/ Situations de soins non programmés vous ayant posé problèmes La maladie de Parkinson La clinique en première Dragos-Paul HAGIU interne T3 Introduction Madame S. est une patiente de 81 ans qui s’est présentée au cabinet un mercredi matin, accompagnée de sa fille pour un malaise sans perte de connaissance. Elle a comme antécédents une hypertension articulaire, une dyslipidémie et une PTH gauche. Elle se plaint en même temps, depuis plusieurs mois de l’apparition d’un tremblement et d’une constipation. Pendant l'anamnèse la patiente décrit ce malaise plutôt comme une sensation ou elle s’est sentie bloquée. J'observe en même temps un tremblement de repos de son bras droit pendant l’entretien. L’examen clinique montre une auscultation cardiopulmonaire sans particularités, elle est normotensive. L’examen neurologique révèle une bradykinésie, un tremblement de repos plutôt visible sur le côté droit, ainsi qu’une rigidité de type spastique avec la présence d’une roue dentée. Devant le malaise je réalise aussi un électrocardiogramme qui était sans particularités. Le tableau clinique étant compatible avec une maladie de parkinson, je pensais à prescrire la lévodopa, mais compte tenu du fait que c'était la première fois que je voyais la patiente, j’ai appelé mon MSU pour avoir son opinion. Elle me répond qu’elle aimerait l’orienter vers le neurologue pour l’instant et de ne pas débuter encore le traitement. Alors je suis les consignes de mon MSU en expliquant à la patiente et à sa fille la suspicion diagnostique. Je donne des explications pour son malaise qui peut être dû à une dysautonomie avec une hypotension orthostatique en insistant sur la porte de bas de contention. Je prépare en même temps le courrier pour le neurologue en organisant avec la secrétaire une consultation dans le mois suivant. Devant cette situation je me suis demandé quelles sont les indications exactes pour le traitement de la maladie de parkinson et qui sont les patients orientés vers le neurologue. Maladie de Parkinson La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative progressive du système nerveux central affectant la neurotransmission dopaminergique. C’est la cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien, définie par l'association d'une bradykinésie associée potentiellement à une hypokinésie et à un défaut d'initiation akinésie avec au moins une rigidité plastique ou un tremblement de repos. En plus de la triade parkinsonienne nous pouvons observer aussi d'autres formes de début avec un déficit de l'odorat par atteinte du noyau du nerf olfactif ou de troubles du comportement en sommeil paradoxal. Ces symptômes, ainsi que la constipation, peuvent précéder les troubles moteurs de plusieurs années.(1) Des signes non moteurs sont aussi présents dans la maladie de Parkinson, notamment dans les stades avancés et la prise en charge doit en tenir compte. Des troubles cognitifs et comportementaux peuvent être associées ainsi qu’une dépression ou une dysautonomie, associant la constipation ou une hypotension orthostatique. (1) La symptomatologie initiale typique est représentée par la triade parkinsonienne. Le diagnostic est clinique en absence d’autres signes que le syndrome parkinsonien, l’élément clé étant l'absence des drapeaux rouges (tels qu'une absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique, une progression rapide avec chutes précoces, des signes d’atteinte cognitive, un syndrome cérébelleux, une atteinte pyramidale des troubles oculomoteurs et des signes corticaux). (1) Les arguments principaux du diagnostic et investigations La présence de la triade parkinsonienne avec l’apparition progressive d'une bradykinésie, associée à une rigidité et/ou un tremblement de repos caractéristique, asymétrique avec la normalité du reste de l’examen neurologique et l’absence de facteurs iatrogéniques explicatifs sont les arguments pour le diagnostic. Celui-ci est clinique. Aucun examen complémentaire n’est justifié, sauf chez les sujets de moins de 40 ans (IRM cérébrale et bilan du cuivre afin d’exclure une maladie de Wilson).(1) En cas de doute diagnostique entre un tremblement essentiel et un syndrome de parkinson, l’imagerie fonctionnelle (scintigraphie au DaTSCAN® ou PET à la fluoro-dopa) est indiquée. L'indication dans ce cas est posée par le spécialiste. (1) Le diagnostic est confirmé cliniquement par l'observation d'une nette réduction des signes moteurs à l'instauration du traitement dopaminergique. Cette sensibilité aux traitements est prolongée au-delà de 5 ans et la majorité des patients développent des dyskinésies induites par la lévodopa et les autres traitements dopaminergiques au cours de leur maladie. (1) Le diagnostic différentiel inclut une cause iatrogène, le syndrome parkinsonien dégénératif atypique, vasculaire, et la maladie de Wilson. (1) Stratégie thérapeutique Compte tenu de l'évolution de la maladie en plusieurs phases: de celui diagnostic, à la phase du bon contrôle des signes sous traitement à la phase des complications motrices du traitement dopaminergique, la stratégie thérapeutique prend en compte l'âge de début et le stade de la maladie. (2) Dans le stade précoce, si les symptômes sont bien supportés par le patient l’abstention thérapeutique est envisageable avec une réévaluation par le neurologue. (2) La kinésithérapie et les programmes d'exercices physique adaptés ont un effet positif sur les troubles moteurs et la qualité de vie des patients. (3) La revue Prescrire recommande la lévodopa par voie orale comme médicament de premier choix pour traiter les symptômes moteurs. (3) A cause de l'apparition des fluctuation moteurs , de dyskinésie ou de dystonie après plusieurs années de traitement par L-Dopa, le collège de neurologie recommande d’adapter la stratégie thérapeutique en fonction de l'âge. Avant 65 ans, un agoniste dopaminergique en monothérapie est souhaitable (à cause de retardement de l'apparition des complications motrices) ou inhibiteur de la monoamine oxydase B (IMAO-B). Après 65 ans la L-dopa est recommandée d’emblée en monothérapie. (1) La revue Prescrire est en faveur de Ropinirole comme agoniste dopaminergique, étant le choix avec la balance bénéfices-risque la plus favorable. (3) Dans le stade avancé, une dépendance médicamenteuse s’installe et l'équilibre entre les effets secondaires et bénéfiques des médicaments devient instable. L'efficacité de la lévodopa diminue fortement avec l’apparition des fluctuation motrices. Les thérapeutiques non médicamenteuses comme la kinésithérapie et l'ergothérapie devient importants et les conditions de maintien à domicile sont à optimiser. La prise en charge devient alors pluridisciplinaire. (2) Conclusion Dans cette situation, tenant compte du tableau clinique typique avec la présence des symptômes et de l'âge de la patiente un traitement par lévodopa aurait pu être envisageable. Cette recherche m’a permis de réviser la prise en charge globale d’un patient atteint de la maladie de Parkinson. Bibliographie 1.Maladie de Parkinson. Collège des Enseignants de Neurologie. 2016. Disponible sur : https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle/maladie-parkinson. 2. Collectif, Beis J-N, APNET, CNGE. Thérapeutique en médecine générale. 3e édition. Global Média Santé, 2017. 3. Maladie de Parkinson : traitement initial des troubles moteurs. La Revue Prescrire 10/20219;432.
