programme des troubles relationnels et de la personnalité
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PROGRAMME DES TROUBLES RELATIONNELS ET DE LA PERSONNALITÉ CATÉGORIE : STAGE À OPTION Responsable : Dr Pierre David, professeur adjoint de clinique Membres de l’équipe professorale : Dr Félix Antoine Bérubé, titre professoral – En attente de réponse Dr Pierre David, professeur adjoint de clinique Dr Nicole Mainguy, professeure adjoint de clinique Autres professionnels impliqués : L’organisation des soins dans un contexte interdisciplinaire amènera le résident à effectuer son stage sous la supervision de l’un des patrons ci-haut mentionné et en collaboration avec d’autres professionnels œuvrant au sein de l’équipe ou dans des services connexes. Milieux de stage Patrons Programme des troubles relationnels et de la FAB, PD, NM personnalité – Clinique externe Programme des troubles relationnels et de la FAB, PD personnalité – Hôpital de jour Brève présentation du programme Les troubles graves de la personnalité sont des pathologies complexes, prévalentes et souvent très invalidantes. Les personnes atteintes présentent habituellement des dysfonctionnements touchant plusieurs sphères : fonctionnement interpersonnel, affectivité, cognition, perception de soi et contrôle des impulsions. Les comportements associés sont le plus souvent déviants par rapport aux normes sociales, inadaptés et entraînent une souffrance significative de la personne, de l’entourage et/ou une altération du fonctionnement, social et professionnel. Les services de santé sont souvent mis en échec par cette clientèle difficile, qui constitue de 20 à 30 % de la clientèle adulte suivie dans un département de psychiatrie. La complexité de la pathologie réfère autant aux difficultés à bien diagnostiquer, qu’à comprendre les nombreux enjeux dynamiques, qu’à établir une démarche thérapeutique et un cadre adapté. De plus, les pathologies comorbides associées au trouble de la personnalité sont nombreuses et constituent un enjeu important à considérer. De façon plus spécifique, la programmation clinique s'adresse aux personnes ayant un diagnostic de trouble de la personnalité du cluster B (limite/borderline, narcissique, antisociale, histrionique) qui peuvent présenter une combinaison des éléments suivants : une instabilité marquée des affects, de leur perception d’eux-mêmes et des autres; des agir impulsifs ainsi que des comportements potentiellement dangereux. On les décrit souvent comme des personnes dramatiques, émotionnelles ou erratiques. 68 Pour cette clientèle, des approches thérapeutiques intégrées et cohérentes se sont montrées efficaces, afin de réduire les gestes parasuicidaires, le nombre des visites à l’urgence et les hospitalisations. Le fonctionnement est également amélioré par des interventions de réadaptation sociale et vocationnelle. Ces approches réduisent les impacts personnels et sociaux tout en améliorant beaucoup le pronostic. Le programme des troubles relationnels et de la personnalité (PTRP) de Louis-H. Lafontaine est un exemple de ce type d’approche intégrée et multimodale. Objectifs CanMEDS OBJECTIFS GÉNÉRAUX En plus des compétences générales acquises lors des années antérieures, le résident senior en psychiatrie pourra consolider ses compétences d’expert médical dans diverses modalités reliées à la psychiatrie adulte, plus spécifiquement à l’évaluation et au traitement des troubles de la personnalité ainsi qu’à l’évaluation psychiatrique spécialisée auprès de cette clientèle, à la thérapie de groupe, à la thérapie psychoéducative, à la thérapie basée sur la mentalisation, à l’intervention systémique et familiale et à l’entrevue motivationnelle. Il sera également en mesure d’appliquer une approche systémique à sa pratique, d’offrir des services de consultation auprès de cas complexes et de les orienter vers les niveaux de soins requis en première, deuxième et troisième ligne, tant dans le réseau psychiatrique que dans celui de la réadaptation pour les dépendances. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES Expert médical (rôle central) Connaissances À la fin de son stage, le résident connaît bien les tendances issues de la recherche en ce qui concerne les troubles de la personnalité. Au niveau du diagnostic : DSM IV et développement du DSM 5; Troubles limites, trouble narcissique (selon différentes conceptualisations), trouble antisocial et psychopathie, trouble histrionique, trouble de personnalité des clusters A et C; Approche catégorielle VS dimensionnelle; Instruments de mesure, dont le DIB-R; Comorbidités à l’axe I et II, incluant l’abus et la dépendance aux substances. Au niveau de l’étiologie : Diverses théoriques biopsychosociales (mentalisation/attachement; environnement invalidant; instabilité affective; agressivité innée…) Au niveau du traitement : Les guides de pratique et leurs critiques; Les approches pharmacologiques; 69 Diverses approches psychothérapeutiques basées sur des données probantes (plus spécifiquement les approches basées sur la mentalisation (Fonagy et Bateman) la psychoéducation et la pleine conscience (DBT de Linehan et STEPPS); Les balises de la traitabilité (Paris et Stone); Au niveau de l’évolution : Études longitudinales; Facteurs de changement. Au niveau des consensus : Principes de réadaptation; Approches intégrées; Niveaux d’interventions en fonction des besoins des patients; Stades du changement (découlant de l’approche motivationnelle). Il connaît aussi les composantes d’un système organisé pour ce type de clientèle : Travail d’équipe avec cadre et contrat; Modalités de suivi intégré en clinique externe; Hôpital de jour; Services de crises; Services d’urgence et hospitalisation brève; Consultations-liaison; Services de réadaptation complémentaire pour la toxicomanie. Il connaît les enjeux et les interactions des systèmes applicables aux familles, aux équipes interdisciplinaires et aux organisations hospitalières, communautaires et du milieu de travail. Il connaît le fonctionnement de divers tiers payeurs : Sécurité du revenu, CSST, IVAC, compagnies d’assurances; Il connaît les ressources dans le réseau communautaire public et privé pour le patient et ses proches (groupes d’entraide, AA, Alanon, Centres de crise, CLSC, Centres de toxicomanie…); Il connaît les moyens à utiliser pour assurer la protection de son patient, de ses proches, de lui-même et de son équipe. Habiletés cliniques À la fin de son stage, le résident peut : Faire une évaluation détaillée de personnes présentant un trouble de la personnalité, ce qui inclut autant le diagnostic formel DSM que le pronostic naturel et la traitabilité. Il sait identifier les enjeux narcissiques, ainsi que les composantes antisociales et de psychopathie; Encadrer médicalement et avec consistance le processus de traitement; Soutenir et maintenir la motivation au changement du patient et de ses proches, en établissant des objectifs réalisables dans un proche avenir; Prévenir les crises, escalades et comportements auto et hétéro-agressifs; Utiliser les composantes du système au moment le plus approprié, ce qui inclus aussi valider le patient et ses proches et mettre en évidence les forces, compétences et ressources du système qui seront utiles au traitement; Utiliser les méthodes de dépistage et les instruments de mesures validés; Intervenir suivant les différents stades de changement; Gérer une thérapie de groupe à l’hôpital de jour ou en module éducatif; Offrir de la psychoéducation; 70 Se rendre compte de ses réactions émotives (contre-transfert), se contenir et optimalement les utiliser dans le processus de thérapie; Chercher du soutien auprès des membres de son équipe et de ses collègues lorsque pertinent. Attitudes Les attitudes démontrent de l’empathie, de l’intérêt et du respect pour le patient et les membres de sa famille. Le résident accepte les différences de point de vue sur le problème, la solution et reconnaît qu’il n’a ni l’expertise ni le pouvoir pour gérer la vie du patient et de ses proches. À ce niveau, il sait mettre l’emphase sur les responsabilités du patient et des proches. Il le démontre en: Permettant à chacun de s’exprimer; Identifiant et soulignant les forces et le désir d’aide de chacun; Reconnaissant ses limites et parfois ses erreurs; Démontrant de la considération pour chacun; Offrant un niveau de soins approprié à la situation globale du patient, considérant les, comorbidité et son désir de changement. Communicateur Cette compétence est au cœur de la pratique psychiatrique et s’avère particulièrement importance dans le domaine du traitement des troubles de la personnalité. À la fin de son stage, le résident : Sait communiquer de façon appropriée au patient et à ses proches le diagnostic avec les critères du DSM et aussi communiquer avec nuances les implications et limitations reliées à cette démarche; Sait discuter, des enjeux dynamiques, affectifs et systémiques reliés à ce diagnostic; Sait communiquer de façon appropriée au patient et à ses proches les possibilités de mise en place d’un traitement et les implications associées; Démontre des habiletés lui permettant de résoudre les problèmes de communication dans un climat émotionnel chargé propre aux systèmes des troubles de la personnalité et sait aussi limiter la survenue et l’expression du clivage; Sait bien transmettre par écrit des informations diverses concernant le diagnostic, le traitement et la capacité des personnes ayant un trouble de la personnalité; Sait adapter son niveau du langage à celui de ses interlocuteurs. Collaborateur Cette compétence est essentielle à la pratique psychiatrique auprès de la clientèle présentant des troubles de la personnalité, en raison des différentes équipes et réseaux fréquemment impliquées dans la prestation de soin auprès du même patient et des complications émergeant de la présence du clivage au sein des systèmes qui impliquent cette clientèle, ce qui inclut les systèmes de soins. À la fin de son stage, le résident : Est familier avec le rôle de leadership du psychiatre au sein d’une équipe interdisciplinaire; Connaît les champs d’expertise des différents membres professionnels de l’équipe; 71 Sait reconnaître et s’impliquer dans la résolution des difficultés surgissant dans le fonctionnent de l’équipe; Est capable de construire une relation de collaboration avec le patient et ses proches; Est capable de construire une relation de collaboration avec les différentes équipes et avec les intervenants sociaux et médicaux impliqués. Gestionnaire Par sa compréhension systémique des organisations de services de santé, le résident peut comprendre le rôle qui lui sera attribué dans son milieu de pratique, ses obligations, ses responsabilités et ses limites personnelles. Il sait que son implication comme gestionnaire est à la base d’une organisation de services de santé de qualité. À la fin de son stage, le résident sait: Utiliser adéquatement les services offerts dans le réseau de la santé et de la réadaptation pour les dépendances; Utiliser les compétences spécifiques des membres d’une équipe interdisciplinaire; Gérer efficacement son temps en établissant ses priorités et favoriser une bonne gestion du temps des membres de l’équipe. Promoteur de la santé Les médecins utilisent leur expertise et leur influence pour promouvoir la santé et le mieux-être des patients atteints de troubles graves de la personnalité. À la fin de son stage, le résident sait: S’employer à «destigmatiser» cette clientèle, auprès de ses collègues du réseau de la santé ou de la réadaptation et de leur famille; Contribuer à l’établissement de meilleures pratiques intégrées de traitement orientées vers le rétablissement global; Témoigner que cette clientèle possède le potentiel de mener une vie satisfaisante dans sa communauté en utilisant ses propres compétences. Érudit Conscient de l’évolution rapide des connaissances et des pratiques dans le domaine des troubles de la personnalité, le médecin peut intégrer les données actuelles dans sa pratique. À la fin de son stage, le résident sait: Trouver les informations pertinentes et les actualiser dans sa pratique; Transmettre judicieusement son savoir aux patients, à leur famille, aux étudiants et autres professionnels de la santé; S’intéresse et comprend les principes des recherches évaluant les résultats des interventions; Implanter des bases de données simples à l’aide d’instruments de mesure. Professionnel 72 À la fin de son stage, le résident sait : S’engager de façon authentique auprès de cette clientèle en évitant les pièges du surinvestissement et du sous-investissement; Appliquer les principes éthiques dans son approche auprès des patients et ainsi gérer avec intégrité les pressions qui pourraient l’amener à enfreindre la déontologie; Reconnaître le comportement anti-professionnel de tiers dans la pratique; Soutenir avec compassion les professionnels dans le besoin; Admettre ses limites personnelles et professionnelles et se montrer capable d’aller chercher de l’aide. MOYENS DE FORMATION EN STAGE : Évaluations psychiatriques régulières et supervisées de clientèles présentant des pathologies diversifiées, incluant des pathologies limites sévères, des troubles histrioniques, des troubles narcissiques et des troubles antisociaux; Observations régulières des patrons psychiatres lors d’entrevues d’évaluation et de suivi médical; Participations à la prestation des thérapies de groupe : éducative (module 1, six rencontres sur l’ABC des troubles de la personnalité) et, selon les disponibilités, à la prestation des thérapies à l’hôpital de jour ou des thérapies basées sur la mentalisation en clinique externe; Participation possible aux entrevues motivationnelles (individuel); Intégration possible aux différentes composantes et activités du programme, incluant son mode de fonctionnement interdisciplinaire : Rencontres de collaboration avec la DPJ; rencontres du réseau Montréalais des troubles de la personnalité; formation des intervenants du réseau; Modalités d’apprentissage multiples incluant : «modeling» et supervision à l’intérieur des divers sites d’intervention; utilisation d’entrevues enregistrées (audio/vidéo); articles de référence sélectionnés; Participation à la transmission et à l’amélioration des connaissances, via une activité de journal club et/ou une revue de littérature portant sur un sujet ciblé à l’intérieur du champ de recherche concerné par le stage. Fiche technique A tire indicatif * Durée du stage 6 mois à temps plein ou partiel Nombre de nouveaux cas évalués par semaine : 2 Nombre d’heures de supervision individuelle : 4 hres (supervision directe/évaluation) et 1 heure hebdomadaire supervision psychothérapie et management Prise en charge : Ambulatoire Catégories diagnostiques les plus fréquemment rencontrés Possibilité d’implication en recherche à temps partiel Possibilité d’un stage à temps partiel 20 usagers/6 mois (suivi médical) Trouble de la personnalité (cluster B), abus/dépendance aux substances, trouble de l’humeur Non spécifié Oui (voir particularités de ce stage) 73 Possibilité de fellowship Oui Bref sommaire des particularités Fonctionnement en équipe multidisciplinaire, implication du résident dans les activités d’évaluation médicale (techniques spécifiques d’entrevue) dans les activités d’animation de groupes éducatifs, de gestion d’équipe et possibilité de cothérapie dans les groupes de mentalisation (pour les stages de 6 ou plus, temps plein ou partiel). Enseignement auprès des familles et proches. Description des activités d’apprentissages offertes en cours de stage Voir liste des activités détaillées à la section Activités pédagogiques transversales de ce document. Dernières publications de cette équipe de stage Voir moteur de recherche tels que Pubmed et Medline. Mot-clés : Indiquer le ou les auteurs membres du corps professoral de ce programme + diagnostic 74
