L Conclusion D O
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D O S S I E R T H É M A T I Q U E Conclusion ● A. Abergel* L e traitement de l’hépatite B chronique due au virus sauvage (patients Ag HBs+, Ag HBe+) est encore à l’heure actuelle mal codifié. Des travaux récents ont montré que l’interféron, qui reste le produit de référence, améliore la survie des patients ayant une hépatopathie sévère et en particulier une cirrhose. On ne peut à l’heure actuelle proposer une attitude validée pour les patients ayant une hépatite chronique et une élévation modérée des transaminases (ALAT < 2N) ou non répondeurs à un premier traitement par interféron ou vidarabine. • Le traitement de l’hépatite B chronique due au virus mutant (Ag HBs+, Ac HBe+, ALAT élevées) repose pour l’instant sur l’interféron qui doit, le plus souvent, être prescrit pendant plusieurs années. • Le traitement des co-infections virales est difficile : la lamivudine est le traitement de choix pour les co-infections B-VIH, la dose d’interféron doit être adaptée aux marqueurs de réplication 104 virale dans les co-infections B-C et l’abstention est peut être l’attitude la plus raisonnable pour les co-infections B-D. • Le traitement des dialysés chroniques par l’interféron semble justifié si les patients doivent bénéficier d’une transplantation rénale. Les transplantés rénaux doivent bénéficier d’un traitement par lamivudine. • Les analogues nucléosidiques ont toute leur place avant et après transplantation hépatique. • L’efficacité et la bonne tolérance de ces produits ne doivent pas faire oublier la possibilité de survenue de mutations. Après 6 à 12 mois de lamivudine, 15 à 20 % des patients développent une mutation. On peut penser que les associations thérapeutiques permettront de réduire le pourcentage des mutations. • Des études multicentriques pour répondre aux différentes questions posées et la création d’un Observatoire français des mutations du virus B induites par les analogues nucléosidiques doivent être largement encouragés. ■ La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 3 - juin 1998 A A U U T T O O - É É V V A A L L U U A A T T I I O O N N Un patient porteur d’une hépatite chronique active due au virus sauvage est traité par interféron alpha à la dose de 5 millions d’unités, 3 fois par semaine. Après 3 mois de traitement, on note une augmentation des transaminases (ALAT à 5N) alors qu’elles étaient normales au deuxième mois de traitement. L’ADN du virus B est négatif à M3. Quelle est l’hypothèse la plus vraisemblable ? 1 A - Réactivation virale B - Hépatotoxicité de l’interféron C - Séroconversion (disparition de l’Ag HBe et apparition de l’Ac HBe) D - Echappement à l’interféron Un patient de 45 ans est hospitalisé pour cirrhose posthépatitique B avec ascite. Les ASAT sont à 2,5 N et les ALAT sont à 1,5 N. Les sérologies C, delta et VIH sont négatives. L’ADN du virus B est à 150 pg/ml. Le TP est à 60 %. La bilirubine totale est à 35 µmol/l et l’albumine à 34 g/l. Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ? 2 A - Abstention thérapeutique B - Traitement par lamivudine en ATU C - Traitement par interféron à la dose d’un million d’unités, 3 fois par semaine D - Transplantation hépatique 3 L’évaluation de l’efficacité du traitement des infections dues au virus B mutant (Ag HBs+,Ac HBe+,ALAT élevées, ADN virus B positif) repose sur la surveillance : A - De l’ADN du virus B par la technique dite de l’ADN branché B - De la PCR du virus B C - De l’IgM anti-HBc ultrasensible D - Des transaminases Un patient de 50 ans dialysé rénal porteur de l’Ag HBs et candidat à la transplantation vous est adressé pour ponction biopsie hépatique. Les transaminases sont normales et l’ADN du virus B est à 2 000 000 Eq/ml. La ponction biopsie retrouve une fibrose extensive et un score de Knodell total de 6. Quelle attitude proposez-vous au néphrologue ? 4 A - Contre-indication à la greffe B - Traitement par interféron C - Traitement par lamivudine D - Absence de contre-indication à la greffe et abstention thérapeutique pour l’hépatite B 5 Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ? A - La lamivudine doit être precrite à la dose de 100 mg/j. B - La lamivudine est un immunostimulant C - La lamivudine est l’un des traitements de choix pour les patients transplantés hépatiques ou rénaux D - Après 12 mois de lamivudine, le pourcentage de mutations est de 5 % La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 3 - juin 1998 105
