Examens d`imagerie examens radiologiques et médecine

IMAGERIE MÉDICALE
ET ONCOLOGIE
Dominique ROTA BETAIN
Cadre du pôle imagerie
CHRU Besançon
PLAN
• Histoire
– Découvertes scientifiques
• Imagerie médicale, radiologie
– Échographie
– Scanner
– IRM
• Médecine Nucléaire
• Scintigraphies
• TEP TDM
• Radiothérapie interne vectorisée
• Quelques notions de radioprotection
Oncolie 27/01/2017
UTILISATION DES
RAYONNEMENTS EN MÉDECINE
• Imagerie Médicale
– Radiologie :
générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM
– Médecine Nucléaire
scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique
• Radiothérapie interne vectorisée (RIV)
= traitement des pathologies cancéreuses par irradiation
externe et/ou interne
• Biologie et recherche
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : RADIOLOGIE
CONVENTIONNELLE
Rayons X
Oncolie 27/01/2017
RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE
Rayons X
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : SCANNER
TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)
Rayons X
Oncolie 27/01/2017
SCANOGRAPHIE
• Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil
d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de
structures anatomiques en 3D
• L’apport de l’informatique et du traitement numérisé
des images a abouti à la mise au point de la
tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.
• Le scanner permet d’obtenir des images
tridimensionnelles des organes ou des tissus (os,
muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de
coupes.
Oncolie 27/01/2017
SCANOGRAPHIE
Système de référence en anatomie
Plan médian ou plan sagittal
Plan axial ou transversal
Plan coronal ou frontal
Oncolie 27/01/2017
SCANOGRAPHIE
Applications :
• Scanner thoracique, abdominal, pelvien
• Lésions osseuses, pathologies vasculaires
• Réalisé également avec injection de produit de contraste
Avantages
• Bonne résolution spatiale
• Examen rapide, non invasif
Inconvénients
• Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est
d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le
rayonnement naturel en trois ans )
• La multiplication d'examens peut-être néfaste
• Précaution pour la femme en âge de procréer
Oncolie 27/01/2017
SCANOGRAPHIE
• Coupes saggitales
Oncolie 27/01/2017
SCANOGRAPHIE
Coupe tomodensitométrique du cerveau
effectuée sans injection intraveineuse de
produit de contraste iodé:
Le sang est spontanément hyperdense
(saignement aigu) :
Hématome extra-dural.
Flèche : Il s'agit d'une accumulation
traumatique de sang entre l'os crânien et
la dure-mère (une des composantes des
méninges).
1, Cavité orbitaire droite.
2, Sinus frontal.
3, Cavité orbitaire gauche.
4, Lobe temporal gauche.
Oncolie 27/01/2017
SCANOGRAPHIE
En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)
des images fournies par le scanner,
l'hématome extra-dural devient encore plus
visible ( flèches ).
Oncolie 27/01/2017
TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)
Rayons X
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE
Ultra-sons
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE
• Ultra-sons : Echographie
Oncolie 27/01/2017
ÉCHOGRAPHIE
• Réalisation de l’examen
– L'échographie abdominale
• Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques
qui peuvent gêner la propagation des ultrasons.
• A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour
obtenir une réplétion de la vésicule.
– L'échographie pelvienne
• Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie pleine pour
la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme.
• Ne pas uriner avant l'examen.
• Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une heure
avant l'examen.
– Les autres échographies
• Pas de préparations spécifiques.
Oncolie 27/01/2017
ÉCHOGRAPHIE
Échographie vasculaire (Doppler)
Oncolie 27/01/2017
ÉCHOGRAPHIE
• Échographie cardiaque
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : IRM
Magnétisme,
RMN
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : IRM
Magnétisme,
RMN
Oncolie 27/01/2017
IRM
• L'Imagerie par résonnance magnétique permet
d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps,
notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe
de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN).
• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie
médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques
indications d'injection de produit de contraste Gadolinium) et n'irradie pas.
• Contre-indications : pacemaker, corps étrangers
métalliques.
Oncolie 27/01/2017
IRM
IRM DU CERVEAU, COUPE AXIALE
1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure
antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).
6, Sillon calcarin.
Oncolie 27/01/2017
IRM
IRM DU CERVEAU, COUPE CORONALE,
1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.
4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.
Oncolie 27/01/2017
RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE
Rayons X
Oncolie 27/01/2017
RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE
Rayons X
Oncolie 27/01/2017
MÉDECINE NUCLÉAIRE
Rayons γ
Oncolie 27/01/2017
MÉDECINE NUCLÉAIRE :
SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA
Rayons γ
Oncolie 27/01/2017
SCINTIGRAPHIE
• Radioélément : élément radioactif que l’on peut
administrer soit seul, ou fixer sur une molécule
• Molécule vectrice : molécule chimique ou
humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé
• Traceur : couple radioélément + molécule vectrice
spécifique de l’organe et permet d’étudier son
devenir dans cet organe
Oncolie 27/01/2017
LA SCINTIGRAPHIE
DES CAVITÉS CARDIAQUES
– Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG)
– Indications principales :
• Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées
(primitives ou secondaires)
• Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques
Oncolie 27/01/2017
 Base
physiologique :
– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »
= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) au repos.
Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc
20 mCi soit 740 MBq
Aspects techniques : l’acquisition des images
se réalise en oblique antérieur gauche pour
bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise
synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles
cardiaques.
Oncolie 27/01/2017
Acquisition synchronisée avec le signal ECG
CHU BREST
cycle
cycle
1
2
D
D
Oncolie 27/01/2017
POUR LE PATIENT :
•
•
•
•
•
Inutile d’être à jeun
Durée de l’examen : 30 à 45 mn
Aucune précaution, ni préparation
Contre indication : la femme enceinte
Eviter de prévoir cet examen avant un examen
radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels
de soins si le patient est dépendant
Oncolie 27/01/2017
FEVG NORMALE
Oncolie 27/01/2017
FEVG ALTÉRÉE PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE
Oncolie 27/01/2017
LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• En cancérologie, la scintigraphie osseuse
est le premier examen prescrit à la
recherche de métastases osseuses
(prostate, sein, bronches…)
• En rhumatologie et orthopédie, elle est le
plus souvent prescrite en cas de douleurs
inexpliquées par la radiologie
• Infections ostéoarticulaires
Oncolie 27/01/2017
LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• Bases physiopathologiques : le traceur est un
phosphonate marqué au 99m Tc,
– IVD, circulation dans le sang
– captation par les ostéoblastes en fonction du débit sanguin et
du métabolisme osseux.
• Traceur : Phosphonate de 99mTc
» 20 mCi pour 70 kg
Oncolie 27/01/2017
soit 740 MBq pour 70 kg
POUR LE PATIENT
•
•
•
•
Inutile d’être à jeun
Durée totale de l’examen : 3 h
Acquisition d’images longues (20 à 30mn)
Examen en plusieurs phases :
– IV
– Clichés précoces si besoin
– Clichés tardifs
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen
radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels
de soins si le patient est dépendant
Oncolie 27/01/2017
Rayons γ
MÉDECINE NUCLÉAIRE :
SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA
Oncolie 27/01/2017
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• Cancer de la prostate
Oncolie 27/01/2017
FIXATIONS
MULTIPLES
Au niveau du genou gauche :
réaction osseuse du à la pose
d’une prothèse
Hyperfixation du bassin : atteinte
pagettique
Fixation anormale sur le myocarde
(Infarctus ?, calcifications
péricardiques
Oncolie 27/01/2017
CAS DE LA TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
But :
• Permettre une étude anatomopathologique plus fine
sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une
chirurgie.
• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi
(invalidant).
• Meilleure prise en charge des faibles envahissements
ganglionnaires.
• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)
Oncolie 27/01/2017
CAS DE LA TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le
territoire lymphatique d’une tumeur
– EOA sein
– Mélanome malin
– K ORL
• Injection sous cutané du MRP (traceur technétié
lipophile, capté par le système lymphatique) en péritumoral
Oncolie 27/01/2017
CAS DE LA RECHERCHE DU
GANGLION SENTINELLE
• Recherche du 1er ganglion visible
• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un
feutre dermatologique.
• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à
l’aide d’une sonde de comptage externe
Oncolie 27/01/2017
TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
Oncolie 27/01/2017
TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
sonde de comptage externe
Oncolie 27/01/2017
MÉDECINE NUCLÉAIRE :
TEP-TDM
Positons, β+
Oncolie 27/01/2017
TEP-TDM
• Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphie
des explorations fonctionnelles de médecine
nucléaire
• Signification du sigle :
- TEP pour tomographie par émission de positons
-TDM pour tomodensitométrie (scanner)
- Autres appellations : TEP-SCAN,
PET-SCAN
Oncolie 27/01/2017
• Traceur :
– 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose
– 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq
C’est un sucre marqué au fluor
Base physiologique :
Surconsommation de glucose par les cellules malignes,
A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à l’intérieur de la
cellule.
c’est, cette surconsommation que la tomographie par émission de
positons tentera de détecter.
Oncolie 27/01/2017
POUR LE PATIENT
• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen
• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen
• Durée totale de l’examen : 3 h
– Injection + isolement 1h
– Acquisition 25 mn
– Reconstruction des images : 15 mn
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique
(Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de
soins si le patient est dépendant
Oncolie 27/01/2017
TEP-TDM
MALADIE DE HODGKIN
Oncolie 27/01/2017
MÉDECINE NUCLÉAIRE :
TEP-TDM
Positons, β+
Oncolie 27/01/2017
RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE
• La radiothérapie métabolique est une discipline de la
Médecine Nucléaire, elle utilise des radioéléments à des
fins de destruction cellulaire
• Base physiologique : utilisation du tropisme de la
molécule vectrice pour l’organe à traité, associé à un
radioélément dont le rayonnement et de faible parcours
Oncolie 27/01/2017
ZÉVALIN©
• Zévalin© est un anticorps monoclonal marqué à l’Ytrium
90
• Utilisation : préconisé dans le traitement des patients
adultes atteints d’un Lymphome Non Hodgkinien, à
cellule B CD20+, de type folliculaire, en rechute ou
réfractaire au traitement par rituximab.
• Produit :
– 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000
– 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000
Oncolie 27/01/2017
DÉROULEMENT DU TRAITEMENT
• 1 ° phase : en Hématologie
– Perfusion de MABTHERA
• 2ème phase : en Médecine Nucléaire
– Injection lente
– Moins 1 heure après la fin de l’injection de MABTHERA
• Suite du traitement :
– Possibilité de frissons et augmentation de la
température
– Faire une NF régulièrement
– Aucune restriction de radioprotection
Oncolie 27/01/2017
CANCER DIFFÉRENCIÉ
DE LA THYROÏDE
•
•
•
•
•
•
Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie 99mTc
Suspicion de K : ponction sous écho ou :
Chirurgie : examen extemporané  si positif
Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie
 caractérisation histologique et stadification
Traitement du reliquat thyroïdien par radiothérapie
métabolique par 131 iode
Oncolie 27/01/2017
SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE
99mTc
Nodule froid
Oncolie 27/01/2017
RADIOPHARMACEUTIQUE
• Spécialité radiopharmaceutique commercialisée
par un laboratoire privé
• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq)
• Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi,
commandée spécialement pour un patient donné
à un jour donné (n° de lot pour traçabilité)
Oncolie 27/01/2017
RÉSULTATS DE LA SCINTIGRAPHIE
POST-TRAITEMENT
• La fixation n’est pas spécifique
• Fixations physiologiques :
- reins et appareil urinaire
- bruit de fond sur tout l’organisme
• Artéfacts : fixations intestinales
• Résultats pathologiques : sous forme
d’hyperfixations cervicales ou diffuses
Oncolie 27/01/2017
« balayage 131I »
Oncolie 27/01/2017
NOUVEAU TRAITEMENT
• XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium 223)
• Traitement des métastases osseuses
Oncolie 27/01/2017
XOFIGO
• Protocole :
– Traitement ambulatoire de 6 administrations
– Suivi biologique : avant pendant et après le traitement
• NF plaquettes : risques de thrombopénie, leucopénie,
anémie…
Oncolie 27/01/2017
NOUVEAU TRAITEMENT (2)
• LUTATHERA : [177Lu]-DOTA0-Tyr3-octréotate
• LUTATHERA est indiqué chez l’adulte pour le traitement des
tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l’intestin
moyen (jéjunum, iléon, appendice et partie ascendante du
côlon) au stade métastatique ou inopérable, surexprimant des
récepteurs de la somatostatine et dont l’indice de prolifération
Ki67 est inférieur ou égal à 20%.
• LUTATHERA est un radiopharmaceutique qui se fixe sur les
récepteurs de la somatostatine. Ce traitement ne peut être
utilisé qu’en cas d’échec des traitements par les analogues
retard non radiomarqués de la somatostatine.
Oncolie 27/01/2017
LUTATHERA
• Avant de débuter le traitement par LUTATHERA :
– réalisation d’imagerie des récepteurs de la somatostatine
• scintigraphie octréoscan
• TEP- TDM
Pour confirmer leur surexpression dans le tissu tumoral.
• Protocole :
•
•
•
•
4 administrations de 7,4 GBq chacune
Délais de 8 semaines entre 2 perfusions
Perfusion lente de 20 à 25ml
Administration d’un antiémétique 20 minutes avant
l’administration du LUTATERA
• Test de grossesse pour les femmes en âges de procréer
• Test biologiques
Oncolie 27/01/2017
LUTATHERA
• Suivis du traitement :
– Examens biologiques : 3semaines avant, le jour même et
pendant toutes les 4 semaines jusqu’ à 3mois après la
dernière administration
– ALAT, ASAT, albuminémie, bilirubinémie et taux de
prothrombine,
– estimation de la clairance de la créatinine,
– hémoglobine, numération différentiée des leucocytes, et
nombre de plaquettes.
Oncolie 27/01/2017
GESTION DES RISQUES :
LA RADIOPROTECTION
EN SERVICE DE SOINS
Oncolie 27/01/2017
RISQUES ?
En sachant que, à Besancon :
exposition naturelle = 2,4 mSv / an
Oncolie 27/01/2017
LES BASES REGLEMENTAIRES
DE LA RADIOPROTECTION
Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)
Directives Européennes (EURATOM):
-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP
-CE 97/43 de 1997: protection des patients
Protection des patients:
Décret du 24 mars 2003
Protection des travailleurs:
Décret du 31 mars 2003
Code du travail
Oncolie 27/01/2017
RADIOPROTECTION
 ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi
bas qu’il est raisonnablement possible »)
 Applicable aux travailleurs et au public
 Valeurs limites des doses efficaces:
 Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv
catégorie B (corps entier)
 Femme enceinte 1 mSv au cours de la
grossesse
 Public : 1 mSv/an
Oncolie 27/01/2017
SUIVI DES PERSONNELS
• Dosimétrie passive :
– Dosimètres
RPL Poitrine
TLD Poignet
TLD Bagues
Oncolie 27/01/2017
SUIVI DES PERSONNELS
 Dosimétrie opérationnelle :
Dosimètre poitrine
Borne ACT 3
Borne ACT 5
Oncolie 27/01/2017
LA RADIOPROTECTION EN PRATIQUE
• 2 cas :
– La radioprotection au bloc opératoire, en salle de cardiologie
interventionnelle, lors de la réalisation d’une radiographie « au
lit », en service de soins,
– La prise en charge d’un patient qui vient de bénéficier d’une
scintigraphie
Oncolie 27/01/2017
RADIOPROTECTION AU BLOC OPÉRATOIRE :
CONSIGNES DE TRAVAIL
• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé, dosimétrie
passive et opérationnelle)
• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) :
– Distance (le plus loin possible)
– Jamais dans le faisceau primaire
– Limiter le temps d’exposition : temps de scopie, nombre de
radiographies, temps de présence auprès du patient pendant les
tirs
– Utiliser les écrans et les moyens de protection individuels (tablier,
cache thyroïde, lunette)
– Porter les dosimètres sous le tablier
Oncolie 27/01/2017
ÉQUIPEMENT DES PERSONNELS :
Lunette plombée
Cache thyroïde
Tablier plombé
Dosimétrie poitrine sous tablier plombé
Dosimétrie d’extrémité
Oncolie 27/01/2017
CAS :
LE PATIENT « SORT » DE MÉDECINE UCLÉAIRE
Bientraitance, continuité des soins et soins d’urgence
priment.
Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,
La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas
Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets
(urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).
Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge
Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.
Oncolie 27/01/2017
RÉALISATION DE L’EXAMEN
1 Administration au
patient du produit
radioactif
– 3 a : Acquisition des
images
– 3 b : Résultats
(médecins)
Oncolie 27/01/2017
2 a : Attente pour
permettre la fixation
du produit
2 b: boire mini 1,5l d’eau
2 c : passer aux toilettes
2 d : bien se laver les
mains
4 Après examen le
patient doit :
4 a: boire mini 1,5l
d’eau
4 b : passer aux
toilettes
régulièrement
4d : bien se laver
les mains
CONSIGNES
« SERVICE DE
SOINS »
Oncolie 27/01/2017
CONSIGNES DE TRAVAIL :
SERVICE DE SOINS
Oncolie 27/01/2017
CONSIGNES DE TRAVAIL :
SERVICE DE SOINS
Oncolie 27/01/2017
CONSIGNES DE TRAVAIL :
SERVICE DE SOINS
Oncolie 27/01/2017
PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT :
GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -1  Suivre les consignes, si question : téléphoner en
médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)
 Problème : contamination par les liquides biologiques
 Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique
 Protections hygiéniques, changes complets,
protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides
 Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette,
minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)
Oncolie 27/01/2017
PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT :
GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -2  Respect de la durée de collecte
 élimination directe sur la zone extérieure de
gestion des déchets radioactifs
 J Minjoz :
étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement
 Extérieur « CHRUB » :
respecter la durée de stockage communiquée
Oncolie 27/01/2017
LE PATIENT ET LES VISITEURS
• Juste après la scintigraphie :
– le patient évitera le contact
prolongé avec les enfants en bas
âge et les femmes enceintes
– Se tenir au pied du lit ….
– Mais …
Vu par le patient
Oncolie 27/01/2017
AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ?
Oncolie 27/01/2017
BIBLIOGRAPHIE
•
•
AFPPE : http://www.afppe.net
CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo
•
ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic
et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p.
RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique.
Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.
DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de
l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-lesMoulineaux : Masson, 2010, 389 p.
JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en
radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA
INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.
•
•
•
•
ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable
radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)
Oncolie 27/01/2017
MERCI DE VOTRE ÉCOUTE
Oncolie 27/01/2017
85