean-Charles Boulanger – Amiens Contributeurs (participants à la plénière) Dr AIDE Nicolas, Med. Nucléaire,Caen Dr ALLOUACHE Nejla, Radiothérapeute, Caen Dr ANDRE Michel, Gynécologue, Flers Dr BARJOT Philippe, Gynécologue, Caen Dr BAZILLE Céline, Pathologiste, Caen Dr BOURRET Antoine, Gynécologue, Caen Dr BRACHET Pierre-Emmanuel, Caen Dr CONSTANT Jacques, Gynécologue, Caen Dr CROUET Hubert, Gynécologue, Caen RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 Contributeurs (participants plénière) - suite Dr DEON Gregory, Gynécologue, Alençon Dr GUARNIERI Séverine, Radiothérapeute, Caen Dr JEANNE-PASQUIER Corinne, Pathologiste, Caen Dr KALUZINSKI Laure, Oncologue, Cherbourg Dr LEBLANC François, Gynécologue, Bayeux Dr LESAUNIER François, Radiothérapeute, Caen Dr LHEUREUX Stéphanie, Oncologue, Caen Dr LUCAS Vincent, Gynécologue, Lisieux Dr MARIE Gilles, Gynécologue, Cherbourg Dr MARON Dominique, Radiothérapeute, Avranches Dr MARTIN-FRANCOISE Sandrine, Gynécologue, Caen Dr MICHELS Jean-Jacques, Pathologiste, Caen Dr MOISE Laure, Oncologue, Caen Dr NGUYEN Nghia, Gynécologue, Caen Dr PITON Serge, Gynécologue, Alençon Dr PURNICHESCU Vlad, Gynécologue, Cherbourg Dr SELLAM Raphaël, Gynécologue, Caen Dr SEVIN Emmanuel, Oncologue, Caen Dr SILVA Marlon, Radiothérapeute, Caen Dr TURCK Mélusins, Gynécologue, Caen Dr VERNET Dominique, Gynécologue, Caen Pr JOLY Florence, Oncologue, CFB 1 Cancers de l'endomètre SOMMAIRE RÉSUMÉ – Arbres de décision 3-6 - 1 – DOMAINE 7 - 2 – CLASSIFICATIONS 7 - 2.1 – Classification clinique 7 - 2.2 – Classification histologique 8 - 2.3 – Classification pronostique 8 - 3 – MODALITÉS DU DIAGNOSTIC 9 - 4 – BILAN PRÉTHERAPEUTIQUE 9 - 4.1 – Bilan clinique 9 - 4.2 – Bilan d'extension 10 - 4.3 – Bilan d'opérabilité 10 - 5 – MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES 10 - 5.1 – Chirurgie 10 - 5.2 – Examen anatomopathologique 10 - 5.3 – Radiothérapie 11 - 5.4 – Chimiothérapie 11 - 5.5 – Hormonothérapie 11 - 6 – INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 12 - 6.1 – Stades IA-IB, Type 1 histologique (Adénocarcinomes endométrioïdes) 12 - 6.1.1 – Bas risque (Stades IA, grade 1 et 2) - 6.1.2 - Risque intermédiaire (Stades IA grade 3, Stades IB grade 1 et 2) - 6.1.3 - Risques élevé : stade IB grade 3 et stades I avec emboles lymphatiques - 6.2 – Stades IA-IB, Type 2 histologique (Adénocarcinomes non endométrioïdes) 12 - 6.2.1 – Carcinomes à cellules claires ou papillaires séreux - 6.2.2 – Carcinosarcomes - 6.3 – Stades II - Atteinte du stroma cervical 13 - 6.3.1 – Type 1 histologique - 6.3.2 – Type 2 histologique - 6.4 – Stades III, tous types histologiques 13 - 6.4.1 – Stades IIIA - 6.4.1 – Stades IIIB - 6.4.1 – Stades IIIC - 6.5 – Stades IV, tous types histologiques 14 - 6.5.1 – Stades IVA (muqueuse vésicale et ou intestinale) - 6.6 - Tumeur non opérée du fait de la malade 14 - 7 – RECIDIVES, POURSUITES EVOLUTIVES 14 - 7.1 - Récidives vaginales pures - 7.2 - Récidives pelviennes - 7.3 - Récidives métastatiques - 8 – SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE POST THERAPEUTIQUE 15 - 8.1 – Buts de la surveillance : - 8.2 - Rythme de la surveillance : - 8.3 - Moyens de la surveillance : - 8.5 - Traitement hormonal substitutif - 9 – RECHERCHE CLINIQUE 16 –10 – INFORMATION DES PATIENTES 16 RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 2 CANCERS DE L'ENDOMÈTRE Résumé, arbres de décision Version 4.1 – 24 février 2011 Standard : Prise en charge - Lorsque le diagnostic de cancer de l'endomètre est porté sur les résultats histologiques, la patiente doit être adressée à une équipe spécialisée multidisciplinaire, exerçant dans un établissement autorisé pour la chirurgie des cancers gynécologiques, la radiothérapie ou la chimiothérapie selon le dispositif d’autorisation défini par l’article R. 6123-87 du Code de la santé publique, incluant les critères d’agrément définis par l’INCa. Classification Standard : - classification en stades chirurgicaux FIGO (2009), tenant compte des résultats des examens d'imagerie préopératoires, des constations opératoires, des résultats anatomopathologiques. - classification histopathologique basée sur l'analyse de l'ensemble de la tumeur. Option : - classification en stades cliniques FIGO, pour les malades non opérées. - classification histopathologique basée sur un produit de biopsie ou de curetage. Standard : Diagnostic - Une preuve histologique de malignité sur des prélèvements endo-utérins est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique. - Une consultation onco-génétique à la recherche du syndrome de Lynch est proposée aux patientes présentant un cancer de l’endomètre avant 50 ans et à celles qui ont un apparenté au 1er degré ayant été atteint d’un cancer colorectal ou du spectre HNPCC. - Le bilan d'extension repose sur l'IRM pelvienne avec estimation de l’infiltration du myomètre et exploration des ganglions lombo-aortiques. - Toute patiente âgée de 75 ans et plus devrait bénéficier d’une évaluation oncogériatrique, avant la présentation de son dossier en RCP, afin de proposer le traitement le plus adapté. RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 3 RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 4 (© Recommandations professionnelles Cancer de l'endomètre -INCa – novembre 2010) RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 5 (© Guide ALD30 Cancer de l'endomètre – HAS-INCa – décembre 2010) RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 6 CANCERS DE L'ENDOMÈTRE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE Version 4.1 – 24 février 2011 Le protocole de prise en charge des cancers de l’Endomètre du Réseau de Cancérologie de Basse-Normandie a été établi en se basant sur : - les recommandations professionnelles de l'INCa "Cancers de l'endomètre", novembre 2010. - le Guide ALD 30 HAS-INCa "Cancer de l'endomètre", décembre 2010 - les recommandations INCa "Chirurgie prophylactique dans les cancers avec prédisposition génétique", août 2009 - la revue de la littérature récente sur le sujet. - 1 - DOMAINE Ce protocole concerne les tumeurs malignes glandulaires développées aux dépens de l’endomètre à l'exclusion : - des sarcomes utérins, y compris à développement endocavitaire, y compris les sarcomes du stroma endométrial et les adéno-sarcomes, - des extensions endométriales des cancers du col utérin, - des tumeurs secondaires, métastases endo utérines d'un autre primitif. Les carcinosarcomes ou tumeurs mixtes mésodermiques sont classés par l'OMS avec les adénocarcinomes de l'endomètre. Toutefois, dans de nombreuses publications récentes, elles restent groupées avec les sarcomes. Ces tumeurs posent, en effet, des questions pronostiques et thérapeutiques spécifiques qui sont abordées dans ce référentiel mais aussi dans le référentiel "Sarcomes utérins". L’incidence du cancer de l’endomètre peut être estimée à, environ, 150 à 200 nouveaux cas par an, en Basse-Normandie. - 2 - CLASSIFICATIONS Les classifications retenues sont la classification clinique de la FIGO dans sa version 2009 et la classification histologique de l'OMS 2003 [Annexe 1 : Classifications, méthodes]. - 2.1 – Classification clinique Standard : - classification en stades chirurgicaux FIGO (2009), tenant compte des résultats des examens d'imagerie préopératoires, des constations opératoires, des résultats anatomopathologiques. - classification histopathologique basée sur l'analyse de l'ensemble de la tumeur. Option : - classification en stades cliniques FIGO, pour les malades non opérées. - classification histopathologique basée sur un produit de biopsie ou de curetage. RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 7 Cancers de l'endomètre : Classification FIGO (2009)* Stade 1 = Tumeur limitée au corps utérin - Stade 1A : tumeur limitée à l’endomètre ou ne dépassant pas la moitié du myomètre - Stade 1B : tumeur envahissant la moitié ou plus de la moitié interne du myomètre Stade 2 = Tumeur envahissant le col mais ne dépassant pas l'utérus - Stade 2 : atteinte du stroma cervical Stade 3 = Tumeur ayant dépassé l’utérus, limitée au pelvis - Stade 3A : séreuse envahie, et/ou annexes envahies ** - Stade 3B : envahissement vaginal et/ou paramétrial - Stade 3C : métastase ganglionnaire - Stade 3C1 : métastase ganglionnaire pelvienne - Stade 3C2 : métastase ganglionnaire lombo-aortique ± pelvienne Stade 4 = Extension aux organes de voisinage ou Métastase à distance - Stade 4A : atteinte de la muqueuse de la vessie et/ou du rectum - Stade 4B : métastase à distance incluant les atteintes péritonéales, les ganglions extraabdominaux y compris les ganglions inguinaux. * Cette classification clinique est indépendante du grade histologique 1, 2 ou 3 ; ** les résultats de la cytologie péritonéale doivent être rapportés séparément et ne modifient pas la classification (la classification FIGO de 1989 incluait les résultats d’une cytologie positive pour les stades IIIA). - 2.2 – Classification histologique La classification histologique retenue est celle de l'OMS 2003 - type 1 : tumeurs endométrioïdes divisées en 3 grades (le grade histopronostique est réalisé en fonction de l’architecture de la prolifération épithéliale maligne en excluant le contingent épidermoïde ou les morules. Lorsque les atypies cytonucléaires sont marquées, le grade est augmenté de 1) - grade 1 : ≤ 5 % de contingent indifférencié, - grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié, - grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié. - type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires séreux et carcinosarcomes. - 2.3 – Classification pronostique La classification pronostique des tumeurs limitées au corps utérin est celle de l’European society for medical oncology (ESMO) publiée en 2009, modifié : RISQUE BAS RISQUE INTERMÉDIAIRE Stade IA/T1a, grade 3 (type 1 histologique) RISQUE ÉLEVÉ Stade IB/T1b, grade 3 (type 1 histologique) Stades IA/T1a, grade 1 ou 2 Stade IA-B/T1 (type 2 (type 1 histologique) Stade IB/T1b, grade 1 ou 2 histologique) (type 1 histologique) Stade I/T1 présentant des emboleslymphatiques* * Ajout aux recommandations de l’ESMO11 ; IA/T1a : tumeur limitée à l’endomètre ou ne dépassant pas la moitié du myomètre ; IB/T1b : tumeur envahissant la moitié du myomètre ou plus de la moitié du myomètre. RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 8 - 3 - MODALITES DU DIAGNOSTIC Devant des métrorragies et après avoir éliminé une lésion cervico-vaginale par un examen clinique, les modalités d'exploration conduisant au diagnostic de cancer de l'endomètre sont au choix des cliniciens : échographie endovaginale ou hystéroscopie d'emblée. Standard : une preuve histologique de malignité est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique. Elle peut être obtenue par curetage biopsique, biopsie ou résection sous hystéroscopie biopsie endométriale ambulatoire si elle est positive (pipelle de Cormier®, Inocurette®, canule de Novak, etc.). Option : exceptionnellement, lorsque aucun prélèvement histologique ne peut être réalisé par aucune des méthodes précédentes, une cytologie endométriale peut être retenue. Standard : Prise en charge - Lorsque le diagnostic de cancer de l'endomètre est porté sur les résultats histologiques, la patiente doit être adressée à une équipe spécialisée multidisciplinaire, exerçant dans un établissement autorisé pour la chirurgie des cancers gynécologiques, la radiothérapie ou la chimiothérapie selon le dispositif d’autorisation défini par l’article R. 6123-87 du Code de la santé publique, incluant les critères d’agrément définis par l’INCa. - 4 - BILAN PRÉTHERAPEUTIQUE - 4.1- Bilan clinique - Antécédents personnels et familiaux - Recherche du syndrome de Lynch 1: - chez les patientes présentant un cancer de l’endomètre avant 50 ans (peut être discutée entre 50 et 60 ans), - chez les patientes de tout âge si un apparenté au 1er degré a été atteint d’un cancer colorectal ou du spectre HNPCC. Ces patientes seront orientées vers une consultation onco-génétique. La recherche d’une instabilité des microsatellites au niveau tumoral est recommandée pour poser le diagnostic d’un syndrome HNPCC. En cas de syndrome HNPCC/Lynch avéré, des recommandations sur les indications de surveillance et de chirurgie prophylactique sont disponibles dans les recommandations INCa "Chirurgie prophylactique dans les cancers avec prédisposition génétique", août 2009 - Recherche de facteurs de comorbidités obésités majeures ou morbides, associées ou non à l’hypertension artérielle et au diabète - Examen abdominopelvien et ganglionnaire. Le syndrome HNPCC/Lynch (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer), ou syndrome de cancer colique héréditaire sans polypose, est une maladie héréditaire autosomique dominante associée à un risque accru de cancer colorectal et de l’endomètre. Chez une patiente opérée d’un cancer de l’endomètre, la recherche d’une instabilité des microsatellites au niveau tumoral est recommandée, lors de l’examen anatomopathologique des pièces opératoires, pour poser le diagnostic d’un syndrome HNPCC/Lynch chez toutes les patientes avant 50 ans (cette recherche peut se discuter entre 50 et 60 ans) ou quel que soit l’âge chez une patiente dont un apparenté au premier degré a été atteint d’un cancer colorectal ou du "spectre HNPCC" (endomètre, intestin grêle, urothélium, voies biliaires, estomac, ovaire). 1 RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 9 - 4.2- Bilan d'extension Standard : Le bilan d'extension doit être limité, en routine, à - radiographie pulmonaire de face, - IRM pelvienne avec estimation de l’infiltration du myomètre et exploration des ganglions lombo-aortiques Option : - dosage de CA125, en cas de suspicion d'extension régionale ou à distance - échographie hépatique et/ou abdominale, - scanner thoraco-abomino-pelvien en cas de contre-indication à l'IRM ou d'extension à distance - TEP-Scan à la recherche de métastases à distance si extension régionale (> stade III) - 4.2 - Bilan d'opérabilité Consultation d'anesthésie et bilan biologique, paraclinique et cardiologique, en fonction des comorbidités. Toute patiente âgée de 75 ans et plus devrait bénéficier d’une évaluation oncogériatrique, avant la présentation de son dossier en RCP, afin de proposer le traitement le plus adapté. Standard : Diagnostic - Une preuve histologique de malignité sur des prélèvements endo-utérins est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique. - Une consultation onco-génétique à la recherche du syndrome de Lynch est proposée aux patientes présentant un cancer de l’endomètre avant 50 ans et à celles qui ont un apparenté au 1er degré ayant été atteint d’un cancer colorectal ou du spectre HNPCC. - Le bilan d'extension repose sur l'IRM pelvienne avec estimation de l’infiltration du myomètre et exploration des ganglions lombo-aortiques. - Toute patiente âgée de 75 ans et plus devrait bénéficier d’une évaluation oncogériatrique, avant la présentation de son dossier en RCP, afin de proposer le traitement le plus adapté. - 5 – MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES (© Guide ALD30 Cancer de l'endomètre – HAS-INCa – décembre 2010) - 5.1 – Chirurgie La chirurgie est le traitement de référence d’un cancer de l’endomètre tant que le stade et l’état de la patiente le permettent. Il s’agit généralement d’une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale et prélèvement pour cytologie péritonéale. La réalisation de gestes supplémentaires (lymphadénectomie, omentectomie) dépend du stade clinique, du type histologique et du grade. La balance bénéfice/risques (âge, comorbidités, obésité morbide) de ces gestes supplémentaires immédiats ou différés peut y faire renoncer. Voie d’abord : - La voie coelioscopique ou coeliovaginale peut être utilisée pour les stades I. - La voie vaginale exclusive est réservée aux patientes à très haut risque chirurgical. - La laparotomie reste indispensable en cas de gros volume tumoral ou de conditions techniques particulières (échec ou contre-indication de coelioscopie, adhérence massive, etc.). Les douleurs postopératoires doivent être prises en charge - 5.2 – Examen anatomopathologique L’examen anatomopathologique des pièces opératoires doit permettre : RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 10 - d’évaluer l’infiltration du myomètre, la présence d’emboles, l’extension au col de l’utérus, aux annexes et le cas échéant aux ganglions, ainsi que le stade ; - de confirmer le type histologique et le grade pour l’indication du traitement adjuvant. Les éléments minimaux devant figurer dans un compte rendu anatomopathologique d’un cancer de l’endomètre sont détaillés en annexe 3. Le compte rendu anatomopathologique utilise : - la classification anatomopathologique des tumeurs de l’endomètre de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) - la classification anatomochirurgicale FIGO 2009 ; - la classification TNM. Ces classifications sont présentées en annexe 1. - 5.3 – Radiothérapie Une irradiation peut être réalisée par radiothérapie externe ou curiethérapie. - 5.3.1 – Radiothérapie externe La radiothérapie externe est réalisée de manière très ciblée et guidée par une imagerie par TDM. Le volume d’irradiation dépend de l’extension tumorale. La radiothérapie est réalisée au niveau du pelvis, et éventuellement au niveau de la région lombo-aortique en cas d’atteinte ganglionnaire lombo-aortique. La dose totale est de 45 à 50 Gy, avec 5 fractions hebdomadaires de 1,8 à 2 Gy pendant au minimum 5 semaines. - 5.3.2 – Curiethérapie La curiethérapie vaginale postopératoire est effectuée préférentiellement à haut débit de dose. Cette technique permet d’éviter une hospitalisation et les complications de décubitus. Un applicateur intravaginal est mis en place. L’irradiation dure quelques minutes et 2 à 4 séances (une par semaine) sont nécessaires. Cette irradiation est effectuée à l’aide d’un projecteur de source, il ne persiste pas de radioactivité résiduelle après la séance. - 5.3.3 – Cas particulier des patientes inopérables Certaines patientes ne sont pas opérables. Il leur est alors proposé un traitement par radiothérapie exclusive : irradiation externe suivant les modalités déjà indiquées complétée par une curiethérapie qui nécessite une hospitalisation de quelques jours. - 5.4 – Chimiothérapie Si une chimiothérapie est proposée, elle doit être administrée avant ou après la radiothérapie de façon séquentielle. Si la patiente ne semble pas en mesure de supporter ce traitement séquentiel, la radiothérapie seule est préférée. En dehors des essais thérapeutiques, les protocoles couramment utilisés sont : - l’association de carboplatine et de paclitaxel, toutes les 3 semaines, pour 4 à 6 cycles, notamment pour les patientes fragiles ; - l’association de cisplatine et de doxorubicine mais qui présente une toxicité hématologique. - 5.4 – Hormonothérapie En situation métastatique, une hormonothérapie adjuvante peut être indiquée : - lorsque la chimiothérapie n’est pas applicable - ou en cas de maladie lentement évolutive ou avec récepteurs hormonaux positifs. RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 11 Le traitement repose alors principalement sur l’acetate de médroxyprogestérone par voie orale, à la dose de 500 mg/j. En cas de contre-indication, les anti-oestrogènes peuvent être utilisés. - 6 – INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Les indications de traitements sont basées sur la classification FIGO 2009 et sur la classification pronostique de l'ESMO. RISQUE BAS Stades IA/T1a, grade 1 ou 2 (type 1 histologique) RISQUE INTERMÉDIAIRE Stade IA/T1a, grade 3 (type 1 histologique) Stade IB/T1b, grade 1 ou 2 (type 1 histologique) RISQUE ÉLEVÉ Stade IB/T1b, grade 3 (type 1 histologique) Stade IA-B/T1 (type 2 histologique) Stade I/T1 présentant des emboleslymphatiques* - 6.1 – Stades IA-IB, Type 1 histologique (Adénocarcinomes endométrioïdes) - 6.1.1 – Bas risque (Stades IA, grade 1 et 2) Standard : - Hystérectomie totale plus ovariectomie bilatérale sans curage ganglionnaire - Surveillance Option : - Curiethérapie post-opératoire à haut débit si envahissement du myomètre - 6.1.2 - Risque intermédiaire (Stades IA grade 3, Stades IB grade 1 et 2) Standard : - Hystérectomie totale plus ovariectomie bilatérale sans curage ganglionnaire - Curiethérapie post-opératoire à haut débit Option : - Stades 1b Grade 2, ou Stades IA G3 avec infiltration du myomètre sur l'IRM préopératoire : lymphadénectomie pelvienne. - 6.1.3 - Risques élevé : stade IB grade 3 et stades I avec emboles lymphatiques Standard : - Hystérectomie totale plus ovariectomie bilatérale - Lymphadénectomie lombo-Aortique (par cœlioscopie si possible) - Radiothérapie externe pelvienne Option : - Lymphadénectomie pelvienne - Curiethérapie post-opératoire à haut débit - 6.2 – Stades IA-IB, Type 2 histologique (Adénocarcinomes non endométrioïdes) - 6.2.1 – Carcinomes à cellules claires ou papillaires séreux Standard : - Hystérectomie totale plus ovariectomie bilatérale - Lymphadénectomie pelvienne et lombo-Aortique - Omentectomie infracolique, cytologie et biopsies péritonéales - Radiothérapie externe pelvienne Option : - Curiethérapie post-opératoire à haut débit RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 12 - Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle - 6.2.2 – Carcinosarcomes Standard : - Hystérectomie totale plus ovariectomie bilatérale - Lymphadénectomie pelvienne et lombo-Aortique - cytologie et biopsies péritonéales - Radiothérapie externe pelvienne Option : - Curiethérapie post-opératoire à haut débit - Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle - 6.3 – Stades II - Atteinte du stroma cervical - 6.3.1 – Type 1 histologique Standard : - Hystérectomie avec ovariectomie bilatérale - Lymphadénectomie pelvienne - Radiothérapie externe - Curiethérapie vaginale post opératoire Option : - Lymphadénectomie lombo-aortique d’emblée ou dans un deuxième temps si curage pelvien positif - radiothérapie pré-opératoire si gros volume col utérin - 6.3.2 – Type 2 histologique Standard : - Hystérectomie avec ovariectomie bilatérale - Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique, omentectomie infracolique - Cytologie et biopsies multiples du péritoine - Radiothérapie externe - Curiethérapie vaginale post opératoire Option : - Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle - 6.4 – Stades III, tous types histologiques - 6.4.1 – Stades IIIA Standard : - Hystérectomie totale plus ovariectomie bilatérale - Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique, omentectomie infragastrique - Cytologie et biopsies multiples du péritoine - Radiothérapie externe - Curiethérapie vaginale post opératoire Option : - Si atteinte annexielle : Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle - 6.4.1 – Stades IIIB Standard : - Radiothérapie externe pelvienne à privilégier - Associée à une curiethérapie utéro-vaginale Option : RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 13 - Chirurgie de la tumeur primaire si réponse incomplète - Chimiothérapie IV concomitante (par analogie au cancer du col de l’utérus) - 6.4.1 – Stades IIIC Standard : - Stade IIIC N1 pelvis post chirurgie : compléter par une lymphadénectomie lomboaortique puis suivie d’une radiothérapie pelvienne et lombo-aortique (si N + lombo-AO). La chimiothérapie IV adjuvante doit être discutée - Stade IIIC1 N1 pelvis imagerie : hystérectomie totale plus ovariectomie bilatérale plus curage pelvien et lombo-aortique compléter par une lymphadénectomie lombo aortique suivie d’une radiothérapie pelvienne et lombo-aortique (si N + lombo-AO). - Stade IIIC2 N1 lombo-aortique imagerie : radiothérapie pelvienne et lombo-aortique avec surimpression ganglionnaire.. La chimiothérapie IV séquentielle doit être discutée Option : - Complément par une curiethérapie vaginale postopératoire. - Stade IIIC1 N1 imagerie, chimiothérapie IV séquentielle - Stade IIIC2 N1 imagerie : si les conditions sont favorables ; chirurgie première suivie d’une radiothérapie plus curiethérapie. - 6.5 – Stades IV, tous types histologiques - L'inclusion dans un essai thérapeutique chaque fois que cela est possible est recommandée - 6.5.1 – Stades IVA (muqueuse vésicale et ou intestinale) Standard : - Radiothérapie pelvienne suivie d’une curiethérapie Options : - Exentération pelvienne antérieure, postérieure ou totale, - Chimiothérapie IV concomittante par analogie au col de l’utérus - 6.5.2 – Stades IVB Pas de standard Options: - Chirurgie de cytoréduction complète si possible (idem ovaire) - Radiothérapie externe en fonction de la localisation des lésions - Hormonothérapie si récepteurs positifs - Chimiothérapie IV - Adénectomie si possible en cas de N+ inguinale - 6.6 - Tumeur non opérée du fait de la malade Alors que la maladie apparaît localisée la patiente peut ne pas être opérée pour les raisons suivantes : - refus par la patiente d'une prise en charge chirurgicale, - contre-indication opératoire générale d'ordre médicale, - risque technique majeur prévisible de l'acte chirurgical (p. e. : obésité morbide) Standard : - radiothérapie pelvienne - curiethérapie utéro-vaginale de surdosage - 7 - RECIDIVES, POURSUITES EVOLUTIVES - 7.1 - Récidives vaginales pures Standard : RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 14 - curiethérapie endo cavitaire et interstitielle, Options : - curiethérapie endocavitaire, - colpectomie totale. - radiothérapie externe (voir Annexe 5 Radiothérapie, méthodes) - 7.2 - Récidives pelviennes Standard : - inclusion dans un essai thérapeutique Options : - radiothérapie externe, (voir Annexe 5 Radiothérapie, méthodes) - chimio radiothérapie, (voir Annexe 5 Radiothérapie, méthodes) - exentération pelvienne partielle ou totale, - hormonothérapie - 7.3 - Récidives métastatiques Standard : - inclusion dans un essai thérapeutique de traitement systémique Options : - traitement local de la métastase (radiothérapie antalgique, chirurgie) - hormonothérapie - chimiothérapie hors essai (voir Annexe 6 Traitements médicaux, méthodes). - 8 - SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE POST THERAPEUTIQUE - 8.1 – Buts de la surveillance : - Prise en charge globale de la patiente assurer le soutien psychologique des malades traitées, - évaluer les complications du traitement - prendre en charge l’effet et les complications de la maladie et des traitements afin d’améliorer la qualité de vie, - dépister les rechutes de la maladie. - 8.2 - Rythme de la surveillance : - Un examen tous les 4 à 6 mois pendant 3 ans puis annuel pour les stades I et II - Un examen tous les 4 à 6 mois pendant 5 ans puis annuel pour les stades III et IV - 8.3 - Moyens de la surveillance : Standard : - Surveillance clinique par un examen général et gynécologique (examen au spéculum et touchers pelviens), - Aucun examen complémentaire systématique n'est recommandé, en l'absence de symptomatologie clinique ou en dehors d'une surveillance spécifique (essai thérapeutique). - En particulier, l'utilisation des marqueurs biologiques doit être évitée lors de la surveillance - L’examen initial, 4 à 6 mois après la fin du traitement, sera réalisé par le praticien ayant la responsabilité du traitement. - Les examens suivants seront assurés selon le choix de la patiente. - Une prise en charge « de proximité » doit, toutefois, être privilégiée et rapidement proposée, par une surveillance alternée, par exemple. Options : RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 15 - Un frottis de la cicatrice vaginale peut être réalisé ; son interprétation devra être très prudente compte tenu des altérations cytologiques liées à la curiethérapie, - Devant des signes d’appels spécifiques : examens para cliniques adaptés à la recherche d’une éventuelle rechute. - Dans tous les cas, une communication régulière réciproque des informations doit être instituée entre le praticien ayant pris en charge le traitement et le ou les praticiens (s) assurant la surveillance. (Standard). - 8.4 - Traitement hormonal substitutif - THS systémique : Il n'y a pas de contre-indication à l'utilisation d'un traitement substitutif par œstrogène seul chez les femmes de moins de 50 ans au titre de traitement de la ménopause secondaire à l’ovariectomie bilatérale. Après 50 ans, les indications, contre-indications et précautions d'utilisation sont les mêmes que celle de la population générale. - Traitement estrogénique local : "Pour ce qui concerne l'utilisation locale du promestriène ou diethéroxyde d'œstradiol (Colpotrophine® ), il n'a pas été observé d'effet hormonal systémique sur les organes estrogéno-sensibles situés à distance du vagin. En revanche, l'œstriol en crème ou ovules (Physiogyne® , Trophicrème® ) administré localement est très bien absorbé. Les œstrogènes prescrits par voie vaginale ont les mêmes effets que par voie orale ou transcutanée." (© SOR) - 9 - RECHERCHE CLINIQUE Chaque fois qu’une hormonothérapie ou une chimiothérapie sera discutée, l'inclusion dans un essai thérapeutique sera recherchée. Une liste des essais en cours lors de la mise à jour du référentiel figure en ANNEXE 5. –10 - INFORMATION DES PATIENTES Des fiches d'information sur le cancer de l'endomètre destinées aux patientes sont disponibles sur le Site d'Information Patient du Centre François Baclesse : http://oncologie-baclesse.docvadis.fr/ RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 16 ANNEXE 1 : CLASSIFICATION CLINIQUE Cancers de l'endomètre : Classification FIGO (2009)* Stade 1 = Tumeur limitée au corps utérin - Stade 1A : tumeur limitée à l’endomètre ou ne dépassant pas la moitié du myomètre - Stade 1B : tumeur envahissant la moitié ou plus de la moitié interne du myomètre Stade 2 = Tumeur envahissant le col mais ne dépassant pas l'utérus - Stade 2 : atteinte du stroma cervical Stade 3 = Tumeur ayant dépassé l’utérus, limitée au pelvis - Stade 3A : séreuse envahie, et/ou annexes envahies ** - Stade 3B : envahissement vaginal et/ou paramétrial - Stade 3C : métastase ganglionnaire - Stade 3C1 : métastase ganglionnaire pelvienne - Stade 3C2 : métastase ganglionnaire lombo-aortique ± pelvienne Stade 4 = Extension aux organes de voisinage ou Métastase à distance - Stade 4A : atteinte de la muqueuse de la vessie et/ou du rectum - Stade 4B : métastase à distance incluant les atteintes péritonéales, les ganglions extraabdominaux y compris les ganglions inguinaux. * Cette classification clinique est indépendante du grade histologique 1, 2 ou 3 ; ** les résultats de la cytologie péritonéale doivent être rapportés séparément et ne modifient pas la classification (la classification FIGO de 1989 incluait les résultats d’une cytologie positive pour les stades IIIA). RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 17 ANNEXE 2 : CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE Classification histo pathologique des adénocarcinomes endométriaux (OMS 2003) TUMEURS ÉPITHÉLIALES - Adénocarcinome endométrioïde - avec différenciation squameuse - avec différenciation villo glandulaire - avec différenciation sécrétoire - avec différenciation à cellules cilliées - Adénocarcinome mucineux - Adénocarcinome séreux - Adénocarcinome à cellules claires - Adénocarcinome à cellules mixtes - Adénocarcinome à cellules squameuses - Carcinome à cellules transitionnelles - Carcinome à petites cellules - Carcinome indifférencié - Autres TUMEURS MIXTES ÉPITHÉLIALES ET MÉSENCHYMATEUSES - Carcinosarcome - Adénosarcome Classification OMS : Degrés de différenciation - type 1 : tumeurs endométrioïdes divisées en 3 grades (le grade histopronostique est réalisé en fonction de l’architecture de la prolifération épithéliale maligne en excluant le contingent épidermoïde ou les morules. Lorsque les atypies cytonucléaires sont marquées, le grade est augmenté de 1) - grade 1 : ≤ 5 % de contingent indifférencié, - grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié, - grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié. - type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires séreux et carcinosarcomes. RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 18 ANNEXE 3 : Compte-rendu anatomopathologique : données minimales RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 19 RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 20 ANNEXE 4 : TRAITEMENTS, MÉTHODES CURIETHERAPIE, MÉTHODES - 1 - Curiethérapie postopératoire : 1/ délai : 4-6 semaines après la chirurgie 2/ volume : cicatrice vaginale et 1/3 sup du vagin, avec une dose délivrée spécifiée à 5 mm de l’applicateur. 3/ dose : a/ si curie post-opératoire seule : 40-50Gy en bas débit de dose ou 4 séances de 6Gy à une semaine d’intervalle. b/ en complément d’une RTE pelvienne : 10-15 Gy en bas débit de dose ou 1 séance de 6 Gy en haut débit de dose. - 2 - Curiethérapie interstitielle : A discuter au cas par cas : dans le cadre d’une atteinte vaginale initiale ou secondaire. - 3 – Curiethérapie pré-opératoire : Il s’agit d’une curiethérapie utéro-vaginale qui délivre la dose de 40 Gy en bas débit de dose sur le volume tumoral, col jusqu’à l’isthme avec une marge de sécurité de 1 cm latéralement, 0.5 cm en AV,AR. La dimension de l'isodose 60Gy doit être spécifiée - curiethérapie à bas débit de dose ou à débit pulsé - volume cible: moitié sup du vagin, col et cavité utérine - dose : 40Gy à moduler en fonction des points de prescription, avec une dose rectale maximale de 40 Gy. - Curiethérapie en chambre radioprotégée, avec applicateurs moulés personnalisés RADIOTHERAPIE : METHODES - 1 - Radiothérapie pelvienne 1/ Simulation à l’aide des clichés de TDM et /ou IRM, notamment coupes sagittales si pas de simulation au scanner de repérage. 2/ Limites des faisceaux : - limite supérieure : L5-S1, cette limite peut être augmentée dans les stades IIIC afin d'inclure au mieux les iliaques primitifs" - limite inférieure : moitié du vagin - limites latérales des faisceaux antéro-postérieurs : 1.5 cm en dehors des détroits moyens. - limite antérieure des faisceaux latéraux : mi-symphyse pubienne - limite postérieure : face antérieure du rectum . 3/ 4 faisceaux orthogonaux réalisés le même jour de chaque séance 4/ Dose à l’isocentre (point ICRU) : 45 Gy à raison de 5 séances de 1.8 Gy 5/ Rx d’un Accélérateur linéaire de 15 à 25 Mv - 2 - Radiothérapie pelvienne et lombo aortique : 1/ 2 faisceaux antéro-postérieurs 2/ limite supérieure : D12-L1 3/ dose : 45 Gy, 5 séances de 1.8 Gy/semaine. - 3 - Chimio- radiothérapie concomitante Le protocole associe du Cisplatine 40 mg/m2 hebdomadaire pendant la radiothérapie externe plus une cure au moment de la curiethérapie (si curiethérapie), soit au total 6 cures de Cisplatine RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 21 Option une association Cisplatine-5-FU avec 50 à 75 mg/m2 toutes les 3 à 4 semaines pour le cisplatine et 4 g/m2 sur 4 jours pour le 5-FU. Posologie et rythme d’administration à vérifier selon le schéma publié dans les essais thérapeutiques L'irradiation externe est délivrée d’emblée dans l’ensemble du pelvis avant de réaliser la curiethérapie et la surimpression latérale aboutissant à une dose totale de 50 Gy dans la région latéro-pelvienne (recommandation, accord d’experts). La radiothérapie comprend une irradiation pelvienne externe et une curiethérapie. Il est recommandé de maintenir le temps total de l’irradiation (radiothérapie externe et curiethérapie) inférieur à huit semaines (recommandation). TRAITEMENTS MEDICAUX : METHODES - Hormonothérapie Progestatif : Farlutal 1cp/jour ou Mégace 1 cp/j En cas de contre-indications des anti-oestrogènes peuvent être utilisés Réévaluation de l'efficacité après 4 mois de traitement Contre-indication : ATCD de phlébite étendue ou embolie pulmonaire - Chimiothérapie IV En dehors d'essai thérapeutique, le protocole de référence est CDDP-Doxorubicine, avec réévaluation toutes les 2 à 3 cures Cependant compte tenu de la meilleure tolérance hématologique, l’association carboplatinePaclitaxel peut être utilisé notamment chez les patientes fragiles Si une chimiothérapie adjuvante est indiquée elles est administrée sde façon séquetielle avant ou après la radiothérapie Il n’est pas recommandé de faire une chimiothérapie de 2ème ligne en dehors d’un essai thérapeutique (sauf exception à discuter au cas par cas) - Association radio chimiothérapie Le schéma le plus utilisé est l'administration de CDDP 40 mg/m2 hebdomadaire concomitant à la radiothérapie de façon hebdomadaire avec surveillance de la créatininémie, clearance créatinine calculée, NFS toutes les semaines RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 22 ANNEXE 5 : RECHERCHE Essais sur le cancer de l'endomètre ouverts en Basse-Normandie Étude IPSEN X55 : étude ouverte, randomisée, multicentrique, internationale de phase ii comparant BN83495, un inhibiteur oral de la stéroïde sulfatase et l’acétate de megestrol (am) chez les femmes présentant un cancer de l’endomètre avancé ou récidivant. Étude PORTEC 3 : Essai randomisé de phase III comparant une radiochimiothérapie concomitante suivie d’une chimiothérapie adjuvante à une irradiation pelvienne seule, dans les carcinomes de l’endomètre de stade avancé et à haut risque. Étude RTCMI : Essai de phase II testant l’impact d’une irradiation post-opératoire tridimensionnelle avec modulation d’intensité sur la toxicité gastro-intestinale aiguë lors du traitement des cancers de l’endomètre de stade I et II. ETUDE XL147 (PHASES PRECOCES) : Étude ouverte de phase 2 : tolérance et efficacité du XL147 chez des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre en rechute ou métastatique. En attente d'ouverture. RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 23 ANNEXE 6 : RÉFÉRENCES ET BIBLIOGRAPHIE Une bibliographie large figure dans les recommandations professionnelles de l'INCa sur le cancer de l'endomètre. Barakat RR, Bundy BN, Spirtos NM, Gynecologic Oncology Group Study. Randomized double-blind trial of estrogen replacement therapy versus placebo in stage I or II endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2006;24(4):587-92. Palomba S, Falbo A, Mocciaro R, et al. Laparoscopic treatment for endometrial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs). Gynecol Oncol. 2009;112(2):415-21. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009;27(32):5331-6. Mourits MJ, Bijen CB, Arts HJ. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomised trial. Lancet Oncol 2010;11(8):763-71. Kornblith AB, Huang HQ, Walker JL, et al. Quality of life of patients with endometrial cancer undergoing laparoscopic international federation of gynecology and obstetrics staging compared with laparotomy: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009;27(32):5337-42. Janda M, Gebski V, Brand A, et al. Quality of life after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for stage I endometrial cancer (LACE): a randomised trial. Lancet Oncol. 2010;11(8):772-80. Vergote I, Amant F, Neven P. Is it safe to treat endometrial carcinoma endoscopically? J Clin Oncol. 2009;27(32):5305-7. Writing committee ASTEC study group. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009; 373(9658): 125– 136. Creasman WT., Mutch DE., Herzog TJ. ASTEC lymphadenectomy and radiation therapy studies: Are conclusions valid? Gynecol Oncol 2010; 116 : 293–294. Humber1 CE., Tierney JF., Symonds RP. Chemotherapy for advanced, recurrent or metastatic endometrial cancer: a systematic review of Cochrane collaboration. Ann Oncol 2006; 18: 409–420. Benedetti Panici P. , Basile S., Maneschi F. et al. Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical Trial. J Natl Cancer Inst 2008;100: 1707 – 1716 Sorbe B, Nordström B, Mäenpää J, et al. Intravaginal brachytherapy in FIGO stage I low-risk endometrial cancer: a controlled randomized study. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(5):873-8 RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 24 Nout RA, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, et al. Quality of life after pelvic radiotherapy or vaginal brachytherapy for endometrial cancer: first results of the randomized PORTEC-2 trial. J Clin Oncol. 2009 ;27(21):3547-56. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010;375(9717):816-23. RRC_GYN_Endomètre _MAJ février 2011 25
