PPT surdosage AVK - mailto =
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Thrombose massive des cavités droites suite à la perfusion de Kaskadil® chez un patient présentant un surdosage en antivitamine K. A.Bonnet, T.Rimmelé, J.Crozon, S.Pruvot. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 348-349 Antoine BECRET 18/06/2008 PLAN Présentation du cas clinique Épidémiologie des surdosages en AVK Moyens disponibles face à un surdosage Algorithme pour les surdosages en AVK 1. Présentation du cas clinique Homme de 48 ans Traitement par AVK depuis 5 ans pour phlébites à répétition Admis aux urgences avec un tableau de choc hypovolémique TP = 10% INR < 7 Réalisation d’un TDM corps entier – – – Épanchement péritonéal Épanchement pleural G Épanchement péricardique => Transfert en réanimation Traitement en réanimation A l’arrivée du patient : – – – – Remplissage vasculaire Soutien hémodynamique par Noradrénaline Vitamine K1 5 mg IV Kaskadil ® 21 UI de facteur IX /kg Réalisation d’une ETT à H+6 Épanchement péricardique important Aspect de cœur dansant => Tamponnade péricardique • Arrêt cardiaque au cours de l’ETT • • • • • Massage cardiaque externe Intubation oro-trachéale Adrénaline Ponction péricardique : 120 ml de sang Activité circulatoire récupérée Traitement à H+6 Kaskadil ® 35 UI de facteur IX / kg 3 CGR 3 PFC ETT de contrôle post arrêt cardiaque : – – – Dilatation brutale des cavités droites Thrombi massifs du cœur droits Nouvel arrêt cardiaque Décès après 2 heures de réanimation 2. Epidémiologie des surdosages en AVK 600 000 patients traités par AVK en France en 2002 17 000 surdosages en AVK hospitalisés par an Sie P. Urgence Pratique 2002;54(3—5). 4000 à 5000 décès Imbs JL. Rev Prat 2001;554(15):3–4. Incidence saignement majeur sous AVK = 7%/an Incidence des saignements fatals = 1%/an Linkins LA. Ann Intern Med 2003;139(11):893—900. 3. Deux moyens de traiter des surdosages Vitamine K1 – Per os – Intraveineuse (toxicité veineuse, risque anaphylactique) Hanslik.T . Am J Cardiovasc Drugs2004;4(1):43—55. – Administration répétable par 12 heures Kaskadil ® – – – – Mélange de facteurs II VII IX X Facteur IX 25 UI/ml Posologie habituelle de 20 à 40 UI IX / kg Durée d’action ≈ 6 heures => 1ml/kg si hémorragie – – AMM perfusion 4 ml/kg Efficacité supérieure au PFC Makris.M, Thromb Haemost 1997;77(3):477—80. 4. Causes de la thrombose massive Causes connues : – – – Trouble de la coagulation préexistant Doses répétitives et massives Administration rapide . Köhler M.Thromb Res 1999;95(suppl. 1):13–7 Causes décrites par les auteurs – – – – – Fortes doses de Kaskadil ® : 56 UI F IX/ kg Administration répétée Réalisation d’une seconde dose 6 h après la Vitamine K1 Association avec des PFC Stase sanguine lors de l’arrêt cardiaque Trois questions : – – – Moment de l’administration du produit après le TDM. Importance de la seconde dose de KASKADIL® Latence diagnostic épanchement péricardique drainage. 5. Algorithme de prise en charge. Surdosage en AVK Saignement ou nécessité de chirurgie en urgences Pas de saignement Pas de saignement et pas de nécessité de correction rapide avant chirurgie INR < 5 INR voisin de la cible Diminution INR > 9 5 < INR < 9 Suppression 1 dose Diminution Suppression 1 prise Vit K1 po 3 à 5mg IV 1 à 1.5 mg Pas de FR hémorragique FR hémorragique Suppression 1 ou 2 doses Reprise quand INR atteint Suppression 1 prise Vit K1 po 1 à 2.5mg Ou IV 0.5 à 1 mg AFSSAPS. Antidote au surdosage en antivitamine K : indications du plasma frais congelé et des alternatives . Transfusion de plasma frais congelé : produits, indications. 2002(3):18—9. En cas de saignement Saignement majeur : – – – – retentissement hémodynamique transfusion sanguine, localisation menaçant le pronostic fonctionnel (oeil, syndrome de loge) ou vital (système nerveux central,hémopéritoine) nécessité d’un geste hémostatique urgent, notamment chirurgical, endoscopique ou endovasculaire. Sans attendre le résultat de la coagulation Kaskadil ® : 1 ml/kg Vit K1 10 mg Surveillance TP immédiatement après injection et à H+6 Saignement mineur : – Vit K orale dose dose de 5 à 10 mg. B.Tremey.Réanimation (2008) 17,363-369 Limites d’utilisation du Kaskadil® Injection rapide possible Vigue B. Ultra-rapid management of oral anticoagulant therapyrelated surgical intracranial hemorrhage. Intensive Care Med 2007. Injection lente : 4 ml/min recommandée par l ’AMM Risque des injections itératives Attention à l’association avec d’autres produits : PFC, Novoseven ® Une alternative : Octaplex® Traitement idéal : hémostase locale. Problématique récurrente Délai de reprise des AVK après un accident. – Décision collégiale B.Tremey.Réanimation (2008) 17,363-369 Recommandations AFSSAPS 2008. 5. Utilisation intéressante dans de nombreux cas Homme de 62 ans AVK pour TVP il y a un mois Douleur épigastrique en barre le matin, hématurie Aux urgences INR = 12.1 TDM abdo : hématome périrénal droit 15*13*14.5cm Kaskadil® 1ml/kg + Vit K1 10 mg ⇒ INR = 1.0 Hospitalisé pour surveillance
