MAPA DAE EHOTE 13-0003 : Maquette bactério.
publicité
Etiquette réservée Laboratoire Etiquette Patient Nom : Prescripteur : Préleveur : Prénom(s) : LABORATOIRE Tel : 2609 Fax : 2617 Urgence : BACTERIOLOGIE-PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE Date de prélèvement : Fièvre dysurie Heure : / / Déficit immun Grossesse : Diabétique ATB avt Pvt HEMOCULTURE Bactério standard Hemoc N° Voie périph Voie centrale Recherche agent d'endocardite Recherche Mycobactéries (flacon spécial) Greffe (30j) Par CIP Etiquette collée par labo (Hemoc PEDIATRIE) Etiquette collée par labo (Hemoc ANEROBIE) Etiquette collée par labo (Hemoc AEROBIE) PONCTIONS LCR Pleural Péricarde Ascite Amniotique Bactério standard Articulaire Autre :......... Recherche de BK URINES ECBU Urine 2° Jet Urine sondé Sondage dans les 7 J Urine collecteur Greffe 3Oj Ag urinaire Légionelle Ag Pneumo (Réa-Pneu) Rech BK SELLES Copro standard Selle Scotch Test anal Toxine Clostr difficile Autre :............ Médecine du travail Parasitologie PULMONAIRE BPCO Pneumopathie DDB Déficit immun Mucoviscidose Autre : Crachat Distal protégé Crachat lavé LBA Aspi. bronchique Ecouv pharynx Bactério Standard Recherche de Mycobactéries Recherche d'Aspergillus Autre recherche :... GASTRIQUES-PERIPHERIQUES-PLACENTA Gastrique NNE Autres périphériques : Placenta CATHETER-MATERIEL PROTHETIQUE KT périph Pace Maker KT central Picco Matériel de Prothèse KT dialyse CIP EAU SURFACE Eau du réseau Surface (contact) Autre :......... Eau bactériologiquement maitrisée Surface (Ecouvillon) Eau rinçage endoscope Isolateur Pharmacie BMR SARM Nasal SARM Cutané BLSE Rectal S.Aureus cuisine Autre BMR ( préciser) Renseignements Cliniques et / Epidémiologiques: PRELEVEMENTS CUTANES ET PLAIES Impétigo Cellulite Mal perforant Plaie chirurgicale Griffure Cuir chevelu Ulcère Ongle Interorteil Autre Erysipèle Morsure Plaie Plaie traumatique Squames cut Escarre Stomie Pli interdigital Bactério standard Rech de Mycobactéries Mycologie Rech Gale Localisation : PUS PROFONDS ET COLLECTIONS FERMEES Intra-abdominal Bile Collection purulente Os /Ortho Bartholinite Intrapéritonéal Panaris Abcés profond Biopsie Ganglion Kyste Liq Douglas Appendiculaire Autre Bactério standard Recherche de Mycobactéries Mycologie Localisation ORL ET OPHTALMOLOGIE Pus Otite moyenne Conduit auditif ext Nez Langue Pus paracentese Gorge Sinus Bouche Conjonctival Cornée Humeur vitrée Chambre antérieure Cil Humeur aqueuse Autre Bactério standard Mycologie Rech de VRS Rech de Mycobactéries Rech d'amibes libres Rech Demodex Rech Grippe Autre : ........................ Localisation : GENITAUX ( VAGINAUX - URETRAUX ) Exocol (vaginal) Vulvaire Stérilet Sperme Autre Endocol Lochies Urétral Ulc génitale Localisation : Bactério-Myco-Parasito Rech de Strepto B Rech de Chlamydia trachomatis Rech Herpes virus Rech autre (préciser) Contexte ( indispensable) Systématique Grossesse Post partum Inf. Sex.Trans Inf urinaire Renseignements cliniques indispensables Vulvovaginite Métrorragies MAP :.............SA Autre : .................. Autres demandes (renseignements obligatoir Endocervicite Urétrite RSM :........................SA Localisation du Prélèvement Endométrite-Salpingite Susp Choriamniotite Dépistage systématique Examen demandé : MAJ : Aout 2011
