Les syndromes parkinsoniens et la maladie de Parkinson
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448 ARTICLE DE REVUE MIG Non guérissables, mais très bien traitables Les syndromes parkinsoniens et la maladie de Parkinson Dr méd. Ines Debove, Dr méd. Lenard Lachenmayer, Dr méd. Julia Müllner, Prof. Dr méd. Mathias Sturzenegger v ie we d Peer re a r tic le Neurologische Universitätsklinik, Inselspital, Universitätsspital Bern La maladie de Parkinson ne relève pas uniquement d’un trouble moteur, elle affecte aussi précocement le psychisme, la cognition et le système nerveux végétatif (symptômes dits non moteurs). Plus qu’un trouble des neurones dopaminergiques au niveau de la substance noire, elle touche de nombreux neurotransmetteurs et, lors de son évolution, des neurones de l’ensemble du cerveau ainsi que des neurones extracérébraux, notamment gastro-intestinaux. Les possibilités thérapeutiques se limitent certes encore au traitement symptomatique, mais celui-ci ne consiste pas (plus) seulement en une substitution de la dopamine, mais en de multiples options thérapeutiques pharmacologiques, physiothérapeutiques et chirurgicales. Introduction La maladie de Parkinson (MP; syndrome parkinsonien idiopathique, SPI) est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer [1]. Elle est aujourd’hui considérée comme une affection neuronale à la fois dégénérative, multisystémique, progressive et chronique qui touche non seulement le système dopaminergique, mais également la neurotransmission sérotoninergique, glutamatergique et GABAergique. Il en découle des troubles moteurs, mais également divers troubles fonctionnels non moteurs. Les principaux symptômes typiques et définissant la mal du traitement antiparkinsonien. Certains des symptômes non moteurs, tels que les troubles de l’odorat, la constipation, la dépression ou le trouble du ­comportement en sommeil paradoxal, surviennent fréquemment même en phase prodromique avant les symptômes moteurs (symptômes prémoteurs) [3]. Ils gagneront ensuite une importance particulière pour le diagnostic précoce, une fois qu’il sera possible d’influencer la progression de la maladie. Les syndromes parkinsoniens: ­distinction maladie de Parkinson sont un ralentissement des Le terme de syndrome parkinsonien, également appelé mouvements (bradykinésie) ainsi qu’un tonus muscu- parkinsonisme, englobe une multitude d’affections laire accru (rigidité) ou un tremblement au repos, ou qui n’ont toutefois que peu de choses en commun en encore les deux [2]. La bradykinésie et la rigidité sont à termes de pathogenèse, de réponse au traitement et de l’origine de la posture et la démarche typiques. pronostic. Les syndromes parkinsoniens sont définis Ce n’est qu’au cours des dernières années qu’une atten- par les trois symptômes moteurs cardinaux que sont la tion croissante a été portée aux symptômes non mo- bradykinésie/l’akinésie ainsi que la rigidité ou le trem- teurs, puisque ceux-ci sont au moins tout aussi impor- blement au repos ou encore les deux, qui ne peuvent tants en termes de handicap et de réduction de la pas s’expliquer en premier lieu par des troubles vi- qualité de vie. Ils incluent des troubles psychiatriques suels, vestibulaires, cérébelleux ou proprioceptifs. (tels que dépression, anxiété, apathie, troubles Conformément aux «UK (United Kingdom) Brain Bank ­obsessionnels compulsifs), des troubles du sommeil, des ­ limitations cognitives (syndrome dysexécutif, ­démence), mais aussi des troubles fonctionnels autonomes (symptômes gastro-intestinaux, urologiques, sexuels, orthostatiques et autres symptômes végétatifs). Ces diverses constellations symptomatiques Ines Debove doivent être prises en considération dans le choix opti- Abréviations: SPSyndrome parkinsonien MPMaladie de Parkinson, syndrome parkinsonien ­idiopathique (SPI) CLCorps de Lewy SNM Symptômes non moteurs SCP Stimulation cérébrale profonde SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html 449 Article de revue MIG criteria» et aux «MDS (Movement Disorder Society) cli- démence à corps de Lewy (DCL), la paralysie supranu- nical diagnostic criteria» publiés en 2015, la présence cléaire progressive (PSP) et la dégénérescence cortico- de bradykinésie/akinésie et d’au moins un autre symp- basale (DCB). La distinction de ces entités doit être ef- tôme cardinal est nécessaire pour établir le diagnostic fectuée par le neurologue et n’est pas toujours facile, de la maladie de Parkinson. Des critères dits d’exclu- mais absolument pertinente compte tenu de la diver- sion (d’ordre clinique) qui ne doivent pas être présents sité des pronostics et des réponses au traitement. Le ta- sont formulés, ainsi que des «red flags» (également cli- bleau 2 fournit des indications relatives à la présence niques) qui ne sont pas non plus autorisés pour l’éta- d’un éventuel syndrome parkinsonien atypique. blissement d’un diagnostic sûr [2]. Ainsi, le diagnostic est établi de manière clinique, mais peut, en cas de doute, être confirmé par un diagnostic complémentaire, notamment à l’aide de méthodes d’imagerie en médecine nucléaire. Outre les syndromes parkinsoniens symptomatiques (secondaires) qui peuvent être d’origine métabolique (par ex. maladie de Wilson, hyperparathyroïdie, syndrome de Fahr) ou toxique (par ex. monoxyde de ­carbone, manganèse), causés par des traumatismes crâniens, des Tableau 2: Symptômes d’alarme («red flags»), indiquant un syndrome parkinsonien atypique (selon les directives DGN). Non-réponse aux doses élevées de L-DOPA (jusqu’à 1000 mg, troubles de l’absorption exclus) Troubles sévères du système nerveux autonome se manifestant dans la phase précoce de la maladie (hypotension ortho­ statique, syncopes, impuissance ou baisse de l’excitabilité génitale, incontinence urinaire ou rétention d’urine, anhi­ drose) Signes cérébelleux lésions vasculaires, des tumeurs ou encore une inflam- Signes pyramidaux, en l’absence d’autre explication (par ex. accident vasculaire cérébral) mation, les syndromes parkinsoniens sont la consé- Crises oculogyres quence de maladies neurodégénératives (tab. 1) [3]. Anterocollis marqué Le syndrome parkinsonien idiopathique (SPI), égale- Dysphagie ou dysarthrie considérable (précoce) ment appelé syndrome parkinsonien primaire ou maladie de Parkinson (MP), représente ici la part principale – environ 75% des cas de maladie – des syndromes parkinsoniens neurodégénératifs et est donc décrit Parésie supranucléaire verticale du regard Instabilité posturale précoce avec chutes (en particulier vers l’arrière) Apraxie et/ou aphasie plus en détail dans le présent article de revue. Démence se manifestant au cours de la première année avec troubles du langage et de la mémoire Par ailleurs, il existe également d’autres syndromes Grande fluctuation de la vigilance et de la fatigue parkinsoniens neurodégénératifs pouvant être classés Hallucinations visuelles fluctuantes se manifestant au cours de la première année comme syndromes parkinsoniens atypiques. Parmi les syndromes parkinsoniens atypiques les plus fréquents Phases de somnolence, spontanées ou après l’utilisation de neuroleptiques se trouvent les atrophies multisystématisées (AMS), la Symptômes symétriques Début aigu Tableau 1: Syndromes parkinsoniens. Syndrome parkinsonien idiopathique Maladie de Parkinson: pathogenèse Formes génétiques du syndrome parkinsonien La maladie de Parkinson fait partie des affections neu- Syndromes parkinsoniens atypiques rodégénératives. Sur le plan histopathologique, elle est Démence à corps de Lewy (DCL) principalement – mais en aucun cas exclusivement – Atrophie multisystématisée (AMS) – Type parkinsonien (AMS-P) – Type cérébelleux (AMS-C) caractérisée par l’accumulation et le dépôt anormaux d’alpha-synucléine agrégée dans les neurones dopami- Paralysie supranucléaire progressive (PSP) nergiques du système nerveux central (SNC) sous Dégénérescence cortico-basale (DCB) forme d’inclusions intracellulaires, les «corps de Lewy» Syndromes parkinsoniens symptomatiques (secondaires) (CL). Cela entraîne une perte des neurones dopaminer- Origine médicamenteuse (entre autres neuroleptiques ­c lassiques, lithium) giques au niveau de la substance noire et, accessoire- Origine tumorale Origine post-traumatique Origine toxique (par ex. monoxyde de carbone, manganèse) Origine inflammatoire (encéphalitique) Origine métabolique (par ex. maladie de Wilson, ­hypoparathyroïdie) Leucoencéphalopathie vasculaire Hydrocéphalie ment, un manque de dopamine dans le putamen et le noyau caudé. Dans la plupart des cas de SPI, les causes sont inconnues; au vu du tableau clinique variable, une combinaison de diverses influences pathogéniques est supposée [4]: 1. Facteurs génétiques: Typiquement, le début de la maladie avant l’âge de 40 ans indique clairement un syndrome parkinsonien d’origine génétique. Les cas SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html 450 Article de revue MIG familiaux monogéniques représentent moins de convient d’abord de mettre en évidence la présence 5%. Entre-temps, plus de 15 mutations génétiques d’un syndrome parkinsonien sur le plan clinique. La différentes avec transmission autosomique domi- manifestation des symptômes moteurs cardinaux nante ou récessive ont été découvertes. Toutefois, peut toutefois être très hétérogène d’un patient à les antécédents familiaux entrent en jeu même en l’autre. Un début insidieux, une progression lente des dehors des cas monogéniques: le risque de contrac- symptômes ainsi qu’une symptomatique toujours ter également la MP est 6,7 fois plus élevé pour les ­asymétrique (prononcée de manière unilatérale) sont frères et sœurs et 3,2 fois plus élevé pour les enfants centraux [3]. des patients atteints de Parkinson. 2. Facteurs métaboliques entraînant une augmenta- Bradykinésie/akinésie tion du stress oxydatif ainsi que troubles fonction- La bradykinésie correspond à un ralentissement de nels mitochondriaux et des mécanismes d’élimina- l’initiation du mouvement avec ralentissement pro- tion anormaux des endo- et exotoxines sont gressif lors de l’exécution de mouvements répétés. postulés. L’akinésie constitue une «forme extrême» de la 3. L’exposition accrue à certaines toxines environne- bradykinésie, caractérisée par une sédentarité de degré mentales telles que les métaux lourds (principale- élevé voire même une immobilité complète. La ment le manganèse, mais aussi le cuivre, le plomb bradykinésie/akinésie peut non seulement s’exprimer ou le fer), les pesticides, les herbicides, les travaux par un ralentissement des mouvements des membres de soudure et autres représentent un facteur de et ainsi de la démarche, mais elle peut également se risque avéré sur le plan épidémiologique. ­refléter au niveau du visage sous forme d’une hypomi- La mise en évidence précoce de dépôts d’alpha-synu- mie ou d’un clignement rare, dans le langage (dysar- cléine anormale également dans les neurones extracé- thrie) ainsi que dans l’écriture (micrographie). rébraux gastro-intestinaux (plexus et ganglions) chez les patients atteints de la MP a redonné de l’élan à l’hy- Tremblement parkinsonien pothèse exotoxique. Ceci et l’observation d’une pro- Le tremblement parkinsonien typique est un tremble- pagation caudocrânienne des CL dans les neurones du ment de repos à une fréquence de 4–6 Hz. Celui-ci sur- SNC, en commençant dans le bulbe olfactif et dans les vient en début de maladie de manière unilatéralement neurones de la partie caudale du noyau du nerf vague, prononcée, est réprimé provisoirement juste après constituent des éléments en faveur de l’entrée d’un l’initiation d’un mouvement et ne réapparaît qu’après agent causal par la muqueuse nasale ou la muqueuse une longue période de maintien statique des bras intestinale (hypothèse gastro-intestinale). La MP pour- («re-emergent tremor»). En cas de localisation distale rait être une autre maladie causée par une protéine classique au niveau des membres supérieurs, les mou- anormalement pliée qui se propage de manière simi- vements de pronation et supination de la main laire aux prions. Principalement en raison de la pré- évoquent un geste dit «d’émiettement». L’activation sence possible d’un biomarqueur très précoce de la controlatérale lors de la marche ou d’un effort mental ­maladie dans la mise en évidence d’alpha-synucléine (par ex. compter à rebours) peut mettre en évidence un extra-cérébrale, et parce qu’il serait envisageable de tremblement de repos latent ou augmenter l’ampli- stopper ou du moins de retarder la progression de la tude d’un tremblement de repos déjà présent. Un mo- maladie en empêchant la propagation de la protéine, dèle de répartition distale (bras/mains, jambe) est ty- cette hypothèse a récemment donné un fort élan à la pique en cas de syndrome parkinsonien idiopathique, recherche sur la MP. Des résultats d’études ont tout un tremblement de repos peut toutefois également se dernièrement montré que le microbiome gastro-intes- manifester au niveau du visage (menton, lèvres et tinal des patients atteints de la MP ne se distinguait ­mâchoire). La tête (tremblement de type «oui-oui» ou pas seulement de celui de personnes saines, mais qu’il «non-non») ainsi que la voix (tremblement de la voix) permettait même d’établir un rapport avec la nature sont des localisations a ­ typiques qui indiquent plutôt des symptômes cliniques. une dystonie en termes de diagnostic différentiel. La maladie de Parkinson: signes cliniques et pose du diagnostic Rigidité La rigidité correspond à une augmentation du tonus musculaire, ressentie par le patient comme une sen­ Symptômes moteurs sation de raideur, voire même parfois comme une L’établissement du diagnostic d’un syndrome parkin- douleur. La rigidité est contrôlée par la mobilisation sonien idiopathique doit avoir lieu en quatre étapes. Il passive des grosses articulations (poignet, nuque, arti- SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html 451 Article de revue MIG culation du genou), tandis que le patient doit se trou- rythme veille-sommeil, d’une dysautonomie et de ver dans une position détendue. La rigidité se présente douleurs (tab. 3). comme une résistance tenace et uniforme en «tuyau de plomb» qui, contrairement à la spasticité, survient indépendamment de la vitesse. Bien que le «phéno- Tableau 3: Symptômes non moteurs (SNM) en cas de maladie de Parkinson. mène de la roue dentée» soit souvent concomitant, sa Végétatifs seule présence sans résistance tenace en «tuyau de Déglutition, estomac, intestin (~70%) plomb» ne remplit pas les critères requis d’une rigidité. Vessie, fonction sexuelle (~80%) Douleurs (~60%) Instabilité posturale L’instabilité posturale est définie comme un trouble des mouvements réflexes d’adaptation après déséquilibre passif / modification de la posture du corps dans l’espace. Elle est l’expression d’un trouble moteur axial et se reflète par une tendance à la pro-, rétro- et latéro-pulsion, des festinations (propulsion à la marche) ainsi qu’une perte spontanée d’assurance en position debout et à la marche. Elle se distingue malheureuse- Troubles du sommeil (50–90%) Fatigue (~40%) Respiration Système cardio-circulatoire, avant tout orthostase Odorat Vue Peau Psychiques Dépression (40–60%) Trouble anxieux (~40%) ment par une mauvaise réponse aux médicaments do- Hallucinations paminergiques, entraîne un risque accru de chute et Psychose donc une réduction considérable de la qualité de vie. Apathie En cas de MP, l’instabilité posturale ne survient généra- Troubles comportementaux lement qu’après quelques années, c’est pourquoi elle Cognitifs ne compte pas parmi les symptômes principaux selon les nouveaux critères diagnostiques [2]. La survenue précoce d’une instabilité posturale (<1 an) est considérée comme un «red flag» et indique un syndrome parkinsonien atypique, en particulier la paralysie supranucléaire progressive (PSP). Confusion Démence (20–30%) SNM précoces Trouble du comportement en sommeil paradoxal Constipation Hypotension orthostatique Miction impérieuse Dépression Dans une deuxième étape, il convient de rechercher de Somnolence diurne manière ciblée une cause symptomatique (secondaire) Hyposmie au moyen d’une anamnèse approfondie, de procédés Douleurs d’imagerie et d’analyses biochimiques (tab. 1). SNM associés au traitement Par ailleurs, l’attention doit être portée sur les symp- Psychose tômes d’alarme («red flags») pouvant indiquer un syn- Hypotension orthostatique drome parkinsonien atypique (voir tab. 2). Des critères supplémentaires, comme par ex. une réponse claire à la lévodopa, la survenue de dyskinésies Somnolence diurne Attaques de sommeil Trouble des habitudes et des impulsions induites par la lévodopa au cours de l’évolution de la maladie ou encore un tremblement de repos unilaté- Dépression ral, confirment le diagnostic d’un syndrome parkinso- Env. 30–40% des patients parkinsoniens souffrent nien idiopathique. d’une dépression. Tout comme le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) et l’hyposmie, Symptômes non moteurs celle-ci peut également se manifester avant le début Outre les symptômes parkinsoniens moteurs, il convient des symptômes moteurs. La symptomatique dépres- également de prêter attention aux nombreux symp- sive peut s’améliorer suite à la prise d’un agoniste tômes non moteurs (SNM), puisque ceux-ci peuvent ­dopaminergique/pramipexole. Toutefois, si l’adminis- s’accompagner d’une réduction significative de la qua- tration d’un antidépresseur s’avère nécessaire, la prise lité de vie des patients concernés et qu’au moins cer- d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine tains d’entre eux sont facilement traitables [3]. Il s’agit (ISRS) et d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine notamment de troubles du comportement et de l’hu- et de la noradrénaline (IRSN) est recommandée puisque meur, d’une dysfonction cognitive, de troubles du ces substances n’entraînent aucune aggravation des SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html 452 Article de revue MIG symptômes moteurs. Malheureusement, de nombreux sante, une alimentation riche en fibres et une activité patients parkinsoniens dépressifs ne sont pas traités physique régulière sont essentielles. Si des laxatifs de manière adéquate car les symptômes dépressifs ne sont nécessaires, l’emploi d’agents gonflants tels que sont pas reconnus/recherchés de manière ciblée dans le macrogol est plutôt recommandé. la symptomatique motrice de la MP. Hypotension orthostatique Hallucinations et psychoses Les troubles de la régulation de la pression artérielle La présentation et le degré de ces deux symptômes ­représentent un problème de taille chez de nombreux peuvent varier considérablement, allant des hallucina- patients parkinsoniens, en particulier en phase tardive tions visuelles non perturbantes jusqu’aux états psy- de la maladie. Ils sont renforcés par les médicaments chotiques avec hallucinations prononcées ou encore dopaminergiques. Les chutes qui en découlent aug- idées délirantes. Il est alors recommandé d’effectuer en mentent considérablement la morbidité. Il n’existe tout premier lieu une adaptation de la médication do- jusqu’à présent que des preuves insuffisantes relatives paminergique, par exemple en passant d’un agoniste à une quelconque forme de traitement. De manière dopaminergique à la L-DOPA, en réduisant la dose ou, ­générale, il est recommandé de réduire si possible tous dans les cas extrêmes, en interrompant la prise de tout les médicaments susceptibles d’aggraver une hypoten- médicament présentant un effet anticholinergique. sion orthostatique; en outre, des mesures non pharma- Si l’emploi d’une médication antipsychotique s’avère cologiques (bas de contention, buste surélevé la nuit, toutefois nécessaire, l’administration des neurolep- augmentation de la consommation de sel et de liquides) tiques atypiques quétiapine et clozapine est recom- sont préconisées. En fonction des besoins, il est égale- mandée, puisque ces substances n’influencent pas – ou ment possible d’avoir recours à des agents sympatho- du moins qu’à très forte dose – les symptômes moteurs mimétiques alpha (midodrine) ou des minéralocorti- de manière défavorable. coïdes (fludrocortisone). Limitations cognitives La démence est un gros problème au stade avancé, en particulier pour les proches/les personnes chargées Maladie de Parkinson: diagnostic ­complémentaire des soins. La détérioration cognitive est souvent la Un examen d’imagerie (imagerie par résonance magné- principale raison aboutissant au placement dans un tique [IRM]) doit avoir lieu lors du diagnostic initial afin établissement de soins. de faire la distinction avec certaines causes symptoma- Selon la plus longue étude de suivi, le risque des pa- tiques (par ex. tumeur, hydrocéphalie à pression nor- tients parkinsoniens de développer une démence est male, lésions ischémiques ou intoxication au manga- estimé à env. 40% après 10 ans et env. 80% après 20 ans nèse; tab. 1). L’IRM cérébrale peut également fournir de maladie. Toutefois, l’âge (>70 ans) semble constituer des résultats indiquant la présence d’un syndrome par- un plus grand facteur de risque pertinent que la durée kinsonien atypique [2]. de la maladie. En l’absence de signes de causes sympto- La réponse à la L-DOPA (plus de 30 % d’amélioration au matiques traitables de la détérioration cognitive, l’em- score MDS-UPDRS) comme critère diagnostique confir- ploi d’inhibiteurs de la cholinestérase (par ex. rivastig- mant une MP peut être vérifiée par une tentative de mine) est recommandé. traitement par médicaments dopaminergiques dans un délai de quelques jours ou par le test à la L-DOPA. A Troubles du système nerveux autonome ce sujet, il convient de noter que le tremblement ne ré- De nombreux patients concernés souffrent de troubles pond parfois qu’à des doses supérieures de L-DOPA et du système nerveux autonome pouvant se manifester qu’un test à la L-DOPA négatif n’exclut pas avec certi- sous forme de constipation, troubles de la fonction tude la présence d’une MP, de sorte qu’en cas de soup- ­vésicale, hypotension orthostatique, dysfonction érec- çon ­cliniquement urgent, une tentative de traitement tile, hyperhidrose et salivation abondante. par lévodopa sur plusieurs mois est, dans tous les cas, La constipation et l’hypotension orthostatique sont les recommandée (test à la L-DOPA). principaux problèmes pertinents au quotidien. En cas L’emploi de techniques de médecine nucléaire fournis- de constipation, il convient d’abord de réduire ou d’in- sant des informations sur l’intégrité du système ni- terrompre la prise de tous les médicaments suscep- grostriatal présynaptique (FP-CIT-SPECT et TEP à la tibles de l’aggraver; il s’agit notamment des médica- fluorodopa) peut être utile pour distinguer un tremble- ments anticholinergiques ainsi que des agonistes ment essentiel de la MP ou pour exclure un syndrome dopaminergiques. Une hydratation régulière et suffi- parkinsonien induit par des médicaments. Toutefois, SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html 453 Article de revue MIG cet examen ne permet pas de différencier de manière Par ailleurs, des inhibiteurs de la MAO-B peuvent être sûre une MP d’un SP atypique. Des procédés destinés employés ainsi que des anticholinergiques, en particu- à la représentation des récepteurs dopaminergiques lier en présence de tremblement. postsynaptiques (IBZM-SPECT et TEP au raclopride ou Au stade avancé, des préparations à base de lévodopa au desmethoxyfallypride) peuvent être utiles à cet effet. peuvent être combinées à des inhibiteurs de la COMT Au vu des coûts et généralement de l’absence de consé- (entacapone, tolcapone) afin de prolonger l’effet de la quence thérapeutique, ces examens doivent être utilisés L-DOPA. La lévodopa associée à un inhibiteur de la dé- uniquement de manière ciblée. carboxylase et à l’entacapone est disponible dans une Les données anamnestiques recueillies auprès des tiers préparation combinée (Stalevo®). En raison d’une éven- (paroles et agitation motrice pendant le sommeil, chutes tuelle hépatotoxicité durant la période de transition, du lit, cauchemars animés) suggérant un trouble du l’administration de tolcapone en complément de la comportement en sommeil paradoxal peuvent fournir ­lévodopa associée à un inhibiteur de la décarboxylase une autre indication d’une genèse neurodégénérative doit donner lieu à un contrôle étroit des transami- du SP (par ex. SPI ou AMS) et être corroborées par une nases. polysomnographie. Les préparations à libération retardée à base de lévo- La réalisation d’un test de Schellong est indiquée en cas dopa (Madopar DR® ou Sinemet CR®) doivent être uni- de signes cliniques d’un trouble autonome ou en cas de quement utilisées la nuit puisqu’en raison de son ab- suspicion d’une AMS. Une baisse de la pression artérielle sorption gastro-intestinale retardée, la lévodopa entre systolique de plus de 20 mm Hg en position debout est en concurrence avec des protéines alimentaires en alors pathologique. termes d’absorption gastro-intestinale, ce qui réduit Lorsque la maladie débute avant l’âge de 50 ans et en la biodisponibilité et rend erratique le taux plasma- cas de suspicion clinique d’une maladie de Wilson, il tique atteint. Ceci peut facilement être évité avec des convient de déterminer les taux sériques de cuivre et préparations à libération immédiate, en prenant les de céruloplasmine ainsi que le taux de cuivre des urines médicaments 30 minutes avant ou 60 minutes après ­recueillies pendant 24 heures. le repas. En règle générale, un test génétique est recommandé Au début de la maladie, une monothérapie par ago- chez les patients âgés de moins de 40 ans. Lorsque la nistes dopaminergiques peut avoir lieu, en particulier maladie est contractée après 40 ans, le résultat du test chez les patients jeunes ou ne présentant aucun déficit génétique est sans conséquence, sauf en présence d’un cognitif. Les agonistes dopaminergiques agissent di- mode de transmission mendélien évident comme par rectement au niveau des récepteurs dopaminergiques exemple des antécédents familiaux positifs. striataux. L’avantage de ces substances similaires au neurotransmetteur dopamine est, contrairement à la Maladie de Parkinson: traitement L-DOPA, sa longue durée d’action: les préparations à ­libération retardée ne nécessitent qu’une seule prise Aucun traitement causal de la maladie de Parkinson par jour. Par ailleurs, l’initiation du traitement par ago- n’est jusqu’à présent possible. De même, nous ne nistes dopaminergiques et ainsi l’emploi ultérieur de la connaissons actuellement aucun traitement préventif L-DOPA permettent de retarder la survenue de dyskiné- de la maladie ou de sa progression. Toutefois, en parti- sies induites par la L-DOPA. L’agoniste dopaminergique culier durant les premières années de la maladie, ses rotigotine est la seule substance disponible pour une symptômes peuvent être influencés grâce à des médi- administration transdermique (patch). Outre l’admi- caments ou une thérapie par le mouvement, ce qui nistration potentiellement continue du médicament, offre aux patients une bonne qualité de vie [5]. Etant cela offre également des avantages, notamment en pré- donné qu’il est impossible d’agir sur la progression de sence de symptômes prononcés la nuit ou lorsqu’une la maladie avec des médicaments, l’initiation d’un administration orale n’est que partiellement possible ­traitement médicamenteux dépend des besoins indivi- (par ex. suite à une intervention gastro-intestinale, en duels du patient. Il ne devrait néanmoins pas unique- cas de troubles de la déglutition). ment prendre en considération les symptômes moteurs, Les agonistes dopaminergiques peuvent toutefois avoir mais également les symptômes autonomes, cognitifs des effets indésirables sur le comportement, dont le et psychiatriques ainsi que les capacités communica- médecin traitant doit préalablement informer le patient tionnelles. et en particulier aussi ses proches. Ainsi, des troubles Les substances actuellement disponibles sont des pré- du contrôle des impulsions tels que dépendance au jeu, parations à base de L-DOPA, combinées à un inhibiteur multiplication des comportements à risque, oniomanie, de la décarboxylase ou un agoniste dopaminergique. dépendance sexuelle et boulimie peuvent survenir et, SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html 454 Article de revue MIG selon leur importance, sont susceptibles d’entraîner de L’antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate graves conséquences personnelles et financières. Les (NMDA) amantadine exerce d’une part une action an- agonistes dopaminergiques peuvent en outre renforcer tihypokinétique, et réduit par ailleurs pour un cer- une somnolence diurne fréquente en cas de MP et favo- tain temps les dyskinésies induites par la L-DOPA. riser les œdèmes des jambes. Il peut également surve- Chez les patients présentant des limitations cogni- nir un «punding» (fascination compulsive et exécution tives, il convient toutefois de considérer le risque répétée d’activités telles que l’assemblage et le désas- d’hallucinations, en particulier lorsque l’administra- semblage, la collection ou le tri d’objets). La survenue de tion a lieu le soir. La même prudence est à observer ces effets indésirables est variable d’un individu à chez les patients cardiaques en raison du risque d’al- l’autre et dosedépendante, elle est souvent sous-esti- longement de l’intervalle QT. L’amantadine est la mée ou insuffisamment étudiée. Les effets indésirables seule préparation pouvant être administrée par voie neuropsychiatriques peuvent faire basculer le rapport intraveineuse. bénéfice/risque au détriment des agonistes dopaminer- La perfusion intrajéjunale continue de lévodopa par giques, de sorte que l’emploi précoce de la L-DOPA est sonde gastro-jéjunale percutanée via une pompe («le- alors préférable même chez les patients jeunes. vodopa-carbidopa intestinal gel» [LCIG]) présente En cas de maladie avancée, un simple traitement par l’avantage d’une concentration plasmatique de L-DOPA agonistes dopaminergiques n’est toutefois plus suffi- continue, c’est-à-dire aucune stimulation pulsatile des sant, de sorte qu’un traitement combiné à base de lévo- récepteurs, ainsi que de l’indépendance de l’adminis- dopa plus inhibiteur de la décarboxylase et d’agonistes tration du médicament vis-à-vis de la vidange gastrique. dopaminergiques est nécessaire. Au début du traite- En raison des coûts thérapeutiques élevés et des efforts ment par la L-DOPA, un intervalle de 5 heures entre les techniques, cette forme thérapeutique est principale- prises à raison de trois doses est généralement suffi- ment utilisée en cas de fortes fluctuations de l’effet sant. A mesure que la neurodégénérescence augmente, parmi les substances par voie orale. des intervalles plus courts entre les prises sont néan- L’apomorphine est un agoniste dopaminergique à brève moins nécessaires car la durée d’action de chaque dose durée d’action administrable par voie sous-cutanée à diminue. L’association à un inhibiteur de la COMT per- l’aide d’un stylo injecteur ou en continu via une pompe. met de prolonger quelque peu la durée d’action. Elle est employée lorsqu’une médication par voie orale A mesure que la neurodégénérescence progresse, la est impossible ou lorsque le traitement oral ne peut sensibilité des neurones restants aux variations du pas contrôler les symptômes tels que les périodes «off» taux plasmatique de lévodopa augmente, de sorte que sévères ou subites et douloureuses, ou encore les des mouvements excessifs et des dyskinésies sur- dystonies. viennent lorsque le pic d’efficacité est atteint (dyskiné- En cas de durée d’action décroissante de la L-DOPA, de sies de pic de dose). Dans ce cas, une mesure favorable fréquences de prise très élevées, de dyskinésies intolé- peut consister à réduire les doses individuelles et aug- rables ou de blocages douloureux que les médicaments menter la fréquence des prises. ne peuvent pas suffisamment réprimer, le recours à Un entraînement physique régulier (>150 min/semaine) une stimulation cérébrale profonde (SCP) peut être éva- assure, également à long terme et indépendamment de lué. La sélection adéquate des patients est alors un fac- la durée de la maladie, une amélioration de la qualité teur absolument décisif pour le succès. de vie, de la mobilité et de l’autonomie ainsi qu’un ra- Dans le cas de la maladie de Parkinson, trois zones cibles lentissement de la progression de la maladie et de la sont établies. Les patients jeunes (<70 ans), qui ne détérioration cognitive. Un entraînement physique souffrent d’aucun problème psychiatrique ni détériora- modéré et individuellement adapté plusieurs fois par tion cognitive et ne présentent aucun ou seulement très semaine est donc fortement recommandé à tout stade peu de symptômes axiaux sous L-DOPA, sont les plus de la maladie. susceptibles de bénéficier d’une stimulation cérébrale A mesure que la maladie poursuit sa progression, des profonde au niveau du noyau sous-thalamique (NST). dyskinésies dites biphasiques peuvent se manifester. En cas de syndrome parkinsonien pour lequel le trem- Au-dessus ou au-dessous d’une certaine concentration blement prédomine, en particulier à un âge avancé, le plasmatique surviennent des mouvements sortants noyau ventral intermédiaire (NVI) est une bonne op- incontrôlés, brusques et parfois douloureux. Les tion. Les doses élevées de L-DOPA souvent nécessaires dyskinésies dites biphasiques peuvent être réprimées au contrôle du tremblement peuvent être considéra- en maintenant durablement la concentration plasma- blement réduites après l’intervention, ce qui permet tique au-dessus du niveau critique (augmentation de la également de réduire les effets indésirables du traite- dose). ment par L-DOPA tels que les troubles de régulation de SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html 455 Article de revue MIG la pression sanguine et les hallucinations, qui touchent blée et avec succès (par ex. par ISRS ou IRSN, notam- Prof. Dr méd. souvent les patients âgés. ment venlafaxine, citalopram), car cela améliore de Mathias Sturzenegger La stimulation au niveau du Globus pallidus interne manière ­décisive la qualité de vie des patients. (GPi) a également un effet favorable sur les symptômes Pour résumer, la maladie de Parkinson demeure ac- parkinsoniens moteurs, mais celui-ci est moins pro- tuellement une affection non guérissable, mais très noncé qu’avec la stimulation au niveau du NST. C’est bien traitable sur le long terme. Etant donné qu’il CH-3010 Bern pourquoi, en cas de stimulation GPi, la dose de L-DOPA n’existe jusqu’à présent aucune indication d’un retar- matthias.sturzenegger[at] ne peut être que faiblement réduite après l’interven- dement possible de la progression de la maladie à l’aide tion. Le risque de troubles postopératoires du compor- de mesures médicamenteuses, il convient de toujours tement et d’aggravation de la démarche est inférieur privilégier le besoin individuel du patient en ce qui avec la stimulation du GPi, qui réprime par ailleurs très concerne le début du traitement et les ajustements thé- bien les dyskinésies gênantes. rapeutiques. Correspondance: Chefarzt und Stv. Klinikdirektor Neurologische ­Universitätsklinik Inselspital Bern insel.ch. Dans les premières semaines après l’intervention, des contrôles et ajustements réguliers de la stimulation sont essentiels, d’une part afin d’enregistrer l’effet Perspectives ­lésionnel décroissant (réduction des symptômes par Des résultats d’études anatomo-pathologiques à long l’œdème périfocale dans la zone cible) et d’adapter le terme réalisées ces dernières années suggèrent l’inva- traitement en conséquence, d’autre part également sion précoce de neurones extra-cérébraux gastro-in- pour reconnaître précocement d’éventuelles compli­ testinaux et ont montré que la propagation histopa- cations, comme par exemple les troubles du compor­ thologique des «corps de Lewy» était en corrélation tement, et pouvoir prendre les mesures correspon- avec les symptômes cliniques. Ces nouvelles conclu- dantes. sions suscitent des espoirs relatifs à une prévention Divers SNM sont également ouverts à un traitement, primaire ou secondaire de la MP. Des études épidémio- surtout lorsqu’il est question de dépression. Il est logiques montrent clairement que les facteurs géné- ­essentiel de reconnaître une dépression (symptôme tiques jouent un rôle; il reste toutefois à découvrir ­f réquent en cas de MP) en tant que telle et de ne pas comment et par quels mécanismes (métaboliques) simplement l’assimiler à la MP. La dépression dans le ceux-ci entrent en jeu pour la grande majorité (env. cadre de la MP peut et doit être traitée de manière ci- 95%) des cas de MP monogénique [4]. L’hypothèse actuelle suggère une multitude de causes possibles de la MP, pouvant être combinées différemment chez chaque patient. Cela implique qu’il pourrait donc être L’essentiel pour la pratique • Avant tout traitement, un diagnostic correct est essentiel. La distinction entre syndrome parkinsonien idiopathique et secondaire (symptomatique) ainsi que d’autres syndromes parkinsoniens neurodégénératifs (atypiques) est décisive pour le succès thérapeutique et le pronostic. • Le traitement des symptômes moteurs est très efficace au cours des premières années («honey moon») et se compose de pharmacothérapie et de kinésithérapie. Le choix de la médication et de la dose doit être effectué et évalué individuellement. • Les symptômes non moteurs (SNM) peuvent dominer pour la réduction de la qualité de vie et doivent être recensés et traités de manière ciblée. Il convient ici de mentionner tout particulièrement la dépression. • Les patients parkinsoniens doivent recevoir un premier diagnostic d’un spécialiste en neurologie; celui-ci doit également être impliqué dans l’évaluation du succès thérapeutique. • En cas de réponse thérapeutique insuffisante, de perte d’efficacité au fil du temps ou de complications thérapeutiques, des mesures thérapeutiques invasives peuvent être envisagées. Une évaluation doit alors avoir lieu dans un centre hospitalier qui propose ce service. difficile de trouver des traitements causaux. Ainsi, de nombreux efforts de recherche s’orientent à juste titre vers des méthodes thérapeutiques réparatrices. A ce sujet, la recherche sur les cellules souches, ayant pour objectif de remplacer les neurones dopaminergiques et autres perdus, laisse espérer des avancées. Actuellement, l’immunisation active et passive contre l’alpha-synucléine et les inhibiteurs ou modulateurs de l’agrégation d’alpha-synucléine est évaluée dans des études cliniques avec pour but d’obtenir un traitement modificateur de la maladie [5]. Remerciements Nous remercions le Docteur Daniela Wiest, spécialiste de neurologie à Bienne, pour sa relecture critique du manuscrit. Disclosure statement Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis. Références La liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(20):448– 455 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. 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