L algologie doit avoir un code éthique

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Éthique
Éthique
L’algologie doit avoir un code éthique
Michel Y. Dubois *, Alex Cahana **
L’
algologie, aux États-Unis et dans la plupart des
pays occidentaux, est arrivée à maturité. Au cours
des dix dernières années, l’algologie est en
effet devenue une véritable spécialité, et, parallèlement,
l’un des champs d’activité les plus dynamiques de la
médecine.
Curieusement, néanmoins, et contrairement à d’autres
domaines de la médecine, l’algologie n’a pas développé
de recommandations d’ordre éthique concernant ses problèmes cliniques spécifiques. Des problèmes éthiques
isolés concernant le traitement de la douleur, comme
l’insuffisance de prescription analgésique ou encore l’utilisation des opiacés pour le traitement des douleurs non
cancéreuses, ont fait l’objet de discussions et abouti à des
propositions de recommandations. Mais la seule situation clinique pour laquelle les aspects éthiques ont été
réellement discutés correspond au scénario du contrôle
de la douleur chez les patients en fin de vie. Cet aspect
a très longuement été discuté au cours des dernières années avec un certain nombre de résultats positifs. Il reste
néanmoins une tâche considérable à accomplir pour établir des recommandations similaires adaptées aux autres
situations cliniques couramment rencontrées.
L’algologie a bénéficié d’avancées considérables sur le
plan de la recherche comme sur le plan thérapeutique.
Néanmoins, de nombreuses barrières s’opposent encore
à une prise en charge efficace de la douleur. Ces barrières peuvent avoir été érigées par le patient, le soignant
ou le système de soins. L’état actuel du système de soins
aux Etats-Unis ne facilite guère le travail quotidien de
l’algologue. Des décisions critiques concernant la stratégie thérapeutique, prises au jour le jour, sont ou ne
sont pas les meilleures pour le malade, particulièrement
lorsqu’elles sont réduites de manière significative par
un tiers non soignant, en l’occurrence les organismes
payeurs. L’algologie nécessite de manière urgente et cruciale de disposer des moyens de démontrer l’efficacité
des traitements mis en œuvre et de mesurer leurs effets.
Les médecins de la douleur sont en effet très fréquemment confrontés aux dilemmes suscités par des techniques dont l’efficacité n’est pas scientifiquement démontrée, par des traitements qu’ils contrôlent mal et dont
ils ne mesurent pas les effets et l’efficacité. Nombre de
ces dilemmes comportent un élément éthique qui doit
être pris en considération.
* New York University Pain Program, New York, États-Unis.
** Programme Antalgie interventionnelle, département APSIC, hôpitaux
universitaires de Genève, Suisse.
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Le Courrier de l’algologie (2), no 3, juillet/août/septembre 2003
La prise en considération et la discussion de ces aspects
éthiques en préalable à la décision médicale en général, et
thérapeutique en particulier, ont des implications pratiques
en ce sens qu’elles évitent les abus : abus de la part du malade mais aussi abus engendré par le système de soins ou
par le praticien.
Quatre grandes situations schématiques favorisent l’abus :
✓ la situation bénéficie au médecin algologue dont “l’économie” personnelle (dettes, emprunts...) peut entraîner la
prescription de soins qui ne sont pas nécessaires. En outre,
en raison même du fait que ce domaine de la médecine n’a
pas de standards bien établis (c’est-à-dire de protocoles
cliniques), contrairement aux spécialités plus anciennes,
et malgré les efforts pour construire des programmes de
formation et exiger une formation minimale, la porte reste
largement ouverte au charlatanisme ;
✓ la situation bénéficie au patient qui peut l’utiliser pour
obtenir des bénéfices secondaires, ou encore pour s’installer dans une adaptation à sa maladie qui ne peut que
rendre vaine et inefficace toute proposition thérapeutique ;
✓ la situation bénéficie au payeur, lorsque les excès auxquels entraîne une conception des soins fondée sur le
profit des compagnies d’assurance, conduisent inévitablement à des abus de la part du malade ou du médecin ;
✓ l’agenda politique, qui n’a qu’un rapport éloigné avec
les soins médicaux, peut avoir une influence décisive en
fonction d’une plate-forme de propositions électorales,
telles que la lutte contre le trafic illicite de stupéfiants,
qui peut mener, parfois, à une restriction de l’accès aux antalgiques opiacés.
Tous ces facteurs entraînent des prises de décision parfois
difficiles pour l’algologue. Toutes ces situations comportent d’une certaine manière et de façon plus ou moins
importante, un élément éthique. Comment un algologue
pourrait-il, dans sa pratique quotidienne, suivre strictement les règles cardinales de l’éthique médicale : bénéfice
pour le patient, absence de préjudice pour le patient, respect de l’équité et de l’autonomie pour le patient ? Comment le même médecin peut-il analyser des situations
complexes lorsqu’il n’existe ni recommandations ni méthodologie ? Le besoin de concepts éthiques validés, acceptés et transposables à l’algologie est évident.
L’Académie américaine de médecine de la douleur
(AAPM, American Academy of Pain Medicine) et la Société américaine de la douleur (APS, American Pain Society) ont réuni un comité ad hoc (task force) et adressé
un questionnaire à ses membres en août 1999, dans le but
de les interroger sur leurs difficultés éventuelles et sur
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leur connaissance des problèmes éthiques liés à leur
exercice médical. Plus de 30 % d’entre eux ont répondu
(1 100 réponses), ce qui montre bien l’intérêt des algologues pour ces questions. Les problèmes éthiques les
plus fréquemment évoqués étaient, sans surprise, la gestion de la douleur pour les patients en fin de vie et l’insuffisance de traitement de la douleur, notamment chez
l’enfant et chez la personne âgée. D’autres points ont
également été soulevés, comme l’impact des soins palliatifs sur le traitement de la douleur, les obstacles au traitement de la douleur et l’intérêt des procédures invasives
(high-tech medical procedures), ou encore la gestion des
rapports professionnels parfois conflictuels entre spécialistes à propos des stratégies de prise en charge de la
douleur. Enfin, les médecins répondeurs s’estimaient
eux-mêmes peu compétents en matière d’éthique.
Des discussions professionnelles paraissent donc nécessaires autour des problèmes éthiques et moraux soulevés
par l’exercice de l’algologie. Seule la discussion collective
et la “sagesse” propre à chaque discipline peuvent amener
à améliorer la qualité des soins. Cette approche collective
doit également permettre aux algologues d’améliorer leur
démarche diagnostique, leurs prescriptions et donc l’évolution à court, moyen et long terme de leurs patients. Cette
approche pourrait également avoir un impact économique
non négligeable et contribuer à donner à l’algologie les
■
lettres de noblesse qu’elle mérite.
Référence bibliographique
Résumé/Summary
L’algologie doit avoir un code éthique
L’algologie, dans la plupart des pays occidentaux, est arrivée
à maturité. Dans certains pays, notamment aux États-Unis,
l’algologie est devenue une spécialité à part entière et, dans
d’autres, un exercice spécifique commun à plusieurs spécialités. Parallèlement, l’algologie s’est affirmée comme l’une des
spécialités les plus dynamiques et innovantes. Néanmoins,
contrairement à d’autres domaines médicaux, l’algologie ne
dispose pas de recommandations éthiques spécifiques. Les
auteurs rapportent et commentent les résultats d’un questionnaire adressé par l’Académie américaine d’algologie et par
la Société américaine de la douleur à ses membres à propos
des problèmes éthiques et moraux, résultats qui rejoignent
tout à fait les problématiques européennes.
Éthique
Éthique
Mots-clés :Traitement de la douleur - Algologie - Éthique.
Why pain medicine must have a code of ethics
Pain Medicine, in the US and in most Western countries, is coming of age. During the last 10 years, Pain Medicine has become, indeed, a specialty of its own, and, at the same time, one
of the most dynamic fields in today's medicine. Interestingly
enough, however, and contrary to other established fields of
medicine, Pain Medicine does not have a set of ethical guidelines addressing specific problems of clinical management.
The authors report and comment the results of a survey on
ethical issues, sent to the members of the AAPM (American
Academy of Pain Medicine) and of the APS (American Pain
Society).
Keywords: Pain Medicine - Ethics.
1. American Medical Association. Education for Physicians on End-oflife Care. Trainer’s guide on CD-Rom, 2000.
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