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Le nouveau Plan Cancer : quelles avancées, quelle place pour les réseaux régionaux ? Jean-Pierre Grünfeld Hôpital Necker, Université Paris Descartes 4ème Journée du Réseau Oncomip , Toulouse , 2 décembre 2009 , Mesures du Plan Cancer 20032007 • Création de l’ Institut National du Cancer ( INCa ) • Lutte contre le tabagisme • Réunions de concertation pluridisciplinaire (450.000 RCP en 2008 ) • (Dispositif d’annonce ) • Autorisations selon les critères d’activité minimale , de qualité et de sécurité • Consultations et laboratoires d’oncogénétique Des recommandations au Plan • La recherche , sous toutes ses formes , avec un transfert rapide des avancées vers les patients • Observation , surveillance , épidémiologie ( y compris épidémiologie sociale ): pour mieux comprendre et piloter • Prévention et dépistages • Personnaliser et coordonner le parcours de soins ; renforcer le rôle du médecin traitant et des réseaux • Vivre après le cancer • Corriger les inégalités de santé face au cancer Améliorer la qualité de vie pendant et après le cancer 1. Coordonner les acteurs du soin , du médico-social et du social : faciliter le retour progressif à une vie normale 2. Renforcer la prise en compte des problèmes sociaux dès l’annonce . Etablir tôt un programme personnalisé d’accompagnement et préparer tôt l’après-cancer. Améliorer la qualité de vie pendant et après le cancer (II) • Améliorer l’information locale sur les professionnels du secteur social . Prendre en compte les séquelles , la perte d’autonomie ou l’invalidité créées par le cancer et les traitements • Faire entrer les personnes atteintes de cancer parmi les personnes prioritaires pour les prochains contrats aidés (extension du RSA) • Actualiser et développer le dispositif AERAS • Lever les obstacles à la réinsertion professionnelle • Créer un observatoire sociétal des cancers Les défis démographiques et les nouvelles missions • Former plus de médecins pour la cancérologie : chirurgie ,oncologie médicale ,hématologie, Rxthérapie,mais aussi anatomo-cyto-pathologie ; répondre aux besoins de l’oncologie des adolescents et des personnes âgées , et de l’oncogénétique. • Le médecin traitant , pivot du parcours de soins :pénurie et répartition des médecins de premier recours , coordination ville-hôpital , formation, modes de rémunération. • De nouvelles compétences et missions : coordonnateurs de parcours de soins (Universités Marseille , Besançon ..), radiophysiciens , dosimétristes , techniciens d’ACP. Voir les documents et rapports de l’ONDPS (Pr Yvon Berland) Vers la réduction des inégalités de santé face au cancer (I) • Soutenir la recherche en épidémiologie sociale et en santé publique,et la recherche guidée par les données épidémiologiques • Cibler des ressources supplémentaires vers les territoires les plus touchés( et les personnes les plus vulnérables ) .Se fixer des objectifs portant sur les cancers les plus concernés par le facteur « inégalités » • Amplifier et adapter les actions de prévention de proximité ; de même pour les dépistages , les soins et l’accompagnement médico-social . Vers la réduction des inégalités de santé face au cancer (II) • Prendre en compte les besoins spécifiques des personnes vulnérables atteintes de cancers et adapter les programmes en fonction • Lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage • Lutter contre les inégalités dans le traitement des séquelles • Construire des partenariats de terrain entre les ARS et les Associations , sous l’impulsion de l’INCa Les fonctions des Réseaux: une meilleure coordination • Entre professionnels de la cancérologie • Entre établissements et professionnels de santé ( dont pharmaciens etc.. ) • Entre ville et hôpital • Entre médical et médicosocial • Entre médecine et Associations Les fonctions des Réseaux: aide à la correction des inégalités de santé • Développer l’épidémiologie sociale • Cibler les actions Les fonctions des Réseaux Participation à la recherche Participation à la formation Participation à l’information Promouvoir la qualité et l’évaluation des pratiques Les disparités dans les dépistages Disparités de participation (et de fidélisation) Inégalités face aux dépistages ; mieux cibler les groupes à risque , les plus exposés , les plus démunis Améliorer le fonctionnement de certaines structures de gestion des dépistages organisés ; améliorer le suivi des résultats Le dépistage du cancer du sein en France (2005) • 49 814 nouveaux cas de cancer invasif ;11 201 décès . L’incidence croît , le taux de survie s’améliore . • Taux de mammographies positives : 10,1+1,6% • Cancers détectés par le dépistage : 42% des cancers du sein ; 13,8% in situ ; 79,5% sans envahissement ganglionnaire Ancelle-Park R. In Traité de Prévention , sous la direction de F. Bourdillon , Flammarion, Paris , 2009 . Le dépistage du cancer du sein: % de participation Femmes avec un niveau d’éducation < Bac : 68% Femmes avec un niveau d’éducation ≥ Bac : 80% Femmes avec revenus faibles Femmes avec revenus ≥ 1500 Euros : 62% : 76% Femmes cadres Femmes ouvrières non qualifiées : 76% : 58% Rapport InVS 2008 ; Baromètre cancer 2005 ; IRDES 2006 Les inégalités dans le dépistage • 3185 femmes ( de 40 à 74 ans ) ; 2005-7 . • Mammographie : 93% des femmes ; plus souvent si propriétaire de voiture(s) ou de sa maison ; selon le degré d’aisance matérielle • Frottis cervical :91% des femmes ; selon l’ethnicité et le niveau d’éducation ; plus souvent chez les « white British women » que chez les « women of other ethnicity » • The 2007 Cancer Reform Strategy : « tackling inequalities in incidence of cancer and access to services » Moser et al. Br Med J 2009,338:B2025 Participation au dépistage du cancer colo-rectal Meilleure chez les femmes ; chez les plus jeunes et chez les plus âgé(e)s ; chez les moins démuni(e)s dans le Calvados C. Pornet , G. Launoy et coll. J Epidemiol Community Health , 2009 Dépistage vs. détection précoce Détection précoce des cancers de la peau de la cavité buccale de la prostate ( en débat ) Dépistage du cancer du col de l’utérus Dépistage du cancer du col de l’utérus Dépistage organisé dans 4 à 3 départements Dépistage recommandé de 25 à 65 ans (60%) Frottis de dépistage : technique ; par qui ? HPV (Vaccination anti-HPV ) Inégalités de dépistage et de vaccination Les dépistages : les biais (2) « Sous-dépistage » : chez les personnes les plus vulnérables et les plus démunies « Sur-diagnostic » : diagnostic de cancers non évolutifs , non responsables du décès (prostate surtout , mais aussi sein ? ) (BMJ , juillet 2009 ) Les « effets pervers » de la prévention (JP Moatti et P Peretti-Watel ) (enquêtes INPES) Les écarts de mortalité par cancer en fonction de la catégorie sociale se sont creusés , pour les hommes comme pour les femmes , au cours des 30 dernières années . Entre 2000 et 2008 ,la prévalence du tabagisme a reculé chez les cadres supérieurs de 36 à 27% mais elle reste stable chez les ouvriers ( 45 à 43% )et même augmente chez les chômeurs (44 à 49% ) En 2000 , les 10% des fumeurs les plus pauvres consacraient 25% de leur revenu au tabac ; en 2005, cette proportion est passée à 31% . Renforcer le rôle du médecin traitant 1. Participer aux actions de prévention 2. Soutenir et fidéliser les actions de dépistage , organisé ou non 3. Le médecin traitant au sein du parcours de soins : coordination ville-hôpital , coordination médicosociale du parcours de soins , cibler les efforts vers les personnes les plus exposées et les plus vulnérables ; rôle également des réseaux Les délais entre les différentes étapes du diagnostic et du traitement Mener une étude dans plusieurs régions pour apprécier ces délais , selon le type de cancer , surtout dans des cancers dont le parcours de soins est complexe , selon le mode de vie ( rural ou urbain ) , selon le niveau éducatif , le groupe socioéconomique etc .. Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l’OMS • Faire de la santé et de l’équité en santé des valeurs communes à tous les secteurs. • Pour favoriser la santé et l’équité, les politiques des différents secteurs du gouvernement doivent se compléter au lieu de se contredire. • Sortir du cadre du gouvernement pour impliquer la société civile, le bénévolat et le secteur privé. • Politique volontariste, à long terme. (M. Marmot et al. Closing the gap in a generation : health equity through action on the social determinants of health. Lancet 2008) Taux standardisés (pop mond) d’incidence tous cancers à l’échelle régionale en 2005 en France métropolitaine Source : INVS, Francim, HCL Infographie: INCA L’anatomo-cytopathologie Une spécialité déterminante avec une quadruple fonction Densité d’anatomo-cytopathologistes par région Source : Adeli DREES au 1er janvier 2008 Densité des anatomo-cytopathologistes libéraux au 31 décembre 2007 Source : CNAMTS 2008 Le dépistage du cancer du sein: % de participation Femmes avec un niveau d’éducation < Bac : 68% Femmes avec un niveau d’éducation ≥ Bac : 80% Femmes avec revenus faibles Femmes avec revenus ≥ 1500 Euros : 62% : 76% Femmes cadres Femmes ouvrières non qualifiées : 76% : 58% Rapport InVS 2008 ; Baromètre cancer 2005 ; IRDES 2006 Les partenaires non-institutionnels Les patients ( dans leur diversité : y compris les adolescents , les personnes âgées ; ceux avec une tumeur rare ou une maladie génétique ..) Les aidants ; les familles Les professionnels de santé (dans leur diversité, y compris les pharmaciens , les infirmières etc..) Les Associations de patients Les chercheurs ; les industriels Le domicile dans le parcours de soins : quelques mots-clés Autonomie et participation des malades Retour à la vie normale ; « victoire » sur la maladie Proximité , formation et information , accompagnement medical (dont psychologique ), médico-social et social Coordination et anticipation Le constat sur les inégalités de santé L’écart d’espérance de vie à 35 ans ; le risque de mourir d’un cancer . Dans tous les pays occidentaux ; surtout chez les hommes ; surtout pour les cancers les plus graves. Ne diminuent pas. Déterminants sociaux ou « sanitaires » . Inégalités selon les territoires et selon les personnes Les politiques de réduction des inégalités : 1998 à 2004. Qu’est-ce qu’un Plan de santé? • Définir les objectifs • Identifier les partenaires • Estimer les moyens nécessaires • Mettre en œuvre les recommandations • Mélange d’audace et de continuité • Mobiliser la population , les Associations et les professionnels : s’approprier les mesures • Evaluer les résultats % de fumeurs en France Hommes 1980 2003 Femmes 1980 2003 Ouvriers 55,5 48,5 18,5 30,5 Cadres 45,2 23,8 27,9 20,9 Ensemble 46,9 31,8 16,7 21,7 Observatoire des inégalités, 2007 Evolution de la mortalité par cancer en France de 1950 à 2006 N = 28 347 Trachée, bronches, poumons C Hill, F Doyon, A Mousannif Institut de Veille Sanitaire Evolution de la mortalité par cancer en France de 1950 à 2006 N = 11 631 Sein C Hill, F Doyon, A Mousannif Institut de Veille Sanitaire Evolution de la mortalité par cancer en France de 1950 à 2006 N = 3 026 N = 1 544 Utérus, col de l’utérus et endomètre N = 1 482 C Hill, F Doyon, A Mousannif Institut de Veille Sanitaire Les délais entre les différentes étapes du diagnostic et du traitement Mener une étude dans plusieurs régions pour apprécier ces délais , selon le type de cancer , surtout dans des cancers dont le parcours de soins est complexe , selon le mode de vie ( rural ou urbain ) , selon le niveau éducatif , le groupe socioéconomique etc .. Les inégalités dans le dépistage • 3185 femmes ( de 40 à 74 ans ) ; 2005-7 . • Mammographie : 93% des femmes ; plus souvent si propriétaire de voiture(s) ou de sa maison ; selon le degré d’aisance matérielle • Frottis cervical :91% des femmes ; selon l’ethnicité et le niveau d’éducation ; plus souvent chez les « white British women » que chez les « women of other ethnicity » • The 2007 Cancer Reform Strategy : « tackling inequalities in incidence of cancer and access to services » Moser et al. Br Med J 2009,338:B2025 Pourquoi un nouvel élan ? Comment améliorer les parcours de soins des personnes malades ? La démographie et les missions des professionnels de la cancérologie Mieux organiser le vivre après le cancer Identifier , comprendre et corriger les inégalités de santé face au cancer Quels objectifs pour le dépistage des cancers dans le Plan Cancer 2 Jean-Pierre Grünfeld Hôpital Necker, Université Paris Descartes 4ème Journée « Cancer et Sciences Humaines » , Cancéropôle Nord-Ouest , Vendredi 27 novembre 2009 , Lille ,
