Les troubles du comportement alimentaire
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Troubles des conduites alimentaires Les conduites alimentaires humaines • Versant comportemental de mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle qui assurent l’homéostasie de l’organisme • Homeostasie = l’homéostasie est l’équilibre dynamique qui nous maintient en vie • Plusieurs mécanismes entrent en jeu : – Faim – Satiété – Apprentissage alimentaire GENERALITES Déterminisme du comportement alimentaire • Physiologiques • Psychologiques • Comportementaux : préférences et rejets alimentaires sont appris • Environnementaux : impact culturel et rôle social de l’alimentation Déterminisme (suite) • Appétence humaine pour ce qui le nourrit • Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant d’ avantage • Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant d’avantage • En cas d’excès alimentaire, la compensation se fait moins bien Les troubles des conduites alimentaires • Les causes sont mal connues • Plusieurs facteurs – Vulnérabilité : terrain génétique, anomalies biologiques préexistantes – Déclenchants : régimes alimentaires stricts, événements de vie, modifications hormonales (puberté) – D’entretien : déséquilibre biologiques induits par le trouble, bénéfices relationnels, bénéfices psychologiques • Les modifications des comportements alimentaires seraient initialement des mécanismes adaptatifs à des situations de stress psychique • Ces mécanismes sont ensuite débordés et aboutissement à la mise en place d’un comportement contraignant pouvant devenir permanent • Le DSM 5 retient 3 grands TCA – L’anorexie mentale – La boulimie – L’hyperphagie boulimique : • à part en raison de l’absence de préoccupation pathologique pour le poids et le désir de présenter une image corporelle mince • Phénomène proche des addictions L’anorexie mentale Définition – critères • Amaigrissement avec refus de maintenir son poids au-dessus de la normale • Peur intense de devenir gros • Altération de la perception du corps, • Déni des troubles (non reconnaissance de la maigreur, de la gravité du trouble) 2 sous-groupes – Sous-type restrictif : restriction alimentaire avec hyperactivité physique fréquente – Sous-type purgatif : existence de crises de boulimie avec recours aux vomissements ou aux laxatifs • Les formes restrictives évoluent vers des formes purgatives Épidémiologie • Prévalence : 0,6% de la population adulte • Prédominance féminine pour les formes à début pubertaire : sex-ratio 1/8 • Taux de mortalité : 4 à 10% • Causes de mortalité principales Dénutrition Suicide Début • Surtout chez les adolescentes • Groupes à risque : sportives, danse • Souvent au moment des transformations corporelles de la puberté • Mode d’entrée sous la forme d’un régime restrictif léger surpoids prémorbide possible Perte de poids • + ou – rapide • BANALISEE par la patiente • Sentiment de contrôle voire de toute puissance • Effacement des aspects sexués du corps • Troubles trophiques (phanères…) • Hypotension, bradycardie, hypothermie Restrictions • • • • Progressives Quantitatives et qualitatives (gras et sucre) Restrictions sélectives avec règles inflexibles Conduite alimentaire : tri alimentaire, réduction taille des bouchées, manipulation des aliments, lenteur excessive des repas, rituels… • Plusieurs pesées par jour + miroir Autres stratégies de contrôle du poids • • • • • • Vomissements Laxatifs Diurétiques Coupe-faim, hormones thyroidiennes… Potomanie Hyperactivité physique Distorsions cognitives • Absence de conscience du trouble : déni • Perturbations image du corps • Préoccupations excessives autour du poids et de l’alimentation • Croyances erronées sur le fonctionnement de la digestion • Rigidité psychique Aménorrhée • • • • • Arrêt des règles Primaire ou secondaire Infertilité Facteur de gravité Parfois masquée par prise de traitement oetroprogestatif Traits associés • • • • • • Traits obsessionnels Difficultés dans la gestion de émotions Trouble de l’estime de soi Dépendance au milieu familial++ Hyperinvestissement intellectuel Altération de la sexualité Examens complémentaires • • • • • • Ionogramme : kaliémie/phosphorémie Bilan hépatique NFS Protéines de la nutrition Electrocardiogramme Ostéodensitométrie Évolution et complications • • • • • • • • Troubles digestifs : retard à la vidange gastrique Hypertrophie des glandes salivaires Troubles des phanères Ostéoporose Troubles de la fertilité Hypotrophie ou malformations fœtales Risque d’infections (mycobactérie) Iatrogène (ré-alimentation trop brutale , « refeeding syndrome ») se manifestant par une aggravation de la cytolyse hépatique avec troubles de l’hémostase et hypophosphorémie à l’origine des troubles du rythme cardiaque. Diagnostic différentiel • Le symptôme anorexique est présent mais n’entre pas dans le cadre d’un diagnostic d’anorexie mentale – Dépression – Schizophrénie dans moins de 10% des cas – TOC – Troubles de la personnalité (évitante et état limite+++) Facteurs de mauvais pronostic • • • • • • • • Délai important avant la PEC Début tardif ou extrêmement précoce Déni persistant de la maladie Vomissements associés Poids initial faible Perte de poids importante Sexe masculin Mauvais étayage familial et social Evolution • Mortalité par suicide ou par complications de l’amaigrissement • Sous traitement – Favorable dans 50% des cas – Chronicité : 30% – Fluctuations avec rechutes : 20% Principes de la PEC • Intérêt du dépistage • Intérêt d’une PEC précoce • Toujours multidisciplinaire : partenariat psychiatre / somaticien • En ambulatoire sauf en cas d’urgence médicale • Evaluation initiale globale • Objectifs personnalisés – Pondéral – Nutritionnel – Psychothérapeutique • Elaboration d’un programme de soins initial de plusieurs mois avec objectif de renutrition • Implication de l’entourage Hospitalisation? • Indication médicale: – Dénutrition majeure, complications cardiaques, biologiques (hypokaliémie, hypoglycémie, insuffisance rénale…) • Indication psychiatrique – Risque suicidaire – Idées obsédantes incontrôlables • Environnement défaillant • Echec PEC ambulatoire PEC à moyen et long terme • Après la 1ère étape de renutrition • Suivi régulier – Contrôle poids, état nutritif, état général – État psychique – Psychothérapie individuelle, en groupe; et familiale si nécessaire – Étayage non médical : associations de malades Boulimie Critères • Survenue récente de crises de gloutonnerie Quantité de nourriture largement supérieure à la normale Sentiment de perte de contrôle pendant la crise • Comportements visant à contrôler ou perdre du poids • Au moins 1 fois par semaine • Estime de soi influencée de façon excessive par le poids et les formes corporelles Epidémiologie • Prévalence vie entière : 1 à 1,5% • Sex ratio : 1 homme / 3 femmes • Incidence plus forte – Chez les 10-19ans – En zone urbaine / zone rurale • Les patients consultent peu Début • Femme jeune, bon niveau intellectuel et/ou social • Souvent dans les suites d’un régime restrictif • Parfois secondairement à un événement de vie (traumatisme, deuil, séparation…) La crise boulimique • • • • Début par compulsion irrépressible Absorption rapide d’une quantité importante de nourriture Aliments hypercaloriques le plus souvent Fin de crise par vomissement avec sensation de soulagement, fatigue intense et somnolence • Culpabilité au décours car conscience du trouble Stratégies de contrôle du poids • • • • • Vomissements provoqués Laxatifs Diurétiques Restriction alimentaire inter-crises => fluctuations pondérales Traits associés • • • • • • • • Troubles de l’image du corps Peur excessive de prendre du poids Confusion entre sensation de faim et anxiété Syndrome anxio-dépressif Autres addictions Personnalité limite fréquente Impulsivité, difficultés à gérer les émotions Trouble de l’estime de soi Retentissement médical • • • • • • • • • Syndrome pseudo-occlusif Hypertrophie des glandes salivaires Érosions dentaires Oesophagites Carences nutritionnelles Ostéoporose Troubles hydro-électriques Insuffisance rénale … comorbidités • Addictions : alcool, médicaments • Dépression • Tentatives de suicide et comportements autoagressifs • Troubles anxieux Prise en charge • Précoce • Multidisciplinaire • Ambulatoire, hospitalisation uniquement si échec ou critère de gravité • Suivi prolongé Objectifs du traitement • Cibles : les comportements potentiellement dangereux – Crises de boulimie – Vomissements – Restrictions alimentaires • Méthodes comportementales, cognitives, groupe psycho-éducatif • Favoriser l’adhésion aux soins • Réintroduire la notion de plaisir dans l’alimentation • Apprendre les signes annonciateurs de la crise et les techniques pour y remédier • Renforcer l’estime de soi • Traiter les comorbidités • Suivi long : risque de rechutes++ Hyperphagie boulimique • Une « nouvelle entité » • Forme de boulimie sans conduite compensatoire • Individualisées / boulimie car elle aurait une physiopathologie propre, proche des addictions Epidémiologie • Prévalence vie entière : 3% • Sex ratio : 1 homme / 2 femmes • Consultent peu sur le plan médical pour leur TCA • Mais Surpoids+++ • Donc consultations pour les conséquences du surpoids Critères • Épisodes d’hyperphagie incontrôlée : perte de contrôle et prise alimentaire excessive • Caractéristiques des épisodes – – – – – Prise alimentaire rapide, solitaire Au moins 1 par semaine Sensation de trop plein désagréable Absence de faim Dégout de soi • Sentiment de détresse en lien avec cette hyperphagie • Absence de comportements compensatoires Eléments cliniques • Profil de la maladie mal connu • Début souvent dans l’enfance • Antécédent fréquent de traumatisme ou d’abus sexuel • Compulsions alimentaires précoces • Différences avec la boulimie – Absence de comportements compensateurs – Absence de préoccupations pour le poids et l’apparence • Actuellement, les bilans, objectifs et principes de la PEC sont très proches de ceux de la boulimie • Évolution vers des programmes plus spécifiques • La PEC psychothérapeutique a peu d’influence sur le poids des patients • A suivre…
