Moyens de Diagnostic en Pneumologie

Moyens de Diagnostic en Pneumologie
1) ANAMNESE : Il s’agit de l’interrogatoire du patient. Elle doit être
d’abord générale, ensuite spécifique et tout à la fois complète.
- Antécédents personnels
- Antécédents familiaux
- Histoire récente
- plaintes
2) EXAMEN CLINIQUE : consiste en
- Inspection
- Palpation
- Percussion
-Auscultation : se fait à l’aide d’un stéthoscope. Elle permet d’entendre
les murmures vésiculaires (le bruit du passage de l’air dans les bronches
et bronchioles) et des éventuels bruits surajoutés.
3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES (para cliniques) : Ces
examens sont prévus en fonction de l’orientation diagnostic obtenue par
l’anamnèse et l’examen clinique.
a) Epreuves fonctionnelles respiratoire
Les tests fonctionnels respiratoires constituent un important outil
d’orientation diagnostic en pneumologie. En mesurant les différents
volumes pulmonaires, la capacité de diffusion alvéolo-capillaire, et la
capacité de muscles respiratoire à générer de la force, ils permettent une
évaluation de la capacité fonctionnelle de l’appareil respiratoire.
Les principaux volumes pulmonaires sont définis comme suit :
V.C. (Volume courant): c’est le volume d’air déplacé lors d’une
inspiration normale.
C.V. (capacité vitale): c’est le volume d’air déplacé lors du passage de
L’inspiration maximale à l’expiration maximale ou inverse
C.P.T. (capacité pulmonaire totale): c’est le volume total d’air présent
dans les poumons et les voies respiratoires lors d’une inspiration
maximale
V.R. (volume résiduel):c’est le volume d’air présent dans les poumons et
les voies respiratoires lors d’une expiration maximale
C.R.F. (capacité résiduelle fonctionnelle):c’est le volume d’air présent
dans les poumons et les voies respiratoires lors d’une expiration normale
V.E.Ms (volume expiratoire maximale): c’est le volume d’air expiré durant
la première seconde d’une expiration forcée à partir d’une inspiration
maximale.
Les VC, CV et VEMs appelés aussi les volumes déplaçable sont
mesurés par un spiromètre. La forme traditionnelle est un spiromètre à
cloche. Il est constitué d’une cloche entourée d’une colonne d’eau
distillée. L’espace sous la cloche communique avec la bouche du patient
via un conduit souple et une valve. La respiration du patient modifie le
volume d’air sous la cloche, modifiant à son tour la hauteur de cette
dernière dans la colonne d’eau. Cette variation de la hauteur inscrit sur
rouleau de papier gradué défilant est traduite en volume.
Les spiromètres modernes utilisent des
Pneumotacographe pour
mesurer les débits et recourent à l’informatique pour calculer ces
volumes. Le principe du pneumotachographe repose sur la loi de
POISEUILLE selon laquelle, lorsque le flue d’air est laminaire, le débit à
travers une grille est directement proportionnel à la différence de
pression entre deux points du tube. La courbe différentielle ainsi obtenu
est traduit en débit soit le volume d’air par unité de temps.
Le VR et la CRF contiennent du volume non déplaçable et sont donc
mesurés de façon indirecte par deux méthodes :
1) La méthode de dilution d’Hélium à l’aide d’un spiromètre : Dans le
schéma du spiromètre traditionnel, une quantité connue d’air est
introduite dans le circuit ventilatoire du spiromètre. Ensuite, la valve
reliant l’embout buccal au circuit ventilatoire est fermée et une quantité
connue d’hélium est introduite dans le circuit. On demande au patient de
respirer dans l’embout alors que les narines sont fermées à l’aide d’un
pince-nez. La valve est ensuite ouverte quand le patient se trouve à la fin
d’une expiration normale (au niveau de la C.R.F). Le patient ainsi
continue à respirer dans le circuit ventilatoire jusqu’ à ce que l’hélium se
repartît façon homogène dans le circuit ainsi que le poumon du patient.
Le spiromètre mesure ensuite la concentration d’hélium dans le circuit et
calcule le volume pulmonaire à l’aide de la formule de Boyls :
V1 x C1 = (V1 + V2) x C2
2) Par un pléthysmographe : Il est constitué d’une chambre hermétique
à volume constant, d’un pneumotacographe et d’un shutter. Le patient
assis sur une chaise dans la chambre hermétique respire dans le
pneumotacographe via un embout buccal. Le shutter se ferme
instantanément et en même temps un capteur de pression mesure la
pression au niveau de la bouche. Un autre capteur de pression mesure
les variations de pression dans la chambre. La CPT est ensuite calculé
selon la même formule de Boyls :
P1V1 = P2V2
Pat X CPT = (Pat + Palv) X (CPT + DV)
CPT = DV/ (Pat/ (Pat + Palv) - 1)
b) Imagerie
 Radiographie de thorax : visualise le contenu de la cage thoracique
 Radioscopie : utilisée pour vérifier la mobilité du diaphragme
 Tomodensitométrie thoracique : permet un examen détaillé du thorax
 Echographie : recherche d’épanchement pleural et/ou pneumothorax
 Angiopneumographie : étudie les artères pulmonaires souvent à la
recherche d’embolie pulmonaire ou malformation vasculaire
 Examens scintigraphiques : Utilisé principalement pour
rechercher une embolie pulmonaire. Pour cela la scintigraphie de
perfusion pulmonaire (Technétium) et la scintigraphie de ventilation
pulmonaire (Krypton) sont souvent associées
 PET (Positron emission tomography) scan : Visualisation de lésions
tumorales utilisé principalement dans les bilans d’extension.
c) Analyse des expectorations
I) Examen de l’aspect: peut déjà être étudié au lit du malade :
- Volume
- Couleur
- Odeur
2) L’Analyse microscopique: se fait au laboratoire
- La qualité du prélèvement est évaluée par le rapport globules
blanc/cellules épithéliales.
- Recherches de cellules cancéreuses (par coloration
Papanicolaou)
- Recherches d’infections par l’examen direct au microscope et la
mise en culture. On y recherche des :
- Bactéries :
- Mycobactéries: Tuberculosis, Atypiques
Matin, à jeun, à répéter
-Mycose:
- L’antibiogramme : Il s’agit de tester divers antibiotiques pour
évaluer leur efficacité sur l’agent infectieux mis en culture.
Les expectorations doivent être produites de préférence au matin à jeun,
dans un pot stérile, qui est aussitôt fermé et envoyé au laboratoire pour
analyse.
d) Gazométrie artérielle :
Ce test est effectué très fréquemment en pneumologie et aux soins
intensifs. Il s’agit d’un prélèvement effectué souvent au niveau de l’artère
radiale, parfois fémorale.
Elle permet d’obtenir principalement une mesure dans le sang
artériel du pH, PaO2, PaCO2, Bicarbonate et la SaO2 (Saturation
d’hémoglobine en O2) dans le sang :
- pH (Le potentiel Hydrogène) : Est une mesure logarithmique, (et
donc par définition sans unité) de l’acidité ou de l’alcalinité. Les
mécanismes compensateurs physiologiques tendent à maintenir
le pH sanguin dans une marge assez étroite. On parle d’acidité
lorsque le pH est inférieur à 7.35 et d’alcalose lorsque celui-ci
est supérieur à 7.45.
- PO2 : Est une mesure de la pression partielle en oxygène
dissout dans le sang.
- PCO2 : Est une mesure de la pression partielle en dioxyde de
carbone dissout dans le sang.
- SaO2 : est une mesure de la saturation en oxygène. Elle
exprime le pourcentage d’hémoglobine porteur d’oxygène
(Oxyhémoglobine) par rapport au total d’hémoglobine.
- Bicarbonate (HCO3-) : est une mesure de la concentration du
bicarbonate dissout dans le sang. Il est régi par l’équation de
dissociation de CO2 :
CO2 + H2O ↔ H+ + HCO 3 –
La norme se trouve entre 23 et 25 mEq/l. L’équilibre de cette
équation et des lors le taux de HCO3- sont modifié lorsque les
systèmes de compensation se mettent en route pour maintenir le
pH dans les limites de la normale. Cette équation sert ainsi comme
un système de tampon.
Les valeurs gazométrique peuvent être révélatrices d’un certain
nombre d’anomalies de la chaine respiratoire :
1) Hypoxémie : On parle d’hypoxémie lorsque la PaO2 < 60mmHg.
Elle est l’anomalie gazométrique le plus fréquemment rencontré
dans l’insuffisance respiratoire. Une hypoxémie peut être
accompagnée d’une hypocapnie, d’une normocapnie ou encore
d’une hypercapnie. Exemple d’une hypoxémie : Patient BPCOemphysémateux
sévère
en
exacerbation
peux
être
hypoxémique.
2) Hypercapnie : On parle d’hypercapnie lorsque la PCO2 > 45
mm Hg. Elle est en générale la conséquence d’une
hypoventilation. Exemple : Myopathie sévère touchant les
muscles respiratoire, intoxication sévère à la benzodiazépine
inhibant les centres respiratoires…
3) Hypocapnie : On parle d’hypocapnie lorsque la PCO2 < 35 mm
Hg. Elle est en générale la conséquence d’une hyperventilation.
Exemple : hypoxémie sévère et aigüe due par exemple à une
embolie pulmonaire, crise de tétanie…
4) Acidose : On parle d’acidose lorsque le pH < 7,35. Elle peut être
de point de départ respiratoire ou métabolique :
a. Acidose respiratoire : Le point de départ est une
hypoventilation aigüe ou subaigüe. Elle engendre une
rétention de CO2 (Hypercapnie). L’équation de
dissociation de CO2 bascule des lors vers la droite avec
une production de H+. le pH diminue. afin de maintenir le
pH dans les limités de la normale les reins mettent en
route un système de compensation métabolique en
augmentant l’élimination rénale de H+.
b. Acidose métabolique : Le point de départ est une
introduction ou production d’acide d’origine non
respiratoire dans l’organisme. Exemple : acidose lactique
de coureur de marathon mal entrainé, acidocétose
diabétique lors d’une hyperglycémie importante et
soutenue, ingestion d’une quantité importante d’acide
acétylsalicylique (aspirine) etc. afin de maintenir le pH
dans les limités de la normale l’organisme met en route un
système
de
compensation
respiratoire,
par
hyperventilation pour éliminer plus de CO2.
5) Alcalose : On parle d’alcalose lorsque le pH>7,45. Une alcalose
peut aussi être de point de départ respiratoire ou métabolique.
a. Alcalose respiratoire : Le point de départ est une
hyperventilation aigüe ou subaigüe. Elle engendre une
accélération d’élimination de CO2 (Hypocapnie).
L’équation de dissociation de CO2 bascule des lors vers la
gauche avec une suppression de H+. Le pH augmente.
Afin de maintenir le pH dans les limités de la normale les
reins mettent en route un système de compensation
métabolique en diminuant l’élimination rénale de H+. des
lors le taux de bicarbonate augmente.
b. Alcalose métabolique : Le point de départ est une
élimination excessive de H+. Exemple : vomissement
incoercible, ingestion d’une quantité importante d’une
solution alcaline etc. afin de maintenir le pH dans les
limités de la normale l’organisme met en route un système
de compensation respiratoire, par hypoventilation pour
éliminer moins de CO2.
Lors d’une modification du pH en raison d’un désordre métabolique, le
mécanisme de compensation respiratoire réagit quasi instantanément.
Par contre lorsque le pH se modifie en saison d’un désordre ventilatoire,
Les mécanisme de compensation rénale ne se mettent pas en marche
avant quelques heures. Des lors le caractère aigu ou subaiguë d’un
désordre ventilatoire peut ainsi être déterminé.
Troubles d’équilibre acido-basique :
condition
Perturbation de départ
Effet immédiat
Acidose respiratoire
Alcalose respiratoire
Acidose métabolique
Alcalose métabolique
↑PCO 2
↓PCO 2
↓HCO 3 ↑HCO 3 -
↑H+ , ↑HCO 3 ↓H+ , ↓HCO 3 ↑H+
↓H+
Effet
de
compensation
↑↑HCO 3 ↓↓HCO 3 ↓PCO 2
↑PCO 2 (inconstant)
la
d) mesure de la saturation en oxygène par un
appareil oxymétrie
Les appareils de la mesure instantanée de la saturation en oxygène se
sont, en quelques années fortement répondus dans le milieu médical. Ils
ne sont plus limités aux soins intensifs et les services de pneumologie.
Les appareils sont de plus en plus simples à utiliser, léger et précis. Ils
jouissent d’une meilleur stabilité en mouvement et surtout coutent de
moins en moins cher. Certains médecins généralistes, infirmiers ou
kinésithérapeutes les utilisent à domicile. Ils donnent une mesure assez
précise de la saturation d’hémoglobine en oxygène. Il est aussi possible
d’effectuer avec certains appareils un enregistrement nocturne.
e) Exploration d’un Epanchement pleural
1) Ponction pleurale
2) Biopsie pleurale
3) Thoracoscopie (Pleuroscopie)
4) Chirurgie
I)
ponction pleurale :
- Indications:
- Exploration d’un épanchement pleural
- Evacuation d’un épanchement pour soulager le patient.
- Technique:
- Expliquer l’examen au patient et le rassurer.
- Préméditation: Atropine pour éviter un malaise vagal.
- Mettre le patient en position appropriée, souvent assis au bord du
lit en faisant gros dos.
- Préparer un champ à l’endroit de ponction : désinfecter la peau et
y mettre un champ stérile.
- anesthésie locale par Xylocaine (aiguille IM).
- introduction d’un trocart avec cathéter
- aspiration à la seringue ou écoulement en continu via
Une trousse à perfusion.
- Aspect du liquide pleural peut donner une idée de l’étiologie :
- Séreux
- Séreofibrineux
- Hémorragique
- Purulent
- Chyleux
- Analyse: microscopique au laboratoire :
- Chimie:
- Protéines: exsudat (>30g/l)
Transsudat ( <30g/l)
- Amylase
- Glucose
- Eléments figurés:
- GR
- GB (Neutrophiles, lymphocytes, Eosinophiles)
- Recherche de cellules cancéreuses: Papanicolaou
- Recherche des germes pathogènes.
Une ponction pleurale peut être complétée par une biopsie de la plèvre à
l’aide d’une aiguille d’Abrams de biopsie. Les biopsies sont conservées
dans du Formol ou liquide de Bouin. Il s’agit bien sûr de biopsies en
aveugle.
II) Thoracoscopie
- Principe:
- Un thoracoscope est introduit dans la cavité pleurale via une
petite incision souvent dans la région sous axillaire. Il permet
l’exploration et la visualisation de la cavité pleurale. D’autres
instruments peuvent être introduits via une autre incision pour
réaliser des biopsies, cautériser ou talquer.
- Cet examen peut être réalisé en salle d ‘opération ou dans une
salle technique souvent sous narcose effectuée et surveillée par
un anesthésiste sans que le patient soit intubé.
- Indications:
- Pleurésie d’étiologie indéterminée
- Bilan lésionnel d’un pneumothorax à répétition
- Réalisation d’une symphyse pleurale par talcage dans le cas
d’épanchement pleural intarissable ou un pneumothorax à
répétition
f) Techniques Endoscopiques
1) Bronchoscopie
Souple (Fibroscopie)
Rigide
2) Thoracoscopie (Pleuroscopie)
Médicale
Chirurgicale
3) Mediastinoscopie
- Fibroscope:
-réalisable grâce au faisceau de fibres optiques souples traversé
par de la
Lumière froide.
-l’endoscope est donc orientable
-elle possède un canal pour aspiration, lavage, brossage, biopsie
et extraction de corps étrangers.
-La salle d’endoscopie doit être munie de :
- Valise de réanimation
- Oxygène
- Oxymètre
- Aérosoliseur
-Les indications de fibroscopie bronchique :
- Mise au point d’un néoplasie
- Confirmation et type histologique par biopsie et brossage
- Extension locale
- Exploration d’hémoptysies
- Exploration d’une obstruction bronchique
- Néoplasie, bouchon de mucus, tumeur bénigne
- recherche ou retrait d’un corps étranger
- prélèvement microbien
- Evaluation d’une sténose trachéale
- Désencombrement bronchique
- Préparation à l’endoscopie:
- A jeun
- ne pas fumer le jour de l’examen
- Vérifier le bilan de coagulation, présence du dossier médical
Et des radiographies
- Bronchodilatateurs si nécessaire
- Explication de l’examen
- Prémédication: variable
- Atropine SC ou IM (0,25 ou 0,5 mg)
- Sédatifs (Benzodiazépines, morphiniques)
- Antitussif
- Antiémétique
- Anesthésie locale
- spray de Xylocaïne 4% (nez, pharynx)
- Xylocaïne 1% via le canal de l’endoscope (Fond du nez
Épiglotte, larynx, trachée, bronches)
- Aspiration bronchique
Examen cytologique et mise en culture
Désencombrement
- Biopsies bronchiques
Analyses histologiques
Désobstruction
- Biopsies transe bronchiques
Prélèvement de parenchyme pulmonaire
- Brossage bronchique
Analyses cytologiques et mise en culture
- Lavage broncho alvéolaire
- Pinces à corps étrangers
- Techniques de désobstruction (Laser et cryothérapie)
Surveillance après l’examen:
- A jeun après l’examen pendant 1h1/2
- Surveiller l’état de vigilance
- Surveillance des hémoptysies (souvent rassurer le patient)
Complications:
- Réaction vagale
- Hypoxémie (insuffisants respiratoires)
- Troubles du rythme (patients cardiaques)
- Bronchospasme (BPCO, Asthme)
- Larygospasme (fumeur)
- Saignement lié aux biopsies
-Infection
-Lavage broncho alvéolaire
Le but:
- Recueillir le contenu des alvéoles pulmonaires (cellules
inflammatoires,
Germes infectieux, poussières).
Technique:
- placer l’endoscope en cathétérisme bloqué
- injecter du LP par aliquot de 50ml (max. 250ml)
- Ré-aspiration du liquide d’inondation alvéolaire (rendement: 5070%)
Intérêt:
- Exploration d’une pneumopathie interstitielle (BBS, AAE, Fibrose
pulmonaire
- Recherche d’une infection opportuniste
Circonstance: SIDA, hémopathies malignes, chimiothérapie
Type d’infection: Bactéries (Gram-, gram+)
Parasites (pneumosystis carinii
Virus (CMV, Herpes)
Mycose (Aspergillus, Candida
Mycobactéries (BK)
- Analyses minéralogiques (l’amiante, métaux lourds)
- Recherche d’affections rare: (pneumonie à éosinophiles,
histiocytose X)
Complications:
- Complications de la bronchoscopie
- Risque d’hypoxie plus important
- Pic thermique plus fréquent