Traitement de l hépatite chronique B due aux virus mutants

Traitement de l’hépatite chronique B
due aux virus mutants
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F. Zoulim, C. Trépo*
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■ La variabilité génétique du VHB peut-être à l’origine de la
sélection de mutants résistants aux traitements.
■ Les mutants de la région pré-C (phénotype négatif pour
l’AgHBe) échappant à la réponse anti-HBe sont intrinsèquement résistants à l’interféron? Dans cette forme clinique, du
fait de l’inefficacité du verrou immunologique anti-HBe, le
traitement par interféron alpha doit être prolongé pour éviter
les rechutes.
■ Les traitements par analogues de nucléotides en monothérapie peuvent être associés à l’émergence de mutants résistants dans le gène de la polymérase virale. Des associations
thérapeutiques seront nécessaires pour combattre et/ou prévenir l’émergence de ces virus résistants.
L
e virus de l’hépatite B est un virus à ADN qui appartient à la famille des hépadnavirus dont la particularité est de répliquer leur génome par l’intermédiaire
d’une transcriptase inverse. Du fait du taux d’erreur de cette
enzyme de réplication, l’apparition de virus mutants survient
donc de façon spontanée dans l’histoire naturelle de la maladie.
Ces virus mutants peuvent alors être sélectionnés et éventuellement dominer le virus sauvage lorsqu’une pression de sélection
forte est appliquée sur le virus sauvage, permettant ainsi au
virus muté d’être sélectionné si celui-ci présente un avantage
réplicatif. Différents types de pression de sélection peuvent être
à l’origine de la sélection de virus mutés :
1. une pression de sélection anti-HBe qui, lors de la séroconversion anti-HBe, peut être à l’origine de la sélection de virus
mutés défectifs pour la synthèse d’antigène HBe ;
2. une pression de sélection anti-HBs, qui peut survenir notamment lors de la sérovaccination de nouveau-nés nés de mères
porteuses de l’antigène HBs ou lors de l’immunoprophylaxie
* Hôpital Hôtel-Dieu, Lyon et INSERM, U 271, Lyon.
La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 3 - juin 1998
passive administrée aux patients transplantés hépatiques pour
prévenir la récurrence de l’infection virale. Celle-ci peut être à
l’origine de la sélection de mutants du gène d’enveloppe du
virus de l’hépatite B modifiant le déterminant a commun à tous
les sous-types viraux ;
3. une pression de sélection antivirale lors de traitements antiviraux prolongés à l’aide d’analogues de nucléosides inhibant la
transcriptase inverse virale, pouvant sélectionner des virus
mutants de la polymérase virale et résistant à l’inhibiteur de
reverse transcriptase.
Le traitement des mutants du gène S principalement rencontré
dans nos pays, dans le cadre de la transplantation hépatique,
sera évoqué dans un chapitre spécial. Nous aborderons ici successivement le traitement des mutants négatifs pour l’antigène
HBe qui représentent les mutants le plus fréquemment rencontrés en pratique clinique, puis le traitement des mutants de la
polymérase virale qui représentent une pathologie émergente
compte tenu de la plus grande disponibilité des nouveaux médicaments antiviraux (lamivudine et famciclovir).
TRAITEMENT DES VARIANTS NÉGATIFS
POUR L’ANTIGÈNE HBE (MUTANTS PRÉ-C)
Physiopathologie
Ces infections par un variant négatif pour l’antigène HBe correspondent le plus souvent à la sélection d’un virus muté dans
la région pré-C du génome viral lors de la séroconversion antiHBe, qu’elle soit spontanée ou induite par un traitement par
interféron alpha. Plusieurs types de mutation ont été décrits avec
soit une mutation conduisant à un codon stop dans la région préC, soit une mutation au niveau du codon d’initiation de la région
pré-C qui sont donc à l’origine d’un arrêt de la synthèse d’antigène HBe. Plus récemment, des mutations dans le promoteur de
la région pré-C ont été décrites, qui sont responsables d’une
d i m i nution de l’expression de l’antigène HBe. Ces viru s
mutants défectifs pour la synthèse d’antigène HBe gardent leur
capacité de réplication virale expliquant ainsi la persistance
virale malgré la séroconversion anti-HBe. Cela explique donc
que le verrou immunologique anti-HBe ne soit pas fonctionnel
dans cette situation, rendant compte des difficultés à obtenir une
réponse antivirale, prolongée lors des traitements antiviraux.
Présentation clinique
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Les patients infectés par ces souches virales mutées présentent
des transaminases élevées soit de façon permanente, soit de
façon intermittente avec des phases de rémission spontanée
pouvant gêner le diagnostic différentiel avec le portage asymptomatique. Dans certains cas, le diagnostic est porté devant une
exacerbation aiguë de la maladie pouvant se présenter sous la
forme d’une cytolyse très importante avec ictère et, éventuellement, insuffisance hépatocellulaire. L’évolution de cette infection est caractérisée par le développement d’une maladie hépatique chronique active avec l’apparition d’une cirrhose et d’un
carcinome hépatocellulaire. Dans les séries italiennes, la prévalence de la cirrhose est d’environ 40 % chez ces patients.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de signes de
réplication virale malgré la présence d’anticorps anti-HBe.
Compte tenu des fa i bles taux de réplication généralement re ncontrés dans cette pat h o l ogi e, des techniques sensibles de
détection de l’ADN viral doivent être employées (ADN bra nché, PCR quantitative). Cependant, étant donné la fluctuation
spontanée de la réplication vira l e, ces techniques peuvent être
p rises en défaut. Des marqueurs indirects de réplication vira l e
d o ivent être utilisés dans ces cas-là, avec notamment la détection de l’antigène pré-S1 et de l’IgM anti-HBc ultrasensibles
dans le sérum. La présence d’antigène HBc intrahépat i q u e, de
l o c a l i s ation généralement cytoplasmique en immu n o m a rq u age, re n fo rce le diagnostic. Sur le plan moléculaire, le génotyp age viral et la détection spécifique des mu t ations peuvent être
réalisés avec des techniques de re ch e rche basées sur la PCR et
l ’ hy b ridation avec des sondes spécifiques des mutations. Il
faut noter que certaines mu t ations sont associées au génotype
D plus fréquemment rencontré dans le bassin méditerranéen,
expliquant donc la très fo rte prévalence de ces infections
virales dans cette régi o n .
Traitement par interféron alpha
Compte tenu du potentiel évolutif de ces hépatites chroniques,
l’intérêt thérapeutique de l’interféron alpha a été évalué dans
des essais cliniques. Les premiers essais comportaient de l’interféron alpha recombinant ou alpha lymphoblastoïde à forte
dose sur des périodes courtes de 6 à 12 mois. Ce type de traitement court est associé à une annulation de la réplication virale
et une amélioration histologique chez la plupart des patients en
cours de traitement (50 à 75 % des cas, en fonction des séries).
Cependant, vu l’absence de verrou immunologique efficace, les
rechutes sont très fréquentes et 15 % seulement des patients présentent une réponse prolongée après l’arrêt du traitement.
Récemment, une étude contrôlée a été réalisée en Italie :
21 patients ont reçu de l’interféron alpha 2b à la posologie de
6 MU 3 fois par semaine pendant 24 mois, alors que 24 autres
patients ne recevaient pas de traitement. Pendant la durée du
traitement, 40 % des patients traités ont normalisé leurs transaminases et négativé l’ADN viral contre 10 % des patients du
groupe contrôle (p = 0,03). Les exacerbations cytolytiques classiquement rencontrées dans cette forme d’hépatite chronique
n’étaient plus observées chez 17 patients pendant le traitement
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contre seulement 6 dans le groupe contrôle (p < 0,001).
L’analyse histologique comparative pré- et post-thérapeutique
montrait une diminution significative du score de Knodell chez
les patients traités (le score diminuait de 10 à 5 ; p < 0,001) alors
qu’il restait stable chez des patients non traités (score de
Knodell à 9, sans variation significative). Les réponses prolongées étaient significativement plus fréquentes chez les patients
traités que dans le groupe contrôle. Dix pour cent des patients
traités ont négativé l’antigène HBs et fait une séroconversion
anti-HBs pendant une durée moyenne de suivi de 22 mois après
l’arrêt du traitement. Les transaminases sont restées normales
de façon prolongée chez 33 % des patients traités alors qu’aucun des patients du groupe contrôle n’avait une normalisation
prolongée des transaminases (p < 0,001). Une réponse prolongée était observée chez 75 % des patients initialement répondeurs à l’interféron. Cette étude indique bien qu’un traitement
prolongé par interféron alpha peut être associé à une réponse
virologique et clinique soutenue dans cette forme particulière
d’hépatite B chronique.
Récemment, notre groupe a analysé les facteurs de réponse à
l’interféron alpha dans cette situation clinique. Notre étude a
montré que le taux d’ADN viral préthérapeutique estimé par les
tests d’ADN branché et les doses d’interféron administrées
n’étaient pas associés à la réponse virologique et clinique. Les
études moléculaires ont montré que les mutants comprenant un
codon stop dans la région pré-C étaient plus résistants à l’interféron alpha que le virus sauvage. D’autre part, les patients infectés par un VHB de génotype A ou un VHB ne comportant pas
de codon stop dans la région pré-C répondaient à l’interféron
dans 75 % des cas contre 40 % des patients infectés par un
génotype D ou un mutant comportant un codon stop de la région
pré-C (p < 0,05). Ces facteurs virologiques moléculaires de
réponse pourraient être particulièrement importants pour adapter nos stratégies thérapeutiques.
Dans notre ex p é ri e n c e, nous avons l’habitude de débuter le tra itement par interféron à des doses re l at ivement fo rt e s , e n t re 5 et
10 MU 3 fois par semaine, en fonction de la surface corp o re l l e
du pat i e n t , pendant une période de 4 à 6 mois. Chez les pat i e n t s
présentant une réponse antiv i rale et bioch i m i q u e, un pro t o c o l e
de doses dégre s s ives est alors appliqué avec passage à 5 MU
3 fois par semaine pour 6 mois, puis 3 MU 3 fois par semaine
pour 6 mois supplémentaires et, si la réponse se maintient, p a ss age à 1 M U 3 fois par semaine de façon prolongée sur plusieurs
années. Ce type de protocole a l’ava n t age de maintenir une pre ssion antiv i rale et de perm e t t re une tolérance correcte pour obtenir une amélioration histologique et l’élimination de l’antigène
HBs chez 10 à 15 % des patients traités pendant au moins
18 mois.
Nouveaux agents antiviraux
Avec le développement de nouvelles molécules antivirales inhibant la transcriptase inverse du VHB et permettant des traitements antiviraux prolongés, le famciclovir et la lamivudine ont
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Aspects
cliniques,
biologiques
et virologiques
de l’infection
chronique
par le virus B
mutant
Le clonage et l’établissement de la
séquence nucléotidique ont permis
de connaître l’organisation génétique du virus B. Des séquences
codant pour des protéines virales
ou phases de lecture ouvertes ont
pu être identifiées. Elles sont au
nombre de quatre : S, C, P et X. La
région C se compose de deux
séquences dénommées respectivement pré-C et C. Le gène C code
pour la protéine de capside (Ag
HBc). Les deux séquences pré-C et C
sont nécessaires pour la synthèse de
la protéine Ag HBe. La substitution
de la guanine par l’adénine au niveau
du gène pré-C (en position 1896)
entraîne l’apparition d’un codon stop.
La protéine de capside peut toujours
être synthétisée et donc la réplication virale peut se poursuivre. En
revanche, la protéine Ag HBe ne peut
plus être synthétisée.
En France, la plupart des patients
porteurs de ce mutant sont origin a i res du bassin méditerr a n é e n
(Italie, Portugal,Turquie, etc.).
Le mutant pré-C est responsable
d’atteintes hépatiques plus sévères,
aussi bien chez le sujet immunocompétent que chez le transplanté hépatique.
Les transaminases évoluent souvent
par poussées, avec des valeurs pouvant atteindre 20 N, entrecoupées
été étudiés dans cette forme d’hépatite B chronique. Les résultats d’études multicentriques européennes ont été présentés prorécemment au congrès de l’Association européenne de l’étude
pour le foie. Ces résultats indiquent que le famciclovir ou la
lamivudine permettent d’inhiber la réplication virale, de normaliser les transaminases et d’éviter les exacerbations cytolytiques
en cours de traitement chez trois quarts des patients traités.
Aucune donnée sur l’évolution post-thérapeutique n’est actuellement disponible. Ces molécules représenteront clairement une
alternative thérapeutique très intéressante chez les pa tients
infectés par un VHB muté dans la région pré-C résistant à l’interféron ou en cas de contre-indication à ce traitement.
LES MUTANTS DE LA POLYMÉRASE
VIRALE RÉSISTANT AUX ANTIVIRAUX
Données physiopathologiques et cliniques
Les données précises de la dynamique de réplication virale ont
permis de préciser les cinétiques d’élimination lors d’un traitement antiviral prolongé par lamivudine ou famciclovir. Étant
donné la demi-vie des hépatocytes infectés, la demi-vie des
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de périodes où elles sont normales
ou modérément augmentées.
Le profil sérologique est le suivant :
Ag HBs+, Ag HBe-,Ac HBe+.
L’ADN du virus B constitue soit
positif de manière continue ou
intermittente, soit négatif. Dans ce
dernier cas, la PCR est une aide diagnostique.
L’activité histologique est souve n t
i m p o rtante et une cirrhose est fréquente quand la virémie est positive.
La recherche de l’Ag HBc en immunoperoxydase retrouve une fixation
essentiellement cytoplasmique, alors
qu’elle est nucléaire chez les patients
infectés par le virus sauvage.
En pratique, le diagnostic est évoqué
chez un patient originaire du bassin
m é d i t e rranéen porteur chronique
du virus B ayant des transaminases
élevées, un Ac HBe positif, des anticorps anti-VHD et anti-VHC négatifs et un ADN du virus B positif en
hybridation moléculaire et/ou en
amplification génique (PCR).
virions sériques et l’arrêt de la réplication virale par ces agents
antiviraux, il a été calculé que, chez la plupart des patients
infectés par le VHB, un traitement antiviral de plus d’un an sera
nécessaire pour obtenir une éradication virale. Cependant, les
traitements prolongés sont associés à l’émergence de virus
mutants de la polymérase virale résistant aux analogues de
nucléosides. Ces mutants surviennent à partir du sixième mois
de traitement. Après un an de traitement par lamivudine, 15 %
des patients immunocompétents et 30 % des patients transplantés hépatiques développent une résistance à la lamivudine. Ces
mutations surviennent dans le site catalytique de la transcriptase inverse et confèrent une résistance à la molécule antivirale
comme cela avait été montré pour le VIH. En ce qui concerne le
famciclovir, des mutations ont été décrites chez les transplantés
hépatiques et chez les patients immunocompétents et surviennent dans des domaines différents de la polymérase virale. Chez
les patients transplantés hépatiques, les mutants résistant aux
antiviraux peuvent être associés à une pathologie hépatique
sévère de type hépatite fibrosante cholestatique. Les attitudes
thérapeutiques concernant ces mutants ne sont pas encore établies.
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Traitement des mutants résistant à la lamivudine
Différentes expériences ont été rapportées. Chez les patients
transplantés hépatiques résistant à la lamivudine, il existe une
résistance croisée avec le famciclovir qui, de ce fait, devient peu
efficace. Des cas de succès thérapeutiques avec le ganciclovir
(Cymévan®) ont été rapportés dans cette situation cliniquement
spectaculaire.
Mutants résistant au famciclovir
Le traitement de ces mutants a été rapporté dans le cadre de la
transplantation hépatique. D’après l’expérience australienne, la
lamivudine est efficace et permet d’annuler la réplication virale
rapidement, mais l’émergence de virus mutants résistant à la
lamivudine est alors plus rapide que chez les patients naïfs non
traités.
Perspectives
S ’ agissant d’une pathologie émergente induite par les nouvelles thérapeutiques, il est donc important de fa i re face à
cette situation. Nous développons actuellement dans notre
l ab o rat o i re de nouveaux tests diagnostiques pour la mise en
évidence de ces mutants. D’autre part, nous recueillons tous
les isolats viraux résistants pour étudier leur capacité de réplication virale en cultures d’hépat o cytes et chez l’animal pour
déterminer leur sensibilité aux nouveaux analogues de
nu cléosides. Il ap p a raît donc important de créer rapidement
un observatoire clinique des résistances pour que des études
fondamentales puissent être réalisées afin d’adapter nos strat é gies antiv i ra l e s .
Il apparaît clair que des stratégies visant à éradiquer l’infection
virale le plus précocement possible, par le biais d’associations
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thérapeutiques utilisant des analogues de nucléosides et des
médicaments immunomodulateurs visant à éliminer les derniers
hépatocytes infectés, sont nécessaires après validation dans les
modèles expérimentaux pour prévenir ou retarder le développement de ces virus mutants résistants.
■
Mots-clés. Virus mutants de l’hépatite B - Interféron Hépatite chronique B.
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É F É R E N C E S
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E-mail : [email protected]
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