Examens d`imagerie examens radiologiques et médecine

Imagerie Médicale
et oncologie
Dominique ROTA BETAIN
Cadre du pôle imagerie
CHRU Besançon
Oncolie - Vendredi 29 janvier 2016
Oncolie
Plan
• Histoire
– Découvertes scientifiques
• Imagerie médicale, radiologie
– Échographie
– Scanner
– IRM
• Médecine Nucléaire
• Scintigraphies
• TEP TDM
• Radiothérapie interne vectorisée
• Quelques notions de radioprotection
Utilisation des
rayonnements en médecine
Oncolie
• Imagerie Médicale
– Radiologie :
générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM
– Médecine Nucléaire
scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique
• Radiothérapie interne vectorisée (RIV)
= traitement des pathologies cancéreuses par irradiation
externe et/ou interne
• Biologie et recherche
Oncolie
Imagerie : radiologie conventionnelle
Rayons X
Oncolie
Radiologie conventionnelle
Rayons X
Imagerie : scanner
tomodensitométrie (TDM)
Rayons X
Oncolie
Oncolie
Scanographie
• Un scanner (tomodensitométrie) est un
appareil d'imagerie à rayons X qui permet
l'étude de structures anatomiques en 3D
• L’apport de l’informatique et du traitement
numérisé des images a abouti à la mise au point
de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.
• Le scanner permet d’obtenir des images
tridimensionnelles des organes ou des tissus (os,
muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble
de coupes.
Oncolie
Scanographie
Système de référence en anatomie
Plan médian ou plan sagittal
Plan axial ou transversal
Plan coronal ou frontal
Scanographie
Oncolie
Applications :
• Scanner thoracique, abdominal, pelvien
• Lésions osseuses, pathologies vasculaires
• Réalisé également avec injection de produit de contraste
Avantages
• Bonne résolution spatiale
• Examen rapide, non invasif
Inconvénients
• Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est
d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne
par le rayonnement naturel en trois ans )
• La multiplication d'examens peut-être néfaste
• Précaution pour la femme en âge de procréer
Oncolie
Scanographie
• Coupes saggitales
Scanographie
Coupe tomodensitométrique du cerveau
effectuée sans injection intraveineuse de
produit de contraste iodé:
Le sang est spontanément hyperdense
(saignement aigu) :
Hématome extra-dural.
Flèche : Il s'agit d'une accumulation
traumatique de sang entre l'os crânien et
la dure-mère (une des composantes des
méninges).
1, Cavité orbitaire droite.
2, Sinus frontal.
3, Cavité orbitaire gauche.
4, Lobe temporal gauche.
Oncolie
Oncolie
Scanographie
En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)
des images fournies par le scanner,
l'hématome extra-dural devient encore plus
visible ( flèches ).
Tomodensitométrie (TDM)
Rayons X
Oncolie
Imagerie : échographie
Ultra-sons
Oncolie
Imagerie : échographie
• Ultra-sons : Echographie
Oncolie
Oncolie
Échographie
• Réalisation de l’examen
▫ L'échographie abdominale
 Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz
coliques qui peuvent gêner la propagation des ultrasons.
 A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier
pour obtenir une réplétion de la vésicule.
▫ L'échographie pelvienne
 Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie
pleine pour la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme.
 Ne pas uriner avant l'examen.
 Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une
heure avant l'examen.
▫ Les autres échographies
 Pas de préparations spécifiques.
Oncolie
Échographie
Échographie vasculaire (Doppler)
Oncolie
Échographie
• Échographie cardiaque
Imagerie : IRM
Magnétisme,
RMN
Oncolie
Imagerie : IRM
Magnétisme,
RMN
Oncolie
Oncolie
IRM
• L'Imagerie par résonnance magnétique
permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une
partie du corps, notamment du cerveau. Elle est
basée sur le principe de la Résonnance
magnétique nucléaire (RMN).
• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie
médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques
indications d'injection de produit de contraste Gadolinium) et n'irradie pas.
• Contre-indications : pacemaker, corps
étrangers métalliques.
IRM
Oncolie
IRM du cerveau, coupe axiale
1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure
antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).
6, Sillon calcarin.
IRM
Oncolie
IRM du cerveau, coupe coronale,
1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.
4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.
Oncolie
Radiologie vasculaire et interventionnelle
Rayons X
Oncolie
Radiologie vasculaire et interventionnelle
Rayons X
Médecine Nucléaire
Rayons γ
Oncolie
Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra
Rayons γ
Oncolie
Oncolie
Scintigraphie
• Radioélément : élément radioactif que l’on
peut administrer soit seul, ou fixer sur une
molécule
• Molécule vectrice : molécule chimique ou
humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé
• Traceur : couple radioélément + molécule
vectrice spécifique de l’organe et permet
d’étudier son devenir dans cet organe
La scintigraphie
des cavités cardiaques
Oncolie
▫ Permet de mesurer la fraction d’éjection
ventriculaire gauche (FEVG)
▫ Indications principales :
 Bilan initial, surveillance des cardiopathies
dilatées (primitives ou secondaires)
 Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques
Oncolie
 Base
physiologique :
– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »
= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) au repos.
Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc
20 mCi soit 740 MBq
Aspects techniques : l’acquisition des images
se réalise en oblique antérieur gauche pour
bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise
synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles
cardiaques.
Acquisition synchronisée avec le signal ECG
CHU BREST
cycle
1
D
cycle
2
D
Oncolie
Pour le patient :
•
•
•
•
•
Oncolie
Inutile d’être à jeun
Durée de l’examen : 30 à 45 mn
Aucune précaution, ni préparation
Contre indication : la femme enceinte
Eviter de prévoir cet examen avant un examen
radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les
personnels de soins si le patient est dépendant
Oncolie
FEVG normale
FEVG altérée par la
chimiothérapie
Oncolie
Oncolie
La scintigraphie osseuse
• En cancérologie, la scintigraphie
osseuse est le premier examen prescrit à
la recherche de métastases osseuses
(prostate, sein, bronches…)
• En rhumatologie et orthopédie, elle est
le plus souvent prescrite en cas de
douleurs inexpliquées par la radiologie
• Infections ostéoarticulaires
Oncolie
La scintigraphie osseuse
• Bases physiopathologiques : le traceur
est un phosphonate marqué au 99m Tc,
▫ IVD, circulation dans le sang
▫ captation par les ostéoblastes en fonction du
débit sanguin et du métabolisme osseux.
• Traceur : Phosphonate de 99mTc
▫ 20 mCi pour 70 kg
soit 740 MBq pour 70 kg
Pour le patient
•
•
•
•
Oncolie
Inutile d’être à jeun
Durée totale de l’examen : 3 h
Acquisition d’images longues (20 à 30mn)
Examen en plusieurs phases :
▫ IV
▫ Clichés précoces si besoin
▫ Clichés tardifs
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un
examen radiologique (Radioprotection des
personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les
personnels de soins si le patient est
dépendant
Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra
Rayons γ
Oncolie
Oncolie
Scintigraphie osseuse
• Cancer de la prostate
Fixations
multiples
Au niveau du genou gauche :
réaction osseuse du à la pose
d’une prothèse
Hyperfixation du bassin : atteinte
pagettique
Fixation anormale sur le myocarde
(Infarctus ?, calcifications
péricardiques
Oncolie
Oncolie
Cas de la technique du
ganglion sentinelle
But :
• Permettre une étude anatomopathologique plus
fine sur un petit nombre de ganglions prélevés
lors d’une chirurgie.
• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi
(invalidant).
• Meilleure prise en charge des faibles
envahissements ganglionnaires.
• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)
Oncolie
Cas de la technique du
ganglion sentinelle
• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le
territoire lymphatique d’une tumeur
▫ EOA sein
▫ Mélanome malin
▫ K ORL
• Injection sous cutané du MRP (traceur technétié
lipophile, capté par le système lymphatique) en
péri-tumoral
Oncolie
Cas de la recherche du
ganglion sentinelle
• Recherche du 1er ganglion visible
• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un
feutre dermatologique.
• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à
l’aide d’une sonde de comptage externe
Oncolie
Technique du ganglion sentinelle
Oncolie
Technique du ganglion sentinelle
sonde de comptage externe
Médecine Nucléaire :
TEP-TDM
Positons, β+
Oncolie
TEP-TDM
Oncolie
• Le TEP fait partie au même titre que la
scintigraphie des explorations fonctionnelles de
médecine nucléaire
• Signification du sigle :
- TEP pour tomographie par émission de
positons
-TDM pour tomodensitométrie (scanner)
- Autres appellations : TEP-SCAN,
PET-SCAN
Oncolie
• Traceur :
▫ 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose
▫ 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq
C’est un sucre marqué au fluor
Base physiologique :
Surconsommation de glucose par les cellules
malignes,
A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à
l’intérieur de la cellule.
c’est, cette surconsommation que la tomographie
par émission de positons tentera de détecter.
Pour le patient
Oncolie
• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen
• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen
• Durée totale de l’examen : 3 h
▫ Injection + isolement 1h
▫ Acquisition 25 mn
▫ Reconstruction des images : 15 mn
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique
(Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de
soins si le patient est dépendant
TEP-TDM Maladie de Hodgkin
Oncolie
Oncolie
Médecine Nucléaire : TEP-TDM
Positons, β+
Oncolie
Radiothérapie métabolique
• La radiothérapie métabolique est une
discipline de la Médecine Nucléaire, elle
utilise des radioéléments à des fins de
destruction cellulaire
• Base physiologique : utilisation du
tropisme de la molécule vectrice pour l’organe
à traité, associé à un radioélément dont le
rayonnement et de faible parcours
Zévalin©
Oncolie
• Zévalin© est un anticorps monoclonal
marqué à l’Ytrium 90
• Utilisation : préconisé dans le traitement des
patients adultes atteints d’un Lymphome
Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de
type folliculaire, en rechute ou réfractaire au
traitement par rituximab.
• Produit :
▫ 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000
▫ 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000
Oncolie
Déroulement du traitement
• 1 ° phase : en Hématologie
▫ Perfusion de MABTHERA
• 2ème phase : en Médecine Nucléaire
▫ Injection lente
▫ Moins 1 heure après la fin de l’injection de
MABTHERA
• Suite du traitement :
▫ Possibilité de frissons et augmentation de la
température
▫ Faire une NF régulièrement
▫ Aucune restriction de radioprotection
Oncolie
Cancer différencié de la thyroïde
• Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie
99mTc
• Suspicion de K : ponction sous écho ou :
• Chirurgie : examen extemporané  si positif
• Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie
•  caractérisation histologique et stadification
• Traitement du reliquat thyroïdien par
radiothérapie métabolique par 131 iode
Scintigraphie thyroïdienne
99mTc
Nodule froid
Oncolie
Oncolie
Radiopharmaceutique
• Spécialité radiopharmaceutique
commercialisée par un laboratoire privé
• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq)
• Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi,
commandée spécialement pour un patient
donné à un jour donné (n° de lot pour
traçabilité)
Résultats de la scintigraphie
post-traitement
Oncolie
• La fixation n’est pas spécifique
• Fixations physiologiques :
- reins et appareil urinaire
- bruit de fond sur tout l’organisme
• Artéfacts : fixations intestinales
• Résultats pathologiques : sous forme
d’hyperfixations cervicales ou diffuses
« balayage 131I »
Oncolie
Nouveau traitement
Oncolie
• XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium
223)
• Traitement des métastases osseuses
Oncolie
Avez-vous des questions ?
Oncolie
Gestion des risques :
la radioprotection
en service de soins
Risques ?
En sachant que, à Besancon :
exposition naturelle = 2,4 mSv / an
Oncolie
LES BASES REGLEMENTAIRES
DE LA RADIOPROTECTION
Oncolie
Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)
Directives Européennes (EURATOM):
-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP
-CE 97/43 de 1997: protection des patients
Protection des patients:
Décret du 24 mars 2003
Protection des travailleurs:
Décret du 31 mars 2003
Code du travail
Radioprotection
Oncolie
 ALARA: As Low As Reasonable Achievable
(« aussi bas qu’il est raisonnablement
possible »)
 Applicable aux travailleurs et au public
 Valeurs limites des doses efficaces:
 Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv
catégorie B (corps entier)
 Femme enceinte 1 mSv au cours de la
grossesse
 Public : 1 mSv/an
Suivi des personnels
• Dosimétrie passive :
▫ Dosimètres
RPL Poitrine
TLD Poignet
TLD Bagues
Oncolie
Suivi des personnels
 Dosimétrie opérationnelle :
Dosimètre poitrine
Borne ACT 3
Borne ACT 5
Oncolie
Oncolie
La radioprotection en pratique
• 2 cas :
▫ La radioprotection au bloc opératoire, en salle de
cardiologie interventionnelle, lors de la réalisation
d’une radiographie « au lit », en service de soins,
▫ La prise en charge d’un patient qui vient de
bénéficier d’une scintigraphie
Oncolie
Radioprotection au bloc opératoire :
Consignes de travail
• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé,
dosimétrie passive et opérationnelle)
• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) :
▫ Distance (le plus loin possible)
▫ Jamais dans le faisceau primaire
▫ Limiter le temps d’exposition : temps de scopie,
nombre de radiographies, temps de présence auprès
du patient pendant les tirs
▫ Utiliser les écrans et les moyens de protection
individuels (tablier, cache thyroïde, lunette)
▫ Porter les dosimètres sous le tablier
Équipement des personnels :
Oncolie
Lunette plombée
Cache thyroïde
Tablier plombé
Dosimétrie poitrine sous tablier plombé
Dosimétrie d’extrémité
Oncolie
CAS : le patient « sort » de
Médecine Nucléaire
Bientraitance, continuité des soins et soins
d’urgence priment.
Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,
La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas
Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des
déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).
Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en
bas âge
Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.
Réalisation de l’examen
Oncolie
1 Administration au patient
du produit radioactif
 3 a : Acquisition des
images
 3 b : Résultats
(médecins)
2 a : Attente pour permettre
la fixation du produit
2 b: boire mini 1,5l d’eau
2 c : passer aux toilettes
2 d : bien se laver les mains
4 Après examen le
patient doit :
4 a: boire mini 1,5l
d’eau
4 b : passer aux
toilettes
régulièrement
4d : bien se laver
les mains
Oncolie
Consignes
« service de
soins »
Oncolie
Consignes de travail :
service de soins
Oncolie
Consignes de travail :
service de soins
Oncolie
Consignes de travail :
service de soins
Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -1 -
Oncolie
 Suivre les consignes, si question : téléphoner en
médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)
 Problème : contamination par les liquides
biologiques
 Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique
 Protections hygiéniques, changes complets,
protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines
vides
 Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette,
minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)
Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -2 -
Oncolie
 Respect de la durée de collecte
 élimination directe sur la zone extérieure de
gestion des déchets radioactifs
 J Minjoz :
étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement
 Extérieur « CHRUB » :
respecter la durée de stockage communiquée
Le patient et les visiteurs
Oncolie
• Juste après la scintigraphie :
▫ le patient évitera le contact
prolongé avec les enfants en bas
âge et les femmes enceintes
▫ Se tenir au pied du lit ….
▫ Mais …
Vu par le patient
Oncolie
Avez-vous des questions ?
Bibliographie
Oncolie
• AFPPE : http://www.afppe.net
• CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo
• ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au
service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006,
166 p.
• RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire,
manuel pratique. Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.
• DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des
technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la
théorie éclaire la pratique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2010, 389 p.
• JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente
en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation .
Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.
• ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable
radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)
Oncolie
Merci de votre écoute
82