Enquête « Transfusion sanguine aux urgences et en SMUR en
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Enquête « Transfusion sanguine aux urgences et en SMUR en PACA » 9 èmes journées médicales du COPACAMU – 25 mars 2010 I. Deloffre - Asin*, G. Viudes**, S. Pascalone*, K. Riant**, M. Fernandez**, E. Cervetti**, A. Carlotti***, S. Gross***. * Cellule régionale d ’hémovigilance, ** ORU PACA, *** EFS-AM Urgentistes / hémovigilants Des doléances : en comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH) déclarations d ’incidents Des a priori : Les urgentistes sont ingérables, ils font n’importe quoi • Ils ne participent pas aux formations organisées • Ils ne suivent jamais les protocoles d’hémovigilance Les hémovigilants ne savent pas ce qu’est un patient grave On ne fait pas confiance aux équipes extérieures Les problèmes de traçabilité? « c’est la faute des SMUR, ou des CHU » Des dysfonctionnements : des poches détruites ou perdues des retards de transfusion des conflits répétés, jamais résolus Deux réseaux qui communiquent mal, des interfaces non maîtrisées Une démarche régionale Constitution d’un groupe de travail régional pluridisciplinaire (COPACAMU, Sainte Maxime, sept. 2008) 24 urgentistes, hémovigilants, responsables des dépôts et des sites EFS, réanimateurs, ORU, CRH … Programme de travail en 5 étapes : 1 - état des lieux qualitatif et quantitatif 2 - analyse des difficultés observées 3 - rédaction de recommandations régionales (harmonisation des pratiques, formation …) 4 - diffusion des documents et des formations 4 - évaluation de l’impact des recommandations État des lieux Méthodologie de l’enquête Services ciblés 58 services d ’urgence (publics et privés) 27 SMUR 2 volets Volet SMUR • 1 questionnaire : enquête rétrospective sur 2008 auprès des responsables de service Volet Urgence • 3 questionnaires : • chaque responsable du service • chaque médecin transfuseur • chaque prescription de PSL pendant 1 mois Méthodologie de l’enquête : Média utilisés et réponses obtenues Média et supports Sources Logiciel TU Site web ORU Courrier téléphone Ordonnances Effectifs Questionnaires SMUR et généraux aux urgences Responsables des SMUR 18 9 27/27 Responsables des urgences 24 34 58/58 Médecins transfuseurs 338 6 88 432/784 Questionnaires sur les séjours impliqués par la transfusion Médecins transfuseurs EFS-AM, CTSA, dépôts 41 240 240 841 841 Volet « SMUR » SMUR 27 SMUR (28 structures) 61 333 interventions en 2008 SMUR Le SMUR a t’il transfusé en 2008? En secondaire En primaire Primaires SMUR DRAGUIGNAN SMUR ANTIBES SMUR ARLES SMUR BRIANCON SMUR BRIGNOLES SMUR CAVAILLON-LAURIS SMUR MANOSQUE SMUR MENTON SMUR NICE SMUR PERTUIS SMUR SISTERON SMUR AVIGNON SMUR TOULON-LA SEYNE Patients 1 5 2 NC 2 NC 3 2 NC 1 2 8 4 PSL 3 10 NC NC NC NC 6 4 NC NC 3 19 13 30 58 Secondaires SMUR MARTIGUES SMUR CANNES SMUR DRAGUIGNAN SMUR ANTIBES SMUR ARLES SMUR AUBAGNE SMUR BRIANCON SMUR NICE SMUR AIX en PROVENCE SMUR AVIGNON SMUR MARSEILLE SMUR TOULON-LA SEYNE Patients 1 2 5 3 2 1 NC NC NC 44 12 32 PSL NC 3 11 7 NC 2 NC NC NC 58 NC NC 102 81 SMUR Protocole transfusionnel SMUR ? Primaires OUI; 10; 36% NON; 18; 64% Secondaires OUI; 6; 25% NC; 1; 4% NON; 17; 71% SMUR Prélèvements Immuno-hémato pré transfusionnels Prélèvement systématique NC; 4; 14% NON; 3; 11% Tubes confiés à OUI; 21; 75% NC; 5; 18% Service destinataire; 23; 82% SMUR Approvisionnement en UV Connaissance du fournisseur en UV NC; 1; 4% NON; 2; 7% OUI; 25; 89% Fournisseur NC; 1; 4% ?; 2; 7% EFS; 6; 21% Dépôt du CH; 19; 68% SMUR Primaires (27 SMUR) Secondaires (24 SMUR) Sentiments sur TS en SMUR SMUR Présence d ’IDE en intervention Interventions primaires OUI; 35341; 76% ?; 5863; 12% NON; 5860; 12% Interventions secondaires ?; 407; 3% OUI; 3486; 27% NON; 9128; 70% SMUR Difficultés rencontrées NC; 2; 7% NON; 13; 49% OUI; 12; 44% Pratique trop rare Absence d ’expérience Absence de protocole Protocole trop lourd Appropriation du protocole Pas de dossier patient complet Traçabilité difficile en secondaire Prélèvements et/ou PSL jetés ou refusés à l ’arrivée Pas d ’organisation de l ’approvisionnement en primaire Matériel de transport Pas toujours un IDE pendant les interventions Volet « Services d’urgence » URG Général Quels médecins transfusent ? Habilitation à la transfusion O; 12; 21% N; 46; 79% Autorisation aux internes ( 38 services dotés) O; 15; 39% N; 23; 61% URG Général Protocole et EPP Protocole spécifique O; 30; 52% N; 28; 48% EPP Transfusion sanguine O; 9; 16% NC; 1; 2% N; 48; 82% URG Général Accès au dossier transfusionnel O; 40; 68% NC; 1; 2% NSP; 1; 2% N; 16; 28% URG Médecins 432 questionnaires « médecins » sur 784 déclarés Orange-Vaison-Valréas HP Beauregard HIA St Anne Fondation St Joseph Fondation Lenval Fondation Ambroise Pare Clinique Marignane CHUN St Roch CHITS CH St Tropez CH Salon CH Pertuis CH Menton CH Martigues CH Manosque CH Hyeres 6 2 6 12 1 6 8 17 24 13 21 8 8 17 4 30 CH Grasse CH Frejus CH Draguignan CH Cavaillon-Lauris CH Carpentras CH Cannes CH Brignoles CH Avignon CH Augagne CH Arles CH Apt APHM-TimoneEnfants APHM-Sud APHM-NordEnfants APHM-Nord APHM-Conception 18 24 18 1 8 14 29 47 3 19 3 2 8 9 16 30 URG Médecins Connaissance du conseil transfusionnel à l ’EFS oui; 197; 46% non; 235; 54% URG Médecins Avez vous bénéficié d ’une formation spécifique par CHV ? oui; 129; 30% non; 303; 70% URG Médecins Connaissez vous l ’existence de protocoles transfusionnels dans votre établissement ? non; 149; 34% oui; 283; 66% URG Médecins Déclarations obligatoires Déclaration EI donneur oui; 35; 8% Déclaration EI Receveur non; 397; 92% oui; 118; 27% non; 314; 73% Déclaration Incident grave oui; 84; 19% non; 348; 81% URG Médecins Difficultés les plus fréquentes Difficultés de prescription Choix d'une qualification ou d'une préparation particulière pour les PSL Evaluation du besoin quantitatif en plasma ou plaquettes Besoin d'aide à la prescription 151 143 53 Difficultés organisationnelles Délai de réception des PSL 133 Interprétation d'un carton de contrôle pré-transfusionnel 66 Accès au dossier transfusionnel 84 24 services d’urgence ciblés par le questionnaire « séjours impliqués dans la transfusion » 22 services d’urgence sont équipés du terminal des urgences (TU) 58 057 passages, soit 48 % 24 services ont participé 65 784 passages sur 120 969 en décembre 2009 URG Prescriptions 841 prescriptions dans 23 services d’urgence en décembre 2009 (sources EFS AM, CTSA et dépôts) URG Prescriptions Niveaux d’urgence des prescriptions URG Prescriptions Horaires des prescriptions URG Prescriptions Age et sexe des patients Dans tous les services en 2009 Moyenne : 68 ans Médiane : 75 ans Sexe ratio : 1.17 hommes Aux urgences en décembre 2009 URG Dossiers 240 dossiers de décembre 2009 dans 16 services (saisis dans le T.U. et/ou sur le site ORU par les urgentistes) APHM CONCEPTION CH AVIGNON HIA SAINTE ANNE CHUN SAINT ROCH CH GRASSE CH HYERES CH DRAGUIGNAN CH BRIGNOLES 75 46 24 19 16 13 9 8 CH SAINT TROPEZ CH CANNES APHM NORD Adultes CHITS Toulon CH FREJUS APHM NORD Enfants CH ARLES CH CARPENTRAS 6 5 5 4 4 3 2 1 URG Dossiers Tranches horaires URG Dossiers Types de produits prescrits URG Dossiers CGR prescrits aux urgences, CGR transfusés aux urgences URG Dossiers Nb prescriptions de n CGR par patient et par indication URG Dossiers Nb prescriptions et de transfusions de n CGR par patient et par taux d’HB URG Dossiers 143 anémies / 240 sur un terrain fragilisé Mauvais état général (cancer, éthylisme, grand âge…) Insuffisant cardiorespiratoire Insuffisant coronarien Insuffisant vasculo cérébral Insuffisant cardiorespiratoire|AEG Insuffisant coronarien|AEG Insuffisant cardiorespiratoire| coronarien Insuffisant cardiorespiratoire|coronarien|vasculo cérébral Insuffisant coronarien|vasculo cérébral Insuffisant cardiorespiratoire| vasculo cérébral Insuffisant vasculo cérébral|AEG Drépanocytose hétérozygote 47 36 31 8 7 4 3 2 2 1 1 1 URG Dossiers 99 anémies déclarées mal tolérées Signes de mauvaise tolérance souvent multiples Dyspnée Tachycardie sinusale Hypotension Confusion Asthénie Malaise Troubles du rythme Douleur thoracique 29 28 23 10 9 7 4 4 URG Dossiers Plasma Dans 7 établissements 8 prescriptions toujours associées à des CGR, pour : 3 hémorragies traumatiques massives 3 hémorragies digestives massives 2 troubles de la coagulation (anticoagulants, insuffisance Hépatocellulaire) 15 unités prescrites, 6 transfusées aux urgences URG Dossiers Plaquettes Dans 3 établissements 9 prescriptions dont 3 associées à des CGR, pour : 6 thrombopénies chroniques 2 Pancytopénies post chimiothérapie 1 trouble de la coagulation Dans 7 cas la numération est < 10 000 Pl/mm3, dans 1 cas elle est comprise entre 10 000 et 20 000 et 1 fois entre 20 000 et 30 000. URG Dossiers Motifs de transfusions aux urgences Déchoquage en cours Organisation de l'ES Il fallait bien que quelqu'un le fasse et ça arrangeait tout de monde. Pas de places dans les services Pas de médecins dans les services 37 36 27 26 9 Place de la transfusion aux urgences 1 % des patients qui sont passés aux urgences en décembre 2009 ont fait l’objet d’une prescription aux urgences (0.1 à 4.9 %) 4 % des patients hospitalisés à partir des services d’urgence ont fait l’objet d’une prescription aux urgences (1 à 15 %) 2 % des patients hospitalisés en décembre 2009 à partir des urgences ont été transfusés aux urgences Place des urgences dans la transfusion de l’établissement Le service d’urgence est le plus souvent dans les trois premiers prescripteurs de l’établissement avec la réanimation et le service de médecine orientation oncologie. A partir des données recueillis en décembre 2009 : 22 % (10 à 37%*) des patients transfusés dans les établissements le sont au moins une fois par an au urgences 10 % (6 à 23%*) des PSL transfusés dans les établissements le sont aux urgences * Après avoir enlever les extrêmes Conclusions (1) Transfusion sanguine aux urgences et en SMUR = activité à risque régulièrement réalisée, À inclure dans une stratégie globale de prise en charge des patients souvent à l’interface entre plusieurs services, nécessite une formation spécifique soumise à des contraintes parfois difficiles à concilier, qui nécessite des protocoles adaptés à certaines situations particulières Conclusions (2) L’enquête est : Bonne photographie de la situation régionale mais la partie relative à l’analyse des dossiers patients pourrait être complétée. Opportunités d’amélioration évidentes, • Formations (initiale et continue) • Harmonisation des pratiques (Protocoles …) • EPP par services et régionales Met en évidence l’indispensable partenariat entre le réseau d’hémovigilance et celui des urgentistes. La participation des urgentistes au CSTH est souhaitable L’implication de l’ORU et du COPACAMU est indispensable pour ce type d’enquête, pour la mise en œuvre d’un plan d’amélioration des pratiques et pour réaliser l ’évaluation de son impact Priorité régionale pour les réseaux territoriaux des urgences ? Merci pour votre attention
