Les Compressions Médullaires

Les Compressions Médullaires
Cours de Pathologie
Neurochirurgicale
4° année de médecine
2010 - 2011
Pr. AKHADDAR
Service de Neurochirurgie
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V
UFR de Neurochirurgie
Les Compressions Médullaires
[Plan
Plan]]
I.
Introduction
II.
II.
Rappel Anatomique
III.
III.
Physiopathologie
IV.
IV.
Clinique
V.
Formes Cliniques
VI.
VI.
Examens complémentaires
VII..
VII
Etiologies
VIII..
VIII
Diagnostics Différentiels
IX
IX..
Principes du Traitement
X.
Pronostic
XI
XI..
Conclusion
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I. Introduction
A. Définition
Toute lésion à point de départ rachidien ou
intrarachidien comprimant la moelle épinière et
entraînant progressivement (lentement) une perte
de ses fonctions
fonctions..
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B. Objectifs
Savoir faire le diagnostic
compression médullaire.
médullaire.
précoce
d’une
Connaître les principales formes topographiques.
topographiques.
Connaître les principales étiologies.
étiologies.
Connaître les principes de la prise en charge
thérapeutique..
thérapeutique
Savoir dresser un cadre pronostic.
pronostic.
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C. Intérêts
Urgence diagnostic et thérapeutique
thérapeutique..
Présentation cliniques variées mais nécessité d’une prise
en charge précoce avant le stade de
myélopathie évoluée + séquelles (irréversibles)
(irréversibles)..
Etiologies multiples.
multiples.
Traitement médico
médico--chirurgical
chirurgical::
Décompression médullaire ++
Stabilité rachidienne
Le pronostic fonctionnel dépendra du délai diagnostic.
diagnostic.
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II. Rappel Anatomique
Le RACHIS:
(Contenant)
Structure ostéo-discoarticulo-ligamentaire
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La MOELLE EPINIERE
Cervicale
La moelle épinière chemine dans le canal
rachidien (inextensible) de C2 à L1.
Elle donne naissance aux nerfs rachidiens qui
émergent par les trous de conjugaison
conjugaison..
Elle se termine en L1 (cône terminal)
terminal)..
Les racines de la queue de cheval dans le
canal lombolombo-sacré.
sacré.
Thoraciqu
e
Lombaire
Sacrum
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La moelle épinière est entourée par les méninges:
méninges:
Duremère, Arachnoïde (LCR), Piemère.
Piemère.
Duremère
Arachnoïde
Espace sousarachnoïdien LCR
Piemère
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La moelle épinière est organisée transversalement en métamères
et longitudinalement en fibres longues
longues..
Fx Pyramidal
croisé
Fx de Goll &
Burdach
Fx Spinocérébelleux
Fx Spinothalamique
Fx
Pyramidal
direct
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III. Physiopathologie
Mécanismes Lésionnels:
- Compression mécanique directe.
3 types de compression*
compression*:
Extradurale (rachidienne ou épidurale)
Intradurale extramédullaire
Intramédullaire
- Vasculaire
Vasculaire::
artérielle > ischémie
veineuse > congestion
- Blocage canalaire du LCR
- Stabilité rachidienne (complexe ODAL)
La douleur:
- Radiculaire
Radiculaire..
- Médullaire
Médullaire..
- Musculaire
Musculaire..
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Les 3 types de compression médullaire:
Intradurale
extramédullaire
Intramédullaire
Extradurale
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Compression
Extradurale
Compression
Intramédullaire
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Mécanismes Lésionnels:
- Compression mécanique directe.
3 types de compression:
Extradurale (rachidienne ou épidurale)
Intradurale extramédullaire
Intramédullaire
- Vasculaire
Vasculaire::
artérielle > ischémie
veineuse > congestion
- Blocage canalaire du LCR
- Stabilité rachidienne (complexe ODAL)
La douleur:
- Radiculaire.
- Médullaire.
- Musculaire.
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IV. Clinique
Le diagnostic doit se faire à la phase de
début… avant le stade de paraplégie
ou tétraplégie flasque !
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Type de description:
« Tableau de compression médullaire lente chez un adulte »
A. Phase de début +++
- Rachialgies:
Rachialgies: Evocatrices par leur persistance au repos, nocturne,
rebelles aux antalgiques usuels.
usuels.
-
Radiculalgies: Névralgies intercostales, en hémiceinture,
Radiculalgies:
constantes, à type de brûlure, de constriction, exagérées par la
toux, l’effort, la défécation, progressives uni ou bilatérales.
bilatérales.
(douleurs projetées)
- Réduction du périmètre de marche, fatigabilité, dérobement des
membres..
membres
- L’examen clinique est souvent pauvre
pauvre..
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B. Phase d’état:
1. Syndrome rachidien.
rachidien.
Témoin de la souffrance ostéo
ostéo--disco
disco--articulo
articulo--ligamentaire
ligamentaire..
- Raideur segmentaire (contracture des muscles), douleurs, saillie
d’une épineuse, scoliose, cyphose
cyphose..
2. Syndrome lésionnel.
lésionnel.
Témoin de l’atteinte radiculaire (indicateur d’étage)
d’étage)..
- Hypoesthésie, anesthésie en bande, parésie, aréflexie
aréflexie..
3. Syndrome soussous-lésionnel.
lésionnel.
Témoin de la souffrance médullaire
médullaire..
- Syndrome pyramidal, paraplégie, tétraplégie, troubles sensitifs à tous
les modes
modes:: hypoesthésie tactile et douloureuse, ataxie, abolition
des réflexes cutanés
cutanés..
- Troubles génitogénito-sphinctériens
sphinctériens:: dysurie, rétention, incontinence,
constipation, impuissance sexuelle.
sexuelle.
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C. Evolution:
- Paraplégie flasque avec anesthésie complète
complète..
Amyotrophie..
Amyotrophie
- Le malade devient grabataire avec les risques de
complications de décubitus:
décubitus: escarres, infections
pulmonaires, lithiases urinaires, ostéoarthropathies,
accidents thromboemboliques
thromboemboliques…
…
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V. Formes Cliniques
A. Formes topographiques.
1. En hauteur.
Cervicale::
Cervicale
Torticolis, Tétraplégie spastique,
paralysie d’un hémidiaphragme (au dessus de C4).
Hoquet,
Dorsale:: Douleur en ceinture ou hémiceinture, abolition
Dorsale
d’un réflexe cutané abdominal, paraplégie spastique.
spastique.
Cône médullaire
médullaire:: Névralgies L1, L2. Abolition du réflexe
crémastérien,
Babinski..
Babinski
troubles
génito
génito--sphinctériens,
signe
de
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Syndromes Sensitifs
T3: Mamelonnaire.
T6: Xyphoïdien.
T9: Ombilical.
T12
12:: Pubien.
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2. En largeur.
-
Antérieure:: Prédominance du déficit moteur.
Antérieure
- Postérieure
Postérieure:: Syndrome cordonal postérieur.
- Latérale
Latérale:: Syndrome de BrownBrown-Séquard
Côté homolatéral> déficit moteur et sensibilité profde.
Côté controlatéral> déficit sensibilité thermoalgique.
- Centromédullaire
Centromédullaire:: Syndrome syringomyélique (cf cours).
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B. Formes évolutives.
1. Formes d’installation brutale.
Prédominance des phénomènes vasculaires.
2. Formes progressives.
3. Formes intermittentes.
Evolution par poussées et rémissions
(pseudo S.E.P)
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C. Formes de l’enfant.
-
Prédominance
des
déformations
rachidiennes:: Scoliose, cyphose, lordose
rachidiennes
anormale (Rachis en croissance)
croissance)..
Fréquence
des
tumeurs
embryonnaire (ex:
(ex: neuroblastome).
neuroblastome).
d’origine
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VI. Examens Complémentaires
A. Les radiographies standards.
-
Déformation rachidienne.
Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping,
Condensation osseuse (vertèbre en ivoire).
Pincement discal. Tassement vertébral.
Elargissement d’un trou de conjugaison (3/4).
Peuvent être normales +.
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Vertèbre Borgne
Vertèbre en Ivoire
Métastases
Multiples
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B. L’imagerie par résonance magnétique+++
IRM ou RMN
-
Topographie de la compression.
Excellente caractérisation tissulaire (moelle
(moelle).
).
Exploration tridimensionnelle (3D).
Non invasive.
Produit de contraste: Gadolinium.
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IRM
médullaire
en
coupe
sagittale
en
séquence pondérée T2
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C. Autres examens:
- Radiographie pulmonaire.
- Scintigraphie osseuse.
-
TDM thoraco
thoraco--abdominale.
TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).
Complément myélographique (Myélo
(Myélo--TDM rarement)
Biopsie scanno
scanno--guidée (à visée étiologique)
- Examens biologiques (marqueurs tumoraux, bactério, …)
- Pas de ponction lombaire:
Risque d’aggravation neurologique. (P.L)
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Scintigraphie Osseuse
MyéloMyélo-tomodensitométrie
TDM rachidienne avec
Reconstructions
Biopsie scannoscanno-guidée
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VII. Etiologies +++
A. Causes Extradurales.
Métastases vertébrales tumorales avec épidurite++
Hémopathies: lymphomes, myélome
Tumeurs osseuses primitives bénigne ou maligne
Infectieuses: mal de Pott, spondylodiscites à pyogène, KH
Myélopathies cervicarthrosiques.Hernies
cervicarthrosiques. Hernies discales.
B. Causes Intradurales Extramédullaires.
Neurinome (schwannome)
Méningiome.
C. Causes Intramédullaires.
Tumorale: Astrocytome, Ependymome
Malformative: Kyste épidermoïde, lipome
Infectieuses: Abcès, tuberculome
Inflammatoire: sarcoïdose.
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Chondrosarcome épidural
Métastase vertébroépidurale
(Kc Poumon)
Tumeur épidurale
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Spondylodiscite
tuberculeuse
Hernie discale
thoracique T12-L1
(Mal de Pott)
(Cône médullaire)
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Compression médullaire cervicale par
Hernies discales
32
Neurinome intradural
extramédullaire
Méningiome intradural
extramédullaire
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Astrocytome
Intramédullaire kystique
Ependymome
Intramédullaire
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VIII. Diagnostics Différentiels
Affections essentiellement médicales:
-
Sclérose en plaques.
Sclérose combinée de la moelle.
Sclérose latérale amyotrophique.
Syringomyélie.
Myélite virale
virale..
Polyradiculonévrite.
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IX. Principes du Traitement
Urgence diagnostique et thérapeutique.
A. Buts:
Décompression radiculomédullaire.
Etude anatomopathologique.
Traitement étiologique.
Stabilité rachidienne.
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B. Moyens:
Médicaux:: antalgiques, AINS, antibacillaires, antibiotiques…
Médicaux
Kinésithérapie et Prévention des complications de décubitus.
Chirurgie:: Abord postérieur (Laminectomie) ou antérieur.
Chirurgie
Tumorectomie,
Ostéosynthèse si instabilité rachidienne.
Radiothérapie. Chimiothérapie.
C. Indications:
Décompression chirurgicale le plus tôt possible (Urgence).
Etiologie.
Traitement adjuvant adapté à la cause.
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Tumeur
vertébroépidurale
Fourreau
dural
Décompression médullaire thoracique
d’une tumeur épidurale par voie
postérieure
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TDM pré-opératoire
Contrôle post-opératoire
(Métastase vertébrale)
(Après Laminectomie et
Ostéosynthèse)
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Métastase en L1 d’une
tumeur maligne du sein
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Abord postérieur,
laminectomie et
ostéosynthèse
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X. Pronostic
Le pronostic est multifactoriel:
-
Importance de la compression
Etiologie
Rapidité de la décompression (ischémie)++
Terrain
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XI. Conclusion
Urgence diagnostique et thérapeutique.
Reconnaître rapidement les formes débutantes.
En cas de compression médullaire installée, rechercher:
– Syndrome rachidien
– Syndrome lésionnel
– Syndrome sous lésionnel.
Examen Clé: IRM
Etiologies:
Diagnostics différentiels (surtout neurologiques)
Pronostic fonction de la précocité diagnostic, rapidité de la
décompression médullaire.
Extradurales
Intradurales extramédullaires
Intramédullaires
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