Imagerie Médicale et oncologie Dominique ROTA BETAIN Cadre du pôle imagerie CHRU Besançon Oncolie - Vendredi 23 janvier 2015 Oncolie 23/01/2015 Plan • Histoire – Découvertes scientifiques • Imagerie médicale, radiologie – Échographie – Scanner – IRM • Médecine Nucléaire • Scintigraphies • TEP TDM • Radiothérapie interne vectorisée • Quelques notions de radioprotection Utilisation des rayonnements en médecine Oncolie 23/01/2015 • Imagerie Médicale – Radiologie : générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM – Médecine Nucléaire scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique • Radiothérapie interne vectorisée (RIV) = traitement des pathologies cancéreuses par irradiation externe et/ou interne • Biologie et recherche Oncolie 23/01/2015 Imagerie : radiologie conventionnelle Rayons X Oncolie 23/01/2015 Radiologie conventionnelle Rayons X Imagerie : scanner tomodensitométrie (TDM) Rayons X Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 Scanographie • Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de structures anatomiques en 3D • L’apport de l’informatique et du traitement numérisé des images a abouti à la mise au point de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972. • Le scanner permet d’obtenir des images tridimensionnelles des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de coupes. Oncolie 23/01/2015 Scanographie Système de référence en anatomie Plan médian ou plan sagittal Plan axial ou transversal Plan coronal ou frontal Oncolie 23/01/2015 Scanographie Applications : • Scanner thoracique, abdominal, pelvien • Lésions osseuses, pathologies vasculaires • Réalisé également avec injection de produit de contraste Avantages • Bonne résolution spatiale • Examen rapide, non invasif Inconvénients • Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le rayonnement naturel en trois ans ) • La multiplication d'examens peut-être néfaste • Précaution pour la femme en âge de procréer Oncolie 23/01/2015 Scanographie • Coupes saggitales Scanographie Coupe tomodensitométrique du cerveau effectuée sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé: Le sang est spontanément hyperdense (saignement aigu) : Hématome extra-dural. Flèche : Il s'agit d'une accumulation traumatique de sang entre l'os crânien et la dure-mère (une des composantes des méninges). 1, Cavité orbitaire droite. 2, Sinus frontal. 3, Cavité orbitaire gauche. 4, Lobe temporal gauche. Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 Scanographie En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre) des images fournies par le scanner, l'hématome extra-dural devient encore plus visible ( flèches ). Tomodensitométrie (TDM) Rayons X Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 Imagerie : échographie Ultra-sons Oncolie 23/01/2015 Imagerie : échographie Ultra sons Ultra-sons Oncolie 23/01/2015 Échographie • Réalisation de l’examen ▫ L'échographie abdominale Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques qui peuvent gêner la propagation des ultrasons. A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour obtenir une réplétion de la vésicule. ▫ L'échographie pelvienne Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie pleine pour la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme. Ne pas uriner avant l'examen. Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une heure avant l'examen. ▫ Les autres échographies Pas de préparations spécifiques. Oncolie 23/01/2015 Échographie Échographie vasculaire (Doppler) Oncolie 23/01/2015 Échographie • Échographie cardiaque Imagerie : IRM Magnétisme, RMN Oncolie 23/01/2015 Imagerie : IRM Magnétisme, RMN Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 IRM • L'Imagerie par résonnance magnétique permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps, notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN). • Contrairement à d'autres techniques d'imagerie médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques indications d'injection de produit de contraste Gadolinium) et n'irradie pas. • Contre-indications : pacemaker, corps étrangers métalliques. IRM Oncolie 23/01/2015 IRM du cerveau, coupe axiale 1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium). 6, Sillon calcarin. IRM Oncolie 23/01/2015 IRM du cerveau, coupe coronale, 1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula. 4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral. Oncolie 23/01/2015 Radiologie vasculaire et interventionnelle Rayons X Oncolie 23/01/2015 Radiologie vasculaire et interventionnelle Rayons X Médecine Nucléaire Rayons γ Oncolie 23/01/2015 Médecine Nucléaire : scintigraphie, gamma-caméra Oncolie 23/01/2015 Rayons γ Oncolie 23/01/2015 Scintigraphie • Radioélément : élément radioactif que l’on peut administrer soit seul, ou fixer sur une molécule • Molécule vectrice : molécule chimique ou humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé • Traceur : couple radioélément + molécule vectrice spécifique de l’organe et permet d’étudier son devenir dans cet organe La scintigraphie des cavités cardiaques Oncolie 23/01/2015 ▫ Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ▫ Indications principales : Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées (primitives ou secondaires) Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques Oncolie 23/01/2015 Base physiologique : – La FEVG est le reflet de la « fonction pompe » = calcul de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au repos. Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc 20 mCi soit 740 MBq Aspects techniques : l’acquisition des images se réalise en oblique antérieur gauche pour bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles cardiaques. Acquisition synchronisée avec le signal ECG CHU BREST cycle 1 ∆ Oncolie 23/01/2015 cycle 2 ∆ Oncolie 23/01/2015 Pour le patient : • • • • • Inutile d’être à jeun Durée de l’examen : 30 à 45 mn Aucune précaution, ni préparation Contre indication : la femme enceinte Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels) • Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant Oncolie 23/01/2015 FEVG normale FEVG altérée par la chimiothérapie Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 La scintigraphie osseuse • En cancérologie, la scintigraphie osseuse est le premier examen prescrit à la recherche de métastases osseuses (prostate, sein, bronches…) • En rhumatologie et orthopédie, elle est le plus souvent prescrite en cas de douleurs inexpliquées par la radiologie • Infections ostéoarticulaires Oncolie 23/01/2015 La scintigraphie osseuse • Bases physiopathologiques : le traceur est un phosphonate marqué au 99m Tc, ▫ IVD, circulation dans le sang ▫ captation par les ostéoblastes en fonction du débit sanguin et du métabolisme osseux. • Traceur : Phosphonate de 99mTc ▫ 20 mCi pour 70 kg soit 740 MBq pour 70 kg Pour le patient • • • • Oncolie 23/01/2015 Inutile d’être à jeun Durée totale de l’examen : 3 h Acquisition d’images longues (20 à 30mn) Examen en plusieurs phases : ▫ IV ▫ Clichés précoces si besoin ▫ Clichés tardifs • Contre indication : la femme enceinte • Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels) • Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant Médecine Nucléaire : scintigraphie, gamma-caméra Rayons γ Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 Scintigraphie osseuse • Cancer de la prostate Fixations multiples Au niveau du genou gauche : réaction osseuse du à la pose d’une prothèse Hyperfixation du bassin : atteinte pagettique Fixation anormale sur le myocarde (Infarctus ?, calcifications péricardiques Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 Cas de la technique du ganglion sentinelle But : • Permettre une étude anatomopathologique plus fine sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une chirurgie. • Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi (invalidant). • Meilleure prise en charge des faibles envahissements ganglionnaires. • Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène) Oncolie 23/01/2015 Cas de la technique du ganglion sentinelle • Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le territoire lymphatique d’une tumeur ▫ EOA sein ▫ Mélanome malin ▫ K ORL • Injection sous cutané du MRP (traceur technétié lipophile, capté par le système lymphatique) en péri-tumoral Oncolie 23/01/2015 Cas de la recherche du ganglion sentinelle • Recherche du 1er ganglion visible • Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un feutre dermatologique. • chirurgie du lendemain : exérèse guidée à l’aide d’une sonde de comptage externe Oncolie 23/01/2015 Technique du ganglion sentinelle Oncolie 23/01/2015 Technique du ganglion sentinelle sonde de comptage externe Médecine Nucléaire : TEP-TDM Positons, β+ Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 TEP-TDM • Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphie des explorations fonctionnelles de médecine nucléaire • Signification du sigle : - TEP pour tomographie par émission de positons -TDM pour tomodensitométrie (scanner) - Autres appellations : TEP-SCAN, PET-SCAN Oncolie 23/01/2015 • Traceur : ▫ 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose ▫ 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq C’est un sucre marqué au fluor Base physiologique : Surconsommation de glucose par les cellules malignes, A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à l’intérieur de la cellule. c’est, cette surconsommation que la tomographie par émission de positons tentera de détecter. Pour le patient Oncolie 23/01/2015 • Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen • Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen • Durée totale de l’examen : 3 h ▫ Injection + isolement 1h ▫ Acquisition 25 mn ▫ Reconstruction des images : 15 mn • Contre indication : la femme enceinte • Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels) • Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant TEP-TDM Maladie de Hodgkin Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 Médecine Nucléaire : TEP-TDM Positons, β+ Oncolie 23/01/2015 Radiothérapie métabolique • La radiothérapie métabolique est une discipline de la Médecine Nucléaire, elle utilise des radioéléments à des fins de destruction cellulaire • Base physiologique : utilisation du tropisme de la molécule vectrice pour l’organe à traité, associé à un radioélément dont le rayonnement et de faible parcours Zévalin© Oncolie 23/01/2015 • Zévalin© est un anticorps monoclonal marqué à l’Ytrium 90 • Utilisation : préconisé dans le traitement des patients adultes atteints d’un Lymphome Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de type folliculaire, en rechute ou réfractaire au traitement par rituximab. • Produit : ▫ 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000 ▫ 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000 Oncolie 23/01/2015 Déroulement du traitement • 1 ° phase : en Hématologie ▫ Perfusion de MABTHERA • 2ème phase : en Médecine Nucléaire ▫ Injection lente ▫ Moins 1 heure après la fin de l’injection de MABTHERA • Suite du traitement : ▫ Possibilité de frissons et augmentation de la température ▫ Faire une NF régulièrement ▫ Aucune restriction de radioprotection Oncolie 23/01/2015 Cancer différencié de la thyroïde • Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie 99mTc • Suspicion de K : ponction sous écho ou : • Chirurgie : examen extemporané si positif • Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie • caractérisation histologique et stadification • Traitement du reliquat thyroïdien par radiothérapie métabolique par 131 iode Scintigraphie thyroïdienne 99mTc Nodule froid Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 Radiopharmaceutique • Spécialité radiopharmaceutique commercialisée par un laboratoire privé • Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq) • Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi, commandée spécialement pour un patient donné à un jour donné (n° de lot pour traçabilité) Oncolie 23/01/2015 Résultats de la scintigraphie post-traitement • La fixation n’est pas spécifique • Fixations physiologiques : - reins et appareil urinaire - bruit de fond sur tout l’organisme • Artéfacts : fixations intestinales • Résultats pathologiques : sous forme d’hyperfixations cervicales ou diffuses « balayage 131I » Oncolie 23/01/2015 Nouveau traitement Oncolie 23/01/2015 • XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium 223) • Traitement des métastases osseuses Oncolie 23/01/2015 Avez-vous des questions ? Oncolie 23/01/2015 Gestion des risques : la radioprotection en service de soins Risques ? En sachant que, à Besancon : exposition naturelle = 2,4 mSv / an Oncolie 23/01/2015 LES BASES REGLEMENTAIRES DE LA RADIOPROTECTION Oncolie 23/01/2015 Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…) Directives Européennes (EURATOM): -CE 96/29 de 1996: directive générale de RP -CE 97/43 de 1997: protection des patients Protection des patients: Décret du 24 mars 2003 Protection des travailleurs: Décret du 31 mars 2003 Code du travail Radioprotection Oncolie 23/01/2015 ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi bas qu’il est raisonnablement possible ») Applicable aux travailleurs et au public Valeurs limites des doses efficaces: Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv catégorie B (corps entier) Femme enceinte 1 mSv au cours de la grossesse Public : 1 mSv/an Suivi des personnels • Dosimétrie passive : ▫ Dosimètres RPL Poitrine TLD Poignet TLD Bagues Oncolie 23/01/2015 Suivi des personnels Dosimétrie opérationnelle : Dosimètre poitrine Borne ACT 3 Borne ACT 5 Oncolie 23/01/2015 Oncolie 23/01/2015 La radioprotection en pratique • 2 cas : ▫ La radioprotection au bloc opératoire, en salle de cardiologie interventionnelle, lors de la réalisation d’une radiographie « au lit », en service de soins, ▫ La prise en charge d’un patient qui vient de bénéficier d’une scintigraphie Oncolie 23/01/2015 Radioprotection au bloc opératoire : Consignes de travail • Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé, dosimétrie passive et opérationnelle) • Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) : ▫ Distance (le plus loin possible) ▫ Jamais dans le faisceau primaire ▫ Limiter le temps d’exposition : temps de scopie, nombre de radiographies, temps de présence auprès du patient pendant les tirs ▫ Utiliser les écrans et les moyens de protection individuels (tablier, cache thyroïde, lunette) ▫ Porter les dosimètres sous le tablier Équipement des personnels : Oncolie 23/01/2015 Lunette plombée Cache thyroïde Tablier plombé Dosimétrie poitrine sous tablier plombé Dosimétrie d’extrémité Oncolie 23/01/2015 CAS : le patient « sort » de Médecine Nucléaire Bientraitance, continuité des soins et soins d’urgence priment. Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation, La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau). Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains. Oncolie 23/01/2015 Réalisation de l’examen 1 Administration au patient du produit radioactif 3 a : Acquisition des images 3 b : Résultats (médecins) 2 a : Attente pour permettre la fixation du produit 2 b: boire mini 1,5l d’eau 2 c : passer aux toilettes 2 d : bien se laver les mains 4 Après examen le patient doit : 4 a: boire mini 1,5l d’eau 4 b : passer aux toilettes régulièrement 4d : bien se laver les mains Oncolie 23/01/2015 Consignes « service de soins » Oncolie 23/01/2015 Consignes de travail : service de soins Oncolie 23/01/2015 Consignes de travail : service de soins Oncolie 23/01/2015 Consignes de travail : service de soins Protection de l’environnement : gestion des déchets radioactifs -1 - Oncolie 23/01/2015 Suivre les consignes, si question : téléphoner en médecine nucléaire (CHRUB : 68 986) Problème : contamination par les liquides biologiques Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique Protections hygiéniques, changes complets, protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette, minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur) Protection de l’environnement : gestion des déchets radioactifs -2 - Oncolie 23/01/2015 Respect de la durée de collecte élimination directe sur la zone extérieure de gestion des déchets radioactifs J Minjoz : étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement Extérieur « CHRUB » : respecter la durée de stockage communiquée Oncolie 23/01/2015 Le patient et les visiteurs • Juste après la scintigraphie : ▫ le patient évitera le contact prolongé avec les enfants en bas âge et les femmes enceintes ▫ Se tenir au pied du lit …. ▫ Mais … Vu par le patient Oncolie 23/01/2015 Avez-vous des questions ? Bibliographie Oncolie 23/01/2015 • AFPPE : http://www.afppe.net • CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo • ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p. • RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique. Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p. • DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2010, 389 p. • JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p. • ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection) Oncolie 23/01/2015 Merci de votre écoute 82