Prise en charge des tumeurs cérébrales
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PRISE EN CHARGE DES TUMEURS CÉRÉBRALES Dr Clotilde VERLUT ÉPIDÉMIOLOGIE Tumeurs rares Incidence augmente avec l’âge Incidence augmente depuis une trentaine d’année Facteurs favorisants Prédisposition familiale ATCD d’irradiation cérébrale Immunodépression Téléphone portable? Tumeurs cérébrales primitives : Incidence: 10/100 000 hab par an. 5 300 nouveaux cas/an, 3 200 décès/an (cancer du sein : 49 000 nouveaux cas/an, 12 000 décès/an) Les plus fréquentes: gliomes Métastases : Incidence: 3 à 8/100 000 hab par an. Compliquent 25% des cancers systémiques : mélanome, choriocarcinome, poumon Cancer connu ou inconnu 2/3 asymptomatiques CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE Céphalées matinales Nausées, vomissements Troubles visuels Troubles de la conscience et de la vigilance CRISE D’ÉPILEPSIE Partielle Motrice Sensitivo-sensorielle : paresthésies, illusions Végétative Aphasique Psycho-sensorielle Généralisée Valeur localisatrice clinique Lésion corticale DÉFICIT NEUROLOGIQUE Lié directement à la compression ou à l’infiltration Plus ou moins rapidement progressif S’étendant en « tache d’huile » Dépend de la localisation du processus expansif Déficit moteur Déficit sensitif Atteinte des paires crâniennes Troubles phasiques Négligence Troubles visuels BILAN PARACLINIQUE IMAGERIE En systématique: scanner cérébral sans et avec injection et surtout IRM cérébrale sans et avec injection Localisation : intra/extra parenchymateuse, sous/sus tentorielle Caractérisation : +/- PdC, PdC homo/hétèrogène Arguments pour le diagnostic différentiel Diagnostic de certaines complications Souvent mais non systématique : TDM TAP Recherche autres lésions IRM CI : corps etrangers métalliques 20-30 min, bruits+++, corps entiers dans machine Attention patient claustrophobe PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE Seul l’examen anatomo-pathologique fait le diagnostic L’imagerie guide le diagnostic Biopsie : Stéréotaxique Ciel ouvert Chirurgie : BIOPSIE STÉRÉOTAXIQUE CHIRURGIE ÉVEILLÉE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Traitement étiologique Traitement symptomatique PeC non médicamenteuse TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE Dépend de plusieurs facteurs : Histologie Localisation État général du patient Souhait du patient et de sa famille Chirurgie : Exérèse complète Exérèse macroscopiquement complète Exérèse macroscopiquement incomplète Lymphome : biopsie uniquement Permet d’améliorer les symptômes Radiothérapie : Dans un centre de radiothérapie Patient calme, coopérant Durée selon étiologie Effets secondaires : Asthénie Alopécie Chimiothérapie PO, IV Selon histologie Chimiosensibilité : Bonne : germinomes, lymphomes, médulloblastomes, oligodendrogliomes, métastases de choriocarcinomes Mauvaise : glioblastome Effets secondaires Troubles hématologiques : thrombopénie+++, neutropénie Asthénie Nausées, vomissements TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Épilepsie : Uniquement si survenue d’une crise Dans certains cas, en péri-opératoire AE d’action rapide : CLOBAZAM (urbanyl®) AE d’action lente, au long cours : LEVETIRACETAM (keppra®) CARBAMAZEPINE (tégrétol®) VALPROATE DE SODIUM (dépakine®) … CI conduite automobile Corticoïdes : Effet anti œdémateux : Amélioration troubles focaux Amélioration des céphalées IV ou PO Toujours à la dose minimale efficace Autres : Antalgiques Antidépresseurs Anticoagulants Protecteurs gastriques PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE Kinésithérapie Orthophonie Neuropsychologue Ergothérapie PRINCIPALES TUMEURS CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE: TC PRIMITIVES Gliomes Astrocytomes, oligodendrogliomes, mixtes : oligo-astrocytome Tumeurs épendymaires Tumeurs des plexus choroïdes Tumeurs non gliales Tumeurs neuronales et glioneuronales : Neuroctytome central, gangliogliomes, gangliocytomes, DNET… Tumeurs embryonnaires : PNET(dont médulloblastome) neuroblastomes Tumeurs pinéales : pinéaloblastome, pinéocytome Tumeurs méningées et mésenchymateuses Tumeurs hématopoïétiques : lymphomes, leucémies Tumeurs des nerfs crâniens Tumeurs hypophysaires Kystes Dermoïde, épidermoïde GLIOBLASTOME Tumeur la plus fréquente Pronostic très grave : Médiane survie totale: 14,6 mois Médiane survie sans progression : 6,9 mois 60-70 ans Hommes Déficit neurologique Syndrome d’HTIC PROTOCOLE STUPP Radiochimiotérapie : Radiothérapie pendant 6 semaines Chimiothérapie par TEMOZOLOMIDE (temodal®) 75 mg/m² Tous les jours y compris samedi et dimanche Sous couvert de setrons EI : thrombopénie, nausées, Chimiothérapie adjuvante : Par TEMOZOLOMIDE 5 jours tous les 28 jours 150 mg/m² puis 200 mg/m² Durée? Minimum 6 mois, souvent entre 12 et 24 mois TRAITEMENT DE 2EME LIGNE Pas de traitement standard Chirurgie Chimiothérapie PCV : Cycle de 42 jours, maximum 6 cycles Asthénie, nausées, thrombopénie, toxicité hépatique LOMUSTINE-BEVACIZUMAB (Belustine®-Avastin®) Soins palliatifs GLIOME DE BAS GRADE Astrocytome, oligodendrogliome,oligo-astrocytome Jeunes patients Mode de découverte : Crise d’épilepsie Céphalées Tumeur infiltrante, longtemps asymptomatique et d’évolution lente avec: Risque de transformation maligne Risque de récidive après chirurgie (exérèse le plus souvent incomplète) Traitement : Exérèse chirurgicale la plus complète possible +/- radiothérapie complémentaire +/- chimiothérapie Surveillance régulière clinique et radiologique Survie moyenne : de 5 à 7 ans (astrocytome) De 10 à 20 ans (oligodendrogliome) Devenir des patients? GLIOMES: 2 TABLEAUX CLINIQUES DIFFÉRENTS Gliome de bas grade Glioblastome (de novo) 20 - 45 ans 25-30% gliomes adulte Infiltration progressive Transformation anaplasique inéluctable : médiane 8 ans G. haut grade 45-70 ans 70% TC malignes primitives Méd survie :12 - 18 mois LYMPHOME PRIMITIF CÉRÉBRAL Tumeur maligne Fréquent chez les immunodéprimés vers 30 ans. Peu fréquent chez les immunocompétents, pic à 60 ans Diagnostic : biopsie stéréotaxique à l’aiguille. Traitement: Chimiothérapie à base de méthotrexate IV à hautes doses Corticothérapie Radiothérapie de l’encéphale in toto Survie à 5 ans < 20 à 30 % des cas. MÉNINGIOME Tumeur bénigne dans 90% des cas. Plus fréquent chez la femme à partir de 60 ans. Le plus souvent asymptomatique. Evolution: Très lente refoulant le cerveau sans l’envahir Nombre non négligeable de récidives dans les formes histologiquement agressives Traitement : Exérèse chirurgicale +/- radiothérapie +/- chimiothérapie Radiochirurgie pour les petites tumeurs PRISE EN CHARGE PAR IDE En HdJ : Traitement Consultation d’annonce En hospitalisation : Evènement intercurrent Maintien à domicile impossible Fin de vie Communication avec le patient Trouble de vigilance (somnolence, confusion, …) Trouble du langage (aphasie) Troubles neuro-cognitifs (mnésiques, jugement, …) Handicap moteur, perte d’autonomie précoce Hémiplégie Troubles de l’équilibre Fluctuations de la symptomatologie Cerveau « fragilisé » (cerveau irradié, tumeur évolutive) Imprévisibilité de la phase terminale Grande hétérogénéité évolutive TAKE HOME MESSAGE Circonstances de découvertes : HTIC CE Déficit focal Pronostic : Sombre Pb social Diagnostic histologique Traitement : Chirurgie +++ sauf lymphome Radiothérapie, chimiothérapie Symptomatique (AE, corticoïdes)
