Infection du sujet agé - Présentation IFSI – UPMC
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INFECTION DU SUJET AGÉ N.DOURNON Plan Introduction Epidémiologie Physiopathologie Immunosénescence Malnutrition Modification anatomique Particularité de la présentation clinique Infection urinaire Infection pulmonaire Utilisation des anti-infectieux chez le sujet âgé Prévention des maladies infectieuses chez le sujet agé. Définition Le vieillissement: correspond à l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) et de facteurs environnementaux auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie. Il s'agit d'un processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des maladies. L'état de santé d'une personne âgée résulte habituellement des effets du vieillissement et des effets additifs de maladies passées (séquelles),actuelles, chroniques ou aiguës. La vieillesse connaît plusieurs définitions: L’OMS retient le critère d’âge de 65 ans et plus. Une définition sociale utilise l’âge de cessation d’activité professionnelle :vieillesse à 55 - 60 ans ! Pour le calcul des taux d’équipements et de services destinés aux personnes âgées, l’âge de 75 ans est pertinent. âge moyen constaté dans les institutions gériatriques est d’environ 85 ans. La perception de sa vieillesse ou de celle des autres est très variable et personnelle. Modèle de Bouchon Epidémiologie En 2008: population française: 63,7 millions Dont 10,6% de femmes de plus de 75 ans Et 6,5% d’hommes Maladies infectieuses : 1ère cause d’hospitalisation 3ème cause de mortalité physiopathologie • • • Immunosenescence Malnutrition protéino-énergétique Modifications anatomiques Immunosenescence. –Remodelage complexe et continu du système immunitaire concomitant d’une diminution de volume de tous les organes lymphoïdes avec l’âge –Réductions de certaines fonctions immunitaires et augmentation ou conservation d’autres fonctions –État de dysrégulation affectant différents niveaux de la réponse immunitaire Augmentation de la susceptibilité aux infections et diminution de la réponse vaccinale : augmentation de la fréquence et la gravité des infections du sujet âgé Augmentation des phénomènes d’auto-immunité et des pathologies cancéreuses Age-related changes affect both innate and adaptive immunity. A multitude of changes in the immune system occur with aging and lead to greater susceptibility to infection and lesser response to vaccine. Aging-related changes are evident in both the innate (consisting mainly of macrophages, DCs and NK cells) and adaptive (represented by T and B cells) branches of the immune system. KIR: Killer inhibitory receptor; mDC: Myeloid dendritic cell; NK: Natural killer; pDC: Plasmacytoid dendritic cell; TCR: T-cell receptor. Nutrition Carences fréquentes: 10 à 25% des personnes agées à domicile 50% des patients hospitalisés Causes curables de déficit immunitaire !!! (≠ immuno sénescence). Exemples: Vitamine A : Intégrité de l’épithélium respiratoire et gastrointestinal. Vitamine E: réponse immunitaire T, grippe Vitamine D: tuberculose Zinc: immunité, diarrhée, Fer: Nutrition The “vicious cycle” of malnutrition and infection. Katona P , and Katona-Apte J Clin Infect Dis. 2008;46:15821588 © 2008 Infectious Diseases Society of America Modifications anatomiques Pulmonaire: Diminution de la clairance mucociliaire Altération de l’épithélium respiratoire Diminution de l’acidité gastrique: RGO: Modifications anatomiques Urinaire: •Fréquence de la bactériurie asymptomatique Diminution de la capacité vésicale Diminution de la diurèse Résidu post mictionnel •Altération urothélium •Hypertrophie de la prostate •Carence ostrogénique post-ménopause Modifications anatomiques Tractus Gastro-intestinal Diminution de l’acidité Gastrique (atrophie gastrique, consommation IPP..) Diminution de la motilité intestinale Modification de la flore MODIFICATONS ANATOMIQUES Peau: Diminution de l ’épaisseur cutanée et altération du tissu élastique – fragilité cutanée Diminution des mélanocytes – protection contre les UV diminuée Diminution des cellules de Langerhans – diminution de la réponse immunitaire Diminution des annexes et sécrétions sudorales et sébacées – sécheresse cutanée Présentation clinique Généralités Personnes âgées : symptomatologie plus frustre. Fièvre moins importante, voir absente. ( 20à 30% des cas). Manifestations de l’infection: Confusion Chute Anorexie Asthénie généralisée. Généralités Biologiquement: Hyperleucocytose à PNN pouvant être absente. CRP et PCT manquent de sensibilité. Infections urinaires Première cause d’infection nosocomiale (45%) Deuxième cause d’infection communautaire (25%) Facteurs favorisants: Troubles neurologiques Sondage Diabète Incontinence Alitement. HBP chez l’homme Atrophie des muqueuses génitales chez la femme. Infections respiratoires 50 fois plus fréquent chez > 70 ans vs les 15-19 ans. Deuxième cause d’infection nosocomiale Principale cause de mortalité infectieuse du sujet âgé. Fréquence ++ Infection cutané Favorisée par les troubles trophiques, la xérose, dénutrition, alitement, incontinence… Fréquents. Zona: incidence et fréquence des complications augmentent avec l’age Risque de décompensation du fait des douleurs Prise en charge immédiate des douleurs++++ Risque d’escarre++ Escarre Tuberculose Incidence augmente 22 pour 100.000 cas chez les plus de 75 ans; 10.2 dans la population générale ( en 2001) Tableau clinique en général atypique Peu de signes généraux Peu de signes respiratoires Moins bonne tolérance des traitements Anti-infectieux Phamacocinetique/ pharmacodynamie Problème de la polymédication Effets indésirables fréquents Conclusion Prendre en compte les interactions médicamenteuses: Importance++ du recueil complet des médicaments habituels du patient. Adapter les traitements au poids Favoriser la voie per os, ou sous cutané. Le traitement NE DOIT EN AUCUN CAS RETARDER LE LEVER PRECOCE. Contrôler le diabéte…. Prévention Vaccin La grippe!!!!!!!!!! (cf Cours F. Bricaire) Pneumocoque Lutte contre la malnutrition Avis diététique : dès l’entrée Stimuler le patient. Adapter les apports: Régime mixée Régime Lisse… Sonde Urinaire Doit être enlevée le plus possible++++ FDR d’infection FDR de perte d’autonomie Si sonde nécessaire (à réévaluer quotidiennement++) Surveillance Diurèse > 50 ml/h. Aspect, couleur, odeur des urines. Système clos et imperméable. Soins d'hygiène biquotidien et après chaque selle. Vidanger la poche avant chaque mobilisation du patient et avant un transport. Poche en déclive. Apport hydrique suffisant. Température. Douleur. Lutter contre perte d’autonomie Nourrir les patients Enlever les tuyaux Lutter contre les complications de décubitus Take home message Une infection urinaire peut s’exprimer que par une confusion… Mais l’inverse n’est pas vrai. Une infection est le début d’un cercle vicieux Place+++ de la nutrition Une bonne sonde urinaire est une sonde urinaire enlevée!! Lever précoce ++ Merci de votre attention Cas clinique Mme M, 89 ans arrive au service des urgences, amenée par les pompiers car elle a chuté. La tension est à 110/75 le pouls à 90 la saturation à 100% et la température à 37,2°C. Les pompiers ont pris une ordonnance qui trainait: Kardegic Stilnox Previscan Bisoprolol Metformine Elle est confuse. Elle vous prends pour Angelina Jolie ( oui vous avez un physique de rêve, mais quand même!) et se croit en 2002 date ou son tendre époux l’a quitté. L’examen clinque est assez pauvre. L’interne vous demande de prélever un bilan: NFS, CRP, IONO. Que manque t-il ? La BU La glycémie Une hémostase. Une radiographie est normale, la biologie retrouve une CRP à 90 et des blancs un peu élevé. Il vous demande une hémocultures? Faut il le faire? 2 heures plus tard, la patiente n’a toujours pas uriné. oN vous demande de la sonder. Faites vous un sondage évacuateur ou mettez vous une sonde à demeure? Le diagnostic de pyélonéphrite est retenue. Elle est hospitalisé dans un service de Médecine. La sonde a été laissé en place et la patiente est perfusée. D’ailleurs les 18 points de ponction montre qu’elle a été dure à prélever. Malgré l’antibiothérapie per os, l’équipe de nuit à décider de la laisser perfusée, alors qu’il n’y avait pas de « base » prescrite. De plus elle est à jeun depuis les urgences parce qu’elle était confuse et qu’elle ne voulait pas manger. Quels sont les erreurs que vous notez? Que demandez vous le matin, lors des transmissions, à l’interne?
