Capacity part. 2
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Divergence de point de vue entre patient et famille PASCAL Julien BERTRAND Pierre-Marie CHU Clermont Ferrand jeudi 11 juin 2009 Mr V. 70ans 175cm 59kg Insuf Respi Chronique O2 dépendante VEMS : 38% prédit CMP ischémique HTAP AOMI DNID Réa x 2 : DRA en 07 AEG depuis quelques mois jeudi 11 juin 2009 Anamnèse J -6 : MT débute LEVOFLOXACINE J0 : SAU Clermont pour Détresse Respiratoire aigue FR= 30/min sous O2 3L/min TA = 78/54 (60) FC= 140 bpm Transfert en Réa Médicale jeudi 11 juin 2009 Prise en Charge Initiale • Décompensation aigue d’une insuffisance respiratoire chronique • Sur probable pneumopathie de la base droite • Sepsis sévère. • Antibiotiques + VNI jeudi 11 juin 2009 • H4 : Echec de VNI • IOT (ISR) • VAC (P/F = 80) L’interne de garde informe le patient sur son état, et le patient ACCEPTE l’intubation et si besoin la trachéotomie. Pas de désignation de la personne de confiance (oubli) Et vous... jeudi 11 juin 2009 Et vous... Auriez-vous posé la question? jeudi 11 juin 2009 Et vous... Auriez-vous posé la question? Que faire si le patient avait refusé l’IOT jeudi 11 juin 2009 Evolution J+1 TDM : emphysème, condensation des 2 bases, et abcès LSDt Hémocultures / LBA : SAMR Stop Sédation J+5 VSAI jeudi 11 juin 2009 J+7 Aggravation clinique TDM TAP: • 2 collections: LSD + LIDt • ➚ épanchement pleural • ➘ condensations bi-basales Famille reçue Pas de poursuite déraisonnable Et vous… jeudi 11 juin 2009 Et vous… Changez-vous votre prise en charge ? jeudi 11 juin 2009 Modification de Prise en Charge LAT • pas de MCE, CEE, EER, PEC d’un choc Hgic, • pas de Xie lourde, NA max : 1 mcg/kg/min Réveil du patient et recueil de son avis Poursuite du ttt pour la PNA par • Elargissement de l’ATB jeudi 11 juin 2009 Evolution J11 J15 Réveil – Information Aggravation Respi Refus de Ré-IOT Hypercapnie Désigne PC J14 J17 : Réunion LAT n°2 EOT Diminution VNI VNI Sédation si besoin Kiné Elargissement des visites jeudi 11 juin 2009 Evolution J11 J15 Réveil – Information Aggravation Respi Refus de Ré-IOT Hypercapnie Désigne PC J14 J17 : Réunion LAT n°2 EOT Diminution VNI VNI Sédation si besoin Kiné Elargissement des visites jeudi 11 juin 2009 Ce cas clinique met en évidence le problème de la compétence d’un patient sur une décision médicale jeudi 11 juin 2009 Art L. 1111-4 CSP (4 mars 02) « To u t e p e r s o n n e p r e n d , ave c l e professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. » ⇒ AUTONOMIE jeudi 11 juin 2009 Situation jeudi 11 juin 2009 Art. L1111-10 du CSP « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa vo l o n t é a p r è s l ' avo i r i n f o r m é e d e s conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. » jeudi 11 juin 2009 Art. L1111-13 du CSP « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable […] est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'ar rêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne… » jeudi 11 juin 2009 Art. L1110-5 du CSP « Toute personne a […] le droit de recevoir les soins les plus appropriés […] Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. » jeudi 11 juin 2009 Problème jeudi 11 juin 2009 Problème jeudi 11 juin 2009 Être ou ne pas être « hors d'état d'exprimer sa volonté » jeudi 11 juin 2009 Être ou ne pas être « hors d'état d'exprimer sa volonté » Loi : EXPRIMER sa volonté jeudi 11 juin 2009 Être ou ne pas être « hors d'état d'exprimer sa volonté » Loi : EXPRIMER sa volonté Or : patient confus peut s’exprimer jeudi 11 juin 2009 Être ou ne pas être « hors d'état d'exprimer sa volonté » Loi : EXPRIMER sa volonté Or : patient confus peut s’exprimer Mais il n’est pas compétent ! jeudi 11 juin 2009 Être ou ne pas être « hors d'état d'exprimer sa volonté » Loi : EXPRIMER sa volonté Or : patient confus peut s’exprimer Mais il n’est pas compétent ! jeudi 11 juin 2009 Être ou ne pas être « hors d'état d'exprimer sa volonté » Loi : EXPRIMER sa volonté Or : patient confus peut s’exprimer Mais il n’est pas compétent ! Notion « Compétence » (juridique et psychiatrique) jeudi 11 juin 2009 Appelbaum NEJM 07 jeudi 11 juin 2009 Communiquer Appelbaum NEJM 07 jeudi 11 juin 2009 Communiquer Comprendre Appelbaum NEJM 07 jeudi 11 juin 2009 Communiquer Comprendre Analyser Appelbaum NEJM 07 jeudi 11 juin 2009 Communiquer Comprendre Analyser Critiquer Appelbaum NEJM 07 jeudi 11 juin 2009 Processus jeudi 11 juin 2009 Comment juger? jeudi 11 juin 2009 Feeling En pratique, l’évaluation est très hétérogène Juge et partie Chacun son échelle de valeurs Shickle, Clinical Medicine 06 Certaines législations « guident » cette évaluation McKinnon, Hosp Commun Psychiatry 89 Evaluation capacité par des psychiatres n’est pas fiable jeudi 11 juin 2009 Comment juger? jeudi 11 juin 2009 Comment juger? ? jeudi 11 juin 2009 Outils d’évaluation Ferrand, ICM 01 80 patients admis en réa peuvent s’exprimer jeudi 11 juin 2009 71% qui ont un MMS <23 (= une altération des fn sup) 28% vont désigner une PC Outils d’évaluation Nelson, Arch Int Med 07 203 patients, Evalue l’état cognitif en réanimation, à M3 et M6 (CAM-ICU, RASS, CAM téléphoné) Pré hospitalisation : 82% jugé « cognitively intact » Hospitalisation réa : 30% comateux = ne peuvent pas s’exprimer La moitié de ceux qui peuvent s’exprimer sont délirants selon les critères CAM-ICU jeudi 11 juin 2009 Limites de l’évaluation Quel niveau de compétence Loi : « exprimer sa volonté » Quel niveau de compétence pour quelle situation Désignation d’une PC? Trachéo Arrêt de la chimio…?? Quelle évaluation des facteurs confondants Anxiété / Dépression jeudi 11 juin 2009 Limites des outils CAM-ICU Délire, pas la compétence MMSE Évalue démence (< 14) ou absence de démence (> 23) Non validé pour ICU 2 études ( dont NEJM très interprété) jeudi 11 juin 2009 Actuellement, on ne sait pas évaluer la compétence. Pourtant cela va déterminer le pouvoir décisionnel et engager la vie d’une personne Par contre… jeudi 11 juin 2009 On peut : délivrer une information adaptée Nelson, Arch Int Med 07 « chronic critical illness » famille + patients n’ont aucune idée des résultats fctL espérés et du Pc à 1 an être clair Heyland, J Crit Care 03 – jeudi 11 juin 2009 47% desaccord / « avoir discuté de la fin de vie » Patients « terminaux » ⇔Medecins On peut : aborder le sujet Heyland, J Crit Care 03 24% patients avec esp. de vie de qq semaines ne jugent pas important de parler de fin de vie Actuellement sujet abordé qd le patient est trop malade pour participer aux discussion. jeudi 11 juin 2009 3 messages Un patient qui s’exprime n’est pas forcément compétent L’évaluation de la compétence est nécessaire Avant d’évaluer il faut INFORMER le mieux et le plus possible Il faut de la recherche sur ce point jeudi 11 juin 2009 jeudi 11 juin 2009 jeudi 11 juin 2009
