Douleur aiguë et analgésie postopératoire
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Douleur aiguë et analgésie postopératoire Marie-Chantal Côté Anesthésiologiste Hôtel-Dieu de Lévis Objectifs Analgésie Où post-opératoire ? Qui ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? Plan Physiologie de la douleur Effets adverses de la douleur Analgésie préemptive Modalités de traitement Différents médicaments Différentes voies Approche multimodale Conclusion Douleur aiguë Douleur aiguë Effets adverses de la douleur Effets adverses de la douleur Réponse physiologique Effets respiratoires Effets cardiovasculaires Effets gastro-intestinaux Réponse au stress Effets neuroendocriniens et métaboliques Réponse psychologique “Complication” ” de la chirurgie Effets adverses de la douleur Transformation en douleur chronique Les fondations biologique et psychologique de la douleur persistante se font dans les premières heures de l’’insulte Dans les modèles expérimentaux on assiste à des changements histologiques et comportementaux dès les premiers jours Transformation en douleur chronique 0,5 à 1,5 % dlr chonique invalidante Chx à risque: Thoraco, chx sein, amput, hernie inguinale Douleur postop mal contrôlée = facteur de risque 70% intensité modérée à sévère BJA 2002 86 % Anesth Anal 2003 41 % Eu J Anesthesiol 2008 47 % modérée, 31 % sévère ! Patients à risque Analgésie préemptive Mesure pour prévenir la nociception et les changements consécutifs du système nerveux central (sensibilisation centrale) Utile par rapport à l ’’hyperalgésie Résultats cliniques demeurent controversés Population hétérogène Intervention hétérogène Intervention ponctuelle End point Analgésie prévenptive Pour doit être adéquate l’’analgésie Être efficace Débuter avant l’ ’incision et s’’étendre à la période postopératoire Notion de lésion « incisionnelle » et de lésion « inflammatoire » Analgésie préemptive Modalités de Tx systémiques Acétaminophène AINS Opioïdes Co-analgésie Antagonistes récepteurs NMDA Agonistes adrénergique et cholinergique Gabapentinoïdes Stéroïdes Rx systémiques: acétaminophène «Opioïde Si sparing effect» utilisé de façon continue 4g/jour Surdosage Nécrose si dose > 100mg/Kg/jr hépatique, hypoglycémie, NTA Facteurs de risque : alcool, MPOC, insuffisance cardiaque et rénale Doses Rx systémiques: AINS Inhibe la voie cyclooxygénase «Opioïde sparing effect» Dlr spontanée et dynamique Voie parentérale Kétorolac COX-2 à venir??? (Parecoxib) Exemple de prescription d’’AINS Naproxen 500 mg po ou IR BID Ibuprophène 400 mg po QID Diclofenac 50-100 mg po BID (max 150mg/jr) Indomethacine 25-50mg po TID Kétorolac 30 mg IM q6-8hrs Célécoxib 200 mg po BID Rx systémiques: AINS Effets secondaires Érosion gastrique Facteurs de risque Âge, dose, durée, #, ATCD ulcus Diminution fonction plaquettaire Altération de la fonction rénale Facteur de risque HTA Âge, ICEA, déshydratation, Rx néphrotoxiques AINS vs COXIB Saignement GI Effet rénal Risque cardiovasculaire Aggrégation AINS COXIB ++++ + +++ +++ ++ ++ +++ + +/- +/- plaquettaire Guérison fracture Maladie respiraroire exacerbée par ASA « allergie» croisée OK Rx systémiques: Opioïdes I.M. = Délais d’action et absorption hautement imprédictible S/C = variable I.V. = meilleure « titration » P.O.=OK si doses appropriées et tracus intact Transdermique Délais Iontophorèse Opioïdes Effets secondaires Nausées/vomissements Sédation Iléus, constipation Dépression respiratoire Opioïdes : quelques données pour s’’y retrouver P.S. beaucoup d’ ’information très importantes se retrouvent dans ces tableaux… prenez un instant pour les consulter ! *Dosage usuel initiale à titre indicatif, diminution de la dose initiale de 50% chez les patients à risque Morphine Voie Dosage ini�ale* Début d’ac�on (min) Pic d’ac�on (min) Durée d’ac�on (heures) p.o. 5-­‐10 mg 15-­‐30 60-­‐120 4-­‐6 20-­‐60 60 3-­‐4 5 15 2-­‐3 s/c,I.M. i.v. Hydromorphone p.o. 1-­‐4 mg 30 60 4 s/c,I.M. 1-­‐2 mg 20 60 3-­‐4 i.v. 0,5 mg 5 15 2-­‐3 p.o. 30-­‐60 mg 30-­‐60 60-­‐120 4 s/c 30-­‐60 mg 15-­‐60 30-­‐60 4-­‐6 Tramadol p.o. 37,5-­‐75 mg 20-­‐30 120 9 Oxycodone p.o. 5 mg 15 60 3-­‐6 Fentanyl i.v. 25-­‐50 µg 1-­‐2 5-­‐15 0,5-­‐1 I.M. 50 µg 7-­‐15 7-­‐15 1-­‐2 I.M. 50 mg 15 30-­‐60 2-­‐4 15 30-­‐60 2-­‐4 Codéine Mépéridine p.o. Remarques (complément au tableau précedent) Morphine Hydromorphone Effet analgésique plafonné autour de 90mg Pro-médicament, la codéine doit être transformée en morphine par le cytochrome P450 CYP 2D6 10% de la population caucasienne en sont déficitaire et ne ressent aucun effet analgésique avec la codéine Fentanyl Analgésique dont il ne faut pas sous-estimer la puissance (5 à 7 fois plus puissant que la morphine) Codéine Libère de l’’histamine, peut provoquer hypotension. Ses métabolites sont actifs donc prudence chez le patient avec une atteinte de la fonction rénale Opioïde synthétique puissant qui peut provoquer une rigidité musculaire si la dose est élevée et l’’injection rapide Présente une courte durée d’’action et peu d’’effet hémodynamique Mépéridine Présente des métabolites neurotoxiques, il ne représente pas un premier choix et il est à éviter particulièrement chez les personnes âgées et les patients atteints d’’insuffisance rénale. Il est également contre-indiqué en présence d’’IMAO (possibilité d’ ’hyperthermie maligne). Opioïdes : Patients à risque les personnes souffrant d’’apnée du sommeil ou d’’obésité morbide; les personnes âgées ; les personnes atteintes d’’insuffisance hépatique ou rénale ; les personnes souffrant de maladies pulmonaires chronique ; les personnes présentant des troubles neuromusculaires ou neurologiques ; les patients ayant consommé récemment de l’’alcool ou prenant régulièrement la prise concomitante de certains médicament avec effet sédatif (ex antiémétique, antihistaminique, benzodiazépine); les bébés âgés de moins de six mois. Opioïdes : outil concret: Pour un dosage sous-cutané il faut calculer 50% de la dose orale Lorsque l’’on effectue le passage d’’un opioïde à un autre, il faut diminuer la dose équivalente calculée d’’environ 25% puisque la tolérance entre les opiacés n’’est pas parfaitement croisée (variation des récepteurs) Opioïdes: PCA Opioïde avec onset rapide et durée d’’action intermédiaire Morphine, mépéridine et hydromorphone Minimise variation individuelle Facteurs contribuant au risque de dépression respiratoire: Âge avancé, hypovolémie, infusion de base, augmentation à des doses élevées Rx systémiques: PCA Prescription Dose de charge Dose bolus et intervalle Changements si analgésie insuffisante Infusion de base Coanalgésie Tx effets secondaires Suivi des signes vitaux et état d’éveil Documentation Rx systémiques: Tramadol Analgésique à action centrale Métabolite actif M1 faible agoniste mu Bloc le recaptage sérotonine, noradrénaline Un peu moins de constipation ou de dépression respiratiore mais étourdissements Courte et longue action Rx systémiques: Kétamine Antagoniste récepteur NMDA Propriétés analgésique et coanalgésique Aussi dextrométorphan, méthadone Effets secondaires: Sédation, hallucination, tachycardie, HTA, trouble de vision, hypersalivation Analgésie multimodale et analgésie préemptive (hyperalgésie) Utile 0,2-0,5 mg/Kg i.v. +/- 1 à 2 mcg/Kg/min chez patients avec facteur de risque ou ayant une tolérance aux opioïdes Agoniste α2-adrénergique Clonidine, dexmétomidine Bon potentiel, surtout comme coanalgésique Utilisation orale, transdermique,iv, épidurale, péri-neurale (100-300 µg) Effets secondaires: Sédation, hypotension, brady Rx systémiques: Gabapentinoïdes Neurone Modulation de l’’hyperexcitation du neurone par la prégabaline1 hyperexcité1 Neurone présynaptique Sous-unité α2-δ Canal calcique Neurotransmetteurs Neurone présynaptique Sous-unité α2-δ Canal calcique Neurotransmetteurs Neurone postsynaptique Neurone postsynaptique Rx systémiques: Gabapentinoïdes Anticonvulsivants utilisés en co-analgésie Diminue les besoins en opioïdes Diminue le risque de sensibilisation central Prégabaline (75 mg) et gabapentine (600-1200 mg) en utilisation orale pré et post-opératoire Effets secondaires: Sédation, étourdissement, œdème périphérique Rx systémiques: Stéroïdes Randomisé, double aveugle 40 mg dexaméthasone i.v. Influence sur douleur dynamique à 24 H (p<0,0001) DEX 2,6 (2,2-3,0) Vs 6,9 (6,5-7,3) Ajusté: 2,7 vs 6,8 800 mg Gabapentin et/ou 8mg Dex i.v. 1 heure pré-op Induction rémi+propofol+atracurium Maintient N20+rémi+propofol TA moyenne FC Modalités locorégionale Rx intra articulaire Anesthésiques locaux Transitoire mais efficace Morphine Il s’ ’agit d’’y penser Dose optimale serait de 5 mg Effet prolongé ad 24 H Rx intra articulaire Kétorolac (Toradol) Certaines études positives Toutefois peu de bénéfices supplémentaires si utilisé en plus de morphine et AL Effet néfaste sur cartilage? Autres Clonidine 150 µg Kétamine = pas d’ ’effet Néostigmine = nausées Techniques régionales Locale Infiltration de plaie, lit vésiculaire, mésosalpinx, cathéter dans moignon, etc. C’ ’est si simple… Régionale Nerf somatique, plexus, interpleurale Centrale Épidurale et rachidienne Continue ou pas AL, opioïde?, AINS?? Régionale Une bonne connaissance de l’’anatomie est la clé du succès Les progrès de la technologie aide la réalisation de ces techniques de façon sécuritaire Innervation nerveuse Trajet nerveux et relation avec les structures adjacentes Stimulation électrique Guidage par échographie L’’utilisation de technique continue par la mise en place d’’un cathéter est préférable lorsque cela est possible et indiqué Centrale Péridurale Avantages a/n stress physiologiques Avantage analgésique Outcome moins clair Problème méthodologique Très hétérogène AL et/ou opiacés Doses, [ ] et durée variables Site Type de douleur étudiée Péridurale Mortalité = φ puissance statistique Durée de séjour = multifactorielle Complications cardiaques = +/- Complications pulmonaires = réduction probable Réduction iléus postop Réduction complications thrombo-emboliques stt si Chx infra-inguinale “Per se”” peu d’’étude franchement significative mais fait partie de l’ ’approche globale Rx centraux La mise en place d’’un cathéter permet de procéder à une péridurale continue et ainsi de titrer le dosage Une perfusion de base +/ - des bolus à la demande (PCEA) sont alors administrés Mais hypotension, bloc moteur et incompatibilité avec anticoagulation Rx centraux: risques Ponction dure-mère Hématome spinal (coagulation) Neuropathie transitoire Trauma direct Dépression respiratoire Infection Erreur de médicament Migration de cathéter Bloc moteur (limite mobilisation, masque les complications neurologiques) Rx centraux: risques Suivi important (MONITORER) niveau de conscience et examen neuro si AL Éducation du personnel Rx centraux Opioïdes: efficaces mais… Moins efficaces sur la réponse au stress Lipophilique vs hydrophilique Effets secondaires opioïdes Prurit, nausées, rétention urinaire, sédation dépression respiratoire (précoce, tardive) Rx centraux: AL Mieux, synergique avec opioïdes Effet plus marqué au niveau de la douleur dynamique Site doit être « congruent » Perfusion de base +/- PCEA Att bloc moteur et hypotension Rx centraux: Autres Epinéphrine VC et analgésique en soi 2 µg/cc en péri Clonidine 5-20 µg en rachi, 100 µg en péri : effet positif mais davantage d’’hypotension Néostigmine 1-10µg = effet positif Nausées semblent être un problème Rx centraux: Autres Kétamine Certaines études positives Innocuité pas assez claire pour en recommander l’’usage À venir: Rx ultralongue action Morphine (Dépo-dur) 15 mg=ad 48 H Bupivacaïne microsomale Modalités de Tx: autres Approches Discussion psychologiques pré-op Tx anxiété, peur, insomnie Bandes auditives de relaxation, hypnose, musicothérapie Modalités de Tx: autres Approches physiques TENS (Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation) Modulation de l’’impulsion nociceptive Activation des réflexes inhibiteurs Libération d’ ’endorphine Prometteur mais efficacité controversée Accupuncture Modalités de Tx: autres Chirurgie minimalement invasive Destrucion nerveuse Pneumopéritoine avec basse pression Minimiser la réponse inflammatoire Promotion de la réadaptation Mobilisation Nutrition Réhabilitation Population pédiatrique OUI même les nouveaux-nés ont mal Évaluation de la douleur est difficile I.M. peu acceptable PCA dès que possible AINS et acétaminophène Régionale Caudale et épidurale Bloc nerveux (pénien, ilioinguinal, etc.) EMLA, Xylo spray, en gelée… 39 La personne âgée Attention Cas et maladies concomitantes plus complexes Plus sensibles aux Rx Difficulté de communication Versus les peurs souvent non fondées sur le risque de complication… Analgésie inadéquate peut retarder le rétablissement Délirium = complication fréquente 40 Le patient déjà sous opioïdes Tolérance, dépendance physique et « addiction » Besoins de base doivent être couverts en plus des besoins périopératoire Préconiser une utilisation maximale des coanalgésiques et de la régionale PCA? Controversé: perte de la rétroaction (loop) chez certains patients Cas par cas Dans le futur... Substance agissant sur le nocicepteur périphérique TRPV1 Substance gliale agissant sur l’activité Monoxidil, propentofylline Questions ? Commentaires ? Conclusion: POURQUOI ? Répercussions adverses multiples QUI TOUS MAIS +++ si facteurs de risque Conclusion: Phénomène Plusieurs OÙ complexe niveaux d’activation Intermédiaires multiples Conclusion: Phénomène QUAND ? dynamique Prévention Couvrir lésion incisionnelle (initiation) et inflammatoire (sensibilisation et maintien) Conclusion: COMMENT ? Combiner des modalités avec des mécanismes d’’action différents de façon sécuritaire et en absence de contre-indication Ratio risque/bénéfices individualisé au Pt Effet additif ou synergique Des effets bénéfique mais aussi des effets secondaires Protocoles de surveillance Approche multimodale Analgésiques et coanalgésiques Opioïdes, AINS, acétaminophène, kétamine, clonidine, gapentinoïdes, dexaméthasone… Infiltration de plaie, articulaion Technique régionale Continue si possible Méthode chirurgicale minimalement invasive Promotion de la réadaptation Lectures suggérées Treatment of acute postopérative pain, Lancet 2011 vol 377, 2215-25 Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting , Anesthesiology 2004, 100, 1573-83 The effect of analgesic tecnique on post-operative patient-reported outcomes including analgesia: a sutematic review, Pain Medicine 2007 vol 105, #3, 789-808 New concept in acute pain management: Strategie to prevent chronic postsurgical pain, opioid-induced hyperalgesia, and outcome measures, Anesthesiology Clin 2011 , # 29, 311-27 PROSPECT: Procedure Specific Post-operative Pain Management Site web : www.postoppain.org Merci
