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TCC: comprendre la relation que les pensées et sentiments entretiennent avec le comportement LANGAGE SYSTEMIQUE: comprendre la relation entre les pensées et les sentiments des membres de la famille et leurs comportements, ainsi que l’impact de ces derniers sur chacun. Mentalisation comme cadre intégratif PSYCHODYNAMIQUE: comprendre la nature de la résistance à la thérapie, et la dynamique de l’ici et maintenant dans la relation thérapeutique. COMMUN BIOLOGIQUE, SOCIAL et ECOLOGIQUE: comprendre l’impact du contexte sur les états mentaux; développement, privation, faims, peur... Mentaliser, c’est quoi? Mentaliser est une forme d'activité mentale imaginative, au sujet de soi ou autrui, afin de notamment percevoir et interpréter le comportement humain en terme d'états mentaux intentionnels (par exemple besoins, désirs, sentiments, croyances, buts, intentions et raisons) Mentaliser: Dimensions multiples n Différentier soi et autrui en psychothérapie Ø Adopter la perspective de l’autre par rapport à soi Ø Réduire l’impact de l’autre sur soi n Circuler depuis la mentalisation implicite - automatique vers la mentalisation explicite – controlée Ø Remettre en question les suppositions automatiques n Elaborer les représentations internes des états mentaux de soi et d’autrui – mentalisation externe et interne mentalizing Ø Remettre en question les jugements « superficiels » basées sur les apparences n Relier émotions avec pensées (affect et cognition) Ø Vaincre le clivage entre affect et cognition (l’émotion de ressentir l’émotion) De la théorie à la Pratique: Manoeuvres en contraire Pa#ent/Thérapeute Thérapeute/Pa#ent FocusExterne FocusInterne RéflexionssurSoi RéflexionssurAutrui DistanceEmo7onnelle ProximitéEmo7onnelle Cogni7f Cer7tudes Affec7f Doute Un modèle bio – comportemental illustrant le passage et la relation entre le stress et la mentalisation contrôlée vs automatique (Based on Mayes, 2000) Performance Capacités Prefrontales Seuil: Point bascule du fct. Bas Point 1a Capacités cortex postérieur et souscortical Point 1 Arousal Haut Désorganisation de l’Attachment dans les relations précoces perturbées PEUR/DETRESSE Expérience émotionnelle aversive Exposition à la menace Activation de l’attachment Recherche de Proximité L’‘hyperactivation’ du système d’attachement Modèle TPL basé sur la mentalisation Facteurs Distaux Facteurs Constitutionnels Facteurs Proximaux Contexte Précoce Hypersensibilité aux états mentaux Perturbations dans l’attachement Faible différentiation soi-autrui Difficultés à intégrer cognition & affect Stress/ arousal Bas seuil d’activation de l’attachment & désactivation de la MZ TPL: Caractéristiques • Relations dysfonctionnelles • Affect dysrégulé • Impulsivité Modes de cognition sociale prementalisés • Diffusion Identité • Dissociation • Vide et douleur psychiques Modes de subjectivité pré-mentalisée n Equivalence psychique: Ø Isomorphisme esprit - monde; réalité mentale = réalité extérieure; l’interne a la puissance de l’externe Ø Intolérance aux perspectives alternatives -> Compréhension concrète Ø Reflète la dominance des processus orientés vers des états soi:affect tout en ayant un focus interne limité Ø Géré en évitant d’être happé par un discours non-mentalisé n Mode semblant: Ø Les idées ne forment aucun pont entre la réalité intérieure et extérieure; monde mental découplé de la réalité externe Ø “dissociation” de la pensée, hyper-mentalisation ou pseudo-mentalisation Ø Reflète la mentalisation explicite dominée par l’implicite, focus interne inadéquat, raisonnement croyance-désir pauvre et vulnérabilité à fusionner avec les autres Ø Géré en thérapie par l’interruption du processus non-mentalisant n Mode Téléologique: Ø Une focalisation sur la compréhension des actions en termes physiques par opposition à leur contraintes mentales. Ø Les patients ne peuvent accepter rien d’autre qu’une modification dans le domaine physique comme une preuve des intentions de l’autre. Ø Focalisation externe extreme, perte momentanée de la mentalisation contrôlée Ø Abus de la mentalisation pour buts téléologiques (faire du mal aux autres) s’actualise par l’abandon de mentalisation implicite ET explicite Modes de pre-mentalisation EQUIVALENCE PSYCHIQUE Présentation clinique Certitude/suspension du doute Absolu Réalité définie à partir de propre expérience Finalité – C’est comme ça. Interne = externe Vécu du thérapeute Confusion Désir de réfuter Déclarations logiques mais sur-généralisée Ne pas savoir quoi répondre Fâché ou ras-le-bol ou sans espoir Intervention Validation empathique avec expérience subjective Curiosité – comment êtes-vous arrivé à cette conclusion Le clinicien présente ce qui le rend confus (marqué) Diversion sur sujet connexe pour redémarrer la mentalisation, ensuite retour sur l’équivalence psychique Iatrogène Argumenter avec le patient Focus excessif sur le contenu Challenge cognitif Modes de pre-mentalisation MODE SEMBLANT Présentation clinique Inférences non-fondées au sujet d’états mentaux Manque d’affect. Absence de plaisir Circularité sans conclusion – tourne en rond (hypermentalise) Aucun changement Dissociation – AM pour éviter effondrement subjectif Corps-Esprit découplé Vécu du thérapeute Ennui Détachement Patient d’accord avec vos concepts et idées Identification avec votre modèle Sent du progrès dans la thérapie Intervention Sonder l’étendue Contre-intuition Challenge Iatrogène Non-reconnaissance du mode semblant Se joindre au semblant et accepter comme vrai Intervention sur l’insight/intervention sur les compétences Modes de pre-mentalisation MODE TELEOLOGIQUE Présentation clinique Attente que les choses soient ‘résolues’ Le monde physique détermine le monde mental– ‘J’ai fait une overdose; je devais être suicidaire. Les motivations des autres déduites à partir de résultats concrets; Seules les actions peuvent changer les processus mentaux: ‘Ce que tu fais et pas ce que tu dis’ Vécu du thérapeute Incertitude et anxiété Désir de faire quelque chose – revue de la médication, lettre, téléphone, séance plus longue. Intervention Validation empathique du besoin Faire ou ne pas faire en fonction de l’exploration du besoin Focus affectif sur le dilemne de “faire” Iatrogène ‘Faire’ de manière excessive Fournir la preuve de votre préoccupation en espérant un effet positif; Elasticité (étendre ce que vous faites e.g. séances additionnelles, et se retrouver avec plus de contraintes) plutôt qu’être flexible. Challenge ou S’arrêter et tenir la position Challenge - buts n Conduire la mentalisation à un arrêt abrupt, ne serait-ce que pour un moment n Surprendre l’esprit du patient; faire trébucher leur esprit en direction d’un processus davantage réflexif n Saisir le moment – arrêt et tenir la position- si le patient semble répondre à l’intervention n Votre détermination à tenir votre position devrait être stable Challenge - indicateurs n Pre-mentalisation persistante, en particulier dans les contextes à haut-risque n Mode Semblant n Position rigide dans une ou plusieurs des dimensions de la mentalisation n Progrès insatisfaisant dans le traitement Challenge - caractéristiques n Imprégné de compassion n Non-critique n Non-prévisible, vient de nulle part, surprend n À l’extérieur de dialogue typique de la thérapie, mais reste au sein du cadre de la relation professionnelle n Cible l’affect en utilisant la validation empathique plus souvent que la cognition n Utilisez l’humour lorsque possible Challenge - stratégies n Affirmation contre-intuitive n Commentaire un peu espiègle ou fou/ exagéré n L’expression émotionnelle du thérapeute sert à ré-équilibrer l’expression émotionnelle du patient n Franc mais équitable Evaluation TBM-I TBM Buts de la Formulation n n n n n n Objectifs Ø Structure la réflexion pour le thérapeute et le patient – chacun ne voit pas le même esprit Ø “Modeling” formel de la mentalisation– ne pas prendre pour acquis cette compétence chez le patient (explicite, concret, clair et en fournissant des exemples) Ø “Modeling” de l’humilité par rapport à la nature de la vérité Gestion des risques Ø Analyse explicite et intentionnelle des composantes du risque Ø Éviter la sur-stimulation au travers de la formulation Croyances au sujet de soi Ø Relations de ces croyances avec des états internes (variables) Ø Aspects historiques mis en contexte Préoccupations actuelles en termes interpersonnels Ø Identifier les patterns d’attachement – qu’est-ce qui s’active Ø Défis sous-jacents Aspects positifs Ø Lorsque la mentalisation a fonctionné et a apporté un effet bénéfique Anticipation du déroulement du traitement Ø Impact de la thérapie individuelle et de groupe Sommaire de base pour cliniciens débutants (1) n n n n n 1. Processus collaboratif 2. Formulation des problématiques du patient en début de traitement, et identifier une cible à chaque séance Ø S’applique à la trajectoire globale du traitement, ainsi qu’à chaque séance 3. Identification du processus non-mentalisant 4. Attitude Générale Ø Posture du non-savoir 5. Principes pour le clinicien Ø Viser à ré-établir et maintenir la mentalisation Ø Interventions à niveau avec les capacités de mentalisation du patient Ø Identification des pôles de la mentalisation Sommaire de base pour cliniciens débutants (2) n 6. Principes pour le clinicien (suite) Ø Ø Ø Ø Ø n n Viser le maintien de la mentalisation du clinicien Authenticité et ouverture d’esprit Vigilance aux ruptures de la mentalisation Attention continue portée aux états d’arousal affectif Cible des interventions: contingence et “marquage” 7. Trajectoire des séances: interventions sur la base de la validation empathique à l’exploration, la clarification, et le challenge au travers de l’identification de l’affect, le focus sur l’affect menant à le mentalisation de la relation thérapeutique 8. L’identification explicite des émotions du thérapeute en lien avec les opérations mentales du patient Processus Mentalisant - trajectoire Narrative de l’événement Experience du moment Réflexion sur les événements Perspective Alternative Experience d’en parler en thérapie Emotions actuelles au sujet des événements Interventions: Spectre Sécuritaire Arousal bas Sécuritaire Arousal élevé Soutien/empathie Clarification, élaboration, challenge Mentalisation de base – focus sur l’affect Mentaliser la relation thérapeutique Eléments de mentalisation dans la relation thérapeutique Validation de l’expérience n Exploration dans la relation en cours n Accepter et explorer l’agir (la contribution du thérapeute, distortions du thérapeute) n Collaboration pour arriver à une compréhension n Présenter une perspective alternative/additionelle n Suivez la réaction du patient n Explorer sa réaction en lien avec cette nouvelle compréhension n Interventions: Mentaliser la relation n Dangers à utiliser la relation thérapeutique Ø Eviter d’interpréter l’expérience comme une répétition du passé ou un déplacement. Ceci entraîne tout simplement chez le patient un sentiment d’irréalité dans ce qui se passe en thérapie Ø S’engager dans un mode semblant Ø Elaborer un fantasme de compréhension avec le thérapeute Ø Peu de contact expérientiel avec la réalité Ø Aucune généralisation Eléments de mentalisation dans le contre-transfert n Suivre vos états de trouble et/ou confusion n Partager l’expérience de “ne pas savoir” n Contrer l’omnipotence thérapeutique n Attribuez les émotions négatives à la thérapie et la situation actuelle plutôt qu’au patient ou au thérapeute. n Tentez d’atteindre une compréhension de la source de la négativité, de la préoccupation excessive, etc.. Eléments de mentalisation dans le contre-transfert n Anticipation de la réponse/réaction du patient n Marquer votre position (déclaration) n N’attribuez pas votre expérience au patient n Garder votre but en tête Ø Re-intaurer votre propre mentalisation Ø Identifiez les intéractions émotionnelles importantes qui ont un effet sur la relation thérapeutique Ø Souligner que la dimension mentale de l’un influence celle de l’autre et vice-versa
